AVANCES EN EL MANEJO DE LA ENURESIS NOCTURNA

Afrontaremos esta parte del captulo revisando las publicaciones ms recientes sobre cada uno de los distintos apartados que componen la revisin terica del tema y su trascendencia en el manejo de la enuresis. Presentaremos, tambin, de forma expresa algunas de las preguntas habituales en la prctica clnica a las que trataremos de dar respuesta de acuerdo con la revisin de la literatura.

Conceptos y epidemiologa La enuresis es una situacin comn en la infancia que puede persistir en la edad adulta. Afecta aproximadamente al 10% de los nios de 7 aos de edad, al 5% de los que tienen 10 aos y a 1-2% de los adolescentes2,6, estimndose su tasa de remisin espontnea en un 15% anual 3. No obstante, establecer la epidemiologa de la enuresis es complicado por la variedad de definiciones utilizadas por los investigadores. En un estudio longitudinal relativamente reciente, la prevalencia de enuresis en nios de 9 aos de edad disminua radicalmente del 8% al 1,5% si se exiga que la frecuencia de escapes nocturnos necesaria para el diagnstico fuera de 2 ms noches por semana7. En cualquier caso, s existe acuerdo en que se trata de una condicin significativamente ms frecuente en varones4,6. En contra de lo que se vena considerando, la enuresis nocturna es con ms frecuencia no monosintomtica y cuando se obtiene una historia clnica detallada la mayora de los nios tienen, al menos, sntomas diurnos sutiles 8. Casi el 20% de los nios enurticos presentan una enuresis secundaria2. Sin embargo, las presentaciones clnicas de los nios con enuresis primaria y secundaria son similares sugiriendo una patognesis comn5. Entre otros aspectos epidemiolgicos de inters, cabe destacar la fuerte asociacin que presenta el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) con la incontinencia urinaria9, de forma que el TDAH es casi 3 veces ms frecuente entre los nios con enuresis10. Es obligado, por tanto, investigar la presencia de TDAH entre los nios con enuresis y viceversa10. Conocer aspectos epidemiolgicos bsicos sobre este trastorno nos permite ofrecer una informacin realista a los nios que lo padecen y a sus

familias, as como hacer hincapi en los aspectos ms tiles de la historia clnica y decidir el estudio diagnstico y el tratamiento ms adecuados para cada caso. Requieren los nios con enuresis nocturna secundaria un manejo distinto al de los nios con enuresis primaria? La enuresis primaria y secundaria son entidades similares que se manifiestan clnicamente de forma similar y requieren la misma actitud teraputica. Sin embargo, en los casos de enuresis secundaria deben descartarse

expresamente las patologas orgnicas que pueden desencadenar una enuresis y que se recogen en la Tabla 24. Casi todos estos cuadros estn descartados per se en la enuresis primaria.

Etiopatogenia Tres de los mecanismos etiopatognicos implicados en el desarrollo de enuresis tienen suficiente soporte cientfico para ser considerados importantes: poliuria nocturna, hiperactividad nocturna del msculo detrusor y umbral alto para despertar. Quizs todos ellos puedan ser explicados por alteraciones subyacentes a nivel del tronco del encfalo11. Est suficientemente probado que algunos de los nios enurticos producen durante la noche volmenes de orina muy elevados y se conoce desde finales de los aos 80 que, en muchas ocasiones, la poliuria se debe a la prdida de la elevacin fisiolgica nocturna de los niveles de hormona antidiurtica, introducindose por este motivo con gran xito la desmopresina, anlogo sinttico de la vasopresina, dentro del arsenal teraputico de la enuresis. Publicaciones ms recientes han sealado que en el manejo anmalo del agua que realizan los nios enurticos pueden estar implicados tambin la presencia de niveles urinarios bajos de aquaporina 2 (un canal de agua vasopresina-dependiente)12 y de niveles urinarios elevados de prostaglandina E213. Otro grupo importante de nios con enuresis tienen hiperactividad nocturna del msculo detrusor y escapes nocturnos de orina aunque su vejiga no est llena. Estos nios suelen realizar micciones de menor volumen que los nios no enurticos y frecuentemente tienen algn tipo de clnica diurna acompaante8,11.

Tanto la distensin vesical que provoca la poliuria nocturna como las contracciones del detrusor son potentes estmulos para el despertar. Sin embargo, los nios enurticos no despiertan con estos estmulos,

considerndose habitualmente que tienen un sueo profundo y, aunque su electroencefalograma durante el sueo es similar al del resto de los nios, se ha comprobado que su umbral para despertar es ms alto 14. A este respecto, NEVUS ha propuesto que la dificultad para despertar puede estar provocada por los propios estmulos para el despertar: si alguien llama constantemente a la puerta (en este caso, la distensin vesical o la vejiga hiperactiva), finalmente terminarn por ignorarlo o instalando una cerradura extra11. Comienza a haber evidencia sobre que estos tres mecanismos pueden ser atribuidos a alteraciones subyacentes del tronco del encfalo. As, el locus coerulius, un grupo de neuronas neuroadrenrgicas, que juega un papel crucial para despertar del sueo, y que se solapa funcional y anatmicamente con el centro pontino de la miccin que coordina el reflejo de la miccin, tiene tambin conexiones
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axonales

con

las

clulas

hipotalmicas

que

producen

vasopresina . Asumiendo que estos tres mecanismos descritos tienen un papel bsico en el desarrollo de la enuresis, existen otros factores que tambin tienen su lugar en el complejo puzzle de la patogenia de este trastorno: Herencia: Los factores genticos desempean un papel decisivo en el desarrollo de la enuresis nocturna. La gentica de la enuresis ha sido investigada extensivamente mediante estudios epidemiolgicos y de gentica molecular. Los anlisis de segregacin han mostrado que la enuresis es un trastorno genticamente heterogneo. Aproximadamente el 30% de los casos son espordicos, el 50% parecen seguir un modo de herencia autonmico dominante, mientras que el resto tienen una herencia autonmica recesiva o polignica15. De todas formas, el riesgo de que un nio presente enuresis es 57 veces mayor si uno de sus padres tiene historia de enuresis y aproximadamente 11 veces ms alto si ambos padres la tienen16. Por otro lado, los casos con agregacin familiar suelen tener sintomatologa ms grave 15,17 y el predictor ms fuerte sobre la edad a la que la enuresis va a corregirse en un nio es la edad a la que se corrigi en sus parientes y el nmero de ellos que tengan historia de enuresis18.

Estudios de gentica molecular han reconocido diversos loci asociados con enuresis en los cromosomas 13q,12q y 22q, pero todava no se ha identificado ningn gen candidato. Est claro que la enuresis es genticamente compleja con presumibles interacciones genetico-ambientales15. Factores psicolgicos y conductuales: Existe consenso general sobre que la enuresis es un cuadro multifactorial en el que concurren mecanismos genticos, biolgicos y psicolgicos. Es muy difcil distinguir dentro de las caractersticas psicolgicas de los nios enurticos qu es causa, qu es efecto y qu es comorbilidad sin relacin causal directa. Sin embargo est bastante claro que11: 1) los nios enurticos sufren de baja autoestima, y tanto ms cuanto ms se prolongue el problema, 2) la enuresis es ms frecuente en nios con trastornos neuro-psiquitricos (especialmente TDAH), 3) los nios y adultos enurticos tienen, en general, ms problemas depresivos y ms problemas en la escuela o el trabajo, y 4) los nios enurticos con ms problemas psicosociales son los que presentan una enuresis resistente al tratamiento. Factores socioeconmicos y ambientales: En la literatura se recoge de forma reiterada que la enuresis es ms frecuente en nios de niveles socioeconmicos bajos19,20. Tambin se ha observado mayor prevalencia entre nios ingresados en instituciones y entre delincuentes juveniles. Las caractersticas de la familia pueden, igualmente, influir en el desarrollo de enuresis, que parece ser ms frecuente en nios de familias grandes que no ocupan el primer lugar en el orden de hermanos 19. Asmismo se ha sealado que favorece la aparicin de este proceso un inicio tardo de la educacin esfinteriana19. Aspectos madurativos: Para diversos autores la enuresis se produce por un retraso en el proceso madurativo del control miccional a nivel del tronco del encfalo, con una capacidad reducida para inhibir la contraccin vesical durante la noche. Este retraso en la maduracin se manifestara tambin con una disminucin de la inhibicin del reflejo del sobresalto ocular 21 y justificara que la enuresis acompae con frecuencia a otros patrones de retraso madurativo como el retraso en la marcha, en la adquisicin del lenguaje o el control del esfnter anal19.

Obstruccin de la va area superior: Numerosos estudios han establecido la relacin entre la enuresis y los trastornos respiratorios del sueo, y especialmente con la apnea obstructiva del sueo. La apnea obstructiva del sueo se relaciona frecuentemente en el nio con alteraciones en la arcada dentaria y, especialmente, con hipertrofia adenotonsilar, obtenindose mejora significativa de la enuresis despus de la correccin ortodncica o quirrgica de la obstruccin de la va area superior22. La patofisiologa de esta relacin no est completamente aclarada, aunque se ha sealado que el incremento de la presin intratorcica durante los episodios de apnea provocara aumento de la liberacin por los miocitos del miocardio del pptido natriurtico cerebral en respuesta a la distensin de la pared cardiaca con el consiguiente aumento en la excrecin de agua y sodio22. Tambin se han descrito en estos nios alteraciones en los patrones del sueo y del despertar que pudieran contribuir al desarrollo de enuresis22. Dieta: En un grupo probablemente pequeo de pacientes, su enuresis podra guardar relacin con alergias alimentarias que provocaran

hiperactividad vesical. Se ha comprobado que algunos nios corregan su enuresis y las alteraciones urodinmicas que la acompaaban retirando una serie de alimentos de la dieta y que la enuresis reapareca al reintroducir una dieta normal. Tambin han podido constatarse en un grupo de nios enurticos niveles de anticuerpos IgE especficos frente a ciertos
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alimentos

significativamente ms elevados que en la poblacin control . Tiene inters tratar de aclarar la etiopatogenia de su proceso en los nios enurticos? Conocer cules de los distintos factores etiopatognicos relacionados con la enuresis estn presentes en cada nio con este trastorno permite establecer un pronstico ms ajustado y resulta uno de los elementos ms determinantes en la eleccin del tratamiento. La evaluacin diagnstica debe estar orientada a alcanzar este propsito.

Evaluacin diagnstica La primera evaluacin diagnstica de un nio con enuresis puede ser realizada por el pediatra general y ha de tener como objetivos: 1) distinguir a los pacientes cuya enuresis es debida a patologa orgnica 2) detectar a los nios que por otras razones puedan necesitar valoracin especializada 3) identificar los cuadros de comorbilidad relevante si estn presentes y 4) decidir que nios deben ser tratados e iniciar, en su caso, la primera lnea de tratamiento8,11. Para alcanzar estos objetivos basta con realizar una correcta historia clnica y conocer los resultados de un anlisis elemental de orina 11. En la Tabla 3 se ordenan una serie de datos relevantes que debemos obtener de la historia clnica y de la exploracin de nios enurticos4,11. La Sociedad Internacional para la Continencia en Nios (ICCS), por su parte, ha estandarizado la forma de recoger objetivamente las caractersticas de los hbitos miccionales y defecatorios de los nios mediante la realizacin de un diario miccional que sera bueno que figurara en la historia clnica de todos los nios con problemas de continencia urinaria1. Los estudios de imagen y urodinmicos no son necesarios inicialmente, pero hay una serie de sntomas y datos de comorbilidad que pueden hacer necesario referir al nio a atencin especializada (Tabla 4). Si no est presente ninguna de estas situaciones, debe iniciarse algn tipo de terapia siempre que se considere al nio suficientemente maduro. Ser razonable tratar a la mayora de los nios de 6-7 aos, pero a muy pocos de los que tienen 5 aos11. Si un nio enurtico presenta una frecuencia miccional normal o reducida, podemos descartar que su enuresis est relacionada con una capacidad funcional vesical (CFV) baja? Algunos nios beben muy poco a lo largo del da y el volumen de su diuresis apenas compromete la CFV, de forma que slo manifiestan una frecuencia miccional elevada cuando reciben suficiente aporte de lquidos. Ciertos nios enurticos tienen un hbito de ingesta de lquidos que incluye beber muy poco en la primera parte del da y recibir la mayor parte de sus lquidos en el ltimo tercio del da, provocando que sea durante la noche cuando se vea superada su CFV. Regular el aporte de lquidos a lo largo del da, evitando la ingesta excesiva al final de la tarde, ayuda a algunos de estos nios.

Tratamiento Aunque existen diversas revisiones Cochrane centradas en el

tratamiento de la enuresis y recientemente ha sido publicada una gua NICE sobre enuresis nocturna6, son pocas las intervenciones teraputicas sobre las que existen ensayos clnicos controlados (alarma, desmopresina, propiverina). Recogemos en la Tabla 5 las distintas opciones teraputicas con sus niveles de evidencia24. En cualquier caso, el tratamiento de la enuresis nocturna debe ser decidido caso por caso y teniendo siempre en cuenta los siguientes principios teraputicos24: 1) Es imprescindible que el nio y sus padres estn motivados para realizar el tratamiento elegido, 2) En los casos de enuresis no monosintomtica, los sntomas diurnos deben ser tratados antes que los nocturnos, 3) Si existe tambin incontinencia fecal, debe ser tratada primero, 4) si existe comorbilidad psiquitrica, idealmente, debe ser tratada a la vez que la enuresis y 5) en caso de enuresis resistentes, las terapias combinadas aumentan las tasas de xito teraputico. No es el objetivo de este captulo presentar cada una de las opciones teraputicas habitualmente utilizadas (alarma, desmopresina, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos), su mecanismo de actuacin y su dosificacin, en caso de tratamiento farmacolgico. Sin embargo si dedicaremos este apartado a presentar las recomendaciones de manejo ms actualizadas, a destacar algunos aspectos teraputicos recogidos en la literatura ms reciente y a mencionar algunas opciones de tratamiento de las que la evidencia existente no es todava firme. Guas prcticas de tratamiento de la enuresis: Primera lnea de tratamiento6,8,11: Adems del asesoramiento general, actualmente slo hay dos terapias vlidas de primera lnea: la alarma de enuresis y la desmopresina. Para las familias motivadas y bien informadas el tratamiento de eleccin es la alarma. La desmopresina debe elegirse en primer lugar para familias insuficientemente motivadas o que se consideran incapaces de completar el tratamiento con alarma, y para las que hayan utilizado la alarma correctamente sin xito poco tiempo antes. Por otra parte, si calculamos la capacidad vesical esperada (CVE) del nio (30 + [30 x edad] ml)11 (30 x [edad + 1] ml)25 y medimos el volumen de las micciones diurnas y la diuresis nocturna pesando los paales; podremos decir que la desmopresina

probablemente no ser til en nios que realicen micciones diurnas de pequeo volumen (< 70% de la CVE) y no presenten poliuria nocturna (diuresis nocturna < 130% de la CVE). Para este grupo de nios la alarma ser una opcin teraputica mejor. Si el tratamiento elegido es la alarma, debe suspenderse si no tiene efecto positivo en las primeras 6-8 semanas y, si es efectiva, debe mantenerse hasta que el nio permanezca seco durante 14 noches consecutivas. El xito puede reforzarse pidiendo que el nio beba lquidos abundantes en la ltima parte del da una vez que ya no presente escapes nocturnos habitualmente. Si el tratamiento elegido es la desmopresina, debe administrarse -1 hora antes de que el nio se acueste. Para evitar la hiponatremia debe limitarse el aporte de lquidos a 200 ml desde una hora antes de tomar la medicacin hasta la maana siguiente. Se han publicado distintas opciones para retirar el tratamiento cuando es efectivo (retirada estructurada a das alternos, disminucin progresiva de la dosis, reserva del tratamiento para das especiales,..) porque el riesgo de recada es elevado. Despus de 2 semanas sin xito, el tratamiento debe ser suspendido. Si fracasa cualquiera de estas dos primeras elecciones, debe ensayarse la otra alternativa despus de que se haya realizado un diario miccional completo con medicin de la diuresis nocturna. En nios con poliuria nocturna el los que ha fracasado la desmopresina, la combinacin de desmopresina y alarma mejora la tasa de xito. Reevaluacin de los nios resistentes a la primera lnea de tratamiento8,11: En este grupo de pacientes ser necesario hacer hincapi en una serie de signos y sntomas que pueden orientarnos hacia la presencia de comorbilidad y hacer necesaria la realizacin de algn examen

complementario. As: Debe insistirse en la realizacin de un diario miccional completo si todava no se dispone de l. Es necesario confirmar la utilizacin correcta de la alarma porque el mal uso del dispositivo es una causa frecuente de fracaso en el tratamiento. La exploracin fsica (incluyendo la exploracin neurolgica) debe ser meticulosa para descartar signos de disrafismo espinal.

Los signos y sntomas de estreimiento deben ser buscados activamente. Puede ser necesaria la realizacin de un tacto rectal y una ecografa abdominal que permita medir el dimetro rectal horizontal (> 3 cm indica estreimiento). La ecografa nos informa tambin del grosor de la pared vesical y hacernos sospechar vejiga hiperactiva.

Debe interrogarse a la familia sobre la presencia de ronquidos intensos o sed excesiva.

Si se sospecha polidipsia debe medirse el aporte de lquidos y deben determinarse creatinina e iones en sangre junto con la osmolaridad urinaria.

La realizacin de flujometra y la medicin del volumen residual miccional permiten sospechar obstruccin del flujo urinaria y vejiga neurgena, adems de descartar contraindicaciones para el uso de anticolinrgicos.

La realizacin de cistometra, cistoscopia, estudios radiolgicos y analtica sangunea slo estaran indicados ante sospecha clnica de patologas concretas.

Tratamiento secundario6,8,11: Cuando fracasa la terapia de primera lnea, el tratamiento de eleccin son los frmacos anticolinrgicos que deben ser utilizados despus de descartar o corregir el estreimiento y siempre que no estn contraindicados para ese nio. La familia debe ser informada sobre los efectos secundarios e instruda, adems, para reconocer precozmente los sntomas de infeccin urinaria. Su mayor tasa de xito se producir en nios cuya enuresis se acompae de signos de hiperactividad del detrusor. En muchos pases, la oxibutinina es el nico anticolinrgico cuyo uso est permitido en nios, pero donde sea posible su utilizacin probablemente la tolterodina11 y la propiverina26 sean mejores elecciones porque tienen, al menos, la misma eficacia y con menos efectos secundarios, especialmente a nivel de sistema nervioso central. La tasa de xitos de este grupo de frmacos puede aumentar cuando se utilizan junto con la desmopresina. Si el nio enurtico es roncador o presenta apneas nocturnas, la amigdalectoma, la adenoidectoma o la ortodoncia pueden ser considerados como un posible tratamiento.

La ayuda de un psiclogo o un psiquiatra es necesaria cuando los trastornos del comportamiento dificultan el xito del tratamiento antienurtico (TDAH) o cuando los problemas psicolgicos, por s mismos, requieren tratamiento independiente al de la enuresis. Cuando las anteriores opciones teraputicas no sean deseables o hayan fracasado, puede ser aceptable una utilizacin cautelosa de imipramina en manos de atencin especializada y siempre que haya sido descartada historia de arritmias cardiacas, palpitaciones, sncopes y de antecedentes familiares de muerte sbita. El sndrome del QT largo debe ser desechado mediante la realizacin de un electrocardiograma. Si el frmaco va a tener algn efecto antienurtico, deber ser evidente durante el primer mes de administracin. Si su efecto es parcial, puede aadirse desmopresina a la pauta teraputica. Con este frmaco es importante realizar paradas de tratamiento de forma regular para disminuir el riesgo de desarrollar tolerancia. Es necesario recordar, para terminar, que el hecho de que la alarma no fuera eficaz tiempo atrs, no significa que no pueda serlo si se vuelve a utilizar. De la misma forma, puede ser razonable realizar un nuevo intento con desmopresina en un nio que no respondi inicialmente. Aspectos teraputicos destacables: Repasaremos a continuacin algunos aspectos teraputicos de forma independiente. Se trata de informacin que no est, en general, recogida en las guas pero que puede resultar de inters en alguna situacin clnica. Uroterapia: No existe evidencia cientfica slida sobre su efectividad en el tratamiento de la enuresis. Sin embargo, la uroterapia standard o bsica coincide con el sentido comn de los padres reduciendo las tensiones familiares y mejora la autoestima y calidad de vida de los nios permitiendo que participen en la solucin de su problema. Se consideran como uroterapia bsica las siguientes actuaciones: informacin y desmistificacin del cuadro clnico, establecimiento de una pauta de micciones durante el da, establecimiento de una pauta de aporte de lquidos, documentacin del proceso mediante un diario miccional y creacin de un canal accesible de apoyo, ayuda y motivacin para el nio y su familia24. Dentro de este apartado tiene inters la regla de los 7 vasos ensayada en Alemania y consiste en administrar la cantidad de lquidos apropiada para la

edad en 7 porciones pautadas, de forma que el ltimo aporte se realice 2 horas antes de que el nio se acueste24. As, tolerara bien no recibir lquidos la ltima parte del da y durante el resto de la jornada podra ponerse de manifiesto una CFV baja que estuviera enmascarada por una ingesta escasa. Con un razonamiento en la misma lnea, intervenir sobre la diuresis durante el da para evitar escapes nocturnos, ha aparecido alguna publicacin sealando que la administracin de furosemida durante la maana provocara diuresis osmtica (sodio) durante el da que llevara a una significativa disminucin de la diuresis nocturna con el consiguiente efecto antienurtico27. Estn expresamente contraindicadas las tcnicas que recomiendan interrumpir el chorro miccional durante las micciones diurnas, as como alargar el tiempo entre micciones con maniobras de retencin6. Ambas

recomendaciones pueden contribuir a desarrollar una miccin disfuncional en el futuro. Desmopresina y poliuria nocturna: Cuando se utilice este frmaco recomendarse la presentacin bucodispersable porque tiene un perfil farmacodinmico superior al de las otras presentacionesj. Estudios recientes han mostrado que casi un tercio de los nios tratados con desmopresina alcanzan un control vesical nocturno completo. Otro 40% obtienen un descenso significativo en el nmero de noches con escapes. Resulta interesante el hallazgo de Kruse et al., demostrando que los nios con enuresis nocturna debida a poliuria tienen una presin arterial media nocturna ms elevada que el resto de los nios28. Teraputicas combinadas: Son muchas las publicaciones existentes sobre la combinacin de tratamientos en la enuresis nocturna. Aunque las primeras opciones deben ser tratamientos individuales, se han demostrado beneficios con la asociacin de la desmopresina a las alarmas o a los anticolinrgicos6. La asociacin alarma-desmopresina mejora las tasas de xito de cada uno de estos tratamientos por s solo e independientemente de cual haya sido utilizado en primer lugar, pero la inclusin de la alarma reduce la tasa de recadas al final del tratamiento29,30. Los frmacos anticolinrgicos no deben utilizarse nunca solos en nios sin clnica miccional diurna. No obstante han demostrado que ayudan a corregir

la enuresis cuando se utilizan asociados a desmopresina, aunque esta sea monosintomtica y resistente a la desmopresina31. Tratamientos alternativos: Acupuntura: Multiples estudios valoran la utilidad de esta tcnica de la medicina tradicional china para tratar la enuresis. Su efecto beneficioso parece depender de su capacidad para aumentar la CFV y para disminuir la actividad del msculo detrusor. Estudios muy recientes utilizando acupuntura laser han llegado a resultados discrepantes sobre su utilidad en esta patologa 32,33. Hipnosis, quiroprctica y ultrasonidos: Algunas publicaciones presentan resultados positivos con estas tcnicas, pero son escasas y no permiten obtener evidencia cientfica slida para recomendar su utilizacin en nios enurticos. Otros: Tambin se han publicado intentos teraputicos con xito variable realizados con hierbas medicinales, homeopata, melatonina, inhibidores de las prostaglandinas,...Uno de ellos, realizado con remedios homotoxicolgicos, tiene caractersticas de ensayo clnico controlado, y presenta resultados positivos para esta opcin de tratamiento que todava estn por confirmar34. Alguna de las caractersticas clnicas de la enuresis puede orientarnos sobre su pronstico? La incontinencia diurna, la encopresis, la disfuncin vesical y el sexo masculino se asocian con enuresis severa y, probablemente, con una peor respuesta al tratamiento. El stress emocional y los conflictos sociales se asocian, sin embargo a enuresis leve o moderada.

Tabla 2. Patologa orgnica que puede precipitar la aparicin de enuresis

Patologa Cistitis Estreimiento Trastornos respiratorios del sueo

Posible mecanismo CVF reducida CVF reducida Dificultad para despertar Poliuria nocturna

Diabetes mellitus Diabetes inspida Enfermedad renal crnica Hipercalciuria

Poliuria nocturna Poliuria nocturna Poliuria nocturna Poliuria nocturna Hiperactividad del detrusor

Obstruccin uretral Vejiga neurgena Crisis convulsivas

CVF reducida CVF reducida Mecanismo neurognico

Otra patologa del Sistema Nervioso Mecanismo neurognico Central Stress psicolgico Abuso sexual Patologa psiquitrica Frmacos Inhibidores selectivos de la

recaptacin de la seronina, Clozapina, cido valproico,.. CVF: Capacidad Vesical Funcional

Tabla 3. Aspectos importantes de la Historia Clnica y de la Exploracin Fsica en la enuresis

Sntomas, signos, cuadros clnicos

Relevancia

Salud general, desarrollo, crecimiento, Patologa crnica (diabetes, ERC,..) prdida de peso Caractersticas de la enuresis: - Frecuencia de escapes Peor pronstico si los escapes son muy - Primaria/secundaria frecuentes Comorbilidad (psiquitrica o somtica) - Monosintomtica/no ms frecuente en enuresis secundaria monosintomtica Hbito miccional diurno: - Frecuencia miccional elevada CFV reducida - Nicturia CFV reducida - Urgencia miccional Sospecha de hiperactividad del detrusor - Incontinencia diurna Ms frecuencia de patologa asociada que en la enuresis aislada - Chorro dbil o interrumpido, prensa Pueden indicar vejiga neurognica o abdominal, dificultad para iniciar la malformacin miccin Estreimiento o encopresis CVF reducida Ingesta de lquidos diuresis: - Paales empapados Poliuria nocturna Sbanas mojadas a travs de los Poliuria nocturna paales Poliuria nocturna Volumen elevado de la primera orina de la maana a pesar de la Poliuria nocturna enuresis - Aporte bajo de lquidos durante el da, sed a la salida de la escuela y Posible enfermedad renal, diabetes mayora de aporte de lquido al mellitus o inspida. Desmopresina atardecer y por la noche contraindicada Sed excesiva y poliuria Cistitis CVF reducida Ronquidos, apnea del sueo Psicologa: - Problemas de comportamiento Como valora el nio su enuresis? Dificultad para despertar Poliuria nocturna Puede necesitar valoracin psicolgica junto con la terapia de la enuresis Si no est preocupado puede no estar motivado para los tratamientos ms complicados

Signos exploratorios: - Heces duras en abdomen - Ausencia de reflejo anal - Anomalas cutneas a lumbosacro Respuesta a terapias previas

Estreimiento Posibilidad de vejiga neurgena nivel Posibilidad de vejiga neurgena

CVF: Capacidad Vesical Funcional

Tabla 4. Sntomas y patologa asociada que oblige a valoracin y cotratamiento especializado

Estreimiento y/o encopresis: Gastroenterlogo infantil Infeccin urinaria, poliuria, polidipsia: Nefrlogo/urlogo infantil Trastornos del comportamiento: Psiquiatra infantil Defectos de lnea media, retrasos en el desarrollo: Neuropsiquiatra Apnea del sueo: Neumlogo infantil/ORL/Ortodoncista Incontinencia diurna continua: Urlogo infantil Otros

Tabla 5. Farmacolgicas y no farmacolgicas intervenciones en enuresis, con niveles de evidencia Intervencin No farmacolgicas Alarma de enuresis Entrenamiento de cama seca Entrenamiento del despertar Acupuntura Farmacolgicos Desmopresina Oxibutinina Antidepresivos tricclicos 1 2 1 1 2 3 4 Nivel de evidencia