16.

ASISTENCIA DURANTE EL PARTO

Un parto normalmente dura 280 dias o 40 semanas, pero si la mujer sabe cuando se ha producido el coito serian 266 dias ( ya no habra que sumarle al dia de la ultima menstruacin 14 dias). Independientemente de eso un parto se dice que esta a termino a partir de la 37-42 semana de gestacin. Parto dirigido Se utiliza alguna sustancia endgena o algn tipo de procedimiento para que se produzca el parto. Se realiza cuando una mujer puede tener o tiene problemas si continua el curso normal del embarazo o tiene problemas el feto o ambos (ej monitorizacin fetal en la cual el feto empieza a hacer bradicardias, sin volver a la FCFbasal, presentando un problema de oxigenacin o una mujer con preeclampsia) La progresin del parto es insuficiente o presenta alteraciones, por ejemplo la mujer se pone con contracciones de 30mmHg constantemente, este tipo de contraccin no va a progresar el parto no siendo posible que sea vaginal, se actua aumentando la intensidad de las contracciones. Hay diferentes tipos de parto dirigidos: - Induccin al parto, no se deja que la mujer se ponga de parto de manera espontanea, dndole medicacin exgena o se le realiza procedimientos para que se ponga de parto. Oxitocina. Por medio de esta se producen contracciones uterinas. Normalmente una vez que se induce el parto es fundamental el control del feto y la monitorizacin de la mujer y sus constantes vitales. La oxitocina se pone en sueroterapia con bombas de perfusin (importante el control de las contracciones, porque si hay sobredosis, puede llegar a producir hipertona uterina, llegando a producir en el feto una falta de oxigenacin) Prostaglandinas. Maduracin del crvix. Otra forma de madurarlo es a travs de una sonda de Foley la cual se introduce por vagina ponindose el globo a nivel del orificio interno del crvix, hinchandose madurando. Las prostaglandinas pueden darse por via oral o iv producindose nauseas, vomitos etc siendo la via transvaginal la mas utilizada, la cual se puede administrar a nivel de vagina o nivel del crvix. Son en forma de gel, en jeringuillas ya precargadas madurando asi el crvix y dilantadolo. Mientras se dilata ste se producen las contracciones uterinas. Amniotomia o amniorresis artificial. Rotura de membranas de manera artifical. Son unas lancetas mas largas de lo normal, utilizadas para romper las membranas ovulares (bolsa de aguas). Previamente a su rotura, se realiza primero una limpieza o asepsia de la zona vulvar (vulva y vagina), antes de romper hay que despegar de la decidua las membranas, tras este despegamiento se producen prostaglandinas.

Se debe realizar cuando el cuello esta ya dilatado (5-6cm) y que la cabeza esta encajada (si aun no se ha producido el encajamiento en el estrecho superior de la pelvis, la salida de liquido amnitico puede arrastrar y que salga el cordon umbilical provocando colapso de cordon e incluso un desprendimiento de placenta). Tras la rotura de las membranas ovulares, se valora la FCF y se hace una valoracin del liquido amnitico (cantidad valorando tambin lo que ha podido salir y la coloracin) Estimulacion del parto. La mujer se pone de parto, pero se le pone medicacin exgena o algn tipo de procedimiento para estimular la actividad uterina. Los procedimientos que se utilizan son la oxitocina (tambin se producen un grado de dilatacin y borramiento del crvix) y la amniotomia, pero no las prostaglandinas porque el parto ya esta iniciado.

Normalmente en la multpara la dilatacin y borramiento del crvix se hace a la vez; sin embargo en la nulpara primero se hace el borramiento del crvix y luego se dilata. Induccion: Contraindicaciones - Presentacin de nalgas - Situaciones transversas u oblicuas - Sufrimiento fetal anterior en la mujer - Placenta previa que ocluyan orificio interno del crvix Para inducir un parto no solamente se valora si se va a tener xito en su induccin ya que por ejemplo las prostaglandinas se ponen una vez y si en 6h no hace efecto se vuelve a repetir no pudiendo darse mas de 2-3 dosis. Tambin hay que tener en cuenta si es una nulpara o multpara, ya que el crvix de la nulpara tiene mayor consistencia que en la multpara. Muy importante el test de Bishop que valora el grado de madurez del crvix: - Puntuacin superior a 7, se puede poner oxitocina - Menor de 7, se pone prostaglandinas para madurar el crvix y luego producir la dilatacin del crvix con oxitocina En este test se valoran 5 parametros para ver si el crvix esta maduro. Se valora la consistencia del crvix (madura, dura o blando), la posicin del orificio externo del crvix con respecto a la vagina (centrado, anterior o posterior), el grado de borramiento ( en una mujer embarazada al final es de 2-3cm acortndose sobretodo al final del embarazo ya que hay algn grado de dilatacin y borramiento del cervix, en una mujer que no lo esta es de 3cm o mas) si tiene menos del 30% , 50%, 70%... la presentacin (donde se encuentra el feto dentro de la pelvis, segn va descendiendo a travs de sta) pudindose valorar por los planos de Hodge o los planos de Lee. PARTO DIRIGIDO: CUIDADOS En un parto dirigido la observacin debe ser mas minuciosa, se deben tomar las constantes vitales maternas, los tractos vaginales hay que hacerlos mas seguidos y si esposible realizar monitorizacin interna si es posible, ya que pueden aparecer hipertonas, bradicardias fetales

Cuidados en la admisin Cuando una mujer llega de parto, teniendo un patrn de frecuencia rtmica de contracciones (2-3 contracciones) con algn grado de dilatacin y borramiento del crvix. Conseguir historia prenatal y anotar cualquier problema Se le preguntara: - Iniciacion de las contracciones (frecuencia, duracin, intensidad) - Si expulsin del tapon mucoso - Situacin de la bolsa (preguntando de que color era etc) - Naturaleza de los movimientos fetales. - Screening del frotis vaginal para determinar si exista riesgo por el estreptococo del grupo B. hay un protocolo de actuacin en mujeres que dan positivo, o mujeres con riesgo de tenerlo, hay que poner antibitico intraparto (ampifilina), por ejemplo cuando tiene fiebre, cuando se ha roto las membranas ovulares y pasan horas sin que se produzca el parto, nacimiento de un hermano anterior con enfermedad EGB invasora (MIRAR CUADRO)

Procedimientos varian dependiendo del hospital - Rasurado: predispone de infeccin. - Enema: contaminacin del perineo por heces liquidas en el parto - Se le adjudica habitacin - Toma de ctes vitales y FCF - Anlisis de orina: albuminuria, glucosuria y sedimento - Restriccin de liquidos y alimentos - Primer reconocmiento: 1. M. de Leopold 2. Ex. Vaginal 3. Amnioscopia 4. Alt. Fondo uterino Otras observaciones: miedo, ansiedad, edemas Cuidados en la sala de partos - Material - Campo esteril - Vigilar perfusin venosa - Ctes vitales maternas y FCF - Tcnica del pujo - Registros. Partograma - Administrar medicacin prescrita

Cuidados en la admisin - Procedimientos varian dependiendo del hospital Rasurado. Predispone de la infeccin ya que puede producir erosiones, adems es muy incomodo para la mujer. Se puede hacer a la hora de la sutura, en la zona indicada. Enema: contaminacin del perineo por heces liquidas en el parto, ya que la cabeza comprime todo el recto, se expulsaban heces en el momento expulsivo. Se le adjudica habitacin Toma de ctes vitales y FCF, sobre todo la persion arterial ( por posible preeclampsia en el momento del parto) Anlisis de orina: albuminuria (toxemia, preeclampsia), glucosuria y sedimento Extraccin sangunea: tipificar grupo y Rh, si se precisa sangre hay que hacer pruebas cruzadas. Restriccin de liquidos y alimentos. Puede producir problema de deshidratacin produciendo una acidosis. Primer reconocimiento : - M. de leopold (posicin, situacin, presentacin, si esta o no encajado) - Examen vaginal o tacto vaginal: borramiento de crvix, dilatacin, presentacin, situacin, membranas integras o rotas, descenso del feto - Amnioscopia; coloracin de liquido amnitico y tambin la cantidad de el. - Altura Fondo uterino , medicin con cinta mtrica desde borde superior de snfisis pubica hasta fondo uterino, correspondiendo cm con la edad gestacional, siendo de 3032cm a final del embarazo. Otras observaciones: miedo, ansiedad, edemas

CUIDADOS EN LA SALA DE DILATACIN - Ritmo, duracin e intensidad de las contracciones, para ver si hay una hipotona o hipertona de manera que el parto no progresara - Estado de las membranas y caractersticas del liquido - Vigilancia dilatacin del crvix, en las multparas dilatacin y borramiento a la vez, en las primparas primero el borramiento y despus la dilatacin. - Vigilancia avance de la presentacin - Control ctes vitales - Control de la FCF - Procurar bienestar y confort: masajes, humedecer boca siempre acompaada de la persona que quiere que este con ella - Ensear ejercicios de relajacin y respiracin

Vigilar distensin vesical: sondaje. Si tiene globo vesical hay que animar a que orine, no directamente sondar. Proteccin de deshidratacin: liquidos IV Proteccin contra infeccin: lavados vaginal, de toda la zona perineal despus de un tacto. Vigilar si vomitos: riesgo de aspiracin Reconocimientos vaginales espaciados (tactos vaginales lo menores posibles por las molestias que causa y tambin por riesgo de infeccin. Durante el periodo de dilatacin es 1 cada 3-4h ) Material: gasas, tocografo, guantes

En el tacto vaginal se realiza primero un lavado perineal introduciendo el dedo medio o ndice. CUIDADOS EN LA SALA DE PARTOS - Material Pinzas de Kocher y direccin Tijeras y porta, gasas, compresas y paos esteriles. Para cortar el cordon umbilical y posible episiotoma. Pinza cordon Suturas, jeringas y agujas, anestsico local - Campo esteril - Vigilar perfusin venosa. No hay que coger una via endovenosa en un parto que no tiene riesgo ni tampoco perfusin. Si una mujer tiene presin arterial alta, o una epidural, tendr que llevar un control de monitorizacin continua llevando via endovenosa por riesgo de hipotensin por la epidural; tambin en la administracin de oxitocina. - Ctes vitales maternas y FCF - Tcnica de pujo. Se realizan cuando ella tenga ganas de empujar, dejando que lo haga libremente. - Registros partograma. Si se pone oxitocia, PG, como va el descenso, dilatacin - Administrar medicacin prescrita. PERIODO EXPULSIVO Periodo expulsivo: el vrtice de la cabeza asoma por la vulva Proteccin del perine durante las contracciones, al protegerlo la mujer tiene menos dolor. La protusion de la cabeza (Vertex) es cada vez mas evidente Infiltracin anestsica, no a todas la mujeres se le realizan episiotoma La anestesia se distribuye por toda la regin EPISIOTOMIA - Incisin mediana, antes solo se hacia esta. - Incisin mediolateral No hay evidencias de que una sea mejor que otra sino que se realizan conforme a la que mas le gusta a la matrona o al obstetra. Tampoco hay evidencia de que por hacerlas no se vayan a

producir desgarros a travs de la episiotoma, sino que pueden producirse mayores llegando incluso a esfnter anal. (FOTEJO) Se introducen los dedos ndice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotoma en perine y vagina. Agrandando el introito quedando cortado. - Aumenta el tamao de la abertura vaginal - Evita que el perine se desgarre, pero no hay evidencia de esto. - Reduce el tiempo en la 2 etapa del parto - Evita distensin aguda y prolongada de los musculos que sujetan vejiga, previniendo incontinencias y prolapso rectal posterior. Tampoco hay evidencia real para decir que una mujer con episiotoma tiene menos problemas de prolapsos por esa distensin que a una mujer que se le ha hecho. FOTOS FASES PARTO Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perine para evitar desgarros Continua la salida de la cabeza Cede la presin a de la mano inzquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el perine Comprobacin (mano superior) de si existe vuelta de cordon alrededor del cuello, si estas vueltas no son tensionales no pasa nada, pero si estn a tensin `lo primero que hay que hacer es pinzar al cordon y cortar. Se produce la rotacin externa de la cabeza: el feto mira la pierna derecha de la madre. El dorso se encuentra cerca de la parte izquierda de la pelvis Se completa la rotacin externa de la cabeza Continua el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis. Coincidiendo con una contraccin uterina Se cambia el sentido de la traccin, ahora hacia arriba que se salga el hombro posterior Salida del resto del feto Se procede a la ligadura y seccin del cordon umbilical (se corta cuando ha dejado de latir). Se realiza porque hay sangre en la placenta que retorna al feto su sangre, y como esta mas bajo que la madre, esta trasfusin siendo un vol importante para el feto, es necesario esperar a que eso se produzca. Una vez cortado el cordon se le pone a la madre en el abdomen materno, piel con piel estando demostrado que el nio recta hasta el pecho de la madre empezando a succionar. La primera hora de vida del nio es una etapa en alerta, crendose el vinculo afectivo entre madre-hijo y tambin es importante para la lactancia, dejndoles piel con piel al menos 70min. Tambin se realiza el test de agar despus de cortar el cordon, valorando la vitalidad del nio viendo como se produce el periodo de transicin. Por ultimo la identificacin del nio muy importante, realizarla en ese momento. Una vez que ha nacido el nio, estamos en el periodo de alumbramiento (3 periodo parto) Hay dos maneras de actuar en este periodo: 1. Expectante: normalmente en la posicin expectante es dejar que este periodo se haga de manera natural y espontanea, pero existe mayor grado de hemorragia 2. Activo: lo primero que se hace es comprobar si la placenta esta desprendida o no de la decidua. Una manera de valorar si realmente esta desprendida es a nivel de fondo

uterino se hace presin hacia arriba y entonces si se ve que el cordon umbilical asciende a travs de la vulva (se acorta), la placenta aun no esta desprendida. A veces se ayuda , nada mas que sale o al minuto de haber nacido el nio lo que se pone son 10U de oxitocina ayudando a la expulsin de la placenta. Tambin se puede ayudar cuando se tira de manera suave del cordon umbilical, siempre realizando contrapresin a nivel de fondo uterino, porque si traccionamos y la placenta no esta desprendida, el cordon umbilical se puede cortar, la placenta tambin, pueden quedar cotiledones para evitar que se produzca una inversin uterina. Al salir la mayor parte de la placenta se gira la placenta para que las membranas ovulares puedan salir mas fcilmente. Una vez con la placenta fuera, se le coge del cordon umbilical de manera que queden las membranas ovulares cadas para ver si estn intactas por la zona por la que ha salido el feto, despus valorar la cara materna por un lado, ver a nivel de cordon umbilical el numero de vasos que hay , porque si no hay esos vasos puede ser algn tipo de malformacin en el feto observando mas al nio posteriormente. En la cara materna hay que valorar los cotiledones que estn todos integros, zonas necrosadas ( que ha habido un desprendimiento previo de placenta) Posteriormente si fuera necesario se le volveria Una vez sacada la placenta se realiza la episiorrafia si se le ha aplicado antes una episiotoma. Se aplica algo mas de anestesia, se infiltra los bordes de la herida, se coloca un tapon vaginal para mantener el campo exange durante la reparacin quirrgica, comienza la sutura po el vrtice superior de la episiotoma. Hay que coserla por campos. Se ha completado la sutura de la pared vaginal. Primero se sutura ( siendo el material reabsorbible) siendo mejor la sutura continua. Se sutura el plano muscular profundo del perine Continua la reparacin de la episiotoma por ultimo zona de la piel. Episiotoma saturada.