YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 83 (2010), pp.11-25. Copyri g h t 2010.

REVIEW

Avances recientes en manejo del dolor postoperatorio

Nalini Vadivelu, MDa*; Sukanya Mitra, MDb; and Deepak Narayan, MDc
Depart m ent s of a Anest hesiolog y and cSurge ry, Yale Universit y School of Medicine, New Haven, Conne cticut, and b Depart m ent of Anaest h esia & Intensive Care, Governm ent Medical College & Hospit al, Chandiga rh, India

Un buen control del dolor despus de la ciruga es importante para evitar resultados negativos tales como taquicardia, hipertensin, is quemia miocrdica, disminucin de la ventilacin alv eolar, y cicatrizacin de las heridas. Las exacerbaciones de dolor agudo puede conducir a la sensibilizacin neural y la liberacin de mediadores tanto perifricos como centrales. (Hasta Clnica, viento) se produce a partir de los procesos de N-metil D-aspartato (NMDA ) de activacin. cuerda. la sensibilizacin central, potenc iacin a largo plazo del dolor (LTP), la sensibilizacin y la transcripcin dependiente. Los avances en el conocimiento de los mecanismos moleculares han conducido al desarrollo de analgesia multimodal y nuevos productos farmacutic os para tratar el dolor postoperatorio. Los nuevos productos farmacolgicos para tratar el dolor postoperatorio incluyen liberacin prolongada de morfina epidural y analgsicos adyuvantes tales como capsaicina, la ketamina, gabapentina, pregabalina dexmetomidine y tapentadol. Ent rada ms reciente postoperatoria controlada por el paciente analgesia (PCA) en los modos como la intranasal, transdrmica regional, y pulmonar presenta otra va interesante de desarrollo __________________________________________________________________________________________ * Para quien todo debe dirigirse la correspondencia: Dr. Nalini Vadivelu, Departamento de Anestesiologa y Ciruga por la Universidad de Yale School of Medicine, New Haven, CT 06511; E-mail: nalini.vadivelu @ yale.edu. Abreviaturas: NMDA, N-metil-D-aspartato; LTP, potenciacin a largo plazo; PCA, analgesia controlada por el paciente; BK, bradiquinina; 5HT, 5 hydroxytryptamin; CGRP, protena relacionada con el gen de la calcitonina; AMPA, amino-3-hidroxilo-5-metil-4-propinico cido; KAR, kainato; EPSP, los potenciales postsinpticos excitatorios; NO, xido ntrico, as que, superxidos; NK1, receptor de neuroquinina; COX-2, ciclooxigenasa 2; EREM, de liberacin prolongada de morfina epidural; SU fentanilo , hidrocloruro de fentanilo transdrmico iontofortico sistema; FDA, EE.UU. Food and Drug Administration, IV, intravenosa, IMAO, inhibidores de la monoamino oxidasa; PCRA, controlada por el paciente analgesia regional, RM, ropivacana / morfina; RMK, ropivacana / morfina / ketorolaco, IN, intranasal ; PCINA, analgesia intranasal controlada por el paciente; NNT: nmero necesario a tratar; IA, intraarticular.

P alabras clave: opioides, dolor agudo, los mecanismos del dolor, postoperatorio, analgesia controlada

El alivio del dolor adecuado es una de las principales estudio preocupaciones en los y rea de Estados Unidos.

mayor

atencin

los

programas

de

tratamiento del dolor y la elaboracin de nuevas normas para el manejo del dolor, muchos ciruga. Durante el ltim o par de dcadas, y especialmente los ltim os aos, los grandes avances tecnolgicos que tienen el potencial para avanzar de manera significativa el campo de la analgesia postoperatoria se han producido y siguen en curso. En este artculo se analizan algunos de los ms importantes reciente de ellos se centran. la Los avances sobre evolucin pacientes continan experim entando dolor intenso despus de la

Preoperatoriam ente, una de las preguntas ms comunes hechas por los pacientes se refiere a la cantidad de dolor que se experim enta despus de la ciruga. El dolor es tambin una de las principales preocupaciones de los cirujanos debido a sus estrechos vnculos con el resultado clnico bienestar clnicos postoperatorio negativos como del la paciente. Los estudios han indicado los resultados disminucin de la capacidad vital y de la ventilacin alveolar, neum ona, taquicardia, hipertensin, isquem ia miocrdica, infarto de miocardio, la transicin al dolor crnico, mala cicatrizacin de heridas, y el insomnio. El dolor se ha encontrado que una de las tres causas mdicas ms comunes de la descarga retardada despus de la ciruga ambulatoria, los otros dos somnolencia la nuseas, vmitos. A pesar de esta lgica aplastante para el control efectivo del dolor postoperatorio, la realidad clnica es, por desgracia, todava muy lejos de ser

particularmente en los ltimos cinco aos. Hay varias lneas de desarrollo que se superponen, y es difcil hacer justicia a esta creciente rea dentro del alcance y los lmites de este artculo. En esta revisin se describen las principales orientaciones de este desarrollo y moradores de unos pocos los seleccionados recientemente en algunos detalles. L os recientes avances en el tratamiento del dolor postoperatorio se pueden agrupar en las siguientes reas: Mecanismos Moleculares Productos farmacuticos Vas y modos de entrega Otras formas de analgesia Aspectos organizativos y de procedimiento MECAN ISMOS MOLECULARES Es im portante saber acerca de los recientes avances en la sensibilizacin central, ya que desem pea un papel importante en el dolor post traum tico y post quirrgica. El dolor postoperatorio es principalmente nociceptivo, que es la percepcin del dolor

satisfactoria. Como el ttulo sugiere del editorial reciente, tenem os un largo camino por recorrer para lograr un con trol satisfactorio del dolor postoperatorio. En un estudio frecuentemente citado que evalu la experiencia de los pacientes el dolor postoperatorio y el estado del m anejo del dolor agudo en una muestra aleatoria, aproximadam ente el 80 por ciento de los pacientes dijeron haber experimentado dolor agudo postoperatorio. Los autores concluyeron que a pesar de una

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tras la agresin quirrgica. Sin em bargo, no puede haber exacerbacin del dolor nociceptivo agudo conduce a la sensibilizacin sensaciones que neuronal cuando no las son normalm ente

tambin hacen sinapsis en la lmina I de la mdula espinal. Las neuronas de segundo orden de la mdula espinal son de dos tipos: el primero, en la lmina I, responde a los im pulsos de las fibras C, y la segunda es la neurona amplio rango dinmico situado en laminaV que responde a los estmulos nocivos y no nocivos. Los neurotransmisores tales como glutamato y aspartato en la presente laminaV producir transmission. La sinpsis rpida se hace por unin y activacin de amino-3-hidroxilo-5-metil-4-propinico cido (AMPA) y kainato (KAR) que regulan ion Na+ y K+. Casi imperm eable a AMPA y KARare Ca++. Once el AMPA y de NMDA, que es voltaje dependiente. Receptor de N MDA y sensibilizacin central. El NMDA es una protena de membrana que regula el flujo de Na+ y Ca clula y el flujo de salida de K+
++

dolorosos son percibidos com o dolorosos, como en la hiperalgesia y la alodinia. La alodinia mecnica se produce debido a la liberacin de varios sensibilizadores nocivos primarios y secundarios tales com o PGEs, leucotrienos, Estas la bradiquinina se los dolor observan pacientes neuroptico. de los asociado (BK), con que La histamina y 5 hidroxitriptamina (5HT ). condiciones en frecuencia desarrollaron hay

hiperalgesia primaria se produce cuando sensibilizacin est nociceptores con la perifricos, mientras que la hiperalgesia secundaria sensibilizacin de la mdula espinal y el sistema nervioso central. En la sensibilizacin perifrica, hay una liberacin de mediadores primarios tales como prostaglandinas, 5 hidroxitriptamina, los leucotrienos y bradiquininas. Es tos mediadores liberacin protena primarios de de estimular tales el gen P, la de y la de pptidos la como

KAR

receptores se activan, comienzan el cebado

en la

fuera de la

clula por un canal de iones presentes intrnsecam ente. El receptor NMDA se compone de cuatro subunidades: dos NR1, NR2A, y NR2B. Cada uno de stos tiene una porcin citoplsmica fuera del citoplasm a que se puede alostricamente modificada por los iones cinc. Los receptors NMDA requieren la unin del ligando con el glutamato y el aspartato y AMPA inducida por despolarizacin de membrana y un cambio positivo en la tensin dentro de la clula. Esto hace que los receptores de NMDA dependiente de ligando y receptores de tensin cierra. La activacin de AMPA producir una despolarizacin que desaloja un tapn de magnesio del canal inico del

calcitonina relacionado con (CGRP),

sustancia

colecistoquinina en el sitio de la lesin. La histamina induce la vasodilatacin, nervio, y el reflejo de liberacin eferente liberacin del factor de crecimiento del norepinefrina perifrica. Los im pulsos de los nociceptores perifricos de viajes a travs de las fibras delta y C para hacer sinapsis en la lmina II y la lmina V de la mdula espinal. Las fibras C simptico otros

procesos relacionados con la sensibilizacin

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receptor de NMDA. La desconexin de la clavija de magnesio inicia la entrada de iones de calcio en la neuronal. La accin directa de glutamato en el sitio de unin del glutamato sensibiliza el canal. Como el calcio intracelular se acumula, una cadena de cambios neuroqumicos conduce a la y neurofisiolgicos coccin

independientes

de

los

procesos

de

transcripcin. El dolor aumenta con cada estimulacin repetitiva. El proceso de transcripcin es independiente de la sensibilizacin central heterosinptica, en cuyo umbral bajo una entrada obtener respuestas despus de fibra Beta y C. la LTP temprana son procesos reversibles.
La transcripcin nociva dependiente que conduce a de la sensibilizacin se produce en la facilitacin prolongada activacin de genes, la transcripcin de ARNm, y posterior traduccin en protenas modificadas. Excitotoxicidad se produce de aumento de la afluencia de Ca++ con aumento resultante en (SO). Sensibilizacin prostaglandinas Transcripcin PGE, el xido ntrico (NO), y superxidos dependiente afecta a la mdula espinal y otras reas dentro del sistem a nervioso central. Ahora se piensa que la de transcripcin dependiente

rpida e independiente de las neuronas espinales sin estimulacin. Este proceso se denomina com o "acabar", que es la excitacin de las neuronas del asta dorsal que no dependen de la transcripcin de genes especficos. P otenciacin hiperalgesia. El dolor clnico se produce a partir de los procesos de activacin de NMDA, el viento, y la sensibilizacin central. La sensibilizacin central puede ocurrir en la mdula espinal, as como en las regiones supraespinales del sistem a nervioso central, tales com o la circunvolucin el cingular anterior, amgdala, y mdula rostroventral. a largo plazo de la

sensibilizacin es mediada por alteraciones relacionadas con la inflam acin y en el ganglio de la raz dorsal, el asta dorsal, y modificaciones estructurales irreversibles en el sistem a nervioso central. La sensibilizacin Transcripcin dependiente puede tomar dos formas: la actividad independiente de forma localizada, lo que incluye la fase tarda de la LTP y la actividad independiente. generalizada LTP forma fase tarda se ha

La activacin de la NMDA en la mdula espinal y las reas supraespinales y de iones de calcio neuronal mayor (Ca ++) de plomo afluencia, para cerrar y LTP temprana de dolor que es independiente de la transcripcin en la fase de induccin. Potenciacin a largo plazo del dolor aumenta crnico La transcripcin independiente y transcripcin dependiente de sensibilizacin central La sensibilizacin central puede ser dependiente de transcripcin y transcripcin independiente. Tanto la activacin de NMDA viento y LTP temprana del dolor son la la los potenciales postsinpticos excitatorios (EPSP) implicados en el dolor

estudiado principalm ente en el hipocampo y otras reas corticales. L os mecanismos comunes de dolor y de m em oria Se ha visto que el receptor de en la la neuroquinina (NK1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2) estn implicados

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sensibilizacin central. Los genes para la dinorfina y NK1 se han visto que se autoregulan en la en mdula muchas espinal, reas y del extendida COX-2 se ha visto que se autoregulacion del dolor. Sin em bargo, NK1 y COX2, que estn implicados en la sensibilizacin central, no estn involucrados en la LTP del hipocam po. Tambin se sabe que los receptores N MDA, esenciales para la actividad de sensibilizacin central depende, tambin son necesarios para la iniciacin de la LTP, que tiene un papel en la consolidacin de la memoria. Los mecanism os comunes en la LTP del hipocampo de fase temprana y la sensibilizacin central son la fosforilacin de los receptores sinpticos y la insercin de los receptores AMPA en la mem brana post-sinptica. sinptico en Slo la hay reforzamiento hipocampo, LTP del sistem a nervioso central por la facilitacin

importantes avances en el control del dolor que son tiles para el personal de salud el tratamiento del dolor postoperatorio. Los avances en la analgesia no farmacolgicos se ejem plifican m ediante la aplicacin de la acupuntura y las terapias relacionadas para controlar el dolor postoperatorio. Adems, la tolerancia al medicam ento en pacientes con el uso de drogas ilcitas o un historial de uso de altas para dosis de medicamentos prescritos el dolor

antes de la admisin est haciendo el tratamiento del dolor postoperatorio un reto y merece que se discuta tambin. AVAN CES EN PRODUCTOS FARMACUTICOS Las dos novedades ms im portantes son la prolongada accin de la m orfina epidural y fentanilo transdrmico iontofortico. Otros incluyen el uso de varias sustancias no analgsicos como adyuvantes, ejemplos principales son la ketamina y algunos anticonvulsivos gabapentina (en particular). Hay tambin un inters renovado en el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa (coxibs). Preparados de accin prolongada de anestsicos locales constituyen otra rea de investigacin en curso. Reciente PCA en modos tales com o regional, intranasal, transdrmica, pulm onar y presenta una va interesante de desarrollo. L a analgesia multimodal El concepto de analgesia multimodal propuso por prim era vez hace unos 15 aos ahora est bastante bien establecida en la prctica con la clnica. Por ejemplo, intravenosa anti de inflam atorios no esteroides en com binacin administracin morfina controlada por el paciente puede reducir las nuseas y la sedacin en

mientras que la sensibilizacin central tambin puede causar cam bios neuronales de red y otros mecanism os celulares. Es necesario entonces, para evitar la interrupcin de la form acin de la mem oria y la funcin cortical, mientras que el tratamiento de la sensibilizacin central ya que el proceso de LTP est presente en la sensibilizacin central, as com o en mecanismos de memoria en la corteza. Los avances en el conocimient o de los mecanism os moleculares del dolor han llevado al desarrollo de analgesia multimodal y nuevos frm acos para tratar el dolor. Vam os a destacar los importantes avances recientes en los productos farmacuticos y las rutas por las que se pueden dar, as como no farmacolgicos

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pacientes, en comparacin con las que utilizan morfina controlada por el paciente solo. Las diferentes clases de analgsicos utilizando diferentes vas de administracin tales com o administracin intravenosa y epidural se utilizan para producir m enos efectos secundarios sedacin, analgesia producir nuseas, multimodal ahorrador de prurito tambin opioides. de vmitos, puede Otros

as como una mejor los niveles de actividad del paciente. El EREM se formula para una dosis unica, dado epidural a nivel lumbar. DepoDur ha sido evaluado en cirugas tales como la artroplastia de rodilla o una cesrea. Varios estudios han dem ostrado que EREM produce alivio a largo plazo del dolor. Los efectos secundarios de EREM han sido tratados con antagonistas de los opioides. Doce al 12, 5 por ciento de los pacientes que recibieron opioides antagonistas EREM requeridos. Se ha afirmado que el prurito y depresin respiratoria fueron las causas principales antagonista. para la adm inistracin Los ancianos del son

estreimiento, dolor y mejora el alivio. La

estudios han demostrado, sin embargo, que la analgesia multim odal no puede mejorar el rpida, resultado la reduccin y la de postoperatorio la estancia de la significativamente. L a recuperacin ms hospitalaria, disminucin

especialmente sensibles a los efectos de la EREM y requieren una estrecha vigilancia perioperatoria. Se ha demostrado que las personas de edad tratados con 15 mg de EREM tenido uso fentanilo equivalente como los pacientes ms jvenes tratados con 20 mg de EREM. La monitorizacin perioperatoria atento es necesario para pacientes de edad avanzada. F entanilo sistema transdrmico iontofortico Aunque PCA ha demostrado su eficacia y satisfaccin (IV) las del paciente, las tcnicas de actuales que utilizan por va intravenosa limitaciones actuales administracin, incluyendo el riesgo de errores de programacin y la posibilidad de limitar movilidad del paciente debido a las bombas, lneas y tubos. El paciente controlado con hidrocloruro para abordar de fentanilo el sistema transdrmico El

duracin de la convalecencia puede ocurrir si la analgesia multim odal se com bina con un programa de rehabilitacin que es multidisciplinario control del dolor y multim odal. postoperatorio El abre desarrollo de nuevos frmacos para el posibilidades de nuevas com binaciones de analgesia multimodal. Morfina epidural de liberacin prolongada El objetivo de la investigacin actual del dolor postoperatorio y el desarrollo es encontrar un m edicamento que puede funcionar localm ente para dar un alivio duradero del dolor en el sitio. La quirrgica, una sola dosis de morfina de liberacin prolongada objetivo. epidural (EREM) llamado DepoDur , puede ser un paso hacia este Cual analgsico clnicamente aplicable, el uso de DepoDur se ha encontrado que tienen una duracin de accin de hasta 48 horas con analgesia de larga duracin en ausencia de grandes concentraciones sistmicas de los opioides,

iontofortico (ITS fentanilo) fue diseado estas preocupaciones. Fentanilo ITS es un innovador, sin agujas

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en s mism a, pre programado de suministro de medicam ento sistema que utiliza la tecnologa para entregar iontofortico fentanilo a travs de la piel mediante la aplicacin de un campo elctrico de baja intensidad. No ha sido aprobado por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) para el uso clnico actual, sin embargo, los estudios clnicos se han realizado en seres humanos para evaluar la eficacia, seguridad y tolerabilidad. L a eficacia de fentanilo SU La eficacia del fentanilo ITS en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio se estableci por primera vez en tres fases de 3 ensayos doble ciego clnicos placebo controlados. El ms im portante an, el fentanilo ha demostrado tener una eficacia y una seguridad equivalente a la morfina IV-P CA en cuatro ensayos controlados aleatorios, un anlisis de subgrupos, y un meta-anlisis. Se cree que el 40 por ciento de la dosis administrada se absorbe en la primera hora de tratamiento y el sistema alcanza el 100 por ciento de eficacia en 100 horas. Panchal et al. Evalu la incidencia de las deficiencias analgsicos derivados de los eventos relacionados con el sistema (ERE) para los pacientes que utilizan el fentanilo SU vs morfina PCA IV para el tratamiento del dolor postoperatorio. El fentanilo ITS se asoci con una m enor de incidencia lagunas significativamente

agrupados. Los eventos adversos asociados con fentanilo ITS son similares a los reportados con la administracin IV de opioides, com o nuseas, vmitos, prurito, dolor de cabeza y mareos leves a moderados. Las nuseas fueron el efecto adverso ms frecuente, con una incidencia que oscila entre el 26,6 por ciento y 67,5 por ciento. Desventajas Al igual que con enrojecimiento potenciales. El de todos la son sistema no los piel ha sistemas y la sido transdrmicos, hipersensibilidad cutnea, hiperpigmentacin problemas

adecuadam ente estudiado en nios. Se debe usar con extrem a precaucin para los pacientes hospitalizados con insuficiencia heptica grave, lesiones en la cabeza, apnea del sueo e insuficiencia respiratoria inminente y en pacientes con aumento de la presin intracraneal de cualquier etiologa El sistema carece de capacidad de programacin y una velocidad de infusin basal que puede ser importante en los pacientes dependientes de los opioides y tolerancia a los opioides. El nmero y el calendario de los intentos de la paciente tam bin no se puede determinar. El sistema tiene que eliminarse solamente despus del desmontaje por el farmacutico. La desventaja ms importante en el momento actual es la disponibilidad de fentanilo ITS, Quizs ya que no se produce tecnolgicas, actualm ente debido a problem as tcnicos. modificaciones incluyendo el registro del nm ero y el momento de los intentos y la adicin de una dosis basal, puede hacer que sea ms ventajoso en el futuro.

analgsicos que la morfina IV PCA. L a seguridad y tolerabilidad de fentanilo IT S La seguridad y tolerabilidad de fentanilo SU se han encontrado para ser aceptable por varios estudios y anlisis de datos

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Analgsicos adyuvantes Los adyuvantes son com puestos, que por s mismos tienen o efectos secundarios pero en indeseables potencia baja,

para el control del dolor postoperatorio, la artritis, el dolor musculoesqueltico y dolor neuroptico encuentra crnico. La capsaicina en se presente altas

combinacin con opioides permitir una reduccin de la dosis de narcticos para el control del dolor son postoperatorio. necesarios para Los el adyuvantes

concentraciones en las semillas y el tallo de chiles. Es un alcaloide. La crema de capsaicina contiene capsaicina que aliviar normalm ente se combina con analgsicos narcticos y los AINE para una variedad de enferm edades dolorosas como dolor de espalda, dolores en las articulaciones artrticas, y las cepas y esguinces. La crema de capsaicina tambin se utiliza en concentraciones ms altas para el tratamiento del dolor neuroptico de la neuralgia post herptica. Se puede utilizar en los ancianos como un adyuvante, ya que se cree que tiene efectos ahorradores de opioides. Esto puede ser particularmente beneficioso para las personas mayores que son sensibles a la depresin respiratoria que puede ocurrir con los opioides. Capsaicina inyectable se utiliza para el control del dolor postoperatorio, tales como despus de la sustitucin total de rodilla, prtesis de cadera total, reparacin de la hernia, la artroscopia de hombro, y bunionectoma. Tambin tiene usos en ms dolor a largo plazo como el que debido a neuromas intedigital, osteoartritis de la rodilla y dolor neuroptico que ocurre despus de la ciruga o trauma. La pre administracin de bloqueo neural antes de la inyeccin de capsaicina puede reducir significativamente quemazn. La capsaicina parece ser relativam ente contraindicacin hipersensibilidad seguro, del con absoluta un la es frmaco nica la Las la sensacin de

tratamiento del dolor postoperatorio debido a los efectos secundarios de los analgsicos opioides, lo que dificulta la recuperacin, especialmente utilizados ambulatorios. control del dolor. L a capsaicina La capsaicina (8- m etil- N- vanillil- 6nonenamida) es un narctico y no acta perifricam ente. Acta como un TRP V-1 agonista. El TRPV1 es un receptor que es marcadamente reducida en inflam atorias terminaciones y est amielnicas condiciones en de fibra presente de en los cada vez ms procedimientos Multiple quirrgicos adjuvanta

recientem ente se han desarrollado para el

carbono en la periferia. La activacin de los receptores T RPV libera im pulsos de alta intensidad y P comunicados de sustancia, lo que resulta en la fase inicial de la quem a. La iberacin continua de la sustancia P en presencia de de capsaicina la conduce y al una agotamiento capsaicina

posterior disminucin de activacin de las fibras C. Es importante recordar que la capsaicina no produce efectos significativos en la A delta y las fibras A alfa y no afecta a las sensaciones de temperatura y el tacto. Se puede usar como una crema y tambin como un analgsico inyectable. No es un producto aprobado por la FDA, pero se encuentra actualm ente en ensayos de fase 3

paciente.

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contraindicaciones relativas incluyen la edad inferior a 2 aos, los pacientes con enzim as hepticas elevadas, pacientes que toman inhibidores de la ECA, y los pacientes que presenten signos de artritis sptica y las infecciones mixtas. L a ketamina Antagonistas del receptor NMDA, especficam ente, la ketamina de uso comn en la prctica clnica, se han utilizado en el tratamiento del dolor perioperatorio. Las vas de administracin subcutnea, (0.15-1 mg lo tanto, / incluyen epidural, kg), la la intravenosa, sub anestsicos NMDA y, por

neuralgia

post

herptica,

dolor

neuroptico. La babapentina no se une a GABA o receptor GABA B, sino a la subunidad alfa-2 delta de la tensin de presinptica canales cerrados de calcio responsable de la inhibicin de la afluencia de calcio. La inhibicin de la liberacin de calcio a continuacin, impide la liberacin de neurotransm isores excitadores que participan en las vas del dolor. La mayora de los estudios de la gabapentina (y de vez en cuando su anlogo estructural pregabalina) en el perodo perioperatorio se han publicado en los ltim os tres o cuatro aos, y varias revisiones sistem ticas sobre el tema estn disponibles. La mayora de las revisiones y meta anlisis coinciden en que la gabapentina perioperatoria probablem ente, ayuda a producir m ejora un la importante efecto ahorrador de opioides y, tambin puntuacin del dolor postoperatorio con respecto al grupo control. Tiippana et al. encontraron que el efecto ahorrador de opioides durante las prim eras 24 horas despus de una dosis nica de 300 mg a 1.200 de la gabapentina, administrada de una a dos horas antes de la ciruga, vari de 20 por ciento a 62 por ciento. La gabapentina y drogas similares parecen tener un fuerte potencial para el uso perioperatorio analgsico y P regablain Aos recientes tambin se ha observado un inters de investigacin mayor en los com o un adyuvante hiperalgsico agente anti

transdrmica, intra articular. a bajas dosis ketamina ejerce un bloqueo especfico de modula sensibilizacin central inducida tanto por la incisin y se daos en el tejido y por los analgsicos perioperatorios Ha habido un renovado inters en el uso de sub dosis anestsicas de ketamina como coadyuvante para proporcionar alivio del dolor postoperatorio en pacientes dependientes de opiceos. Hay un papel definitivo de la ketamina en la prevencin de la hiperalgesia inducida por opioides en pacientes opioides que para reciben el altas dosis del de alivio dolor tales com o opioides

postoperatorio. Sin embargo, el uso clnico de la ketamina puede ser limitado debido a efectos adversos psicotomim ticos y pesadillas. tales Otros como alucinaciones

cuando se utiliza junto con los opioides.

efectos adversos comunes son mareo, visin borrosa, nuseas y vmitos L a gabapentina y la pregabalina La gabapentina en es un frmaco antiepilptico que ha dem ostrado efecto analgsico la neuropata diabtica,

efectos analgsicos, sedantes, ansiolticos, opioides y ahorradores de pregabalina (S + 3-isobutil GABA), un anlogo estructural

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del GABA y un derivado de la gabapentina, en la configuracin de dolor diferentes, incluyendo el dolor postoperatorio. a la un de Su la mecanism o de accin probablem ente gabapentina, similar pero se cree que es tiene perfil

altam ente selectivo. Sus efectos sedantes, pro anestsico, pro analgsico a 0. 5-2 microgram os/kg por va intravenosa se debe principalm ente a su capacidad para atenuar la respuesta simptica central como por mecanism o todava desconocido (s). Tambin la minimiza rigidez inducida por opioides muscular, temblor provoca

farmacocintico superior. La pregabalina tiene una eficacia establecida de grado variable en cuadros de dolor neuroptico como la neuralgia diabtica que un postherptica, dolorosa, estudios dolor no neuropata Mientras demuestran dolor estudios eficaces

postoperatorio

disminuye,

depresin respiratoria mnima, y tiene efectos hemodinmicos de estabilizacin. La dexmedetomidina, cuando se usa como un complemento, puede reducir el consumo de m orfina postoperatoria en diversos entornos quirrgicos utilizando diversas rutas tales com o la intravenosa. Un estudio reciente ha demostrado la eficacia analgsica de dexm edetomidina en el alivio del dolor postoperatorio. Los autores de este estudio encontraron que la adicin de dexm edetomidina a morfina PCA IV result en analgesia superior, ahorrador de morfina significativo, y m enos nuseas inducida por la morfina, mientras que itwas desprovisto de sedacin adicional y los cambios

neuroptico central, y la fibromialgia. algunos efecto analgsico otros tener opioides

significativo en el agudo, incluyendo el postoperatorio sugieren efectos escenario, pregabalina sedantes y

ahorradores, las caractersticas tiles para el control del dolor agudo. La investigacin sobre su papel establecido com o un adyuvante analgsico como una parte de la analgesia multim odal para el control del dolor agudo est en curso. Efectos ahorradores de opioides y los resultados mejorados dolor han sido vistos despus de la ciruga abdominal y plvica. Entre sus muchas acciones posibles, tales como la reduccin de las necesidades de opioides, la prevencin y reduccin de la tolerancia a los opioides, la mejora de la calidad de la analgesia opioide, disminucin de la depresin respiratoria, el alivio de la ansiedad y la preservacin gstrico lo convierten en un frmaco atractivo a tener en cuenta para el control del dolor post operatorio. L a dexmedetomidina La dexmedetomidina es un fenm eno relativam ente nuevo, agonista alfa2 centro

hemodinmicos adversos. OT ROS AVANCES RECIENTES EN FARMACOTERAPIA PERIOPERATORIA L os anestsicos locales Para responder de form a eficaz a la cuestin del envo a la casa al paciente ambulatorio en un estado libre de dolor, uno tiene que tener mtodos para suministrar varios das de alivio efectivo y seguro del dolor moderado a severo en los pacientes no controlados en el hogar. Est claro que las tcnicas anestsicas locales, bloqueo del nervio perifrico en particular, sern uno de los pilares del tratamiento del dolor postoperatorio.

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Hay bsicam ente dos enfoques generales para la prolongacin de la accin anestsica local. Uno es el uso de tcnicas de entrega para nuevos frmacos existentes. En un esfuerzo por "hacer que los medicamentos antiguos nuevo", liposoma o encapsulacin de polmero de anestsicos locales estn siendo formulado. El segundo enfoque es el desarrollo de nuevos extrem adamente largo, anestsicos locales de accin. Los liposomas son bicapa microscpicas de fosfolpidos biocompatibles, immumnogenic os. vesculas que y son no el biodegradables,

perioperatorios nocicepcin, analgsico efectos estrognica. sus

tener

en

modular cuando los

la se

beneficios y

utilizan com o com ponentes de un rgimen multimodal, nocivos La posibles y reciente cardiovasculares investigacin

indica que, adem s de bloqueo perifrico de la sntesis de prostaglandinas, la inhibicin central de la ciclooxigenasa-2 puede jugar un papel importante en la modulacin de la nocicepcin. Aunque los AIN E inespecficos proporcionar eficacia analgsica similar a coxibs, su uso se ha limitado en el contexto perioperatorio debido a la disfuncin de plaquetas y la toxicidad gastrointestinal. Los coxibs puede ser una alternativa ms segura en ese entorno. Tanto los coxibs y AIN E tradicionales pueden contribuir a un incremento dosis dependiente y de la toxicidad cardiovascular osteognesis

Recientem ente,

inters sustancial se ha demostrado en el desarrollo de sistem as de adm inistracin de frmacos que utilizan Ellos tanto nanopartculas, tienen algunas el micropartculas com puestas de polm eros biodegradables. estabilidad ventajas sobre los liposomas en cuanto a la durante almacenamiento como in vivo. Hasta la fecha, muchos anestsicos locales (ms comnmente prilocana, bupivacana, pero tambin lidocana, mepivacana, ropivacana,

alterada. Cuando se usa a corto plazo a la dosis efectiva ms baja, sin embargo, los AIN E pueden proporcionar sin para el beneficio significativa. Los beneficios potenciales de los coxibs incluyen una mejor calidad de analgesia, menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales El acetaminofeno anti frente es a los AINE y convencionales, y sin inhibicin plaquetaria. antipirtico Su sin analgsico, pero tiene poca, si alguna, accin inflamatoria. ms tradicionales, efectos eficacia em bargo, El analgsica no es analgsicos tiene menos que la de los secundarios. analgsico toxicidad

etc) que se han

cargado en liposomas o microesferas de polmero. Se espera que en un futuro prximo, algunas de estas formulaciones se convertir en una parte del armamento del clnico de dolor. Sin embargo, el camino hacia el logro de este objetivo puede ser largo y sinuoso, debido a problemas de estos sistem as de liber acin de frmacos, tales como la vida til, la agregacin, la fuga y la toxicidad. El renovado inters en los AIN Es y coxibs y acetaminofn. Un estudio reciente pone de relieve los actuales avances en nuestra comprensin de la funcin de los AINE

mecanism o de accin se ha debatido. En modelos animales, se ha visto para inhibir la COX-3. En el nivel de la mdula espinal,

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se ha dem ostrado que antagonizar

la

administra neuraxial y en combinacin con los bloqueos nerviosos perifricos. Los datos acerca de la administracin sistmica de clonidina puede apoyar la utilidad de dosis bajas de administracin IV. Tapentadol La combinacin de analgsicos que tienen una eficacia moderada opioides y analgsicos centrales efectos adrenrgicos (por ejemplo, tapentadol) se han encontrado para proporcionar efectos analgsicos similares a los opioides ms potentes pero con un perfil de evento adverso m enor. Recientem ente, de preparaciones tapentadol orales de ha sido aprobado en los Estados Unidos en forma liberacin inmediata de 50 mg, 75 mg, y 100 mg (NUCYNTA , Johnson & Johnson) para ser utilizados cada cuatro a seis horas, dependiendo de la intensidad del dolor, con un mximo dosis diaria de 600 a 700 mg. Tapentadol fue aprobada por la F DA en noviembre de 2008 para el tratamiento del dolor m oderado a severo en pacientes de 18 aos o m ayores. Tapentadol es un analgsico de accin central con un nico modo de accin dual com o un agonista en el receptor -opioide y como un inhibidor de la recaptacin de norepinefrina. Tapentadol tiene una afinidad 18 veces mayor para el receptor opioide en los seres humanos en comparacin con la morfina, pero es de aproximadam ente de dos a tres veces menos potente que la morfina, muy probablem ente debido a que es un inhibidor norepinefrina. Se ha mejorado la tolerancia gastrointestinal en comparacin con los de la recaptacin de

neurotransmisin por NMDA, sustancia P, y las vas de xido ntrico. Preparacin de la va Unido intravenosa y (IV) acetaminofeno (Perfalgan , recientem ente se ha lanzado en el Reino Europa BristolMeyers Squibb, Nueva York). Se disolvi en manitol y pH tamponado por fosfato disdico, con cistena aadido como un antioxidante. Una solucin de 100 ml se presenta como 10 mg/ml para la administracin durante un periodo de 15 minutos. El inicio de accin es dentro de cinco a 10 minutos, con el pico de una a dos horas. La analgesia ptima para dolor postoperatorio moderado a severo no se puede lograr usando un nico agente de tratamiento, pero un enfoque equilibrado en combinacin con agentes no esteroideos puede resultar en una reduccin de hasta un 40 por ciento a 50 en las necesidades de opioides. ser tan IV propacetam ol com o mg) la (1g), un profrmaco del paracetamol, ha demostrado eficaz (10 morfina de intramuscular despus

extracciones dentales y tan eficaz com o el ketorolaco intramuscular (30 mg) tras la artroplastia de miem bro inferior. Con su seguridad intrnseca y eficacia dem ostrada, acetaminofn IV puede llegar a ser activo en el manejo del dolor perioperatorio, especialmente de gravedad leve a moderada Otros agentes Otros no opioides analgsicos adyuvantes incluyen la clonidina, neostigmina, tapentadol, y, recientem ente, la adenosina, aunque se necesita m s investigacin para establecer su eficacia clnica. De estos, el uso de bajas dosis de clonidina demostr ser un analgsico adyuvante til cuando se

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opioides clsicos. La dosis de tapentadol no tiene que ser ajustada en presencia de insuficiencia renal. La hepatotoxicidad no se ha informado. La incidencia de las nuseas y los vmitos se ha visto a ser menor en los en pacientes con que toman los de tapentadol pacientes com paracin con

como alucinaciones, coma, inestabilidad autonmica, hipertermia tales y como taquicardia, anormalidades

neuromusculares com o la hiperreflexia y falta de coordinacin. Acupuntura para la analgesia postoperatoria El term acupuncture describe una familia de procedimientos que implican la del estimulacin de puntos anatmicos

tratados

oxicodona

liberacin inmediata. Tapentadol ha sido til para el dolor postoperatorio despus de juanetes. Alivio significativo del dolor se obtuvo 32 a 46 minutos despus de la ciruga. El tapentadol los dos mecanismos de accin tambin puede dar para evitar los efectos de opioides mientras se mantiene una analgesia adecuada. El tapentadol se considera que tiene una potencia entre tramadol y la morfina, con una potencia equivalente a la de los opiceos como la hidrocodona y la oxicodona. El papel de una preparacin oral tiene limitaciones inherentes en el perodo postoperatorio agudo, pero algunos datos recientes han dem ostrado su eficacia en la ciruga dental y bunionectoma. El tapentadol y est en de la contraindicado en pacientes con asma bronquial severa, l eo paraltico, inhibidores pacientes que toman oxidasa m onoamino

cuerpo mediante una variedad de tenicas. La acupuntura teora se basa en dos condiciones: "yin", que se considera fem enino, pasivo, oscuro y fro, y "yang, "que es masculino, agresivo, brillante y caliente, as como" qi ", que se considera la energa vital que fluye y ciclos en todo el cuerpo. La teora de la acupuntura es armonizar el desequilibrio en el yin -yang y el qi en el cuerpo hum ano para restaurar el cuerpo a un condition.Acupuncture sano se piensa para desbloquear cualquier obstruccin al flujo del qi y, por tanto, alivia el dolor. La tcnica de acupuntura que ms se ha estudiado de forma cientfica a menudo implica penetrar la piel con agujas finas, slidas y metlicas que son manipuladas por las manos o estimulacin elctrica. La acupuntura se ha utilizado para tratar una variedad de condiciones tales com o el dolor crnico de espalda baja, cuello crnico y dolor en el hombro, la osteoartritis de la rodilla, dolor de cabeza, dismenorrea, dolor de parto y dolor agudo post operatorio. Sun et al. realiz una revisin sistem tica para evaluar cuantitativam ente la eficacia de para la el acupuntura manejo y del las dolor tcnicas agudo relacionadas como analgsicos adyuvantes

(IMAO). Sndrome de la serotonina se puede desarrollar con el uso de tapentadol, y que no se debe combinar con frm acos serotoninrgicos tales como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, norepinefrina inhibidor selectivo de recaptacin, tryptans o los antidepresivos tricclicos, que puede causar el sndrom e de la serotonina. El sndrome serotoninrgico pueden incluir cambios en el estado mental,

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postoperatorio. Los autores concluyeron que la acupuntura perioperatorio podra ser un complem ento til para el m anejo del dolor agudo postoperatorio. Sin em bargo, hay problemas con la aplicabilidad y generalizacin del procedimiento. Adems, la acupuntura es un trmino general que abarca varios procedimientos a menudo dispares. Esto puede crear confusin en los estudios cientficos y su interpretacin. Para reducir esta confusin, Usichenko et al. centrado en controlados aleatorios de ensayos slo la

ambulatoria. La analgesia postoperatoria adecuada es un requisito previo para el xito de la ciruga ambulatoria. El un envo rea de pacientes y en con catteres del perineurales, incisional, e intra-articular es nueva evolucin tratamiento del dolor postoperatorio. La evidencia actual sugiere que estas tcnicas son eficaces, viables y seguras en el entorno del hogar si las rutinas adecuadas de seleccin de pacientes y la organizacin para el seguimiento estn en su lugar. Analgesia regional controlada por el paciente (PCRA) abarca una variedad de tcnicas que proporcionen un alivio efectivo del dolor postoperatorio sin exposicin sistmica a los opioides. Uso de PCRA, los pacientes controlar la aplicacin de pre programados dosis de anestsicos locales, ms frecuentem ente ropivacana o bupivacana (en ocasiones en com binacin con un opioide), a travs de un catter perm anente, que se puede colocar en diferentes regiones del cuerpo, dependiendo del tipo de ciruga. Las infusiones se controla por una bomba electrnica personal programado (similar a la utilizada para IV PCA) o una bomba elastom rica pump. Un desechable elastm ero es un dispositivo que tiene un bulbo distensible dentro de un bulbo de proteccin con un sistem a incorporado en el puerto de llenado, entrega filtro de tubos, y bacteriano. La nalgesia se puede enviar directamente a una incisin quirrgica (incisional PCRA), intra articular-(IA) tejido (IAP CRA), o en el sitio perineural (perineural PCRA). Incisional PCRA Ensayos controlados con placebo han establecido la eficacia y seguridad de

acupuntura auricular (un mtodo popul ar en la que las agujas se colocan en distintas partes del lbulo de la oreja) para el control del dolor postoperatorio. Se identificaron nueve estudios de calidad aceptable (aunque no de la mejor calidad), de los cuales ocho confirmaron la superioridad de la acupuntura auricular en las condiciones de control. El mecanism o de alivio del dolor por la acupuntura auricular no se conoce. Los autores concluyeron que la evidencia de que la acupuntura auricular controla el dolor postoperatorio es prometedor, pero no convincente. Ms investigacin de diseo metodolgicam ente riguroso (ceguera especialmente garantizando terapeuta, que ninguno de los estudios publicados dirigido) en muestras ms grandes de diferentes centros son necesarios para llegar a una conclusin definitiva al respecto. N U EVA VAS DE ANALGESIA CON T ROLADA POR EL PACIENTE Controlada por el paciente analgesia regional Uno de los cambios ms significativos en la prctica quirrgica durante las dos ltimas dcadas ha sido el crecimiento de la ciruga

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incisional

PCRA.

En

un

ensayo

con

para lograr con plexo

mayor

com odidad. et al.),

En

un

comparador activo, incisional PCRA con ropivacana 0,5 por ciento a travs de un elastm ero PCRA pum p proporcion una analgesia superior sin mayores efectos secundarios en com paracin con la infusin en bolo en pacientes que se recuperan de la descompresin subacromial artroscpica Intraarticular (IA) P CRA Aunque la administracin IA de los opioides con o sin anestsicos locales es una prctica establecida para la anestesia conjunto, los estudios que evalan IA P CRA son limitadas, ya que los datos publicados se centran principalm ente en los modos de dosis nica y continua de la administracin IA. Vintar et al. llev a cabo un estudio aleatorizado, controlado con placebo para evaluar la eficacia de la ropivacana / morfina (RM), la ropivacana / morfina / ketorolac (RMK) y solucin salina para el tratamiento cruzado del dolor L os postoperatorio pacientes por despus de la construccin del ligamento anterior. iniciativa propia dosis en bolo de la solucin salina o analgesia mixture via Microject PCA pump. diferencias Mientras que encontraron en las significativas

estudio aleatorizado, doble ciego, controlado placebo (Ilfeld braquial Perineural fue PCRAwith ropivacana 0,2 por ciento en el interescalnico dem ostrado para proporcionar el control del dolor superior al placebo en pacientes ambulatorios despus de la ciruga ortopdica moderadam ente dolorosa del hombro. En el primer da postoperatorio, los pacientes que recibieron perineural PCRA con ropivacana inform redujo (P <0,001), significativamente <0,001), y el dolor

menor consum o de opiceos por va oral (P menores con los puntuaciones pacientes que perturbaciones del sueo (P = 0,13) en comparacin recibieron infusiones de placebo. Rawal et al. estudiaron pacientes ambulatorios que reciben PCRA perineural en el plexo braquial en casa. Ellos han demostrado que el tratamiento con ropivacana 0,125 por ciento o 125 por ciento bupivacana proporciona una analgesia eficaz sin signos y sntomas de toxicidad por anestsicos locales. La incidencia de efectos secundarios y problemas tcnicos fue en general baja con la queja ms comn es el entum ecimiento de los dedos (6, 9 por ciento de los pacientes ropivacana y 29,0 por ciento de los pacientes con bupivacana). El da despus de la ciruga, el porcentaje de pacientes que estaban "satisfechos o" muy satisfechos "fue similar en los dos grupos (79 por ciento de ropivacana y bupivacana para el 83 por ciento, respectivam ente). Un numero de estudios han dem ostrado que los

puntuaciones de dolor, efectos secundarios y satisfaccin de los pacientes se observaron entre los grupos de estudio, los pacientes que reciben morfina RMK consume significativamente menos rescate por da en comparacin con los que recibieron RM y placebo (RMK, 8 8 mg; RM, 23 20 mg; placebo, 46 21 mg, p <0,001). P erineural P CRA La Perineural a la PCRA libre permite titule a los pacientes bloqueos

resultados perineurales PcrA en la eficacia analgsica equivalente o superior con un menor consum o total de anestsico en

anestsicos locales de nervios perifricos

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comparacin con la infusin continua en los diferentes ajustes y operaciones. Intranasal analgesia controlada por el paciente (PCINA) Intranasal (IN ) opioides, ya sea en la forma de un polvo seco, agua o solucin salina, se entregan usando una jeringa, spray nasal o un cuentagotas, o inhalador nebulizada. Adems de la administracin sin aguja, patientcontrolled en la administracin de opiceos (especialmente fentanilo) no pasa por el primer paso heptico y por efecto de la perfusin excelente de la mucosa nasal, muestra una rpida absorcin y aumento de la concentracin plasmtica. Mientras que la evidencia sugiere que PCINAis eficaz, segura, no invasiva y fcil de administrar, slo ha habido un nm ero limitado de pequeas muestras, aleatorizados, controlados con placebo que evaluaron esta va de administracin de analgsicos en el postoperatorio. Un estudio de aceptabilidad inform que el 79 por ciento de los pacientes que recibieron PCINA querra volver a usar. Analgesia transpulmonar controlada por el paciente AeroLEF Ontario, (aerosol es encapsulada una novela, en la liposomas fentanilo; YM BioSciences Inc., Canad) formulacin de inhalacin de propiedad de fentanyl libre y encapsulado en liposomas por objeto proporcionar analgesia rpida, extensa y personalizada para los pacientes que experim entan episodios de dolor agudo. AeroLEF se encuentra en desarrollo para el tratamiento del dolor moderado a severo, incluyendo el dolor del cncer. En contraste con los enfoques de dosis fija para la prestacin de opic eos, en la que a

menudo

es

un

periodo

de

titulacin

significativa necesaria para determinar la dosis adecuada para el paciente, AeroL EF est siendo desarrollado para ofrecer una ruta sencilla y no invasiva de administracin, com ienzo de accin rpido, sostenido efecto, y auto titulable de la dosificacin para el tratamiento del dolor agudo y avance. El uso de AeroL EF , los pacientes pueden identificar y seleccionar una dosis personalizada para cada episodio de dolor, lograr tanto un rpido comienzo y duracin prolongada de la analgesia. Sin embargo, es todava un largo camino de ser utilizados en la prctica clnica. AVAN CES EN LOS ASPECTOS DE ORGAN IZACIN DE CONTROL DEL DOL OR POSTOPERATORIO L os procedimiento especfico de analgesia Hay una necesidad de que el desarrollo de un enfoque basado en la evidencia para fiables, planes integrales e individualizados analgsicos para procedimientos quirrgicos especficos. Aunque el nm ero necesario a tratar (NNT) de un analgsico particular puede dar una valiosa visin de la eficacia, este concepto no es necesariamente aplicable a todos los tipos de ciruga. Se propone que el procedimiento directrices especficas de agudos de manejo del dolor puede ser til debido a que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser relacionados. espera que de Anuque est la procedimiento-la con esto la no intensidad del estado de dolor agudo se relacionada operacin, magnitud

necesariamente ser as. Cuando el tam ao de la lesin se considera, dolor dental con una lesin ms pequeo puede ser

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relativam ente

ms

dolorosa

en

Tales fuentes:

directrices

de

procedimiento

comparacin con el dolor observado en relacin con la magnitud de la lesin tisular despus de reemplazo de cadera. Sin embargo, las consecuencias de la lesin y el dolor puede ser muy diferente entre estos procedimientos debido a las respuestas de estrs razn y las disfunciones de rganos resultantes de la lesin son diferentes. La de riesgo-beneficio de diferentes tambin puede variar de analgsicos

especficos estn disponibles a partir de dos 1) HealthAdm inistration de Veteranos de EE.UU., en colaboracin con el Departamento de Defensa de EE.UU. y la Universidad de Iowa (www.oqp.med.va.gov / cpg / cpg.htm), y 2) la perspectiva del Grupo de Trabajo (www.postoppain. org), un grupo de anestesilogos y cirujanos europeos. CON CLUSIN Con los muchos avances en el tratamiento del dolor en el paciente quirrgico, los cirujanos y los proveedores de atencin de dolor tiene opciones innum erables de la farmacoterapia analgsicas analgsica elegir a y un tcnicas control para

acuerdo con el procedimiento quirrgico. Por lo tanto, los efectos clnicos de la preservacin variables quirrgica. implicaciones sangrado de los entre Del de opioides (que son puede las de con analgsicos) mismo riesgo y modo, clnico asociados

depender tam bin de los efectos de la lesin

postoperatorio

adecuado del dolor postoperatorio para el paciente quirrgico en el siglo 21. Sin embargo, muchos factores deben ser considerados antes de decidir el tipo de terapia para el dolor a ser proporcionada al paciente quirrgico. Estos incluyen los pacientes co-mrbida condiciones, el estado psicolgico, la exposicin a los tratamientos analgsicos, y el tipo de procedimiento quirrgico. En el futuro, genticamente inform ado "medicina personalizada" puede convertirse en una realidad, incluso para el tratamiento del dolor agudo. Con el que advenimiento reciente de estudios

ciertos analgsicos son tambin especfico de procedimiento. Por ejem plo, la inhibicin de la agregacin plaquetaria y, por lo tanto, el riesgo de sangrado asociado con AINE son ms relevantes en las operaciones que impliquen un riesgo de hemorragia (por ejem plo, una amigdalectoma). Por lo tanto, analgsicos, sin efectos sobre la funcin plaquetaria (por ejem plo, acetaminofeno y de la COX-2 inhibidores especficos) puede ser preferible en estos, pero no en otras operaciones. Kehlet et al. argument que los mdicos necesitan informacin en la que la eleccin de la la tcnica analgsica disponible quirrgico incluye de en que la el consideracin de la operacin y se basa en evidencia procedimiento particular.

docum entan los polimorfismos genticos con respecto a la respuesta de dolor a la morfina y la sensibilidad al dolor, esta excitante posibilidad parece prom etedora en el futuro cercano.

Trad. IRM Edison Lucio.