Gua de Referencia Rpida

Atencin del Climaterio y Menopausia

GPC
Gua de Prctica Clnica
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Atencin del Climaterio y Menopausia

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N95 Otros Trastornos Menopusicos y Perimenopusicos
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Gua de Prctica Clnica Atencin del Climaterio y Menopausia

Definicin
Climaterio: Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva. Cuando hay sntomas se utiliza el trmino Sndrome climatrico. Menopausia: Es el cese permanente de la menstruacin, se diagnostica tras 12 meses consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna otra causa patolgica y es resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre aproximadamente a los 49 aos en la mujer mexicana. Sndrome Climatrico: Conjunto de sntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la declinacin o cese de la funcin ovrica.

Factores De Riesgo
Edad: La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la mujer es la manifestacin del envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los 35 a 55 aos. Los factores que ms influyen en la edad de presentacin de la menopausia son los antecedentes heredofamiliares. La menopausia es el resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre aproximadamente a los 49 aos en la mujer mexicana. Diversos estudios observacionales han mostrado una asociacin entre determinados factores de riesgo y la frecuencia y/o intensidad de los sntomas vasomotores. Tales como: Factores no modificables: Raza Menopausia inducida Padecimientos crnicos 2

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Modificables: Obesidad Tabaquismo Sedentarismo. Escolaridad Ambiental Historia de ansiedad y depresin Tambin deber identificar y controlar la comorbilidad (cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral, etc.) existente en el adulto mayor

Educacin Para La Salud

La actividad fsica regular tiene un beneficio en la reduccin de los sntomas vasomotores en comparacin con la mujer sedentaria. Se recomienda que las mujeres realicen al menos 30 minutos de ejercicio fsico aerbico para mantener peso y de 6090 minutos diarios para reducirlo, adems mejora la presin arterial y mantiene concentraciones plasmticas de glucosa y lpidos favorables. Aquellas medidas que mantiene estable la temperatura corporal podran ser efectivas para mejorar la sintomatologa vasomotora tales como : Ingesta de bebidas fras Evitar comidas picantes Ingesta de caf y alcohol Utilizar abanico Ventilar las habitaciones El personal de salud debe recomendar realizar ejercicio fsico con regularidad para: reducir la sintomatologa vasomotora y prevenir la osteoporosis en mujeres climatricas. La ingesta de calcio aumenta la densidad mineral sea y no ha mostrado tener un efecto en la reduccin de fracturas Es recomendable en el climaterio el consumo de alimentos ricos en calcio y bajos en grasas saturadas. (Cuadro I)

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Diagnstico Temprano
El diagnostico del sndrome climatrico es clnico La disminucin de la actividad folicular o prdida de la capacidad reproductiva en la mujer es la manifestacin del envejecimiento reproductor, la edad de inicio oscila entre los 35 a 55. El trmino climaterio define el periodo de la vida en donde pasa de la vida reproductiva a la no reproductiva, se extiende desde 2 a 8 aos antes de la fecha de la menopausia (ltima menstruacin despus de un ao), siendo la edad promedio en Mxico de la menopausia 49 aos. Es conveniente que en las pacientes en edades perimenopusicas o posmenopusicas, con sntomas urinarios o de incontinencia, se descarten problemas infecciosos y anatmicos antes de considerarlo secundario a hipoestrogenismo. Los mdicos de primer contacto debern evaluar los factores de riesgo, incluyendo la edad y los sntomas iniciales de las mujeres climatricas para su pronto estudio. Se debe de realizar un interrogatorio dirigido de los sntomas ms comunes en el climaterio para detectar cuales son secundarios a hipoestrogenismo y ofrecer un tratamiento especfico

Interrogatorio
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del sndrome climatrico, son: Trastornos menstruales Sntomas vasomotores(Bochornos y/o sudoraciones) Manifestaciones Genitourinarias. La menopausia se manifiesta con la ausencia de la menstruacin por ms de 12 meses, la cual es fisiolgica a partir de los 40 aos. Los bochornos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueo y en consecuencia cuadros de fatiga, irritabilidad, disminucin de la concentracin y falta de memoria. En el rea sexual dos aspectos han sido relacionados con el hipoestrogenismo: Disminucin de la libido y Dispareunia. Sin embargo estos cambios estn fuertemente asociados con la edad, y con cambios en las relaciones interpersonales, estrs, autoestima y nivel educativo. Trastornos Psicolgicos(cambios del estado de nimo, ansiedad, depresin, alteraciones del patrn de sueo)

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Exploracin
Los profesionales de salud responsables de la atencin de las pacientes con Sndrome climatrico o menopusico deben realizar un abordaje estructurado y metdico para su diagnstico y estado psico-emocional. Un sangrado uterino anormal disfuncional puede detectarse como alteracin hormonal en la perimenopausia. El mdico puede identificar los sntomas vaginales como: sequedad vaginal, irritacin, prurito, palidez de mucosa vaginal, aplanamiento de los pliegues vaginales; se puede acompaar con secrecin genital anormal.

Laboratorio
Las mediciones hormonales (FSH y estradiol) no son tiles para predecir menopausia. La cuantificacin de FSH, es til slo en casos de: Menopausia prematura, o cuando exista duda diagnstica sobre la causa de la amenorrea (Ver Cuadro II) La evaluacin integral de la mujer en etapa climatrica debe incluir los siguientes estudios: Citologa cervical Perfil de lpidos Glucosa srica Mastografa(Ver GPC de Cncer de mama) Ultrasonido plvico Examen General de orina TSH srica Densitometra (Ver GPC osteoporosis)

Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico Tratamiento Hormonal
La Terapia Hormonal (TH) ha mostrado ser el tratamiento de primera opcin para el control de los sntomas vasomotores y atrofia Urogenital del Climaterio. Revisiones clnicas muestran que la TH reduce la frecuencia de sntomas vasomotores de un 80% a 90% , requirindose generalmente poco tiempo de uso, por lo que los riesgos son bajos. De acuerdo a la forma de administracin del estrgeno y la progesterona, existen diferentes esquemas de TH combinada(Cuadro III) Terapia Cclica Cclico-Combinado Continuo Cclico (Secuencial) 5

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Continuo Cclico (Secuencial) de ciclo largo Continuo combinado Intermitente combinado. En Nuestro medio los esquemas ms recomendados son: Terapia cclica contina (tambin denominada secuencial): El estrgeno se utiliza todos los das con el agregado de progesterona 10 a 14 das por mes. Terapia continua combinada: Emplea dosis fijas de estrgeno-progestgeno diariamente. El esquema de terapia hormonal ser seleccionado de acuerdo a la etapa del climaterio; en etapa de transicin y perimenopausia se recomienda esquemas combinados secuenciales; en la posmenopausia esquema continuo combinado. La TH combinada consiste en la prescripcin de estrgenos y progestgeno para el control del sndrome climatrico. La TH combinada esta indicada en mujeres con tero ntegro para reducir el riesgo de hiperplasia o cncer de endometrio. Los progestgenos pueden ser naturales o sintticos. Actualmente se cuenta con progesterona natural micronizada y diversos tipos de esteroides sintticos de efecto parecido a la progesterona denominadas progestinas, estos preparados pueden ser derivados de la progesterona, o de la testosterona. La potencia Progestacional de los frmacos sobre proteccin endometrial radica en la capacidad de transformacin endometrial, de acuerdo a su gran afinidad sobre recepetores progestacionales, de acuerdo a esta potencia o afinidad se encuentran en orden decendente: Trimegestona Desogestrel Nomegestrolacetato Acetato de Medroxiprogesterona Noretisterona Acetato de ciproterona .La TH cclica est indicada en mujeres con tero en la Perimenopausia que desean continuar con ciclos menstruales.(ver Algortimo 1) Cuando se administra en forma cclica el progestgeno es recomendable que sea por lo menos 12 a 14 das de cada mes. Para la seleccin de la progestina se deber tomar en cuenta adems de proteccin endometrial, su tolerancia y su impacto en el metabolismo y sus efectos mineralocorticoides, glucocorticoides, y andrognicos. Es de primera eleccin la va transdrmica en la paciente con sndrome climatrico portadora de hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y/o hepatopata crnica. La administracin tpica est indicada exclusivamente en atrofia genitourinaria en estudios aleatorizados se ha demostrado su eficacia y tolerabilidad. En relacin a la duracin del tratamiento, la evidencia actual sugiere que debe continuarse mientras los beneficios se hayan establecido, o que a consideracin de la paciente el bienestar supere a los riesgos y efectos secundarios, sobre todo despus de no haber podido interrumpir la terapia.

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Para las buenas prcticas de la TH es importante contemplar lo siguiente: Bajas dosis Otras progestinas El mnimo tiempo posible para el control del Sndrome climatrico. La tibolona es un esteroide progestacional sinttico con efecto similar a la de los estrgenos con o sin progestgenos. La dosis de 2,5 mg/da de tibolona es la ptima y ha sido la ms utilizada en la mayora de los ECA. El tratamiento con tibolona es eficaz en el control de los sntomas vasomotores en la posmenopausia. La actividad estrognica de la tibolona en el endometrio es mnima y por consecuencia presenta menor incidencia de hiperplasia y cncer endometrial en comparacin a la TH combinada EstrgenoProgestgenos. La tibolona se recomienda en pacientes posmenopusicas con sintomatologa vasomotora moderada a severa y con disminucin de la libido Las contraindicaciones para la TH son : Cncer hormono-dependiente (endometrial y de mama), Sangrado uterino anormal no diagnosticado Insuficiencia venosa complicada Insuficiencia heptica Litiasis vesicular. Trombofilias Antecedentes de eventos tromboemblicos. Dislipidemias.

Riesgos De La Terapia Hormonal

Cuando los estrgenos se administran solos existe un riesgo aumentado de hiperplasia endometrial en mujeres con tero. Asimismo tambin aumenta el riesgo de sangrados irregulares y en consecuencia hay una adherencia menor al tratamiento. La evidencia es controversial con relacin al efecto de la terapia hormonal combinada el riesgo de tromboembolismo, cardiopata isqumica y cncer de mama. El WHI demostr que el tratamiento con estrgenos conjugados solos en dosis estndar o convencional incremento el riesgo de cncer de mama despus de 7 aos de uso continuo. Se recomienda la va transdrmica en terapia hormonal para el control del Sndrome climatrico en pacientes con riesgo de trombosis venosa. El riesgo de tromboembolismo venoso se incrementa con cualquier terapia hormonal sobre todo el primer ao de uso con la administracin por va oral. La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, tabaquismo y mutaciones pro-trombticas

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Efectos Colaterales De La Terapia Hormonal

Los efectos secundarios mas frecuentes son: Sangrado Uterino(que inicia o que regresa Sensibilidad mamaria Nuseas Distencin abdominal Retencin de lquidos en las extremidades Cambios en la forma de la crnea. Cefalea o migraa Mareo Cambios en estado de nimo(Con Terapia combinada) El mdico debe informar a la paciente los efectos secundarios de la TH y contemplarlos en la vigilancia clnica. La trimegestona es recomendable como terapia progestacional en pacientes que muestran perfil de sangrado con otra terapia Hormonal. Para el control de la retencin de lquidos es recomendable restringir el consumo de sal, ingestin adecuada de agua, ejercicio, o uso de un diurtico. La TH en pacientes con sndrome climatrico debe ser individualizada, recomendando en aquellas con tendencia a retencin de lquidos o hipertensas controladas el uso de una progestina tipo antimineralocorticoide como la drospirenona. .

Tratamiento No Hormonal
La terapia no hormonal esta indicada cuando existe contraindicacin para TH en el control del sndrome vasomotor o en pacientes que no aceptan la TH. Los frmacos no hormonales que han mostrado eficacia para atenuar los sntomas vasomotores son: Los inhibidores de recaptura de serotonina y norepinefrina, clonidina y gabapentina. La reduccin de la sintomatologa es menor que con el uso de estrgenos. Los inhibidores de recaptura de serotonina muestran ayuda en el control de trastornos depresivos y sntomas vasomotores que alteran el sueo. Con el uso de la veraliprida los riesgos superan a los beneficios, los efectos secundarios incluyen depresin, Sndrome Parkinsoniano y discinesia tarda.

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Anticoncepcin En El Climaterio
La terapia anticonceptiva Hormonal no sustituye a la Terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento del sndrome climatrico en mujeres en la Perimenopausia. Se recomendar DIU de cobre o con levonogestrel en aquellas en etapa de transicin que requieran de mtodo anticonceptivo. Opciones de anticoncepcin en mujeres en Perimenopausia: Dispositivos de barrera DIU contenedor de Cobre o Liberador de Progestina Mtodos de progestina, implantes subcutneos, Depo-Medroxiprogesterona. Tabletas de miniprogestina oral. Combinaciones de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, anillos vaginalesEsterilizacin quirrgica.

Criterios De Referencia
De Primer A Segundo Nivel De Atencin
La referencia de las pacientes con Sndrome Climatrico ser en los siguientes casos: Pacientes con contraindicacin de Terapia Hormonal Sin respuesta a Tratamiento Hormonal establecido Con Terapia Hormonal previa de larga duracin. Recidiva de sintomatologa posterior a la suspensin de la Terapia Hormonal.

Criterios De Contrarreferencia
De Segundo A Primer Nivel De Atencin
Las pacientes valoradas o tratadas por medico especialista sern contra-referidas cuando: Exista control con tratamiento establecido. Pacientes sin aceptacin de Terapia Hormonal

Seguimiento Y Vigilancia De La Paciente Usuaria De Terapia Hormonal

Se recomiendan citas mnimas anuales con fines de deteccin de efectos adversos potenciales La vigilancia clnica anual deber incluir: Mastografa. Ultrasonido plvico en pacientes con sangrado uterino o pacientes con riesgo alto de cncer endometrial. Ver Algortimo 2 9

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ALGORITMOS ALGORITMO 1
MODALIDADES TERAPEUTICAS DE TERAPIA HORMONAL

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ALGORITMO 2 Atencin del Climaterio y menopausia

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ANEXOS
Cuadro I. Estilos De Vida Para La Mujer Climatrica Y Posmenopusica

Abuso de sustancias: Dejar Tabaquismo Seguridad del alcohol-drogas (por ejemplo evitar consumo al manejar,nadar. etc. ) Alcoholismo-abuso de drogas Dieta y Ejercicio Limitar el consumo de grasa y colesterol Mantener el equilibrio calrico Consumir una dieta con base en granos enteros, frutas, verduras y agua. Asegurar un consumo adecuado de vitaminas y minerales, especialmente calcio. Resaltar la importancia de la actividad fsica regular. Prevencin de lesiones: Utilizar cinturones de seguridad, evitar cadas etc. Conducta sexual: Instituir la prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Utilizar condones o una barrera femenina Evitar conductas sexuales de alto riesgo. Prevenir los embarazos no deseados con el mtodo de anticoncepcin adecuado. Salud dental: Hacer hincapi en la importancia de las visitas regulares al dentista Utilizar hilo dental y cepillar los dientes diariamente con pasta que contenga fluoruro Fuente:US Preventive Service Task Force 1996, 2006. *NAMS, 2007 CUADRO II. ETAPAS/NOMENCLATURA DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO NORMAL EN MUJERES Etapas Terminologa -5 -4 Reproductiva Temprana Duracin de la etapa Ciclos menstruales Variable Pico -3 -2 -1 Transicin a la Menopausia Temprana Tardia Perimenopausia Variable a) un ao 1 2 Postmenopausia Temprana b) 4 aos Tardia Hasta la desaparici n Ninguno

Tardia

Variable a regular

Regular

Duracin variable del ciclo (>7 dias diferente de lo nl.) FSH FSH

> 2 ciclos salteados y un intervalo de amenorrea (> 60 dias)

Amenorrea por 12 meses

Endcrino

FSH normal

FSH

Fuente:US Preventive Service Task Force 1996, 2006. *NAMS, 2007

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CUADRO III TERMINOLOGA QUE DEFINE LOS TIPOS DE REGIMENES DE TERAPIA HORMONAL COMBINADA* Rgimen Cclico Cclico-Combinado Continuo Cclico (Secuencial) Continuo Cclico (Secuencial) de ciclo largo Estrgeno Das 1-25 Das 1-25 Diariamente Diariamente Progestgeno ltimos 10-14 das del ciclo de terapia estrognica Das 1-25 10-14 das cada mes 14 das cada 2 a 6 meses Diariamente Ciclos repetidos de 3 das con y 3 das sin

Continuo combinado Diariamente Intermitente combinado Diariamente (Progestgeno pulsado-continuo pulsado) *Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003

CUADRO IV ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL SNDROME CLIMATERICO

Tipo de estrgeno Estrgenos Orales Estradiol oral (E2) (17 -estradiol)

Dosis diaria

Indicaciones de la asociacin de menopausia Tratamiento de sntomas vasomotores medianos y severos prevencin de osteoporosis Tratamiento de sntomas vasomotores medianos y severos prevencin de osteoporosis

1 mg ( Presentacin Mxico)

Ethinyl estradiol (EE2)

2.5 mcg

Estrgenos Transdrmicos E2 Parches Para liberar 0.025 mg/dia Tratamiento de sntomas vasomotores medianos y severos prevencin de osteoporosis tratamiento de atrofia vaginal o vulvar prevencin de osteoporosis Tratamiento de sntomas vasomotores medianos y severos Tratamiento de sintomas vasomotores medianos y severos

E2 Gel

Para liberar 0.025 mg/dia para liberar 0.003, 0.009, o 0.027 mg/dia

Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la Gua.

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CUADRO V DOSIS MNIMAS DE PROGESTGENO REQUERIDO PARA PROTECCIN ENDOMETRIAL CON DOSIS CONVENCIONAL DE ESTRGENOS* DOSIS CONVENCIONAL TEP continua-cclica (diario 12 a 14 das)/mes Tabletas orales Acetato de Medroxiprogesterona Progesterona Clormadinona Trimegestona Drospirenona 5 mg 200 mg 5mg 0.250mg --------2.5 mg 100mg 2 mg 0.125 mg 2 mg DOSIS BAJAS TEP continua-combinada(diario)

Sistema intrauterino Levonogestrel 20 /da *Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la Gua.

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