21/10/12

Gua clnica de Plipos nasales

Plipos nasales
Fecha de la ltima revisin: 28/12/2011

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. De qu hablamos? Cmo se diagnostican? Cmo se tratan? Cundo derivar y algoritmo de manejo Bibliografa Ms en la red Autores

De qu hablamos?
La poliposis nasosinusal se define como una enfermedad inflamatoria crnica y recidivante localizada en fosas nasales y senos paranasales de etiologa desconocida. Se considera un subgrupo dentro de la rinosinusitis crnica, en el que la presencia de los plipos es la expresin de una mayor reaccin inflamatoria. El 20% de los pacientes con rinosinusitis crnica desarrolla plipos nasales (Fokkens, 2007). Los plipos se describen como masas grisceas, constituidas por tejido inflamatorio, que ocupan ambas fosas nasales y los senos paranasales. Si se presentan de forma unilateral debe hacernos pensar en patologa local maligna. Su prevalencia se estima entre el 2,1-4,3% en la poblacin general. Son ms frecuentes en varones y en pacientes de edad avanzada, donde llegan a presentarse en el 5% de los pacientes de ms de 60 aos. Son raros en pacientes de menos de 20 aos, salvo en nios con fibrosis qustica (Fokkens, 2007). Los pacientes con poliposis nasal presentan pruebas alrgicas positivas en un porcentaje similar al de la poblacin normal. Sin embargo, son ms frecuentes en pacientes con rinitis alrgica fngica, asma (prevalencia del 7-15%), sensibilidad a la aspirina (prevalencia del 36-60%), bronquiectasias (prevalencia del 25%), fibrosis qustica y sndrome de Churg-Strauss. No existe evidencia de una mayor prevalencia en relacin con la polucin ambiental (Fokkens, 2007; Guilemany, 2009). A pesar del tratamiento, recurren con mucha frecuencia y en caso de presentarse en nios pueden provocar anomalas de la cavidad oral, como paladar ojival o maloclusin dentaria (DynaMed, 2008; Scadding, 2007). subir

Cmo se diagnostican?
El sntoma principal es la obstruccin o congestin nasal, que se acompaa de rinorrea, goteo posnasal e hiposmia y, con menos frecuencia, estornudos y epistaxis. Pueden coexistir sin manifestaciones clnicas durante aos, aunque lo habitual es que se encuentren en el contexto de una rinosinusitis crnica. En casos extremos, especialmente en nios, si las cavidades de las fosas nasales y los senos paranasales
www.f isterra.com/guias-clinicas/polipos-nasales/algoritmos/ 1/7

21/10/12

Gua clnica de Plipos nasales

se distienden de forma extrema, puede llegar a producir hipertelorismo. En ocasiones se acompaan de una infeccin bacteriana secundaria cuando se produce el bloqueo del ostium sinusal (DynaMed, 2008; Scadding, 2007, Fokkens, 2007). Tras la sospecha clnica, la confirmacin se realiza mediante rinoscopia. Los plipos grandes pueden ser visualizados en la rinoscopia anterior como una masa no dolorosa, de color grisceo (Figuras 1 y 2). No debemos confundirlos con el cornete inferior, el cual carece de movilidad y de la caracterstica coloracin gris amarillenta. Lo habitual es que haya que realizar una endoscopia nasal para confirmar su presencia. Para su diagnstico no se precisa ninguna otra prueba especial. Cuando se presentan en nios debe solicitarse el test de cloro en sudor para descartar la presencia de fibrosis qustica (DynaMed, 2008; Scadding, 2007, EBM, 2007).

Fig 1. Poliposis nasal Masa griscea en un paciente asmtico que corresponde a recidiva de poliposis nasal por rinosinusitis crnica alrgica visible sin rinoscopia.

Fig 2. Poliposis nasal Masa griscea visible mediante rinoscopia que corresponde a de poliposis nasal.

www.f isterra.com/guias-clinicas/polipos-nasales/algoritmos/

2/7

21/10/12

Gua clnica de Plipos nasales

subir

Cmo se tratan?
Los objetivos del tratamiento son el control de los sntomas y la disminucin de recurrencias. Tratamiento mdico: es el primer paso en el tratamiento Corticoides nasales: Existen estudios con beclometasona (400 ug/ da), budesonida (400 ug/ da), fluticasona (400 y 800 ug/ da) y mometasona (200 ug/da) que demuestran la eficacia frente a plipos nasales de pequeo tamao, tanto en su presentacin de spray nasal como en gotas (Fokkens, 2007; Scadding, 2007; Small, 2008). La presentacin en gotas nasales de fluticasona dos veces al da ha demostrado mayor eficacia en el control de los sntomas que la presentacin en spray (Demirel, 2008) y redujo la necesidad de ciruga en pacientes con indicacin para la misma (Aukema, 2005). Se recomienda la terapia de mantenimiento a largo plazo por un tiempo no definido, con fluticasona o mometasona debido a la elevada tasa de recurrencia de esta patologa (Scadding, 2007). En el caso de una poliposis que bloquea completamente las fosas nasales puede inicialmente, procederse a la polipectoma mdica. Un reciente ensayo clnico ha demostrado la efectividad de este tipo de tratamiento utilizando 25 mg/da de prednisolona oral durante 2 semanas seguido de fluticasona en gotas nasales (400 microgramos/12 horas) durante 8 semanas y finalizando con fluticasona en spray nasal (200 microgramos/12 horas) durante 18 semanas (Vaidyanathan, 2011). La posicin ms adecuada para la instilacin de las gotas nasales en el caso de plipos se muestra en la figura 3. Los corticoides tpicos pueden provocar epistaxis o, paradjicamente, disminucin de los sangrados nasales. Es excepcional la perforacin del septo nasal. A nivel sistmico los efectos se correlacionan con su biodisponibilidad y, en casos aislados, producen trastornos oculares, retraso del crecimiento en nios, disminucin de la masa sea y alteracin del eje hipotlamo-hipofisario (Fokkens, 2007). Corticoides orales: existen ensayos clnicos en pacientes con poliposis nasal grave, en los que despus de 2 semanas de tratamiento oral consiguen una mejora clnica significativa (Patiar, 2007). Teniendo en cuenta los efectos sistmicos del uso a largo plazo de los corticoides orales, se propone el uso de la mnima dosis eficaz durante el menor tiempo posible para su control clnico (Fokkens, 2007). Otros frmacos: Descongestionantes nasales: pueden mejorar la congestin nasal, pero no tienen efecto sobre el tamao de los plipos (Johansson, 2006; Fokkens, 2007). Mucolticos: no existen ensayos clnicos realizados con estos frmacos para esta patologa (Fokkens, 2007). Antihistamnicos: pueden mejorar la congestin nasal y la rinorrea en el periodo postoperatorio, pero no tienen efecto sobre el tamao de los plipos antes de procederse a su extirpacin quirrgica (Fokkens, 2007). Irrigaciones nasales con solucin salina o salina hipertnica: no existen ensayos clnicos con estos productos realizados en pacientes con poliposis nasal. Antileucotrienos: existen algunos ensayos clnicos con pocos pacientes que demuestran mejora clnica en aquellos con enfermedad alrgica respiratoria, por lo que podra valorarse su uso en pacientes con plipos nasales, sensibilizacin a la aspirina, rinosinusitis y asma (Scadding, 2007; Desrosiers, 2011). En pacientes con poliposis asociada a la terapia inhalada, los antileucotrienos pueden tener efecto beneficioso, aunque no mantenido, tras la finalizacin del tratamiento (Stewart, 2008). Tratamiento quirrgico: tiene como objetivo la extirpacin del tejido polipoideo, pero no controla los sntomas de la rinitis (Scadding, 2007). Est indicado si el tratamiento mdico no es efectivo (Fokkens, 2007). Aunque la polipectoma y la etmoidectoma intranasal han sido tcnicas utilizadas con frecuencia, en la actualidad se emplea la ciruga endoscpica nasosinusal (Dalziel, 2003; www.f isterra.com/guias-clinicas/polipos-nasales/algoritmos/

3/7

21/10/12

con frecuencia, en la actualidad se emplea la ciruga endoscpica nasosinusal (Dalziel, 2003; Fokkens, 2007). La incidencia de complicaciones es baja: 0,4-3,6%, y tienen relacin con sangrados locales, sinequias, hiposmia o anosmia e incluso infecciones que pueden extenderse a nivel intracraneal. El riesgo de complicaciones es mayor si el tamao de los plipos es grande, si se trata de una segunda intervencin (ciruga endoscpica o Caldwell-Luc previos), si se realiza con anestesia general, si hay sangrado abundante durante la intervencin y tambin influye la experiencia del cirujano (Fokkens, 2007). Aproximadamente un 10% de pacientes responden mal al tratamiento quirrgico a pesar de utilizar tratamiento mdico concomitante, por lo que es preciso una reintervencin ms extensa. La mometasona ha demostrado ser eficaz para evitar la recada (Stjrne, 2009). La tasa de xito de esta segunda ciruga se estima entre el 50-70% y en ella la posibilidad de complicaciones se incrementa al 7%. Son factores predictores de una segunda intervencin: el gran tamao de los plipos, la trada ASA o enfermedad de Widal (asma, sinusitis crnica por plipos nasales e intolerancia a la aspirina) y la presencia de fibrosis qustica (Fokkens, 2007). Existe algn ensayo clnico que demuestra que el uso de capsaicina intranasal y furosemida en aplicaciones puede prevenir la recurrencia de plipos tras la primera intervencin (Zheng, 2000; Passli, 2000; Passli, 2003).

Fig 3. Instilacin de gotas nasales y nebulizador Posiciones correctas.

subir

Cundo derivar y algoritmo de manejo

La presencia de poliposis nasal en nios debe ser valorada para descartar fibrosis qustica. Valorar los plipos unilaterales para descartar la presencia de patologa maligna. Evaluacin quirrgica cuando no responden a corticoides y la clnica es grave (poliposis masiva) (Scadding, 2007).

4/7

21/10/12

Gua clnica de Plipos nasales

Plipos nasales

subir

Bibliografa
Aukema AA, Mulder PG, Fokkens WJ. Treatment of nasal polyposis and chronic rhinosinusitis with fluticasone propionate nasal drops reduces need for sinus surgery. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(5):1017-23. PubMed PMID: 15867860 Texto completo Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps. Health Technol Assess. 2003;7(17):iii, 1-159. PubMed PMID: 12969541 Texto completo Demirel T, Orhan KS, Kele N, Deer K. Comparison of the efficacy of nasal drop and nasal spray applications of fluticasone propionate in nasal polyps. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2008;18(1):16. PubMed PMID: 18443395 Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, Wright ED, Kaplan A, Bouchard J, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(1):2. PubMed PMID: 21310056 Texto completo Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl. 2007;(20):1-136. PubMed PMID: 17844873 Guilemany JM, Angrill J, Alobid I, Centellas S, Pujols L, Bartra J, et al. United airways again: high prevalence of rhinosinusitis and nasal polyps in bronchiectasis. Allergy. 2009;64(5):790-7. PubMed PMID: 19208088 Texto completo
5/7

21/10/12

Gua clnica de Plipos nasales

Johansson L, Oberg D, Meln I, Bende M. Do topical nasal decongestants affect polyps? Acta Otolaryngol. 2006;126(3):288-90. PubMed PMID: 16618656 Martinez-Devesa P, Patiar S. Esteroides orales para los plipos nasales. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7. Art. No.: CD005232. DOI: 10.1002/14651858.CD005232. Texto completo Nasal Polyps. Dynamed [Internet]. Ebsco; 2008 [acceso 23/4/2008]. Disponible en: http://www.ebscohost.com/dynamed/logIn.php Passli D, Bernstein JM, Passali FM, Damiani V, Passli GC, Bellussi L. Treatment of recurrent chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(6):656-9. PubMed PMID: 12810472 Texto completo Passli D, Mezzedimi C, Passli GC, Bellussi L. Efficacy of inhalation form of furosemide to prevent postsurgical relapses of rhinosinusal polyposis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2000;62(6):307-10. PubMed PMID: 11054013 Ruoppi P. Nasal polyps [Internet]. Evidence Medicine Guidelines: Duodecim Medical Publications; 2007 [acceso 23/4/2008]. Disponible en: http://ebmg.wiley.com Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Drake-Lee AB, Ryan D, et al.; British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy. 2008;38(2):260-75. PubMed PMID: 18167126 Texto completo Small CB, Stryszak P, Danzig M, Damiano A. Onset of symptomatic effect of mometasone furoate nasal spray in the treatment of nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2008;121(4):928-32. PubMed PMID: 18234321 Texto completo Stewart RA, Ram B, Hamilton G, Weiner J, Kane KJ. Montelukast as an adjunct to oral and inhaled steroid therapy in chronic nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;139(5):682-7. PubMed PMID: 18984264 Stjrne P, Olsson P, Alenius M. Use of mometasone furoate to prevent polyp relapse after endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(3):296-302. PubMed PMID: 19289710 Texto completo Vaidyanathan S, Barnes M, Williamson P, Hopkinson P, Donnan PT, Lipworth B. Treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis with oral steroids followed by topical steroids: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154(5):293-302. PubMed PMID: 21357906 Zheng C, Wang Z, Lacroix JS. Effect of intranasal treatment with capsaicin on the recurrence of polyps after polypectomy and ethmoidectomy. Acta Otolaryngol. 2000 Jan;120(1):62-6. PubMed PMID: 10779188 subir

Ms en la red
Bachert C. Evidence-based management of nasal polyposis by intranasal corticosteroids: from the cause to the clinic. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(4):309-21.PubMed PMID: 21346361 Casale M et al. Nasal polyposis: from pathogenesis to treatment, an update. Inflamm Allergy Drug Targets. 2011 Jun;10(3):158-63. PubMed PMID: 21428907 DeMarcantonio MA et al. Nasal polyps: pathogenesis and treatment implications. Otolaryngol Clin North Am. 2011 Jun;44(3):685-95, ix. PubMed PMID: 21621054 Martinez-Devesa P et al. Oral steroids for nasal polyps. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6; (7):CD005232. PubMed PMID: 21735400 Kowalski ML. Oral and nasal steroids for nasal polyps. Curr Allergy Asthma Rep. 2011 Jun;11(3):187-8. doi: 10.1007/s11882-011-0192-9. PubMed PMID: 21475992 Texto completo subir

Autores
Eva Jacob Gonzlez Carmen Castieira Prez
www.f isterra.com/guias-clinicas/polipos-nasales/algoritmos/

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
6/7

21/10/12

Gua clnica de Plipos nasales

Juan Carlos Amor Dorado

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atencin Primaria de Sarria. Servizo Galego de Sade. Lugo. Espaa. subir
Elsevier 2012

7/7