4

RELAII FUNDAMENTALE MANDIBULO-CRANIENE

Din infinitatea poziiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai importante sunt aa-numitele poziii fundamentale ale mandibulei sau relaii intermaxilare de referin, utile att din punct de vedere al studiului funciilor sistemului stomatognat, ct i din punct de vedere clinic. n mod normal, n relaiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabilete urmtoarele poziii: relaia de postur, relaia centric, relaia de intercuspidare maxim. Investigarea clinic i paraclinic a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de referin n evaluarea strii de normalitate, precum i a gradului de efectuare a morfologiei i funciilor sistemului stomatognat.

4.1. RELAIA DE POSTUR MANDIBULAR

4.1.1. Definiie
n fazele nefuncionale, mandibula se afl n poziie de echilibru a musculaturii mobilizatoare, care stabilete astfel poziia n spaiu. Dei unii autori au considerat c poziia de postur a mandibulei este realizat prin contracia tonic echilibrat a grupelor antagonice, Posselt i Dawson gsesc c relaia de postur este asigurat mai ales printr-o stare de tonicitate a muchilor ridictori ai mandibulei i n primul rnd, a fasciculului posterior al temporalului. Prin urmare, poziia postural mandibular se realizeaz prin aciunea antigravific a ridictorilor care mpiedic mandibula s coboare sub aciunea propriei ei greuti. Este o poziie relativ pasiv, din care pleac i spre care revin toate micrile mandibulare. Posselt definete poziia sau relaia de postur drept relaia dintre mandibul i craniu care se ntlnete cel mai frecvent atunci cnd subiectul se afl n poziie ortostatic sau aezat, ntr-o stare de relativ pasivitate (prin pasivitate autorul nelege: respiraie linitit i un calm relativ, psihic i emoional). Academy of Prosthodontics ofer urmtoarea definiie: Poziia postural a mandibulei este poziia habitual, atunci cnd pacientul este relaxat, n poziie ortostatic, iar condilii se afl ntr-o poziie neutr fr a fi forai n cavitatea glenoid". Pentru Merle Beral, relaia postural este poziia pe care o ocup mandibula unui individ calm,

relaxat, respirnd normal pe nas, n poziie aezat, dar cu capul nesprijinit, ci orientat dup planul de la Frankfurt, muchii fiind n stare de repaus aparent. Aceast poziie este involuntar . Dup Lejoyeux, poziia de postur (de repaus) este poziia de echilibru tonic al complexului muscular, de la care pleac i la care ajung toate micrile mandibulei. Avnd n vedere aspectele menionate, putem defini relaia de postur prin suma rapoartelor mandibulo-craniene atunci cnd mandibula se afl n poziie postural fa de craniu sub efectul echilibrului tonic antigravific al musculaturii manducatoare (V. Burlui).

4.1.2. Factori ce determin relaia de postur

n urma unor observaii ndelungate, Thompson a ajuns la concluzia c poziia de postur mandibular n raport cu craniul se stabilizeaz nc de la 3 luni i rmne constant toat viaa, nefiind influenat de prezena sau absena dinilor. Utiliznd metode de investigare diferite, Hickey, Williams i Woelfel au efectuat un studiu asupra dimensiunii, verticale a poziiei de postur i au gsit-o invariabil prin determinri fcute la intervale de 1-3 ani. Cercetrile efectuate n ultimul sfert de secol demonstreaz variabilitatea poziiei de postur mandibular n raport cu diveri factori. Loef a semnalat variabilitatea poziiei de postur n funcie de strile emoionale, de tonicitatea muchilor mobilizatori, n timp ce Atwood amintete 30 de factori care ar fi responsabili de alterarea poziiei posturale a mandibulei. Dat fiind caracterul postural antigravific al uoarei contracii ce asigur poziia de postur mandibular, majoritatea autorilor incrimineaz n acest caz un reflex muscular exagerat. Poziia postural a mandibulei reprezint de fapt efectul unei sume de reflexe neuromusculare, cu punct de plecare n receptorii fuzoriali, tegumente, labirint, articulaie temporo-mandibular, care prin aciunea conjugat duc la poziionarea mandibulei n fazele de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifest activator n cazul musculaturii ridictoare i inhibitor n cazul musculaturii cobortoare a mandibulei. Aceast aciune difereniat coordonat face parte din reflexul de inhibiie reciproc (Barrelle) ce realizeaz inhibiia cobortorilor i creterea tonicitii ridictorilor. n concepia lui Bril i Tryde, la realizarea relaiei de postur a mandibulei particip att elemente active, ct i elemente pasive (fig. 4.1.).
Fig. 4.1. Elemente care determin relaia de postur Elemente pasive: - complex structural muchi-tendon - aciunea pasiv a elementelor articulare i periarticulare - aciunea baric negativ Elemente active: - muchi - SNC

A. Elemente pasive a. Complexul structural muchi-tendon cuprinde elementele contractile formate din fibrele musculare i esutul conjunctiv ce formeaz endomisium, perimisium, fascia i tendonul de inserie. n componena muchiului, o parte din esutul conjunctiv este dispus n paralel cu elementul contracii (perimisium i endomisium), iar alt parte (tendonul) este dispus n serie. Acest complex morfologic, n afara fazelor funcionale, se comport ca un corp fizic cu proprieti vscoelastice, ce se manifest pasiv prin tendina de conservare a formei i dimensiunilor, precum i prin revenirea la forma iniial n urma deformrii sale sub aciunea unei fore limitate. n absena aciunii elementului contractil, vscoelasticitatea esutului muscular i conjunctiv din componena muchiului reprezint una din forele ce se opun coborrii mandibulei sub poziia postural. Dup Griffin i Malor, 10-20% din fora tonusului este dat de elasticitatea pasiv a muchiului. b. Aciunea pasiv a esuturilor articulare i periarticulare a fost studiat de ctre Oishi pe cadavre proaspete. Dup ce mandibula a fost adus n poziie de intercuspidare maxim, utiliznd dou piese metalice rigide prevzute cu nite orificii, au fost forate n craniu, coronoid i marginea posterioar a colului condilului, orificii corespunztoare celor din piesele metalice. Prin intermediul pieselor metalice i al orificiilor forate, mandibula a fost fixat cu condilul centrat n cavitatea glenoid. A fost secionat piesa i s-au degajat articulaiile temporo-mandibulare de esuturile moi, exceptnd capsula ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare. Dup ndeprtarea pieselor metalice de fixare i reper, s-a acionat asupra ramului mandibular secionat, deplasnd condilul. Verificnd distana dintre orificii cu ajutorul piesei de fixare i reper, se observ c ele corespund poziiei anterioare deformrii. Din experimentul de mai sus se deduce c esuturile articulare prezint proprieti vscoelastice care contribuie la conservarea unei anumite poziii cranio-mandibulare. c. Aciunea baric negativ (aciunea presiunii negative). Presiunea negativ din cavitatea oral a fost pus n eviden de Donders nc din anul 1875. Atunci cnd gura este nchis, iar mandibula se afl n intercuspidare maxim, faa dorsal a limbii este n contact cu palatul dur. Prin coborrea mandibulei sub aciunea forei de gravitaie se realizeaz o coborre a limbii, astfel c ntre faa dorsal a acesteia i palatul dur apare un spaiu constant (spaiul lui Donders). Coborrea mandibulei i nchiderea ermetic a cavitii orale anterior prin chinga labial i posterior prin contactul ntre faa dorsal a limbii i palatul moale genereaz un vid oral care are o valoare de 5-7 mm mercur (dup Donders) i 9,7 cu variaii ntre 3-18 mm mercur (dup Faingenblum). Fora de 300 g generat de vidul oral este suficient (dup Timmer) pentru a contracara greutatea mandibulei iar a mai fi nevoie de aciunea altor factori. n favoarea aciunii elementelor pasive de meninere a poziiei de postur a mandibulei, pledeaz, nregistrarea liniei izoelectrice pe traseele electromiografice ale muchilor manducatori. B. Elemente active Elementele active ale relaiei posturale mandibulare sunt reprezentate de muchi i sistemul nervos care fi activeaz. Unitatea morfologic i funcional care realizeaz tonusul necesar meninerii mandibulei n poziie de postur, este unitatea motorie, format

din neuronul motor i loialitatea fibrelor musculare inervat de axonul su. Activarea sau inhibarea unitii motorii se face prin stimuli centrali sau stimuli venii de la periferie, care ntrein muchiul ntr-o stare de contracie tonic cu nivelul mai mult sau mai puin ridicat, dup cum o cer condiiile fiziologice. Controlul reflex al poziiei posturale mandibulare reprezint o achiziie mai recent n gnatologie, importana clinic a conceptului constnd n faptul c admite variabilitatea poziiei de repaus fiziologic a mandibulei. Brodie, Ackermann i Lejoyeux au sintetizat jocul muscular ce conduce la stabilirea poziiei de postur n cadrul schemei bine cunoscute (fig. 4.2.), Completnd schema lui Brodie i Ackermann, Lejoyeux este de prere c poziia postural a mandibulei depinde de un factor muscular i unul nervos.

Fig. 4.2. Schema Brodie, Ackermann, Lejoyeux

a. Factorul muscular acioneaz printr-un triplu antagonism (Lejoyeux): 1. Antagonismul muchilor cefei i al muchilor prevertebrali care echilibreaz poziia capului n raport cu coloana vertebral cervical, asigurnd totodat flexia i extensia capului n timpul flexiei, mandibula este mpins ctre nainte i n sus, n timp ce n extensie coboar i se retrudeaz. De aici rezult consecina dependenei poziiei posturale mandibulare de echilibrul celor dou grupe musculare antagoniste: grupa muchilor cefei i a muchilor prevertebrali. 2. Antagonismul muchilor manducatori, care, avnd una din inseriile lor pe osul mandibular, determin deplasarea acestuia ctre grupul muscular a crui contracie predomin: ridictori fa de cobortori, retractori fa de propulsori. 3. Antagonismul muchilor ce solicit limba, prin rezultanta lor se mobilizeaz i mandibula datorit fenomenului de homotropie linguo-mandibular. Poziia limbii rezult ea nsi din echilibrul antagonic al muchilor stiloglos, palatoglos i faringoglos, care tind

s ridice limba, i hioglos, lingual inferior, ceratoglos, care tind s coboare masa muscular a limbii. Dar aceasta este fixat de corpul mandibular prin cel mai puternic muchi al su genioglosul astfel nct poziia limbii influeneaz direct poziia mandibular. b. Relaia postural este influenat i de factorul nervos, care intervine direct n stabilirea nivelul tonusului musculaturii striate de la nivelul extremitii cefalice. Din coordonarea reflexelor tonus-stimulatoare sau tonus-inhibitoare pe diferite grupe musculare, rezult o poziie postural mai mult sau mai puin echilibrat. Posselt atrage atenia asupra posibilitii modificrii poziiei posturale normale la pacieni cu modificri patologice ale sistemului stomatognat (abraziune, edentaie, etc.) sau modificri sistemice. Pentru acest autor, poziia postural este influenat de nenumrai factori cum ar fi: postura capului i corpului, starea de somn sau de veghe, factori psihici ce influeneaz tonusul muscular, vrsta, aferente proprioceptive de la dentiie i muchi, schimbri ocluzale cum ar fi atriia, durerea, bolile musculare i spasmul muscular, afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare. Poziia de postur nu este, prin urmare, o poziie definitiv i imuabil, de unde posibilitatea apariiei unor poziii posturale nefiziologice. La pacienii cu over-jet accentuat, se ntlnete o poziie postural atipic ce se caracterizeaz prin poziia uor avansat a condililor n cavitatea glenoid, datorit unei contracii a propulsorilor, cu scopul de a compensa over-jet-ul pronunat. Mandibula apare mpins nainte, iar faa ia un aspect caracteristic (Sunday face). Se pare c n felul acesta relaia postural atipic favorizeaz respiraia, vorbirea, dar duce la excursii exagerate mandibulare n timpul exercitrii funciilor. Astfel, Posselt difereniaz poziia postural mandibular normal, atipic i anormal. Studii electromiografice efectuate asupra muchilor mobilizatori, atunci cnd mandibula se afl n poziie de postur, au artat trasee izoelectrice de linite bioelectric, ceea ce nseamn c n aceast poziie tonusul muscular este la un nivel minimal. Posselt a reuit totui s recolteze poteniale bioelectrice de la nivelul fasciculului anterior al temporalului, atunci cnd mandibula se afl n poziie postural. Garnick i Ramfjord au nregistrat biopoteniale culese la nivelul fasciculului anterior al temporalului n aceeai situaie clinic. Moyers, Jarabak, Carsso i Latif au observat c muchiul temporal, care are un rol important n realizarea posturii mandibulare, prezint o mare labilitate.

4.1.3. Inducerea clinic a relaiei de postur

n vederea obinerii relaiei de postur surit necesare anumite condiii: bolnavul va fi aezat cu capul nesprijinit, n cabinet atmosfera va fi calm, plcut, zgomotele reduse, lumina i culorile nestridente, iar conversaia cu pacientul va fi una obinuit, fr semnificaie afectiv. Bolnavul va respira linitit, lsnd mandibula sub influena reflexului de poziionare a mandibulei antigravific. Facilitarea inducerii relaiei de postur este realizat prin utilizarea unor teste fonetice care au ns mai mult semnificaie funcional dect de postur: 1. testul Wild pacientul pronun cuvinte ce conin fonema A: mama, Ema, Ohio; 2. testul Silvermcmn utilizeaz cuvinte ce conin fonema S: pas. dus-ntors, Mississippi; 3. testul Robinson ferfeni, fe, ve; 4. numrtoarea de la 60 la 70. Dup deglutiie sau dup utilizarea unuia din testele de| mai sus. n condiiile menionate, bolnavul rmne n relaie de postur.

Apreciem corectitudinea relaiei de postur verificnd reperele caracteristice.

4.1.4. Reperele relaiei de postur

n cazul relaiei posturale a mandibulei se stabilesc mai multe relaii morfologice i funcionale: a. Reper articular La nivelul articulaiei temporo-mandibulare condilii se afl n poziie centrat, neforat n cavitatea glenoid, cu excepia poziiilor de postur anormale, cnd condilii pot fi plasai ntr-o poziie excentric. Relaxarea muscular i trecerea mandibulei ntr-o stare de postur se nsoesc, dup prerea noastr, de o tanslaie anterioar a mandibulei n totalitatea sa, centrarea condilului fiind valabil numai n 15% din cazuri (vezi concepia gnatologic privind Point Centric). n restul cazurilor, condilii ocup o poziie uor anterioar n cavitatea glenoid (vezi concepia Long Centric-ului). Ca urmare, la bolnavii cu Long Centric este permis o deplasare anterioar a mandibulei ntre 0,2-1,7 mm. b. Reper muscular Muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii cefei, prevertebrali ai limbii se afl ntrun echilibru tonic antigravific, de obicei fr expresie electromiografic. c. Reper osos Osul mandibular se afl ntr-o poziie convenabil fa de maxilar, astfel ca distana gnation-subnazale s respecte o dimensiune vertical n limitele unei normaliti stabilite prin diverse criterii (dimensiunea vertical de postur este mai mare dect etajul mijlociu cu valoarea spaiului ocluzal), mandibula fiind situat median. Determinarea spaiului interocluzal i a dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan mai ales n dezechilibrele grave sau n pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaii ntinse situate n zonele laterale. Refacerea nlimii etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzal funcional i ale unei posturi optime. Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face att pentru poziia postural a mandibulei (dimensiunea vertical de postur), ct i pentru poziia de intercuspidare maxim (dimensiunea vertical de intercuspidare) prin msurarea distanei dintre un punct situat pe mandibul (reper mobil) i un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, msurarea se face ntre gnation i subnazale (fig. 4.3.). Diferena dintre dimensiunea vertical de postur i dimensiunea vertical de intercuspidare reprezint spaiul interocluzal.

n scopul determinrii dimensiunii verticale sunt utilizate metode antropometrice i funcionale: metoda Willis, metoda Wright, metoda Appenrodt, Silvermann, Wild, Hickey etc. Metode antropometrice fr repere preextracionale Reprezint eventualitatea cea mai frecvent de determinare a dimensiunii verticale a etajului inferior, bolnavul prezentndu-se la medic pentru prima oar n faza de edentat total. Cele mai frecvente metode antropometrice. Fr repere preextracionale, sunt urmtoarele: metoda Leonardo da Vinci compar dimensiunea etalon msurat nasionsubnazale cu dimensiunea modificat subnazale-gnation; ntre aceste dimensiuni trebuie s existe egalitate perfect (fig. 4.4.); metoda Leonardo da Vinci modificat adaug la dimensiunea etalon 1 cm, sau impune msurarea de la ophrion la subnazale (fig. 4.4.);

Fig. 4.4. Metoda Leonardo da Vinci, clasic i modificat

 metoda Boianov

consider segmentul etalon reprezentat de distana intercomisural care se raporteaz la distana msurat ntre punctul plasat la intersecia liniei mediane cu linia cutaneo-mucoase a roului buzelor i gnation; datorit modificrilor survenite prin edentaie total, materializate prin diminuarea roului buzelor, invaginarea acestora, relaxarea fentei n ansamblu, care toate fac ca metoda Boianov s devin impracticabil, n clinica de Gnatoprotetic din Iai utilizm metoda Boianov modificat de Burlui n cadrul creia reperul etalon comisur-comisur a fost nlocuit cu distana interpupilar; metoda Willis consider segmentul etalon ca fiind distana ntre fanta labial i unghiul extern al ochiului; acest segment etalon se compar cu segmentul variabil reprezentat de distana gnationsubnazale utiliznd un instrument special, ocluzometrul Willis (fig. 4.5.);
Fig. 4.5. Metoda Willis

metoda planului de la Frankfurt (metoda Landa) urmrete egalitatea perfect

ntre segmentul superior msurat din vertex la planul lui Frankfurt i segmentul inferior msurat de la planul lui Frankfurt la planul bazilar mandibular; metoda compasului de aur Appenrodt utilizeaz un compas special construit care materializeaz distana optim a etajului inferior care, dup acest autor, reprezint 3/5 din distana subnazale-gnation msurat cnd bolnavul ine gura deschis (fig. 4.6.).

Metodele antropometrice se cer completate totdeauna prin metode funcionale. n cazul n care metodele antropologice nu se verific prin metode funcionale se ia drept criteriu de referin metoda funcional sau se realizeaz un compromis ntre cele dou determinri. Metodele funcionale n scopul determinrii dimensiunii verticale prin metode funcionale se poate utiliza metoda electromiografic, care ofer criterii obiective privind obinerea relaiei posturale prin nregistrarea liniei izoelectrice (de repaus muscular) caracteristice relaiei de postur. n utilizarea metodei electromiografice se poate aplica i metoda bio-feed-back-ului n

cadrul cruia bolnavul i controleaz singur starea de relaxare pn la obinerea liniei izoelectrice. Alte metode utilizate n cadrul metodelor funcionale substituie relaia de postur cu relaii mandibulo-craniene de dinamic funcional fonetic. n acest caz nu se mai nregistreaz spaiul, de inocluzie fiziologic ci cu ajutorai unor teste fonetice se nregistreaz spaiul minim de vorbire. Metoda Wild utilizeaz pentru determinarea spaiului minim de articulare fonetic fonema ma, prin pronunarea unor cuvinte de tipul: mama, Ema, Ohio, deoarece la sfritul pronunrilor ntre arcade apare spaiul minim de articulare fonetic. Metoda Robinson utilizeaz pentru determinarea spaiului minim de articulare fonetic fonemele: fe, ve, plasate la sfritul cuvintelor. Metoda Silvermann utilizeaz teste fonetice ce conin fonema esse terminal n cuvinte cum sunt: tendresse, caresse, liesse etc. n practic utilizm toate aceste metode n succesiunea Wild-Silvermann, deoarece prima metod obine o coborre mai mare a mandibulei dar i o relaxare muscular corespunztoare, n timp ce a doua metod aduce mandibula la o dimensiune vertical funcional convenabil. d. Reper dentar ntre cele dou arcade exist un spaiu de 2-4 mm, denumit de Thompson i Izard spaiul de inocluzie fiziologic. Acesta se mai numete i spaiul interocluzal i este la nivelul cuspidului mezial al molarului de 6 ani de 1,8-2,7 mm (Barrelle). Mai poart denumirea de clearance interocluzal sau free way space. Determinarea spaiului interocluzal se face trasnd cu creionul chimic pe faa vestibular a incisivilor mandibulari nivelul marginii incizale a incisivilor maxilari n relaie centric i n relaie de postur. Diferena dintre cele dou linii se msoar cu o rigl sau compas i este de 2-4 mm (spaiul lui Thompson i Izard) (fig. 4.3. a, b, c). Un alt mod de msurare a spaiului interocluzal const n determinarea dimensiunii verticale de postur i a dimensiunii verticale n relaie centric la nivelul etajului inferior (Sn-Gn). Diferena dintre valorile acestor dimensiuni este tocmai spaiul minim de vorbire, denumit i n acest fel datorit interpretrii sale drept un spaiu necesar articulrii fonetice. Determinarea spaiului interocluzal i a dimensiunii verticale de postur se dovedete a fi de mare importan n pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentaii ntinse, dar mai ales n dishomeostaziile decompensate. Refacerea nlimii etajului inferior n aceste situaii creeaz condiiile unui spaiu interocluzal funcional i ale unei relaii de postur optime. Datorit interpretrii sale drept un spaiu necesar articulrii fonetice, a mai fost denumit i spaiul minim de vorbire. Spaiul liber are o mare variabilitate legat de gradul de abraziune dentar, pierderea dinilor n zona lateral, existena unui spasm muscular etc. Garnick i Ramfjord consider distana interocluzal n funcie de traseul electromiografc, denumind-o distana electromiografic interocluzal ca fiind de 3,3 mm, n timp ce distana interocluzal clinic era de 1,7 mm. La unii subieci, autorii citai au gsit un cmp electromiografic liber de pn la 11,1 mm. Spaiul liber interocluzal poate fi mrit sau micorat n cadrul aceleiai poziii posturale prin ridicarea sau coborrea ocluziei. n scopul determinrii free way space-ului, Barrelle utilizeaz un stimulator electric asemntor miomonitorului Jankelson. Electrozii aezai pretragian stimuleaz direct sau indirect muchii ridictori. Stimulatorul utilizat are o frecven fundamental mai mic de 3000 Hz i o frecven a trenurilor de impulsuri de 1 pe secund, cu o durat de 12 ms.

n cazul n care spaiul de inocluzie este normal, arcadele se lovesc, n timpul stimulrii, cu un zgomot caracteristic. Dac contractul nu se produce nseamn c free way space-ul este mrit, iar dimensiunea vertical de ocluzie este micorat. e. Reper labial Buzele nchid fanta labial fr a se contracta sau rsfrnge. f. Reper lingual ntre faa dorsal a limbii i bolta palatin trebuie s existe un spaiu numit spaiul Donders, similar clearance-ului ocluzal. Importana poziiei posturale a mandibulei ca poziie de referin n reabilitrile ocluzale rezid tocmai n conservarea spaiului interocluzal i a echilibrului neuromuscular al muchilor extremitii cefalice. Comparnd clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul normal, se poate stabili msura n care exist o abatere de ia morfologia i funcia normal, precum i orientarea privind necesitatea nlrii planului de ocluzie.

4.2. RELAIA CENTRIC

4.2.1. Definiie
Dup prerea tuturor autorilor care s-au ocupat n cercetrile lor de poziiile mandibulo-craniene, relaia centric se dovedete a fi de cea mai mare importan ca poziie fundamental de referin n aprecierea strii de echilibru a sistemului stomatognat, ca i n marile reabilitri ale ocluziei. n anul 1905, Campion, studiind micrile de nchidere i deschidere pe care le execut mandibula, a observat c pentru o anumit amplitudine acestea se realizeaz printro micare de rotaie pur. Preocupat de interesarea articulaiei temporo-mandibulare n fiziologia i patologia sistemului stomatognat, n anul 1920, McCollum numete axa micrii de rotaie pur a condililor n cavitatea glenoid Terminal hinge axis i imagineaz un procedeu de nregistrare a acesteia cu ajutorul unui dispozitiv pe care l-a denumit Hinge axis locator. Poziia mandibulo-cranian n care condilii pot efectua micri de rotaie pur n jurul axei balama (axa terminal de nchidere) a fost denumit ulterior poziie de retruzie neforat, poziie ligamentar, relaie centric. Nenumratele definiii i interpretri ale relaiei centrice constituie tot attea surse de controvers tiinific reprezentnd adevrate jaloane de evoluie a concepiilor n aceste domenii. Considerm c trecerea lor n revist poate ndeprta unele confuzii existente n momentul actual n literatura de specialitate, oferind n acelai timp unele criterii de orientare ntr-un domeniu controversat. Una din cele mai vechi definiii ale relaiei centrice aparine Societii Naionale de Protetic din Statele Unite ale Americii i dateaz din 1930: Mandibula este n relaie centric atunci cnd condilii se afl n poziia lor cea mai retrudat din care maxilarele pot face micri laterale. Definiia pleac de la nregistrrile arcului gotic obinute de Gysi n 1908 i reluate n 1929 cnd autorul face cunoscute opiniile sale privind reproductibilitatea poziiei retrudate a mandibulei (Griffin i Mallor). Dei Gysi n scrierile sale atrgea atenia asupra unui anumit grad de deschidere a gurii, definiia oferit de Societatea Naional de Protetic nu se referea la o anumit dimensiune vertical, lund n consideraie numai rapoartele retrudate ale condililor n articulaia temporo-mandibular,

fapt pentru care prin relaia centric se nelegea numai raportul mandibulo-cranian n sens orizontal, antero-posterior. Griffin, Mallor i alii sunt de acord cu aceast definiie, fiind ei nii de prere c relaia centric este cea mai posterioar poziie mandibular neforat din care mandibula poate exercita micri laterale libere. Saadoun consider relaia centric drept raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari n poziia cea mai posterioar, cea mai nalt i median, de la care se pot efectua toate micrile mandibulare. Fa de definiia Societii Naionale de Protetic, care lua n considerare numai poziia centric a condililor n cavitatea glenoid, caracteriznd-o drept o relaie de poziionare orizontal antero-posterioar a mandibulei fa de craniu, definiia lui Saadoun precizeaz un al doilea element definitoriu n determinarea poziiei centrice mandibulo-craniene: osul mandibular este reperat in sens transversal prin aezarea sa pe linia median. n anul 1968 Academia de Protetic Dentar din Statele Unite a definit relaia centric n modul urmtor: relaia centric a maxilarelor este cea mai retrudat poziie fiziologic a mandibulei fa de maxilar, ctre i de la care pot fi efectuate micri de lateralitate. n aceast relaie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se afl in apropiere de axul balama. Dei eludeaz reperarea transversal a mandibulei n relaia centric, definiia Academiei de Protetic are meritul de a readuce n discuie faptul c gradul de separare a maxilarelor poate fi diferit. Dar aceast ultim precizare dovedete insuficiena definiiei mai sus amintite, care pentru aceeai relaie centric admite de fapt mai multe poziii mandibulo-craniene. Chestiunea fundamental a acestei definiii, ca i a altora de acelai gen, const n a confunda nregistrarea relaiei centrice cu nregistrarea axei de rotaie pur. ntr-adevr, n cadrul nregistrrii axului arnier, mandibula este poziionat pe linia median cu condilii retrudai n cavitatea glenoid, pstrnd posibilitatea micrilor de lateralitate mandibular. Axul terminal i pstreaz poziia la dimensiuni verticale diferite, ncepnd cu dimensiunea vertical de ocluzie i sfrind cu dimensiunea vertical din momentul trecerii de la micarea de rotaie pur la micarea combinat de rotaie i translaie, care presupune mobilizarea anterioar a condililor i posterioar a axelor instantanee de rotaie. Cea de a doua limit a poziiei mandibulare corespunde unei deschideri ntre marginile incizale de 19 mm dup Posselt i 27 mm dup Ramfjord i Ash (fig. 4.7.).

Fig. 4.7. Deschiderea interincizal corespunztoare rotaiei pure IM = intercuspidare maxim RC = relaie centric h = spaiul de incluzie fiziologic a = 12" I-II = 19-27mm

Dup prerea noastr, din multitudinea poziiilor pe care le ocup mandibula atunci cnd execut o micare de rotaie pur, una singur este n relaie centric, i anume cea aflat la o dimensiune vertical normal. De altfel, una din cele mai complete definiii, aparinnd lui Carl O'Boucher, arat c: relaia centric este relaia care exist ntre mandibul i craniu ia o dimensiune vertical de ocluzie comet, cu condilii situai n poziia lor cea mai retras, neforat in cavitatea glenoid, poziia de la care suni posibile micrile de lateralitate i o uoar micare de retruzie.

Din cele expuse pn aici rezult c definiia relaiei centrice a cunoscut formulri variate, datorit interpretrilor diferite ce s-au dat acestei importante poziii mandibulocraniene, evolund de la stabilirea poziiei centrice a condililor n cavitile glenoide, la precizarea rapoartelor mandibulo-craniene n cele trei direcii ale spaiului: sagital, transversal, vertical. Prin relaie centric mandibulo-cranian se nelege acea poziie mandibular obinut prin contracia echilibrat a muchilor manducatori, cate determin corespondena planurilor mediane mandibulo-craniene, o dimensiune vertical corect (n ocluzie pentru pacientul dentat), cu condiii centrai n cavitatea glenoid (V. Burlui). Trebuie fcut o meniune n legtur cu termenul de relaie centric ce s-a ncetenit n literatura de specialitate din ara noastr i care a fost folosit ntr-o vreme alturi de termenul relaie centrat. Ambii termeni se refer de fapt la acelai raport mandibulo-cranian, de referin n studiul staticii i dinamicii mandibulare, ct si n terapia restauratoare a disfunciilor sistemului stomatognat. Diferena de formulare provine din traducerea din limba francez a termenului relation centre (relaie centrat) i preluarea termenului Centric Relation (relaie centric) din literatura de specialitate nordic, englez i american.

4.2.2. Concepii privind relaia centric

Relaia centric reprezint unul dintre cele mai controversate domenii ale gnatologiei. De mai multe decenii aceast poziie mandibulo-cranian face obiectul a numeroase cercetri menite s clarifice implicaiile poziiei fundamentale de relaie centric a mandibulei n patologia sistemului stomatognat, precum i definirea factorilor ce o condiioneaz, mijloacele de redresare etc. A. Concepia anatomic nc de la nceputurile cercetrilor n acest domeniu, relaia centric a fost caracterizat ca o poziie pasiv anatomic, realizat fr intervenia unor relee funcionale. De altfel, primele cercetri, efectuate de McCollum i Stuart au descris relaia centric drept o relaie mandibulo-cranian retrudat, preciznd raporturile articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Ramfjord i Ash, Brill i alii au denumit-o relaie ligamentar, datorit influenrii sale prin intermediul ligamentelor articulaiei temporo-mandibulare, care ar ghida poziionarea pasiv a osului mandibular, iar intervenia activ a muchilor mobilizatori. Din punct de vedere anatomic, raporturile mandibulo-craniene n poziie de relaie centric privesc rapoartele la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, la nivelul corpului mandibular i la nivelul arcadelor dentare. a. La nivelul articulaiei temporo-mandibulare poziia de relaie centric mandibulocranian presupune centrarea ambilor condili n cavitile glenoide, astfel nct din aceast poziie s fie nc posibile micri de lateralitate i retruzie a mandibulei. Zola a constatat c n partea intern a cavitii glenoide corespunztoare polului intern al condilului, exist o faet neted. Localizarea celor doi condili n dreptul faetelor respective corespunde axei terminale. n 1976, n urma unor studii antropologice efectuate pe cranii din diferite epoci, aparinnd coleciei Institutului de Antropologie din Iai, am descris la partea superioar a pantei articulare temporale o suprafa neted, alungit, ce corespunde poziiei centrate a

condilului n cavitatea glenoid, pe care am denumit-o suprafa de eroziune prin rotaie, ea corespunznd poziiei centrice a condililor, deci micrii de rotaie pur (V. Burlui). b. Rapoartele cranio-mandibulare la nivelul corpului mandibular cer ca mandibula n relaie centric s se afle centrat pe linia medio-sagital a craniului, iar ntre craniu i mandibul, s se afle o distan concretizat printr-o dimensiune vertical corect. c. Dac n mod normal rapoartele interarcade pot fi de ocluzie centric sau n imediata apropiere a intercuspidrii maxime, n situaii patologice, la o poziie centric a mandibulei nu corespunde ntotdeauna o poziie armonioas ntre arcade, acestea fiind deplasate ntr-o direcie sau alta. La edentatul total aceste rapoarte dentare lipsesc, ele fiind simulate cu ajutorul machetelor de ocluzie. Pentru susintorii concepiei, relaia centric mandibulo-cranian este o poziie pasiv nefuncional, fapt care l determin pe Kabcenell s considere c pentru determinarea relaiei centrice, retrudarea mandibulei se poate obine printr-o uoar presiune pe mentori, aproximat de Ingervall la 2,5-kg. Ramfjord, Ingervall, Brill consider c poziia retrudat a mandibulei este asigurat de ligamentele inextensibile ale articulaiei, fapt pentru care o denumesc poziia ligamentar. B. Concepia funcionalist Susintorii concepiei funcionaliste consider c factorul funcional este de prim importan n poziionarea mandibulei. Considernd relaia centric drept o poziie mandibulo-cranian realizat prin reflexe dobndite, aceti autori au n vedere contribuia factorului neuromuscular care acioneaz n realizarea rapoartelor mandibulo-craniene optime prin intermediul reflexelor proprioceptive. Fondatorul acestei orientri funcionaliste este cercettorul american Jankelson, care a introdus n gnatologie conceptul relaiei miocentrice, la baza cruia se afl echilibrul neuromuscular al grupelor musculare mobilizatoare. C. Concepia anatomo-funcionalist Conform, acestei concepii, n realizarea relaiilor centrice particip deopotriv factorii anatomici i funcionali, ceea ce l-a determinat pe N. A. Shore s defineasc relaia centric drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu baza craniului n poziie posterioar condiionat de ctre muchi, rezultnd din reflexele neuromusculare individuale. Pentru promotorii teoriei anatomo-funcionale, relaia centric nu este un reflex nnscut, aa cum este poziia postural mandibular. Dup Lamie i colaboratorii, la noulnscut sistemul neuromuscular ar fi capabil s localizeze n sens orizontal mandibula, n timp ce Moyers consider c reflectivitatea nou-nscutului nu este suficient pentru a permite acestuia s duc mandibula n aceeai poziie de dou ori. Posibilitatea fixrii relaiei centrice la copil apare numai atunci cnd se stabilete un plan de ocluzie. Apariia primelor contacte ocluzale corespunde apariiei primilor stimuli, care, prin rdcina mezencefalic a trigemenului, merg pe cale polisinaptic s se integreze cortexului motor, transformndu-se n impulsuri motorii ce se descarc asupra motoneuronilor din nucleul masticator. Astfel, prin apariia frontalilor temporari, se produce mai nti un ghidaj reflex al mandibulei n sens antero-posterior i stabilirea primelor rapoarte anatomice reproductibile. Ghidarea i stabilizarea reflex n sens transversal au loc numai dup apariia molarilor. Erupia normal condiioneaz stabilizarea mandibulei ntr-o poziie armonioas, n timp ce erupia patologic duce la asimetrii i, n general, la anomalii de

poziie mandibular. In cursul erupiei dinilor definitivi are loc schematizarea procesului de stabilizare reflex a relaiei centrice. La aduli apariia de contacte premature i interferene ocluzale duce la apariia unor stimuli noi care determin mandibula s gseasc alte poziii. n acest proces de readaptare, un rol important revine cerebelului prin conexiunile sale ponto-cerebeloase. La edentatul parial ntins i la edentatul total, dispariia proprioceptorilor din parodoniu duce la dispariia stimulilor de control ai poziiei de relaie centric. Pe baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum i a impulsurilor cu punct de plecare din articulaia temporo-mandibular, se ajunge, n situaia protezrii, la formarea unor reflexe noi, exteroceptive, avnd ca punct de plecare mucoasa gingival. Aceste reflexe au fost numite de ctre Rubinov reflexe gingivo-musculare. D. Concepia clinic i anatomo-functional Aceast concepie unitar coreleaz factorii anatomici i funcionali cu condiiile clinice care pot duce la modificarea relaiei centrice. Vrsta i diferitele afeciuni ale sistemului stomatognat produc att modificarea structurilor morfologice, suport al relaiei centrice, ct i dispariia reflexelor neuromusculare normale. Relaia centric este rezultatul interdependenei factorilor anatomici care formeaz suportul morfologic al relaiei centrice, ct i dispariia reflexelor neuromusculare normale. Relaia centric este rezultatul interdependenei factorilor anatomici care Formeaz suportul morfologic al relaiei mandibulo-maxilare cu factorii funcionali, n cadrul crora un rol fundamental revine musculaturii manducatoare, reflexelor proprioceptive etc. Factorii clinici pot modifica relaia centric n orice faz a realizrii ei. Date fiind marea variabilitate anatomic, complexitatea proceselor fiziologice ce stau la baza realizrii relaiei centrice, este dificil i pretenioas intenia de determinare a relaiei centrice corecte, pn n prezent neexistnd o metod de determinare care s dea satisfacie. Relaia centric trebuie s fie expresia, rezultanta poziionrii anatomice i funcionale totodat, verificate paralel prin tomografii i electromiografii. Relaia centric este o poziie activ, dobndit prin acionarea conjugat a factorilor anatomici cu cei funcionali i clinici (Weinberg).

4.2.3. Dezvoltarea relaiei centrice

nainte de erupia dinilor la copilul nou-nscut, mandibula prezint o mare instabilitate, datorit lipsei de coordonare psiho-motorie caracteristic vrstei, astfel c este aproape imposibil de a determina o relaie mandibulo-cranian constant. Cu toate acestea, se poate vorbi de un rudiment al acestei reiaii realizate n timpul deglutiiei. Adevratele reflexe de poziionare centric mandibulo-cranian apar odat cu erupia primilor dini n zona anterioar a arcadei, fapt ce limiteaz i dirijeaz micrile de propulsie mandibular. Influxul nervos plecat de la nivelul baro-receptorilor parodontali strbate calea trigeminal prin intermediul dendritelor neuronului cu soma n nucleul mezencefalic trigeminal care l dirijeaz spre neuronul aflat n nucleul motor trigeminal cruia i modeleaz activitatea determinnd o contracie muscular mai mult sau mai puin intens, corespunztoare necesitilor funcionale dar care s asigure protecia esuturilor parodontale. Astfel, prin apariia frontalilor temporari, se produce un ghidaj mecanic dublat de un act reflex denumit reflex parodonto-muscular (Rubinov), care mpreun stabilizeaz mandibula n sens antero-posterior, constituind n acelai timp i o treapt

tranzitorie pentru poziionarea vertical. Ghidajul i stabilizarea reflex n sens transversal se produc dup apariia molarilor. Schema stabilizrii centrice mandibulo-craniene produse prin erupia dinilor temporari se definitiveaz prin erupia arcadei definitive care constituie condiia morfo-funcional esenial dezvoltrii unei relaii centrice normale. Dezvoltarea anormal a arcadelor i maxilarelor determin de regul dezvoltarea anormal a relaiei centrice i apariia malrelaiilor mandibulo-craniene. O relaie centric normal dobndit printr-o aciune armonioas a factorilor morfofuncionali n timpul dezvoltrii se poate modifica datorit unor contacte premature, edentaii pariale, leziuni odonto-coronare, traumatisme, tumori, tratamente stomatologice incorecte. La edentatul parial i total dispariia proprioceptorilor din parodoniu duce la dispariia stimulilor de control al poziiei de relaie centric. Pe baza reflexelor proprioceptive remanente precum i a impulsurilor cu punct de plecare din ATM, se ajunge la situaia protezrii, la formarea unor noi reflexe de poziionare cu punct de plecare n parodoniul de susinere (reflexe parodonto-musculare) sau n mucoasa gingival (reflexe gingivo-musculare Rubinov).

4.2.4. Determinarea relaiei centrice

Prin caracterul su constant, relaia centric reprezint, fr ndoial, una din principalele poziii de referin n analizele i reabilitrile ocluzale, fapt pentru care aceast poziie mandibulo-cranian se bucur de atenia multor cercettori. Moulton a subliniat importana axului terminal n terapia protetic restauratoare, mai ales n nregistrrile ocluzale. Ali autori au gsit variaii ale relaiei intermaxilare datorate att pacientului ct i subiectivismului examinatorului. De altfel, dup Silvermann, determinarea relaiei centrice este un ideal, o himer la fel de ndeprtat ca i palparea infinitului. n determinarea relaiei centrice exist unele condiii care influeneaz poziionarea final a mandibulei. Ele se refer la condiii anatomice, fiziologice i clinice. Dintre condiiile anatomice amintim: forma i dimensiunile cavitii glenoide, ale condilului i meniscului interarticular, capsula i ligamentele articulare. S-a demonstrat condiionarea fiziologic neuromuscular a relaiei centrice, ceea ce a determinat pe Nashr i Grifiths s recomande practicarea de exerciii musculare de relaxare n scopul determinrii ct mai corecte a relaiei centrice. Weinberg a subliniat interdependena dintre unele fenomene clinice funcionale i anatomice n determinarea poziiei de relaie centric, Determinarea relaiei centrice se impune n practica clinic n dou situaii: a. n examinarea clinic a poziiilor fundamentale mandibulo-craniene, care, prin caracterul lor de relaii de referin, constituie o etap esenial n investigarea echilibrului stomatognat; b. n momentul nregistrrii axului somier, cu scopul realizrii transferului pe un articulator, n timp ce examinarea relaiei centrice constituie o etap de care nu se poate trece n stabilirea diagnosticului ca i n evaluarea eficacitii tratamentului aplicat; a doua situaie se poate ivi sau nu, hotrrea de a reproduce mecanic sistemul stomatognat fiind luat n funcie de gravitatea cazului clinic. Determinarea relaiei centrice intereseaz deopotriv gnatologul, parodontologul, ortodontistul, odontologul sau chirurgul, dat fiind caracterul su constant la pacientul normal, precum i posibilitatea devieri frecvente a mandibulei de la relaia centric mandibulo-cranian ca urmare a unor afeciuni dento-parodontale, articulare, musculare, afectnd armonia morfologic i funcional a sistemului stomatognat.

McCollum i Stuart, studiind axa arnier terminal la un grup de pacieni vreme de 9 ani, gsesc c aceast poziie rmne constant. Spre deosebire de McCollum i Stuart, ali autori nu accept reproductibilitatea relaiei centrice i contest caracterul ei constant. Beck, controlnd clinic i radiografie relaia centric, gsete c ea este verificabil n 7 cazuri din 12, restul de 5 cazuri prezentnd axa terminal n afara condilului. n urma unor experimentri riguroase, Fox conchide c o eroare de 1 mm n localizarea axei terminale genereaz o eroare ocluzal de 0,08 mm, care de obicei este acceptat de ctre pacient.

4.2.4.1. Condiii necesare nregistrrii relaiei centrice

n scopul unei determinri ct mai exacte a relaiei centrice sunt necesare unele precauii din partea medicului, care trebuie s urmreasc crearea de condiii de confort clinic pentru examinarea acestei relaii. Lejoyeux consider c naintea oricrei ncercri de determinare a relaiei centrice, bolnavul trebuie s fie plasat n condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic. Pentru realizarea echilibrului fiziologic al grupelor musculare antagoniste de la nivelul complexului cranio-cervico-hio-mandibular, Lejoyeux consider c este necesar ca bolnavul s fie aezat ntr-o poziie confortabil n fotoliul dentar, avnd capul sprijinit n tetier, aezat n continuarea trunchiului (fig. 4.8.). n afar de poziia eznd, autorul recomand poziia ortostatic de postur cu picioarele uor deprtate, iar minile atrnnd pe lng trunchi. Ramfjord i Ash, Posselt, Lauritzen recomand ca n momentul nregistrrii relaiei centrice pacientul s se afle n poziie eznd, cu capul sprijinit.

Fig. 4.8. Poziia pacientului pentru determinarea relaiei centrice

Literatura de specialitate cunoate ns i alte orientri n ceea ce privete poziia optim de nregistrare a relaiei centrice. Astfel, Brill i Dawson, n urma unei experiene clinice ndelungate, consider necesar ca n cadrul manevrelor de nregistrare a relaiei centrice pacientul s fie aezat culcat, tocmai pentru ea nregistrarea s nu fie alterat de contracia muscular antigravific. n maniera aceasta se elimin contribuia grupelor musculare, nregistrndu-se o relaie centric anatomic ligamentar pasiv. Un aspect deosebit de important n determinarea relaiei centrice l reprezint ndeprtarea oricrei aciuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular care ar putea influena poziionarea mandibular. Rezult de aici necesitatea diagnosticrii i

tratamentului leziunilor articulaiei temporo-mandibulare printr-o terapie adecvat pentru a permite repoziionarea centric a condililor. Uneori nregistrarea relaiei centrice corecte este precedat de sptmni i luni de tratament al afeciunilor reumatismale, traumatice etc., ce apar k nivelul articulaiei temporo-mandibulare, Relaxarea muscular i ndeprtarea durerii, a spasmelor i contraciei reprezint o important condiie a determinrii relaiei centrice cranio-mandibulare. Relaxarea muscular se realizeaz de la caz la caz prin antrenament, miogimnastic, medicaie antispastic, inhibitori de ocluzie. n cazul existenei unui spasm muscular ce mpiedic aducerea mandibulei n relaie centric, Dawson recomand plasarea unui rulou de vat ntre arcadele dentare m zona anterioar i meninerea lui n aceast poziie 5-20 minute, timp suficient pentru ndeprtarea oricrei contracturi musculare (fig. 4.9.).

Fig. 4.9. Metod simpl utilizat pentru obosirea muchilor manducatori

Pentru ndeprtarea reflexelor anormale de poziionare a mandibulei, Jankelson i Barrelle utilizeaz cureni de amplitudine i for variabil, care duc la abolirea reflexelor patologice i realizeaz 6 contracie muscular echilibrat a grupelor musculare manducatoare. n cazul unor reflexe patologice, bine consolidate, este necesar ndeprtarea acestora prin gutiere i proteze provizorii fixe sau mobile. Boss i Moyers consider suficient n acest sens kinetoterapia, executat de trei ori pe zi, constnd din micri de propulsie i retruzie, lateralitate dreapt i stng, trecnd prin poziia de repaus dup ce pacientul menine mandibula n poziie deplasat pn la limita apariiei oboselii. Executarea acestor exerciii timp de 10 zile este suficient pentru obinerea abolirii reflexelor patologice i realizarea unei relaxri musculare depline. Ali clinicieni recomand executarea de micri de deschidere i nchidere a gurii pn la apariia oboselii, imediat nainte de nregistrarea relaiei centrice. Cohen aplic o capelin sau un dispozitiv ce realizeaz traciunea posterioar a mandibulei prin benzi elastice pn cnd pacientul devine condilocontient. Relaxarea musculaturii striate este n strns legtur cu nivelul tonusului psihic i emoional, fapt pentru care se recomand realizarea unei atmosfere de ncredere reciproc ntre pacient i medic, a unui climat destins, la care se poate ajunge printr-o conversaie uoar, convenional, care s redea pacientului sigurana de sine, calmul psihic. Determinarea relaiei centrice reprezint o ntreprindere dificil, date fiind numeroasele influene anatomice, funcionale i clinice ce pot interfera poziionarea corect a mandibulei n raport cu craniul. Se afirm c exist o concordan ntre

controversa tiinific privind fundamentarea teoretic a acestei poziii de referin i complexitatea metodologiei de obinere a relaiei mandibulo-craniene. Determinarea relaiei centrice la dentat este diferit de la subiect la subiect, unde existena arcadelor dentare simplific uneori lucrurile, iar alteori, prin planurile nclinate cuspidiene cu angulaii inadecvate, conduc mandibula n poziie excentric. Pentru subiectul edentat parial ntins sau total pe unul sau ambele maxilare, nregistrarea relaiei centrice face necesar aplicarea machetelor de ocluzie ca adjuvant n stabilirea poziiei mandibulo-craniene optime n cele trei planuri ale spaiului.

4.2.4.2. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat

Metodologia determinrii relaiei centrice este deosebit de variat, ncepnd cu cele mai simple i empirice metode i terminnd cu stimulatoarele electrice cele mai complexe. nregistrarea relaiei centrice este diferit pentru deteminarea n scop diagnostic prin examinarea clinic direct sau n scop de transfer al axului terminal. La pacientul edentat total, determinarea relaiei centrice se face n scop terapeutic, machetele de ocluzie solidarizate servind la montarea ntr-un simulator al sistemului stomatognat. n practica gnatologic nu trebuie confundat nregistrarea relaiei centrice cu nregistrarea axului terminal, care nu constituie dect o component a relaiei centrice, exprimnd rapoartele mandibulo-craniene numai la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, fr a caracteriza relaia mandibulo-cranian centric n toat complexitatea sa. Din aceast cauz, determinarea axului balama cu ajutorul arcului facial, al locatorului sau al pantografuiui va fi pus n discuie la capitolul transferului pe articulator. A. Metoda Ramfjord (fig. 4.10.) Pacientul este aezat n fotoliu, relaxat, cu tetiera aezat suboccipital, iar sptarul la un unghi de 60-70. Operatorul cere pacientului s-i relaxeze muchii membrelor superioare, inferioare i spatelui, cefei i feei. Pacientul este invitat s respire linitit pe nas, fixnd cu privirea un punct aflat la 30-40 cm. Pentru a obine o relaxare muscular ct mai perfect se recomand pacientului s-i oboseasc muchii prin micri de deschidere larg a gurii i meninerea poziiei 1-2 minute. n cursul determinrii trebuie asigurate condiii de mediu corespunztoare, ndeprtnd posibilitile de stresare a pacientului, prin introducerea acestuia ntr-un cabinet linitit, fr zgomot, variaii de lumin etc, pentru a-i oferi o atmosfer calm, propice concentrrii asupra probei pe care o executm. n timpul determinrii, practicianul trebuie s vorbeasc cu voce joas, monoton i ferm, exercitndu-i astfel influena asupra bolnavului, pn la inducia hipnotic, dac este posibil.

Fig. 4.10. Metoda Ramfjord de determinare a relaiei centrice

Operatorul plaseaz indexul minii drepte sub menton, iar policele aceleiai mini pe faa vestibular a incisivilor mandibulari, dirijnd mandibula n micrile sale de nchidere i deschidere. Policele va mpiedica contactul cu antagonitii. Pacientul va fi sftuit s sprijine limba pe planeul gurii sau n zona anterioar a palatului dur. Ramfjord este mpotriva rsturnrii vrfului limbii spre posterior sau farinx, deoarece acesta ar duce la deplasarea condilului napoi i n jos. n momentul n care practicianul are senzaia c pacientul nu se mai opune micrii mandibulare, se caut mai nti limitarea micrii de nchidere i deschidere, n aa fel nct condilul s efectueze o micare de rotaie pur. Se prinde cu mna stng rsturnat arcada maxilar, astfel ca policele i indexul s se plaseze ca pulpa pe faa ocluzal a premolarilor i s o acopere n parte. Pacientul este invitat s nchid gura pn la primul contact dentar, timp n care degetele minii stngi se retrag treptat de pe faa ocluzal a premolarilor. Atingerea arcadei mandibulare cu pulpa degetelor are drept efect ndeprtarea reflexelor anormale cu punct de plecare parodontal iar unghia policelui de la mna dreapt, n contact cu incisivii superiori joac rolul unui plan nclinat pe care lunec mandibula. Micarea este repetat pn avem sigurana reproductibilitii poziiei centrice. Pentru relaxarea muscular i psihic autorul recomand administrarea de droguri medicamentoase cum ar fi: meprobamatul n doze de 800-1200 mg cteva zile. B. Metoda Brill n principiu, metoda prof. Brill din Copenhaga urmrete nregistrarea relaiei ligamentare, adic a unei poziii pasive a mandibulei fa de craniu, n cadrul creia se exclude contribuia muchilor manducatori. Pentru aceasta, Brill utilizeaz poziia culcat pentru a ndeprta contracia muscular antigravific care ar putea altera poziia ligamentar. Aezat n poziia de elecie culcat, sistemul nervos central al pacientului nu mai primete impulsuri activatoare ale tonusului de la o serie de structuri periferice, fapt pentru care relaxarea muscular este mult uurat. n acelai scop, pacientul este sftuit s sprijine limba n zona anterioar a palatului i s execute micri lente pentru a deveni contient de efectul contraciei unui muchi sau altul. La un numr de subieci autorul a utilizat examenul electromiografic pentru a obinui pacienii s-i controleze contracia muscular. Dup observaiile autorului, n 15-30 minute toi subiecii au dobndit o notabil abilitate n a-i controla contracia muscular. n acelai mod, Brill i Tryde i deprind pacieni aflai n poziie culcat, ca micnd uor mandibula s ajung la poziia ligamentar. Pentru pacienii de vrst medie, 10 minute sunt suficiente pentru a deveni ocluzo-contieni, n timp ce pentru persoanele n vrst au fost necesare 30 minute. Dup relaxarea pacientului i efectuarea de micri de rotaie pur, pacientul este rugat s efectueze calm n continuare micarea, n timp ce degetele operatorului ating uor mandibula pacientului, nsoind-o n micrile sale pn cnd percepe un semn foarte uor al ocului condiluiui n poziia final. Metoda lui Brill i Tryde are avantajul c, utiliznd poziia culcat, elimin contracia muscular antigravific, nefornd mandibula spre

posterior. Dezavantajul metodei const n faptul c poziia culcat nu este o poziie funcional pentru sistemul stomatognat. C. Metoda Barrelle - Lauritzen n scopul nregistrrii relaiei centrice, Barrelle recomand presiunea mandibulei ctre supero-posterior, practicat cu o singur mn. Policele este aezat prementonier, iar indexul ndoit sub menton. Bolnavul este aezat n fotoliu cu capul sprijinit n tetier. Operatorul, aezat n dreapta i n faa subiectului, prinde mentonul acestuia cu mna dreapt avnd indexul ndoit sub menton i policele prementonier. Realiznd o presiune dirijat spre articulaia temporo-mandibular, el imprim micri de nchidere i deschidere, cu amplitudine din ce n ce mai redus, urmrind plasarea centric a mandibulei n raport cu craniul (fig. 4.11.).

Fig. 4.11. Metoda Barrelle-Lauritzen de determinare a relaiei centrice

Pentru a nu realiza compresiunea n articulaia temporo-mandibular se recomand ca pe msur ce amplitudinea scade n raza final a determinrii presiunea s se reduc. Bolnavul este invitat s pstreze poziia mandibulo-cranian a primului contact dentar, dup care se controleaz reperele relaiei centrice. Dac reperele articular i muscular sunt normale, iar contactul dentar inegal, atunci tulburarea ocluzai trebuie ndeprtat pentru a se obine relaia centric. D. Metoda Peter Dawson Metoda lui Dawson se bazeaz pe obinerea relaiei centrice n poziie pasiv, ligamentar. Pacientul este aezat n poziie culcat, cu capul n uoar extensie, astfel ca brbia s fie ndreptat n sus, iar gtul ntins (fig. 4.12.). Medicul se afl n poziie aezat, postero-lateral, innd capul pacientului bine fixat ntre antebraul stng i cutia toracic. Ultimele 4 degete ale ambelor mini se aaz sub marginea bazilar a mandibulei, fr a exercita presiuni pe esuturile moi ale gtului, orientnd mandibula n sus i napoi. Policele ambelor mini se aaz prementonier n dreptul sirnfizei, fr a produce presiuni dureroase pe prile moi, exefcitnd presiune uor n jos i napoi. Minile nu trebuie s fec presiuni intempestive, mandibula fimd dirijat uor ctre relaia centric. Se imprim mandibulei micri de deschidere i nchidere, de amplitudine redus (2-3 mm), invitnd pacientul la relaxare i colaborare. Dup prerea autorului, deschiderea larg pune muchii n tensiune i face ca pacientul s se opun micrii; n cazul unui trismus strns, o amplitudine de deschidere de 1 mm este suficient pentru reperarea relaiei centrice. Autorul este mpotriva contactului dentar n fazele terminale cel puin

pentru nceputul probei, deoarece interferenele ocluzale activeaz spasmele musculare i duc la dureri i imposibilitatea relaxrii, deviind mandibula de la relaia centric. Se repet micarea pn se simte absena oricrei opoziii din partea pacientului.

Fig. 4.12. Metoda Peter Dawson de determinare a relaiei centrice

O presiune dirijat spre napoi i superior face ca mandibula s, basculeze n jurul inseriei ligamentare, determinnd coborrea condilului n cavitatea glenoid. Din aceast cauz, Peter Dawson recomand presiunea ctre superior, exercitat pe marginea bazilar a mandibulei imediat naintea gonionului, n timp ce policele ambelor mini acioneaz prementonier, ctre napoi i inferior, realiznd astfel o basculare a mandibulei pn cnd extremitatea sa superioar i posterioar se fixeaz pe inseria ligamentar i panta articular a tuberculului temporal anterior. Dac n timpul presiunilor exercitate apare durere n una din articulaii, ne putem atepta la contracia pterigoidianului extern de acea parte, cu scop de protecie articular i la devierea mandibulei de partea opus. Din aceast cauz se impun dou precauii: n primul rnd chestionarea pacientului n legtur cu apariia durerii n momentul manevrelor i n al doilea rnd urmrirea corespondenei liniei mediene a celor dou arcade. n unele cazuri de anomalii dento-maxilare urmrirea liniei mediene a arcadelor constituie repere derutante pentru practician. Dac prin examen clinic este decelat un spasm muscular ce se opune realizrii poziiei centrice, se recomand ndeprtarea acestuia prin plasarea ntre dini 1520 minute a unui rulou de vat, care ndeprteaz spasmul pentru moment. Peter Dawson i sintetizeaz opiniile n legtur cu determinarea relaiei centrice n urmtoarele puncte: tehnicile care utilizeaz o singur mn n nregistrarea relaiei centrice nu vor putea obine relaia centric corect; relaia centric se nregistreaz mult mai uor n poziia culcat dect n poziia ortostatic; nregistrarea relaiei centrice nu trebuie fcut fornd mandibula ctre posterior, ci numai dirijnd mandibula ctre poziia centric i primul contact dentar; cnd presiunea cauzeaz durere, condilii nu se afl n poziie axial terminal; pacientul este invitat s colaboreze, fr a se contracta sau opune micrii, astfel nct drogurile medicamentoase i inhibitorii de ocluzie s se aplice numai n cazuri excepionale. n legtur cu diversele metode i interpretri n determinarea relaiei centrice prin metode clinice, prerea noastr este c n scopul nregistrrii relaiei centrice, poziia culcat i relaxarea muscular constituie dou condiii eseniale. n ceea ce privete comportamentul neuromuscular n timpul meninerii relaiei centrice, acesta nu poate fi cercetat dect n poziie ortostatic sau eznd, adic n poziie natural, fireasc a pacientului. Din cauza nerespectrii acestui deziderat unii autori nu nregistreaz biocureni

musculari n timpul realizrii relaiei centrice, fenomen lesne de admis dac pacientul este n poziie culcat i bine relaxat. nregistrarea de descrcri bioelectrice n muchii mobilizatori, atunci cnd pacientul este aezat sau n ortostatism, este iari explicat prin efortul muscular de a menine prghia mandibular ntr-o poziie centric, susinut fiind numai prin inseriile distale ale ridictorilor, n timp ce centrul su de gravitate se afl anterior fa de aceste inserii. Din acest punct de vedere, pare logic dorina lui Jankelson de a obine nu o relaie anatomic, ci una funcional, bazat pe contracia echilibrat miocentric. E. Metoda Jankelson (fig. 4.13.) n stabilirea relaiei mandibulo-craniene normale literatura de specialitate atribuie, n ultimul timp, un rol primordial sistemului neuromuscular, Jankelson introducnd n literatura i practica stomatologic noiunile de poziie miocentric, relaie miocentric i ocluzie miocentric, bazate pe feed-back-ul proprioceptiv de echilibrare gradat a contraciei grupelor musculare antagonice. n scopul obinerii relaiei miocentrice, Jankelson recomand utilizarea miomonitorului un sistem electronic cu ajutorul cruia dezaferenteaz reflexele proprioceptive anormale de obinere a relaiei miocentrice, ncercnd s induc relaia miocentric prin excitaii gradate ca intensitate, durat i form a impulsurilor singulare sau a trenurilor de impulsuri.

Fig. 4.13. Metoda Jankelson de determinare a relaiei centrice

Pornind de la lucrrile lui Jankelson, am realizat relaia miocentric prin stimularea electric bilateral, controlul electromiografic al obinerii acestei relaii, precum i studiul manifestrilor bioelectrice evocate prin stimularea respectiv. Bazndu-se pe o concepie de construcie care ne aparine, mpreun cu Catedra de Utilizri Energetice din cadrul Facultii de Electrotehnic, am realizat un stimulator electric tranzistorizat care permite obinerea parametrilor miomonitorului Jankelson, cu posibilitatea de cuplare a aparatului la electromiograful Medicor-21, ceea ce face posibil analiza comportamentului bioelectric al grupelor musculare stimulate. Electrozi activi se aaz n zonele preauriculare, fiind fixai cu benzi de leucoplast, iar electrodul indiferent se aaz pe ceaf dup ce n prealabil pielea a fost degresat cu eter sau alcool. n timpul determinrii, subiecii sunt instalai n poziie eznd. nainte de nceperea propriu-zis a determinrilor se regleaz tensiunea n funcie de rezistena individual dreapta-stnga, cu ajutorul a dou poteniometre cu care este prevzut stimulatorul. Dup reglarea i echilibrarea rezistenei se trece la determinarea propriu-zis. Aplicarea stimulilor bilateral se face cu ajutorul comutatorului de impulsuri singulare, reglnd amplitudinea acestora din 5 n 5 minute, pn la apariia unei uoare

tremurturi a pleoapelor ca semn al excitaiei nervului facial. Din acest moment se ridic tensiunea impulsurilor principale cu nc dou trepte pentru a fi siguri de obinerea contraciei musculare maximale. n cazul n care aceasta nu se poate atinge prin impulsuri singulare, se continui stimularea prin impulsuri multiple n trenuri de impulsuri, pn la obinerea relaiei miocentrate. n timp ce prin metodele propuse de Ramfjord, Brill, Dawson, pacientul este dirijat de ctre operator n scopul deplasrii mandibulei spre poziia de relaie centric, metoda stimulrii electrice bilaterale permite obinerea unei reiai mandibulo-craniene nu prin influenarea direct a pacientului de ctre medic, nici prin participarea voluntar a pacientului, ci prin contracii repetate induse electrofziologic. Obinerea relaiei miocentrice, limita cea mai posterioar a poziiei mandibulare realizat prin aciunea echilibrat fiziologic a muchilor sistemului manducator, se face involuntar prin sistemul de stimulare. Aplicarea impulsurilor facndu-se la intervale mari (1,2 ms), este exclus oboseala muscular. Conectarea treptat la tensiuni din ce n ce mai ridicate, precum i pauzele dintre comutri fac manevra insesizabil de pacient. Cderea ritmic i bilateral a impulsurilor adugat la condiiile de mai sus duce la ndeprtarea reflexelor proprioceptive, la dezaferentarea lor (Jankelson, Gourion, Schweitzer), mandibula fiind treptat adus la poziia miocentric determinat prin contracia uoar, echilibrat a muchilor mobilizatori. Aceast poziie, singura fiziologic, nu este influenat n nici un fel de denivelrile planului de ocluzie. Scurgerea impulsurilor de la electrozii preauriculari spre electrodul indiferent duce la nclzirea iui profunzime a muchilor. Cldura rezultat din contracia ritmic adugat la cldura produs de impulsuri duce la vasodilataie, dispariia oricrui spasm i nregistrarea n cele mai bune condiii a relaiei miocentrice. Vasodilataia ajut la drenarea produilor de catabolism, ndeprtnd oboseala i durerea. Contraciile induse sunt mai nti de mic intensitate, n funcie de intensitatea stimulului, care poate activa la nceput un numr redus de uniti motorii, dar odat cu creterea amphfudinii impulsurilor crete i numrul unitilor motorii intrate n contracie. Atingerea pragului de excitaie, conform legii totul sau nimic", conduce la faptul c trecerea la amplitudini de valori superioare ale impulsului determin acelai efect de contracie maximal. Ritmicitatea contraciilor mprumut ritmicitatea impulsurilor, ele fiind nsoite, n cazurile cercetate de noi, de lovirea arcadelor dentare ntre ele, cu sunetul caracteristic. n aceast faz, nregistrarea contactelor premature se poate face n cele mai bune condiii. Stimularea electric bilateral poate fi utilizar att n obinerea relaiei miocentrice ct i n determinarea dimensiunii verticale, reabilitrile ocluzale, tratamente ortodontice, determinarea relaiei intermaxilare la edentatul total. Metoda poate fi utilizat att n diagnostic ct i n tratament. Jankelson utilizeaz stimularea electric bilateral i n amprentrile funcionale.

4.2.4.3. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat total

n cursul creterii i dezvoltrii normale a sistemului stomatognat, mandibula, sub influena factorilor de cretere, a factorului neuromuscular, a reflexelor de postur i a ocluziei, i fixeaz o anumit poziie fa de craniu i n primul rnd fa de maxilar (Brodie, Lejoyeux). Aceast poziie este favorabil cinematicii mandibulare desfurate n cursul actelor fiziologice de masticaie, deglutiie, fonaie, mimic.

Pierderea treptat a dinilor pn la edentarea total, prin dispariia reperelor dentare i destrmarea reflexelor neuromusculare dobndite de poziionare centric a mandibulei, duc la instabilitatea mandibular prin modificrile morfologice, funcionale i clinice, caracteristice edentaiei totale. Relaia centric sau relaia intermaxilar exprim relaia reciproc a celor dou maxilare, care corespunde unei poziii mandibulare centrate, caracterizat prin trei parametri: dimensiunea vertical normal, corespondena planului sagital median al mandibulei cu cel al maxilarului, poziia centrat a condililor n cavitatea glenoid. Dac interpretrile din domeniul gnatologiei sunt numeroase, nu mai puine sunt metodele de determinare a relaiei centrice la edentatul total, fiecare cu avantajele i dezavantajele sale, astfel c n concordan cu Lejoyeux, Kemenny, Schreinemakers, considerm c nu exist nc o metod ideal de determinare a relaiei centrice. Se cunosc nenumrate metode de nregistrare a relaiei centrice la edentatul total, ncepnd cu cele mai simple i terminnd cu cele mai sofisticate. n totalitatea lor, metodele de determinare a relaiei centrice la edentatul total utilizeaz diverse mijloace de simulare a ocluziei prin machete de ocluzie cu borduri sau cu ajutorul diverselor mijloace mecanice. nregistrarea relaiei centrice cu ajutorul machetelor de ocluzie i a arcului facial la edentatul total, este urmat de transferul datelor pe articulator (fig.4.14.). Astfel, cu ajutorul diferitelor mijloace de transfer (arcuri faciale, pantografe etc.) se nregistreaz axul arnier, poziia acestuia fa de maxilarul edentat i fa de diverse repere osoase.

Fig. 4.14. Determinarea relaiei centrice la pacientul edentat total (arc facial i articulator Fag Qnick)

n legtur cu condiiile obiective de determinare a relaiei centrice la edentatul total, Lejoyeux a postulat urmtoarele legi: Legea I - naintea oricrei ncercri de determinare i de nregistrare a relaiei centrice, bolnavul trebuie s fie plasat n condiii ideale de echilibra fiziologic i psihic. Legea a II-a - Determinarea dimensiunii verticale a ocluziei corecte constituie elementul prealabil indispensabil pentru determinarea relaiei centrice. Oricrei poziii a mandibulei n plan frontal i corespunde o poziie n plan orizontal, n funcie de anatomia suprafeelor mandibulo-temporale i de fiziologia muchilor pterigoidieni externi. Legea a III-a - Stabilizarea bazei machetelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprent secundar este condiia necesar i suficient pentru ca n stadiul determinrii

relaiei centrice, esuturile suprafeei de sprijin s se regseasc ntr-o stare identic cu cea care le caracterizeaz n momentul amprentrii. Legea a IV-a - Presiunea exercitat, pe bazele machetelor de ocluzie n momentul determinrii i nregistrrii relaiei centrice trebuie s corespund celei exercitate n momentul amprentrii. Principalele inconveniente ale determinrii relaiei centrice la edentatul total deriv din mobilitatea mandibulei n toate direciile spaiului, tergerea reflexelor, schimbarea continu a strii de tonicitate a muchilor mobilizatori ai mandibulei, imbibiia tisular postedentaie, comportamentul de corp strin al machetei de ocluzie. Exist dou grupe mari de metode de determinare a relaiei centrice: metode simple i metode complexe. Dintre metodele simple, cel mai frecvent utilizate m practic sunt: metoda homotropismului linguo-mandibular, metoda compresiunii pe menton, metoda deglutiiei, metoda flexiei forate a capului, metoda extensiei forate, manevra condilian, manevra maseterin Gysi, manevra temporal Green, stimularea reflexului de ocluzie molar i metoda Petterson. Metodele complexe de determinare a relaiei centrice necesit o aparatur special i au principii i metodologii de realizare diferite. Dintre metodele de nregistrare a relaiei centrice, metoda nscrierii grafice rmne una dintre cele mai sigure, date fiind exactitatea ei, uurina nscrierii, simplitatea mijloacelor de nregistrare, putnd fi practicat n orice cabinet de stomatologie. nregistrarea prin metoda Land, dei ofer rezultate identice i este uor de aplicat, rmne deficitar n privina datelor pe care le ofer laboratorului pentru, confecionarea machetei (fig. 4.15.).

Fig. 4.15. Metoda Land de determinare a relaiei centrice

Centrocordul Opotow reprezint o surs de erori prin instabilitatea planului de ocluzie (fig. 4.16.).

Fig. 4.16. Centrocordul Opotow

nregistrarea relaiei intermaxilare, folosind metoda memoriei ocluzale, prezint aceleai avantaje cu nscrierea grafic pe care o completeaz prin controlul reflexului de memorie ocluzal (fig. 4.17.).

Fig. 4.17. Controlul reflexului de memorie ocluzal (dup Lejoyeux)

Pentru nregistrarea relaiei centrice la edentatul total se pot folosi i dispozitive cu sprijin central intraoral (Pin Tracing Recorder N.V. HEW-LINE PRODUCTS) (fig. 4.18.). Platoul de nregistrare este plasat pe macheta de ocluzie maxilar i pe faa sa ocluzal se depune un strat de cear pentru nscrierea grafic (fig. 4.19.). Vrful nscriitor este plasat pe o bar pe macheta mandibular (fig. 4.20.). Dup nscrierea arcului gotic (fig. 4.21.), n vrful acestuia se va plasa o plcu dreptunghiular cu un orificiu care va bloca arcul nscriitor (fig. 4.22.). Machetele se solidarizeaz. Dat fiind lipsa unei metode infailibile de nregistrare a relaiei intermaxilare, considerm necesar ca n cazurile dificile s se nregistreze relaia centric prin mai multe metode, verifcndu-se pe simulator exactitatea nregistrrilor.

Fig. 4.18 - Dispozitiv cu sprijin central

Fig. 4.19. Plcu maxilar

Fig. 4.20. Dispozitiv nscriitor

Fig. 4.21. Arcul gotic

Fig. 4.22. Plcu pentru blocarea acului nscriitor

4.2.4.4. Determinarea relaiei centrice la pacienul edentat parial

n cazul n care cele dou arcade dentare mutilate prin edentaia parial mai pstreaz suficiente contacte ocluzale centriee (stopuri ocluzale centrice), este posbil ca rapoartele mandibulo-craniene s se conserve n forma lor iniial i atunci se poate determina relaia centric prin metodele aplicate n cazul pacientului edentat. n unele situaii, relaia centric poate fi modificat fie datorit amplitudinii edentaiei, fie datorit trecerii treptate la o relaie mandibulo-cranian excentric. prin alunecarea mandibulei ctre anterior, posterior, lateral sau o micare vertical. Pot aprea desigur i situaii combinate. n cazul edentaiei pariale ntinse, care face imposibil stabilizarea centric a mandibulei datorit dispariiei majoritii reperelor dentare, se recurge de obicei la machete de ocluzie, obinndu-se astfel o relaie centric nregistrat fie prin metode simple, fie utiliznd metode mai complexe. n edentaiile pariale ntinse, pierderea rapoartelor maxilo-mandibulare pune problema refacerii dimensiunii verticale n cadrul determinrii relaiei centrice. Dac rapoartele cranio-mandibulare sunt anormale prin aciunea deflectiv a unor contacte premature, revenirea mandibulei n poziia centric este, n unele cazuri, greu de realizat, fapt ce implic aplicarea unor elemente de dezangajare ocluzal, care s permit restabilirea treptat a rapoartelor normale.

4.2.5. Reperele relaiei centrice. Verificare clinic

Dup determinarea relaiei centrice prin una din metodele amintite, se verific corectitudinea determinrii prin mijloace clinice i paraclinice. Metoda clinic de determinare a rapoartelor relaiei centrice presupune controlul poziiei mandibulei fa de craniu la nivel articular, muscular, osos i ocluzal: reperul muscular urmrete decelarea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a grupelor musculare manducatoare; reperul articular plasarea centric a condililor n cavitatea glenoid se controleaz prin palpare utiliznd ambele metode cunoscute (condilul se afl la 13 mm de marginea tragusului pe linia tragus unghiul extern al ochiului); se verific egalitatea distanei gonion-zygion de partea dreapt cu cea de partea stng, precum i distana gonion-condilion, n mod normal existnd o simetrie dimensional; n basculrile mandibulei la distane gonion-condilion egale

corespund distane gonion-zygion inegale; acest, reper poate avea semnificaia unei dimensiuni verticale posterioare (V. Burlui); reperul, osos presupune existena unei distane gnation-subnazale convenabile (egal cu etajul mijlociu) demonstrat prin una din metodele antropometrice cunoscute; linia median mandibular trebuie s corespund cu planul mediosagital al feei; dimensiunea vertical fr corelarea sa cu celelalte repere n relaia postural i n relaia centric nu are nici o valoare clinic; reperul dentar ocluzal urmrete contactele dento-dentare realizate n relaie centric. Contactele dento-dentare realizate n relaie centric pot asigura o ocluzie de intercuspidare maxim realiznd Point-Centric, sau o ocluzie normal cu contacte multiple stabile, dar nu maximale n cazul unui Long Centric. Exist i cazuri n care contactele dento-dentare realizeaz o ocluzie care dei este centric nu ndeplinete condiiile de normalitate a ocluziei. Datorit intercondiionrii dintre relaia centric i ocluzia centric, examenul ocluziei n relaie centric este obligatoriu, chiar dac relaia centric reprezint un raport interosos ntre craniu i mandibul (la edentatul total se poate realiza independent de ocluzia centric). Dorina practicianului trebuie s fie aceea de a face s corespund la o relaie centric normal o ocluzie centric echilibrat, ceea ce asigur stabilitatea relaiei centrice. Restaurarea morfologic i funcional a relaiei centrice trebuie s constituie obiectivul fundamental al oricrei intervenii terapeutice asupra sistemului stornatognat, deoarece realizarea acestei relaii presupune condiii morfologice i funcionale normale ia nivelul tuturor componentelor sistemului.

4.3. RELAIA DE OCLUZIE

4.3.1. Definiie
n concepia lui Gysi, ocluzia a fost definit drept un raport static de contact dintre cele dou arcade, indiferent de poziia pe care mandibula o ocup fa de craniu, spre deosebire de articularea interdentar, care presupune un contact dinamic al arcadelor dentare. A. Chaput consider ocluzia drept starea static a mandibulei, obinut prin rapoarte de contact ntre suprafeele ocluzale ale arcadelor dentare, indiferent de poziia mandibulei. n ultima perioad, se consider c noiunea de articulare nu este adecvat, ceea ce determin pe unii autori (Bauer, Gutowski, Ramfjord) s fac abstracie de aceast denumire, bazndu-se pe considerentul c ocluzia este una singur: contactul dintre arcadele dentare la un moment dat, indiferent dac el se produce n faza static sau dinamic. Pentru nlocuirea termenului de articulare interdentar, tot mai muli autori utilizeaz termenul de ocluzie kinetic sau ocluzie dinamic. Aadar, n lumina acestor concepte, ocluzia poate fi denumit drept suma rapoartelor interarcadice n contact static sau dinamic (V. Burlui).

4.3.2. Dezvoltarea ocluziei

Din punct de vedere filogenetic, Bennejeant descrie trei moduri de ocludare: ocluzia intercalat, ocluzia intermediar i ocluzia prin angrenare. Ocluzia intercalat se ntlnete la reptile, animale ai cror dini conici i spaiai oclud prin ptrunderea dinilor inferiori n spaii maxilare libere i invers (fig. 4.23.). n aceast situaie, mandibula nu mai

poate face micri de lateralitate, ocluzia este blocat, permind doar micri de tocare. O dat cu apariia dinilor policuspidai la marsupiale, apare ocluzia prin angrenarea cuspiziior mandibulari cu cei de la maxilar. La marsupiale se ntlnesc ambele forme de ocluzie: ocluzia prin intercalare n zona anterioar, i ocluzia prin angrenare n zona molar. La simiene dispare ocluzia prin intercalare i se extinde ocluzia prin angrenare cuspidian. Mamiferele cunosc trei moduri de ocludare, dup predominana unor micri mandibulare n raport cu altele: la rumegtoare predominana micrilor mandibulare de lateralitate se asociaz cu ocluzia glisant, cu cuspizi aplatizai (fig. 4.24.); la carnivore predomin micrile verticale, ocluzia este blocat i dinii sunt bine cuspidai (fig. 4.25.). Animalele roztoare prezint micri de propulsie predominant, att articulaia ct i ocluzia fiind adaptate pentru a favoriza micarea.

Fig. 4.23. Ocluzia intercalat (la reptile)

Fig. 4.24 Ocluzia la rumegtoare

Fig. 4.25. Ocluzia la carnivore

Ontogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoate, nenumrate etape, ceea ce nlesnete interferarea procesului de evoluie de ctre nenumrai factori care au un efect aberant, conducnd, n final, la apariia a nenumrate anomalii de ocluzie. La noul nscut arcadele alveolare edentate sunt n raport capac de cutie sau n treapt (fig. 4.26.).

Fig. 4.26. Raport capac de cutie (arcadele alveolare la nou-nscut)

Datorit absenei tamponului ocluzal mandibula se apropie de maxilar. O dat cu eruperea primilor dini de lapte n zona anterioar a arcadei se asigur stabilizarea mandibulei n sens antero-posterior. Erupia primilor dini are o importan deosebit pentru controlul neuro-reflex al poziiei mandibulo-craniene, prin stabilirea primelor reflexe parodontomusculare care se consolideaz pe tot parcursul erupiei. Astfel, erupia primilor molari de lapte la un an i ase luni realizeaz prima nlare a ocluziei, stabilind prima dimensiune vertical de ocluzie tranzitorie (fig. 4.27.); odat cu erupia ultimilor dini de lapte ia sfrit perioada de formare a ocluziei temporare (fig. 4.28.).

Fig. 4.27. Erupia primilor molari de lapte

Fig. 4.28. Ocluzia temporar

Ocluzia temporar se aseamn foarte mult cu ocluzia definitiv, n sensul c arcada maxilar depete sagital i transversal arcada mandibular, fiecare dinte inferior articulnd cu doi dini superiori (poriunea distal a dintelui maxilar precedent i mezial a dintelui omolog). Ocluzia temporar cunoate unele modificri fiziologice, cum ar fi: abraziunea fiziologic, creterea i dezvoltarea maxilarelor cu apariia tremelor. n perioada ocluziei intermediare de trecere de la ocluzia temporar la ocluzia-definitiv, reflexele parodonto-musculare cu punct de plecare n parodoniul dinilor temporari, sunt transferate pe seama receptorilor parodontali ai dinilor definitivi. n aceast perioad are loc o a doua nlare a ocluziei prin erupia incisivilor definitivi la 6 ani (fig. 4.29.), n jurul vrstei de 12 ani erupia molarilor permaneni (M2) determin nlarea definitiv a ocluziei (fig. 4.30.).

Fig.

4.29. Erupia molarilor de 6 ani Fig. 4.30. nlarea definitiv a ocluziei i a incisivilor definitivi

Pe tot parcursul evoluiei ocluziei, intervenia diverilor factori etiologici determin producerea de dizarmonii dento-maxilare cu tulburri de ocluzie consecutive. Mai trziu, la subiectul adult, ocluzia nregistreaz nenumrate schimbri legate de pierderea punctelor de contact i a stopurilor centrice prin leziuni odontale coronare, leziuni parodontale, edentaie etc.

4.3.3. Parametrii ocluzali 4.3.3.1. Morfologia ariilor ocluzale

Morfologia suprafeei de ocluzie a celor dou arcade dentare este foarte asemntoare la maxilar i mandibul, avnd totui cteva caractere de difereniere, pe care le vom sublinia n cele ce urmeaz. Aria de ocluzie sau suprafaa de ocluzie a arcadelor dentare se formeaz din alturarea suprafeelor de ocluzie ale fiecrui dinte n parte (fig. 4.31.). Fiecare coroan dentar particip la formarea ariei de ocluzie, prin poriunea sa de contact posibil cu dinii antagoniti. n mod normal, ntr-o arcad armonios dezvoltat, dinii zonei frontale la maxilar pot avea contact static sau dinamic pe o suprafa redus care cuprinde, n principal, marginile incizale i poriunea incizal a suprafeelor orale (fig. 4.32.a). Anormal, aria ocluzal se poate extinde pe suprafaa labial a dinilor respectivi (fig. 4.32.b), precum i n restul suprafeei labiale (fig. 4.32.c). Suprafaa de ocluzie n zona frontal este arcuit i ngust, datorit morfologiei coronare specifice, corespunztor adaptrii lor pentru procesul de incizie-sfiere. n zona anterioar a suprafeei ocluzale un rol foarte important n asigurarea cineticii ocluzale l are caninul (vezi concepia gnatologic).

Fig. 4.31. Aria ocluzal maxilar

Fig. 4.32. Contactul zonei frontale maxilare

Pe msur ce ne ndeprtm de zona frontal ctre distal, suprafaa ocluzal se lrgete n zona premolar, atingnd apoi maximum n zona primului molar superior i se ngusteaz uor ctre ultimii molari (fig. 4.33.).

Fig. 4.33. Aria ocluzal maxilar lateral

Zona de contact posibil nu este n ntregime n raport de contact ocluzal cu suprafaa antagonist. Suprafaa de ocluzie sau aria ocluzal a zonei laterale prezint un relief caracteristic, datorit, n principal, cuspizilor cu care sunt prevzute feele ocluzale ale dinilor respectivi adaptai la frmiare i mcinare. Premolarii sunt prevzui cu cte doi cuspizi, aezai unul vestibular i cellalt lingual, n timp ce molarii prezint de obicei cte 4 cuspizi orientai doi ctre vestibular i doi ctre oral (cu excepia primului molar inferior). Fiecare cuspid prezint un vrf i doi versani principali, unul vestibular i altul lingual. Suprafaa vestibular a cuspizilor vestibulari i oral a cuspizilor orali este curb i deci convex n toate sensurile. De obicei, ntre cele dou suprafee curbe amintite se afl un an de descrcare. Suprafaa lingual a cuspizilor vestibulari i suprafaa vestibular a celor orali sunt formate, la rndul lor, din pante angulate ntre ele, avnd nclinaii diferite n funcie de nlimea cuspidului, crend totodat versante meziale i distale. Cuspizii sunt n general separai prin anuri la nivelul unirii versantelor, de-a lungul crora se pot ntlni fosete (centrale, marginale). Cuspizii pot fi uneori unii prin creste de smal, care se orienteaz diagonal pe faa ocluzal. La limita mezial i distal a feelor ocluzale se gsesc crestele marginale, sub care se afl punctul de contact. Exist un raport optim ntre diametrul vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al feei ocluzaie i suprafaa de seciune la colet. Aria ocluzal mandibular (fig. 4.34.) este aproape identic cu aria maxilar, ca deosebirea c este mult mai ngust n zona frontal, depind limea celei superioare la nivelul primului molar.

Fig. 4.34. Aria ocluzal mandibular

Zonele de contact funcional cu antagonitii sunt reprezentate la maxilar de vrful cuspidului toat suprafaa ocluaal i baza cuspidului oral, iar la mandibul de baza cuspidului vestibular, suprafaa ocluzal i vrful cuspidului lingual (fig. 4.35.).

Fig. 4.35. Zonele de contact funcional cu antagonitii

n plan orizontal, ambele arii ocluzale au o form identic cu cea a arcadelor dentare i pot fi naturale, absente, mixte sau artificiale. De asemenea pot fi complete sau incomplete (continue au discontinue), scurtate sau ntrerupte prin diastern, treme, leziuni odontale, edentaie.

4.3.3.2. Cuspizii de sprijin

O importan primordial n stabilirea rapoartelor statice de ocluzie au cuspizii suport sau cuspizii de sprijin, care prin poziia i integritatea lor asigur stabilitatea ocluziei i a dimensiunii verticale. Cuspizii de sprijin se mpart n trei grupe, dintre care dou grupe mandibulare i una maxilar (Abjean i Korbendeau). Din prima grup (fig. 4.36.) fac parte cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari, n form de piramid cu baza poligonal, avnd muchiile i vrful rotunjit. nscrierea lor n curba lui Spee face ca vrfurile cuspidiene s nu se afle n aceeai linie, pe cnd nclinarea lingual a lateralilor mandibulari face ca aceti cuspizi s fie situai mai sus dect cei linguali. Datorit aceleiai nclinri, verticala ce trece prin vrful lor traverseaz apexul dintelui.

Fig. 4.36. Prima grup a cuspizilor de sprijin

Cuspizii suport a primului grup mandibular se articuleaz cu crestele marginale maxilare, exceptnd cel de al doilea cuspid vestibular mandibular, care contacteaz fosa central a molarului maxilar corespunztor. Cel de al doilea grup al cuspizilor de sprijin (fig. 4.37.) se formeaz la mandibul la nivelul margini incizale i realizeaz o linie orizontal conform cu aspectul morfologic al incisivilor, terminndu-se prin linii frnte la nivelul caninilor.

Fig. 4.37. A doua grupa a cuspizilor de sprijin

Punctele de contact, realizate de cel de al doilea grup de sprijin mandibular cu arcada antagonist, se afl pe faa palatinal a incisivilor i caninilor; fiecare dinte al celui de al doilea grup ntlnete doi antagoniti n afar de primul incisiv mandibular. Prezena acestor puncte de sprijin i a suprafeelor antagoniste are un dublu rol funcional: static i dinamic. Al treilea grup de sprijin (fig. 4.38.) este format din cuspizii palatinali ai premolarilor i molarilor maxilari intrnd n contact cu fosetele distale ale premolarilor i fosetele centrale ale molarilor, cu excepia celui de al doilea cuspid palatin al molarilor, care face contact cu crestele marginale ale molarilor mandibulari.

Fig. 4.38. A treia grup a cuspizilor de sprijin

Pentru contactul premolar-arcada antagonist, autorii gsesc trei situaii: 1) cuspizii palatinali ai acestora nu intr n contact cu antagonitii; 2) fac contact cu foseta distal a premolarilor mandibulari; 3) se sprijin pe creasta marginal a premolarilor i a primului molar mandibular. Cuspizii de sprijin pot fi naturali, artificiali, micti, pot avea un grad de cuspidare accentuat, mediu sau ters datorit abraziunii au absenei modelajului ocluzal artificial, pot fi integri sau desfiinai de leziuni odontale coronare, edentaie.

4.3.3.3. Cuspizii de ghidaj

Particip la realizarea micrii de lateralitate dreapt i stng. Se descriu dou grupe: - cuspizii linguali mandibulari, care gliseaz pe panta palatinal a cuspizilor vestibulari maxilari (fig. 4.39.a); - cuspizii vestibulari maxilari, care gliseaz pe panta oral a cuspizilor linguali mandibulari (fig. 4.39.b).

Fig. 4.39. Cuspizii de ghidaj a. - cuspidul lingual mandibular gliseaz pe panta palatinal a cuspidului vestibular maxilar b. - cuspidul vestibular maxilar gliseaz pe panta oral a cuspidului lingual mandibular

Cuspizii de ghidaj prezint caracteristici asemntoare cu cele ale cuspizilor de sprijin crora li se adaug nclinarea pantei cuspidiene ce apare vertical, medie sau orizontal. Exist nc o zon de ghidaj ghidajul anterior. n poriunea frontal ngustat a ariei ocluzale, suprafaa posibil de contact a celor dou arii ocluzale presant o nclinare anterioar fa de planul de ocluzie, dirijnd alunecarea ariei ocluzale mandibulare de-a lungul su. n aceast zon frontal, aria ocluzal maxilar se formeaz din unirea feelor palatinale ale incisivilor maxilari, situai sub o anumit nclinare fe de planul orizontal, determinnd o anumit nclinare traiectoriei de micare a incisivilor mandibulari fa de cei maxilari, traiectorie denumit traiectorie incisiv (unghiul format ntre orizontal i dreapt ce unete marginile incizale mandibulare i maxilare) (fig. 4.40.).

Fig. 4.40. Traiectoria incisiv i panta retroincisiv

Fig. 4.41. a - Over-bite b - Over-jet

Trebuie ficut diferena ntre panta retroincisiv care reprezint angularea feei palatinale a incisivilor maxilari, prezentnd un caracter pur morfologic i traiectoria incisiv, care reprezint o rezultant a combinrii factorilor morfologici cu factorii funcionali. Traiectoria incisiv depinde, n principal, de mai muli factori: angularea implantrii incisivilor superiori, conformaia feei lor palatinale, raportul ntre over-jet i over-bite, curbura arcadei n zona frontal i gradul de concavitate al feelor palatinale. n unele cazuri, angularea traiectoriei incisive poate fi mai mare, aa cum se ntmpl n retrodeniile maxilare i ocluziile acoperite, sau mai mic, aa cum este cazul prodeniilor maxilare. Feele palatinale ale incisivilor maxilari pot avea o conformaie diferit, prezentnd uneori suprafee plate sau concave, cu diametru vertical variabil, cu cingulum puternic sau mai puin reprezentat. Gradul de acoperire al incisivilor mandibulari de ctre cei maxilari cu ariile n contact poart denumirea de over-bite (fig. 4.41.a). Un over-bite normal prezint o acoperire de cel mult din nlimea coroanelor incisivilor mandibulari. Aria ocluzal a contactelor posibile n zona frontal este variabil cu gradul de acoperire, n sensul urmtor: cu ct exist un overbite mai mare, cu att aria ociuzal este mai mare i invers, cu ct arcadele prezint un overbite mai mic, cu att aria ociuzal se micoreaz. Unghiul incizal variaz direct proporional cu over-bite-ul, ceea ce face ca i traiectoria incizal s aib tendine identice. Depirea n sens sagital a arcadei frontale mandibulare de ctre arcada frontal maxilar poart denumirea de over-jet (fig. 4.41.b). Cu ct over-jet-ui este mai mare, cu att angularea traiectoriei incizale este mai mic i invers, la un over-jet mic, pentru un over-bite constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare.

4.3.3.4. Curba de ocluzie sagital (Spee-Balkwill)

Proiectate n plan sagital, ariile ocluzale maxilar i mandibular prezint o curbur sagital cu profunzimea maxim la nivelui primului molar i centrul ntr-un punct situat la 3 cm n spatele nasionului (crista galli), fiind cunoscut sub denumirea de curba SpeeBalkwill, dup numele celor care au descris-o (fig. 4.42.). n mod necesar, curba de ocluzie sagital este convex la maxilar i concav la mandibul. ntr-o ocluzie normal este simetric n cele dou zone laterale. Profunzimea maxim este n dreptul molarului prim mandibular.

Fig. 4.42. Curba sagital Spee

Fig. 4.43. Fenomenul Cristhensen sagital

n situaii patologice curbele sagitale pot fi accentuate, orizontale, ntrerupte, neregulate sau inversate. n mod surprinztor, exist i astzi autori care consider c aceast curb are un rol compensator n dentiia natural realiznd un sprijin posterior i o despovrare a dinilor frontali n micarea de propulsie i incizie. Rolul compensator al curbelor Spee i pstreaz valabilitatea numai pentru arcadele artificiale ale protezelor totale mobile. Este cunoscut c prin micarea de propulsie necesar inciziei, arcadele simt aduse n poziia cap la cap, lsnd un spaiu de inochizie distal (fenomenul Cristhensen sagital) (fig. 4.43.). Este eronat opinia unor autori care consider c existena curbei lui Spee prin posibilitatea de contact posterior ar duce la protecie parodontal. Toate concepiile modeme asupra ocluziei ideale sunt de prere c existena contactelor posterioare n micarea de propulsie duce la transformarea prghiei mandibulare ntr-o prghie de gradul doi, deci mai traumatizant. Contactul posterior duce la solicitarea excesiv a articulaiei temporo-mandibulare, cu consecine asupra funcionalitii ntregului sistem stomatognat. n cazul n care punctul de contact posterior este deosebit de puternic, el preia n ntregime efectul prghiei, ducnd la suprancrcare molar i prin epuizare, la parodontopatie marginal. Iat de ce, n ocluziile adnci n zona frontal, calea spre o profilaxie parodontal eficient nu este crearea de contacte distale n ocluzia de propulsie, ci reducerea supraocluziei frontale prin coronoplastie n cazul unei dimensiuni verticale normale sau prin nlarea ocluziei n zona molara. nlarea ocluziei n zona molar se cere a fi nfptuit astfel nct n micarea de propulsie s nu existe contacte distale.

4.3.3.5. Curba de ocluzie transversal

Privit n plan frontal, suprafaa de ocluzie este nclinat n zona lateral, molarii mandibulari fiind orientai spre lingual, iar molarii maxilari spre vestibular, astfel nct vrfurile cuspizilor vestibulari i orali ai dinilor laterali se afl pe aceeai curb cu centrul n crista galli curba lui Monson i Villain (curba transversal) (fig. 4.44.).

Fig. 4.44. Curba transversal Monson a normal b inversat

i curba transversal poate avea o orientare normal, poate fi accentuat, orizontal sau inversat. Curba transversal a planului de ocluzie a fost i ea considerat drept o curb de compensaie. Este cunoscut c, prin micarea de latetalitate a mandibulei, se stabilesc

contacte pe partea activ, n timp ce pe partea de balans nu exist nici un punct de sprijin, cu excepia celui articular, deci este prezent un spaiu de inocluzie lateral fenomenul Cristhensen lateral fig. 4.45. (transversal).

Fig. 4.45. Fenomenul Cristhensen lateral

Exist autori care consider ca un fapt pozitiv existena punctelor de contact pe partea de balans nlesnite de o curb de compensaie transversal mai accentuat. Existena contactelor pe partea de balans are un efect ct se poate de nociv i de disfuncionalizant asupra principalelor componente ale sistemului stomatognat, prin acelai fenomen al transformrii prghiei de gradul trei ntr-o prghie de grad inferior. Efectul compensator al curbelor sagitale i transversale ale planului de ocluzie nu poate fi aplicat la arcadele naturale. Compensarea se verific numai n situaia protezelor mobile totale, unde efectul lor compensator se traduce printr-o stabilizare dinamic a acestora datorit punctelor de contact meziale i distale n micarea de protruzie i a contactelor pe partea activ i de balans n micarea de lateralitate.

4.3.3.6. Curbura frontal

Rezult din succesiunea feelor vestibulare ale dinilor frontali maxilari i mandibulari i este cunoscut sub denumirea de curbur frontal vestibular maxilar i respectiv mandibular (fig. 4.46.). Diametrul su este mai mare la maxilar dect la mandibul. n afara poziiei dinilor, n determinarea caracteristicilor sale un rol important l are raportul dintre presiunea exercitat de chinga muscular labio-jugal i muchii limbii. Gradul curburii variaz de la un individ la altul i imprim o serie de caracteristici fizionomice i etajului inferior al feei. Acest grad de curbur trebuie respectat n restaurrile protetice ce antreneaz arcul anterior al arcadei din considerente estetice i fonetice. Curbura frontal poate f naturala sau artificial, accentuat (fig. 4.47.), aplatizat (fig. 4.48,), neregulat (fig. 4.49.).

Fig. 4.46. Curbura frontal

Fig. 4.48. Curbur frontal vestibular aplatizat

Fig. 4.49. Curbur frontal vestibular neregulat

4.3.3.7. Planul de ocluzie

Este reprezentat de coarda arcului de cerc care reprezint curba de ocluzie pe o hemiarcad, mpreun cu coarda arcului de pe hemiarcad opus (fig. 4.50.). Pentru Lejoyeux, planul de ocluzie este un plan convenional care trece prin marginea incizal a celor doi incisivi centrali maxilari i prin vrfurile cuspizilor disto-palatinali ai molarilor secunzi maxilari.

Fig. 4.50. Planul de ocluzie

Nu trebuie confundat cu aria ocluzal care este un plan real realizat de succesiunea suprafeelor ocluzale ale dinilor. Planul de ocluziie este un plan imaginar, cu o nclinare variabil, formnd cu orizontala un unghi de 17 . n retrogenii (profil convex), acest unghi este mai mare de 17, iar n ocluzii inverse planul este orizontal sau nclinat invers (profil concav), deci este mai mic de 17 sau negativ. n mod normal, planul de ocluzie este armonios atunci cnd respect cele dou curbe de ocluzie n mod individualizat.

Pierderea punctului de contact, migrrile dentare n sens vertical sau orizontal pot conduce la un plan de ocluzie denivelat. Refacerea armoniei planului ocluzal in reabilitrile protetice reprezint o etap obligatorie a algoritmului terapeutic.

4.3.4. Tipuri de ocluzie

Exist o multitudine de poziii de ocluzie ntre cele dou arcade datorit muchilor manducatori i mobilitii articulaiei ternporo-mandibulare. Varietatea poziiilor de contact dintre cele dou arcade este n acelai timp limitat de articulaia temporo-mandibular i ligamentele sale, ceea ce ne determin s considerm c nu exist o infinitate de poziii de ocluzie cum spun unii autori, ci o multitudine de poziii de ocluzie. A. Ocluzia de intercuspidare maxim n timpul contactului dintre cele dou arcade dentare, cuspizii mandibulari se ntreptrund cu cei maxilari, realiznd contacte m intercuspidare. Atunci cnd intercuspidarea cuprinde un numr maxim de contacte de ocluzie poart denumirea de intercuspidare maxim. De regul, arcadele dentare prezint o congruen maxim ntr-o singur poziie, asigurnd n acest caz o anumit poziie mandibulo-cranian. Dat fiind faptul c arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoas care le susine, este posibil ca intercuspidarea maxim s se petreac n poziii mandibulocraniene excentrice. B. Ocluzia centric Ocluzia n relaie centric se numete ocluzie centric (fig. 4.51.) i reprezint raportul dintre arcadele dentare n cadrul cruia se asigur contactul acestora, iar mandibulei o poziie de relaie centric fe de maxilar i baza craniului. Atunci cnd coincide cu intercuspidarea maxim, ocluzia centric prezint repere dentare, osoase, articulare, neuromuscukre i feringo-glandulare (dup Eugen Costa).

Fig. 4.51. Ocluzie centric

a. Reperul dentar presupune ndeplinirea mai multor condiii: orice dinte, exceptnd incisivii centrali mandibulari i molarii vine n contact cu doi dini antagoniti; datorit dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari n raport cu cei maxilari, dinii maxilari se afl ntr-o poziie distalizat fa de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind n contact cu jumtatea distal a omologului mandibular i jumtatea mezial a dintelui mandibular imediat urmtor;

 arcada maxilar circumscrie arcada mandibular att n zona frontal ct i n zona

lateral. n zona frontal se ntlnete de obicei o ocluzie psalidodont cu depire sagital i vertical moderat sau o ocluzie cap la cap. In zona lateral ocluzia centric normal presupune depirea dinilor mandibulari de ctre cei maxilari cu jumtate de fa ocluzal ctre vestibular, astfel nct cuspizii vestibulari vor circumscrie cuspizii vestibulari mandibulari care se vor proiecta n anul intercuspidian al arcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari linguali vor circumscrie spre lingual cuspizii orali maxilari; cuspidul mezio-vestbular al primului molar maxilar se angreneaz ntre cuspidul mezio-vestibukr i medio-vestibular al primului molar mandibular; liniile mediene ale celor dou arcade dentare se afl n acelai plan; feele distale ale ultimilor molari mandibulari i maxilari se gsesc n acelai plan frontal. b. Reperul osos i articular se refer de fapt la poziia centric a mandibulei fa de craniu, dar la o dimensiune corect vertical a etajului inferior, ceea ce fixeaz mandibula n plan orizontal, sagital, frontal; c. Reperul muromuscular presupune controlarea neuroreflex a acestei poziii printro echilibrare a contraciilor musculare; d. Reperul faringo-glandular este asigurat prin pregtirea farmgelui pentru a produce deglutiia, precum i a glandelor salivare pentru a-i exprima coninutul. Existena intercondiionat a acestor repere asigur mandibulei o poziie de relaie centric mandibulo-cranian, iar arcadelor dentare o intercuspidare maxim n ocluzie centric. Coincidena intercuspidrii maxime cu relaia centric i asigurarea unei ocluzii stabile este ntlnit (dup Ramfjord, Ash, Posselt) n numai 10-15% din cazuri, ea fiind denumit Point Centric. coala gnatologic consideri c Point Centric-ul asigur o maxim stabilitate mandibulei. Aceiai autori gsesc o neconcordan a relaiei centrice cu intercuspidarea maxim (fig. 4.52.) la un procentaj de 85-95% din subieci i o denumesc Long Centric.

Fig. 4.52. Triunghiul de toleran Spirgi RC relaie centric IM intercuspidare maxim

Long Centric-ul este normal atunci cnd se afl ntre 0,2-1,75 mm i se datoreaz unei alunecri anterioare condiliene i cuspidiene de la relaia centric la intercuspidarea maxim. Pentru Ramfjord exist o libertate a mandibulei i n sens transversal de cea 1 mm, realizndu-se astfel Wide Centric-ul. Combinarea la acelai subiect a Long Centric-ului cu Wide Centric-ul realizeaz, dup Ramfjord, Freedom in Centric", adic o libertate n zona poziiei centrice. Mario Spirgi a reprezentat tolerana centric a ocluziei normale printr-un triunghi cu baza posterioar (avnd baza de 1 mm i nlimea de 0,2-1,75 mm). Orice poziie de intercuspidare maxim cu mandibula deplasat n limitele triunghiului de toleran ocluzal a lui Spirgi este considerat normal. Depirea acestor limite a autorilor americani este similar cmpului de ocluzie al lui Hildebrand. Practic, n cavitatea oral se

determin contactele dento-dentare n intercuspidare maxim cu hrtia de articulaie (cu o culoare) apoi contactele dento-dentare n relaie centric, deci ocluzia centric cu hrtie de articulaie de culoare diferit. Coincidena punctelor de contact dintre cele dou poziii (cele dou culori) ne conduce la Point Centric. Distana ntre punctele de contact dintre intercuspidarea maxim i ocluzia centric n sens antero-posterior de 0,2-1,7 mm este normal n Long Centric, iar n sens lateral de 1 mm n Wide Centric. Orice poziie de intercuspidare maxim cu mandibula plasat n limitele triunghiului de toleran ocluzal a lui Spirgi este considerat normal, iar depirea acestor limite este anormal - malocluzie. C. Ocluzia habitual Datorit unor factori legai de dezvoltarea ocluziei factori funcionali, factori patologici, arcada mandibular poate fi deviat de la ocluzia normal, deviere ce se poate concretiza printr-o poziie excentric a mandibulei fa de craniu, dar pstrnd rapoarte de intercuspidare maxim a arcadelor dentare n poziie centric sau n poziie excentric a mandibulei fa de craniu. Aceasta este ocluzia de obinuin sau ocluzia de convenien, ocluzia de confort. De obicei ea este cauzat de un punct de contact prematur sau, n general, de un obstacol dentar, muscular sau articular, care mpiedic glisarea mandibulei n relaia centric, aceasta fiind orientat de obicei anterior i lateral. Jeanmonod descrie o ocluzie de convenien echilibrat i o ocluzie de convenien dezechilibrat. Astfel, n cazul unui sistem stomatognat sntos, o glisare a mandibulei ctre antero-lateral poate fi urmat de naterea unor reflexe de autoaprare care s pun la adpost structurile sistemului ocluzal fa de traumatismul rezultat din solicitri de intensitate i sens anormal. Apariia acestor reflexe este nsoit de modificri structurale adaptative la nivelulsuportului morfologic solicitat: dini, articulaii, muchi, parodoniu. O reabilitare ocluzal, n acest caz, poate provoca dezechilibrul unei situaii clinice existente, n numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc i se instaleaz ocluzia de convenien dezechilibrat. Ea se poate instala de la nceput sau poate fi rezultatul epuizrii funcionale a substratului morfologic suprasolicitat, nsotindu-se de semne secundare: spasme musculare, artroz temporo-mandibular, mobilitate patologic etc. Kohl consider c numrul ocluziilor este infinit, dar dintre acestea autorul definete pe urmtoarele ca importante: a. ocluzia anatomic centrat (ocluzia A) este definit astfel pentru c n aceast ocluzie arcada dentar mandibular ocup o poziie ce corespunde vrfului arcului gotic al lui Gysi n raport cu arcada dentar maxilar. Acest unghi este n relaie direct cu micrile condilului n ATM i de aceea o mai numete nc i ocluzie articular, fiind similar de fapt cu ocluzia centric. b. ocluzia anatomic dentar (OI) este ocluzia de intercuspidare maxim a dinilor, numindu-se nc i dentar. Cele dou ocluzii corespund rareori (Ferrein i Posselt). c. ocluzia fiziologic de masticaie (OM) este ocluzia de plecare i revenire n micrile ciclice ale masticaiei descrise de Gysi i Zsigmondy. d. ocluzia fiziologic de deglutiie (OD) se produce n micrile de deglutiie. Dup Kohl, OD este foarte aproape de OA. Acelai autor susine c ocluzia de masticaie este uor mezializat fa de ocluziile statice. D. Ocluzia natural rezult din angrenajul arcadelor dentare naturale i prezint caracteristicile menionate. E. Ocluzia artificial sau terapeutic

Arnold i Frumker descriu, alturi de ocluzia natural, o ocluzie artificial, care este rezultatul contactului unor suprafee ocluzale artificiale. n unele cazuri ntreaga arie ocluzal este reconstituit protetic, iar n altele numai anumite poriuni au suportat un tratament protetic de relacere morfofuncional. n cadrul tratamentelor ocuzale, protetice etc., este posibil ca ocluzia artificial s aib un caracter tranzitoriu (protezri provizorii, tranzitorii) sau definitiv (tratamentul de consolidare protetic). Se consider ocluzie artificial i contactul dintre cele dou arcade dentare naturale, dar care au suferit un proces de remodelare coronar prin procedeul de coronoplastie (Barrelle), numit nc i reshapare coronar de ctre autorii englezi i americani (coronal reshaping). F. Ocluzia temporar Suprafeele ocluzale ale dinilor temporari formeaz aria ocluzal temporar care stabilete rapoarte de ocluzie temporare. O dat cu erupia dinilor permaneni, apare ocluzia mixt, care este nlocuit treptat cu ocluzia subiectului adult.

4.3.5. Rapoarte ocluzale interarcadice (Angle)

Arcadele dentare n ocluzie centric se afl n anumite relaii care poziioneaz foarte precis arcul mandibular n raport cu cel maxilar putnd fi controlate n cele trei planuri pe baza unor repere (cheia lui Angle). Planul sagital: reper molar axul cuspidului mezio-vestibular al molarului de 6 ani maxilar se proiecteaz pe aceeai linie cu anul intercuspidian dintre cuspidul meziovestibular i centro-vestibular al molarului de 6 ani mandibular. Acest reper ne ofer relaii normale n clasa I Angle. n clasa a II-a Angle rapoartele sunt distalizate. iar n clasa a III-a Angle rapoartele sunt mezializate (fig. 4.53.); reper premolar deplasarea este realizat cu jumtate de cuspid; reper canin axul vertical al caninului maxilar continu faa distal a caninului mandibular. Rapoartele se citesc pe dreapta i pe stnga; reper incisiv (fig. 4.54.) depirea n sens sagital a arcadei frontale mandibulare de ctre arcada frontal maxilar poart denumirea de over-jet. Normal exist un contact strns (over-jet = 0) ntre feele vestibulare ale frontalilor mandibulari i cele palatinale ale frontalilor maxilari. Over-jet-ul poate aprea crescut n ocluziile distalizate sau negativ n ocluziile inverse frontale.

Fig. 4.53. Rapoarte interarcadice n plan sagital (n zona lateral)

Fig. 4.54. - Ovet-jet a - normal b - patologic

Planul transversal: reper molar n mod normal, arcada maxilar circumscrie arcada mandibular cu un cuspid (supraocluzie lateral) (fig. 4.55.). Anormal, ntlnim rapoarte lingualizate, cap la cap (cuspid la cuspid) i ocluzie invers (arcada mandibular circumscrie arcada maxilar); reper canin normal, caninul maxilar circumscrie caninul mandibular. n mod anormal, ntlnim rapoarte lingualizate (cuspidnl mandibular este orientat spre oral, iar caninul maxilar spre vestibular pierznd astfel contactul; cap la cap (canin pe canin) sau angrenaj invers (caninul mandibular circumscrie caninul maxilar); reper incisiv atunci cnd rapoartele sunt normale, cele dou linii interincisive trebuie s coincid una cu alta i cu planul medio-sagital al feei; anormal, este prezent laterodeviaia dreapt sau stng (ntre cele dou linii apare o treapt de deplasare spre dreapta sau stnga) (fig. 4.56.).

Fig. 4.55. Rapoarte interarcadice n plan transversal (n zona lateral)

Fig. 4.56. Reper incisiv n plan transversal

Planul vertical: n mod normal, armonia arcadelor este realizat de curbele de ocluzie (convexe la maxilar, concave la mandibul). n anumite situaii curbele nu sunt responsabile de poziia unui dinte sau a unui grup. n plan vertical verificm rapoartele ocluzale la nivel molar i incisiv (fig. 4.57.): reper molar poate fi prezent supraalveolodonia uni- sau bilateral datorit egresiunii sau extruziei i infraalveolodonie procesul alveolar nu are potenial osteogenetic s aduc dintele n zona pragului ocluzal; reper incisiv gradul de acoperire n plan vertical al incisivilor mandibulari de ctre cei maxilari, cu ariile ocluzale n contact, poart denumirea de over-bite. Un over-bite normal (fig. 4.58. a, b) prezint o acoperire de cel mult din nlimea coroanelor incisivilor mandibulari, iar n ocluzia cap la cap over-bite-ul este 0. Patologic ntlnim ocluzia adnc (fig. 4.58. c, d) (supraalveolodonie frontal

i/sau infraalveolodonie lateral); ocluzia deschis (fig. 4.58. e) cnd lipsesc contactele dentare i este prezent un spaiu pn la 2 cm (mordex apertus).

Fig. 4.57. Rapoarte interarcadice n plan vertical

e Fig. 4.58. Over-bite: - normal: a, b - patologic: - ocluzie adnc - c, d - ocluzie deschis - e

4.3.6. Contactele dento-dentare

Poziia de ocluzie aduce cele dou arcade dentare n contact prin angrenarea cuspizilor maxilari i mandibulari. Dintre poziiile ocluzale de contact static cea mai important este desigur ocluzia centric.

ntr-o ocluzie centric normal exist o localizare precis a contactelor dento-dentare, astfel nct fiecare dinte face contact cu doi antagoniti, exceptnd incisivul central mandibular i molarul 3 maxilar. n topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important l joac cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizeaz contactele statice n condiii normale. ntr-o ocluzie normal ideal, contactele dento-dentare trebuie s corespund din punct de vedere al calitii unor parametri: punctiforme; de tip: 1. margine incizal suprafa palatinal; 2. cuspid foset; 3. cuspid ambrazur; s se realizeze ntre suprafee netede i convexe; s fie multiple; stabile; s fie uniform i armonios distribuite pe arcad, pe toi dinii cuspidai; cu localizare precis. Contactul margine incizal suprafa palatinal (fig. 4.59.) este realizat la nivelul frontalilor i nu este foarte strns, el realiznd o inocluzie ct grosimea unei foi de celofan. Pentru ali autori contactul frontal i lateral este la fel de strns pentru a putea asigura o distribuie egal a forelor de solicitare. Pentru Hannau, conservarea unui echilibru ocluzoarticular static este realizat prin ocluzia rocking-chair, n cadrul creia primul contact ocluzal se produce la nivelul primului molar i al doilea premolar mandibular, mandibula avnd posibilitatea basculrii n jurul unui ax ce trece prin zona de sprijin iniial. Contactul cuspid-ambrazur este contactul n care vrful cuspidului de sprijin se angreneaz ntre doi cuspizi antagoniti, contactnd crestele marginale antagoniste (fig. 4.60.). Vrful cuspidului rmne liber deoarece contactul are loc pe versanii cuspidului, datorit diferenei de curbur (curbura vrfului cuspidian avnd o raz mai mic dect ambrazura) i astfel ocluzia nu se blocheaz. Contactul de tip cuspid-foset (fig. 4.61.) are loc doar n trei puncte contact tripodal i nu pe toat circumferina cuspidului. Cele trei puncte de contact sunt suficiente pentru a asigura stabilitatea ocluziei i pentru a nu realiza blocajul ocluziei. Acest lucru este posibil deoarece aspectul rotunjit al cuspizilor de sprijin face ca orice contact cu antagonitii s se produc ntre dou suprafee convexe, limitnd astfel blocajul cuspidului n foseta antagonist. Contactul tripodal (n trepied) ofer libertate ocluziei dinamice, contactele realizate fiind punctiforme (ntre dou suprafee curbe) permit o glisare uoar a mandibulei i dezangrenarea cuspizilor. n cazul unor suprafee de contact plane, rugoase (n urma abraziei) se realizeaz contactul n suprafa (fig. 4.62.), care este patologic, fora de frecare n acest caz este crescut, iar glisarea mandibular devine astfel dificil.

Fig. 4.59. Contact margine incizal suprafa palatinal

Fig. 4.60. Contactul cuspid ambrazur

Fig. 4.61. Contact cuspid-foset

Fig. 4.62. Contact ta suprafa

Suprafaa total a contactelor ocluzale maxilo-mandibulare este de aproximativ 4 mm2, fiecare contact realizndu-se pe suprafee restrnse pentru a au crea fore nocive datorit descompunerii forei principale ocluzale prin fore de frecare. Contactele efectuate ntre cele dou arcade n poziie de ocluzie centric mai poart denumirea i de contacte centrice sau centric stops (stopuri centrice). Contactele centrice uniform distribuite asigur stabilitatea static a ocluziei, ele fiind realizate aadar prin contactul cuspizilor dinilor laterali cu fosetele ocluzale i crestele marginale antagoniste, precum i contactul marginilor incizale ale frontalilor mandibulari cu feele palatinale ale celor maxilari. Contactele realizate ntre incisivi formeaz aa-numitele stopuri centrice (contacte centrice) anterioare, pe cnd contactele realizate ntre premolari formeaz stopurile centrice (contacte centrice) posterioare. n timp ce contactele centrice anterioare se formeaz prin sistemul margine incizal suprafaa palatinal, contactele centrice posterioare se formeaz prin contactul vrf cuspidian-foset sau vrf cuspidian-creast marginal. Exist situaii n care contactele dento-dentare nu se realizeaz n condiiile de mai sus, rezultnd contacte patologice ca urmare a malocluziilor constituionale, a malrelaiilor cranio-mandibulare, contacte iatrogene de tip cuspid-cuspid (fig. 4.63.), cuspid-pant cuspidian (fig. 4.64.). Depistarea i corectarea acestor contacte sunt obligatorii n orice reechilibrare ocluzal.

Fig. 4.63. Contact cuspid-cuspid

Fig. 4.64. Contact cuspid-pant cuspidian

Aa cum am menionat, ntr-o ocluzie centric normal exist o localizare precis a contactelor dento-dentare, respectnd curbele de ocluzie fiziologice i stabiliznd mandibula n vederea realizrii deglutiiei. Aceast localizare este urmtoarea (fig. 4.65.):

Fig. 4.65. Ocluzograma

31

marginea incizal - contacteaz cu 2/3 meziale ale feei palatinale 21; 32 marginea incizal contacteaz cu distal a feei palatinale a lui 21 i cu 2 /3 meziale ale feei palatinale 22; 33 contacteaz prin versantul mezial cu 22 i prin cel distal cu 23; 34 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 23 i 24; 35 cuspidul vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 24 i 25; 36 cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura dintre 25 i 26; - cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 26; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 26; 37 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 26-27; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 27; 38 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 27-28; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 28; 41 marginea incizal contacteaz 2/3 meziale ale feei palatinale 11; 42 marginea incizal contacteaz distal a feei palatinale 11 i 2/3 meziale ale feei palatinale 12; 43 contacteaz prin versantul mezial pe 12 i prin cel distal 13; 44 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura 13-14; 45 cuspidul vestibular contacteaz ambrazura 14-15; 46 cuspidul centro-vestibular contacteaz foseta central 16; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta distal 16; - cuspidul mezio-vestibular contacteaz cu ambrazura 15-16; 47 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 16-17; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 17; 48 cuspidul mezio-vestibular contacteaz ambrazura 17-18; - cuspidul disto-vestibular contacteaz foseta central 18; 14 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 44; 15 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 45; 16 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 46; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 46-47; 17 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 47; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 47-48; 18 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 48; 24 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 34; 25 cuspidul palatinal contacteaz foseta distal 35; 26 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 36;

- cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 36-37; 27 cuspidul mezio-palatinal contacteaz foseta central 37; - cuspidul disto-palatinal contacteaz ambrazura 37-38; 28 cuspidul palatinal contacteaz foseta central 38.

4.3.7. Ocluzia dinamic

Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de ctre cele dou arcade n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat, precum i n timpul parafunciilor. Ocluzia este considerat drept unul din cei trei determinani ai dinamicii mandibulare (A.T.M., ocluzie, muchi). La rndul ei, ocluzia prezint un determinant anterior (zona frontal a arcadelor) i un determinant posterior (zona lateral a arcadelor), ntre care se afl un echilibru i o interaciune sintetizat n contextul proteciei reciproce. Conform acestui concept, ntre cei doi determinani ai ocluziei exist o protecie reciproc, care acioneaz n fazele statice i dinamice ale ocluziei. Dei Gysi a denumit-o articulare, dinamica ocluzal sau kineziologia ocluzal este folosit din ce n ce mai mult ca termen care desemneaz comportamentul dinamic al reliefurilor ocluzale maxilo-mandibulare. Pornind de la relaia centric, mandibula alunec spre anterior n micarea de protruzie cu contact dentar. Dac relaia centric corespunde cu intercuspidarea maxim (n situaia unei ocluzii centrice), imediat ce prsete poziia respectiv dirijarea micrii este preluat de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care alunec marginile incizale ale incisivilor mandibulari. n afar de ghidajul anterior sau ghidajul incizal, kineziologia ocluzal este influenat de determinantul posterior al ocluziei. Ghidajul posterior se realizeaz prin alunecarea vrfurilor cuspidieni pe pantele de glisare n micrile mandibulare de lateralitate cu contact dentar. n literatura de specialitate nu exist nc o unitate de vederi n ceea ce privete realizarea contactelor ocluzale dinamice. Numeroi autori s-au ocupat de dinamica ocluzal n strns legtur cu micarea mandibular. Ipotezele lor privind micarea mandibulei i dinamica suprafeelor ocluzale n fazele funcionale de masticaie, au stat la baza construirii simulatoarelor sau articulatoarelor (Lejoyeux). A. Teoria sferei (Monson i Villain) (fig. 4.66.) Dup ce Spee descrie curba care-i poart numele, n anul 1895 Monson comunic rezultatul studiilor sale, dup care feele ocluzale ale arcadei maxilare i mandibulare se nscriu pe suprafaa unei sfere, realiznd dou calote sferice, astfel nct, n timpul dinamicii

mandibulare, aceasta se rotete n aa fel nct cele dou segmente s vin n contact. Centrul sferei se afl (dup Villain) la 3 cm posterior de nasion. Raza sferei este de 4 inches, adic 10,4 cm. Conceptul sferei a fost reluat de ctre Pankey-Mann-Schuyler n cadrul metodei de restaurare protetic Broaderick-Flag, construindu-se un articulator cu ajutorul cruia au realizat montarea dinilor.

Fig. 4.66. Teoria sferei (dup Lejoyeux)

B. Teoria cilindrilor (fig. 4.67.) Aceast teorie aparine lui Gysi i Balkwill, care considerau c n fiecare moment al dinamicii mandibulare se stabilesc centre instantanee de micare, n jurul crora se deplaseaz mandibula, astfel nct fiecare punct al acesteia, inclusiv feele ocluzale, se deplaseaz la suprafaa unui cilindru virtual cu centrul pe axul cilindrului. n toate fazele dinamicii mandibulare cu contact dentar se pstreaz cel puin trei puncte de contact: unul frontal i dou laterale.

Fig. 4.67. Teoria cilindrilor

Acest cilindru de rotaie trece la nceputul micrii prin axul bicondilian (arnier) astfel nct fiecare punct de pe mandibul circumscrie n jurul acestui ax un arc de cerc la suprafaa cilindrului bicondilian. Deci fiecare vrf cuspidian va realiza micri de rotaie care se pot nscrie pe suprafaa unor cilindri concentrici. Atunci cnd mandibula coboar mai mult, micarea de rotaie se combin cu translaia anterioar. Axul de rotaie al mandibulei nu mai este la nivel intercondilian, ci deplasat spre inferior i posterior, deci exist nite axe instantanee-de rotaie. Atunci teoria cilindrilor se completeaz cu teoria axelor instantanee de rotaie. n fiecare moment, cuspizii se afl pe suprafaa unui cilindru virtual. n micarea de lateralitate condilul de partea micrii este fix, iar cellalt transleaz spre anterior. n micarea de lateralitate este valabil teoria cilindrilor, axul cilindrului trece prin condilul prii active care pivoteaz n timp ce cellalt balanseaz. C. Teoria gnatologic (fig. 4.68.) A fost emis de ctre McCollum n 1920, plecnd de la ideea necesitii stabilirii unei axe de rotaie pur, cu posibilitatea unor micri de propulsie i lateralitate, care se

produc n prezena fenomenului Cristhensen sagital i transversal. n felul acesta se asigur protecia zonelor laterale n micrile de propulsie i a hemiarcadei de balans n cazul micrilor de lateralitate. Conducia lateral se face pe seama caninului, iar masticaia se produce prin sfrmarea alimentelor n tendina de contact cuspid-foset, sau sunt secionate prin alunecarea crestelor de smal una pe lng alta.

Fig. 4.68. Teoria gnatologic

D. Teoria funcional Pankey-Mann-Schuyler Introdus de grupul din Miami, teoria aceasta are, n mare, aceleai caracteristici n ceea ce privete dinamica mandibular: prezena contactelor frontale n protruzie, absena contactelor laterale n protruzie i absena contactelor laterale pe partea de balans. Micarea de lateralitate cu contact dentar se produce prin conducia de grup. E. Teoria ocluziei miocentrice Jankelson n nici un moment al masticaiei nu se poate decela existena unei glisri, micarea mandibular este legat de natura alimentului, ce se traduce printr-un oc brusc i repetat, scurt n timp, a cuspidului n foseta sa antagonist. Arcadele dentare nu intr n contact dect n momentul deglutiiei care se produce n relaia miocentric, micrile mandibulare sunt n ntregime ghidate i controlate prin reflexe proprioceptive de echilibrare a contraciilor musculare. Realizarea micrii mandibulare reprezint un act funcional complex, din care kineziologia ocluzal reprezint numai o parte.

4.3.8. Octala terminal

Descrierea ocluziei statice separat de ocluzia dinamic i gsete raiunea ntr-o sistematizare didactic, din dorina de a clarifica un domeniu n continu prefacere i suficient de controversat. De fapt, ocluzia static reprezint doar momente, staii ale dinamicii ocluzale funcionale, mai precis etape finale pe traseul unor traiectorii de dinamica mandibular. Din multitudinea traiectoriilor mandibulare din micarea de nchidere, doar dou prezint semnificaie funcional (fig. 4.69.): 1. traiectoria de nchidere n relaie centric (traiectorie impropriu denumit ligamentar); 2. traiectoria de nchidere postural (denumit i traiectorie muscular).

Fig. 4.69. Ocluzia terminal OTC - ocluzia terminal n relaie centric OTP - ocluzia terminal postural

Traiectoria centric caracterizeaz faza final a micrii de nchidere mandibulare, mandibula efectund o micare de rotaie pur. Faza final a acestei micri este caracterizat prin realizarea contactelor ocluzale n relaie centric, rezultnd ocluzia terminal centric. Ocluzia terminal centric face trecerea de la relaia rnandibulo-cranian dinamic de nchidere fr contact ocluzal la relaia mandibular cu contact ocluzal. Importana acestui tip de ocluzie rezid din faptul c toat drama ocluzal, toate elementele ocluzale au loc n aceste momente ale nchiderii i ca urmare este necesar o examinare minuioas i o interpretare corespunztoare a datelor. Pe traiectoria de nchidere postural mandibula parcurge segmentul dintre relaia de postur i intercuspidarea maxim (n cazul unui Long Centric) sau relaia centric (n cazul unui Point Centric). Ocluzia terminal postural face trecerea de la relaia mandibulo-cranian dinamic pe traiectoria menionat la relaia mandibulo-cranian de intercuspidare maxim. n cazul unei ocluzii echilibrate, n urma parcurgerii celor dou traiectorii rezult contacte ocluzale multiple, stabile, netraumatizante.

4.3.9. Rolul funcional al ocluziei

n ultimele decenii, cunotinele noastre privind ocluzia au evoluat mult i aceasta datorit nenumratelor implicaii clinice, morfologice i funcionale pe care ocluzia le presupune, Cheia ntregii stomatologii, cum i se mai spune, ocluzia este astzi studiat n diferitele instituii de nvmnt din lume n cadrul unor discipline purtnd denumiri ca: gnatologia, ocluzodonia, ocluzologia, etc. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula n poziiile sale fa de craniu, intervenind ca un reper important, att n ocluzia static, ct i n ocluzia dinamic, participnd la ndeplinirea unor funcii ale sistemului stomatognat cum sunt: fonaia, masticaia, deglutiia, funcia fizionomic. n primele luni de via la noul nscut, mandibula posed o mare instabilitate datorit att faptului c nu s-au creat tiparele neuromusculare de micare i poziionare mandibular, ct i pentru faptul c absena dinilor i a reliefului ocluzal lipsete subiectul de reperele necesare unui asemenea control al stabilitii mandibulei. Odat cu apariia primelor uniti ocluzale, contactul acestora stabilizeaz mandibula n cele trei planuri ale spaiului, fcnd reproductibil poziia mandibulo-cranian. Prin pierderea dinilor, reproductibilitatea poziiilor mandibulo-craniene nu mai este posibil cu aceeai precizie. Controlul poziiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizeaz n mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum i pe baza celor provenite din articulaia temporo-mandibular.

Raportul de inervare a parodoniului i articulaiei temporo-mandibulare este de 90% pentru parodoniu i 10% pentru articulaia temporo-maadibular, astfel nct controlul ocluzal i parodontal reprezint calea principal de informare a structurilor nervoase superioare, privind ocluzia static i dinamic. Stimulul specific al receptorilor parodontali l constituie stimularea mecanic, iar n aceast privin este interesat n primul rnd relieful ocluzal care recepteaz fora i o transform n presiune, dirijnd-o ntr-o direcie sau arta, n funcie de nclinarea pantelor cuspidiene, fora de frecare, etc. n receptarea presiunilor, feele ocluzale ale dinilor joac numai un rol mecanic, receptorul parodontal fiind acela care transform stimulul mecanic n impuls nervos. Relieful ocluzal influeneaz indirect trabecularea osoas a bazei de implantare, astfel nct la subiecii cu relief ocluzal ters, cu cuspizii abrazai i deci mai puin eficieni, fora de contracie muscular crete i implicit, solicitarea parodoniului i a osului alveolar este crescut. Din aceast cauz, trabecularea i condensarea osoas de-a lungul liniilor de for din maxilar i mandibul sunt mai intense la subiecii cu relief ocluzal ters. Unii autori au evideniat, n acest caz, i o nchidere a suturilor sfeno-frontoparietale, ca un fenomen de remaniere osoas adaptat presiunilor masticatorii crescute. Datorit perfectei mbinri a reliefurilor ocluzale mandibulare i maxilare n actul realizrii ocluziei, precum i datorit bogatei inervaii parodontale, relieful ocluzal particip la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest nivel. Astfel, dup Theil i Holstein, este posibil detectarea unui corp introdus ntre feele ocluzale avnd o grosime de cel puin 20-100 microni. Acest prag al sensibilitii tactile ocluzo-parodontale este diferit de la autor la autor, el fiind, pentru Kraft, de 20 microni, pentru Tryde de 10 microni, pentru Siirila i Lane ntre 8-60 microni (Ramfjord). Paralel cu detectarea denivelrilor ocluzale, sistemul ocluzo-parodontal poate detecta fore de cel puin 600-1500 mg, dar fora pe care o poate suporta pn la apariia pragului dureros este de 160 kgf, n mod obinuit masticaia necesitnd o for de 10-15 kgf. n armonie morfologic i funcional cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, feele ocluzale ale dinilor particip la protecia reciproc, jucnd un rol important n asigurarea unei funcionaliti optime la nivel parodontal, muscular i articular. Orice denivelare a planului de ocluzie normal sau orice interferen ocluzal neadecvat are posibilitatea-de a declana modificri patologice la nivelul elementelor amintite. mpreun cu volumul coronar al dinilor, relieful ocluzal creeaz ceea ce Ackermann denumete tampon ocluzal, care protejeaz articulaia temporo-mandibular, opunndu-se distalizrii exagerate a condilului mandibular i traumatizrii, m felul acesta, a esuturilor articulare i periarticulare. Pierderea sprijinului n zonele laterale ale arcadelor dentare duce la micorarea etajului inferior al feei i instalarea sindromului de ocluzie cobort, datorat dispariiei tamponului ocluzal, care, la subiectul normal, preia fora dirijnd-o spre elementele dento-parodontale. n timpul masticaiei, feele ocluzale ale dinilor sunt elementul efector care realizeaz incizia, sfierea, sfrmarea i triturarea alimentelor, acionate de sistemul neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se asiguri salivei o suprafa sporit de digestie, facilitnd n aceeai manier digestia gastric i intestinal. Dac pn nu de mult se considera c n timpul masticaiei se realizeaz contacte interdentare, Jankelson, Zander i Graff prin radioemitorii introdui n inlay-uri i puni, au demonstrat c masticaia nu se nsoete de contacte intercuspidiene, c acestea se produc numai la sfritul triturrii i pregtirii bolului alimentar, precednd deglutiia. n timpul deglutiiei arcadele dentare sunt intercuspidate strns n poziie de relaie centric ceea ce Ackermann denumete calaj ocluzal. Prin acest fenomen, contracia

elevatorilor i fixarea mandibulei pe maxilar, prin intermediul suprafeelor ocluzale, realizeaz stabilizarea mandibulei, care ofer astfel osului hioid posibilitatea de fixare, pentru ca ulterior, muchii limbii, lund punct de sprijin pe cele dou suporturi osoase amintite, s realizeze mpingerea bolului alimentar ctre faringe. Relieful ocluzal i pantele retroincisive particip de asemenea la realizarea funciilor fizionomice i fonetice ale sistemului stomatognat. Dar una dintre cele mai importante funcii ale ocluziei este aceea de determinant al micrilor mandibulare cu contact dentar (vezi Micrile limit). MODIFICRILE OCLUZIEI Sub aciunea factorilor mecano-biologici ocluzia pstreaz un echilibru, participnd ea nsi la conservarea constantelor sale geometrice, precum i la starea de sntate a esuturilor de susinere a dintelui, a muchilor i articulaiei temporo-mandibulare. Ca urmare a interaciunii numeroilor factori mecanici, biologici, morfofuncionali, clinici, stabilitatea ocluziei este relativ. Astfel, prin atriie i abraziune, forma reliefului ocluzal se poate schimba pn la aplatizarea compleii a cuspizilor i chiar inversarea nclinrii feei ocluzale i apariia helicoidului lui Ackermann. Prin abraziune exagerat ntr-o zon sau alta a arcadei, relieful ocluzal devine asimetric (fig. 4.70.). Procesele parodontale patologice, n care parodontopatia marginal ocup locul principal, au drept consecin mobilizarea dinilor i deseori schimbarea raporturilor ocluzale prin migrri i schimbri de poziie (fig.4,71.), Leziunile odontale coronare pot favoriza aceste migrri prin pierderea punctelor de contact i a stopurilor centrice. Alturi de parodontopatia marginal cronic, ele constituie sursa etiologic principal a edentaiei, pierdere ireversibil a rapoartelor ocluzale normale (fig. 4.72.).

Fig. 4.70. Arcade dentare n ocluzie - abrazie

Fig. 4.71. Parodontopatie, migrri dentare

Fig. 4.72. Plan de ocluzie denivelat

n cursul dezvoltrii sistemului stomatognat, nenumrate cauze generale i locale intercepteaz firul normal al dezvoltrii elementelor sistemului, avnd drept consecin apariia de anomalii dento-maxilare, de la cele mai simple pn la cele de gravitate extrem. Toate cauzele enumerate mai sus conduc la instalarea ocluziei anormale sau a malocluziei de diferite niveluri. Indiferent de gravitatea interesrii elementelor ocluzale propriu-zise, malocluzia poate declana la rndul su tulburri disfuncionale dintre cele mai importante la nivelul tuturor componentelor sistemului stomatognat.

4.3.10. Studiul forelor ocluzale

Efectul contraciilor musculare ale muchilor manducatori se exercit la nivelul suprafeelor ocluzale ale arcadelor, ale cror poziii reciproce se stabilesc n funcie de starea de repaus sau funcionalitate a sistemului stomatognat. Feele ocluzale ale dinilor reprezint suprafee de recepie a forei de ocluzie. Fora de ocluzie generat de muchii manducatori elevator: depinde, ca intensitate, de nivelul contraciei musculare, n timp ce direcia forei se datoreaz, n principal, punctelor de contact i nclinrii planurilor cuspidiene, iar efectul su biologic este strns legat de capacitatea de rezisten i adaptare a esuturilor de susinere parodontale. Prin noiunea de for se definete cauza capabil s schimbe starea de repaus sau de micare a unui corp. Fora este determinat prin direcie, sens, punct de aplicare. Grafic, fora se reprezint printr-un segment de dreapt denumit i vectorul forei (fig. 4.73.). Direcia acestui vector este determinat de dreapta din care el face parte; sensul su este indicat de sgeat; mrimea vectorului i valoarea lui scalar sunt determinate prin reprezentarea la scar: O este punctul de aplicare a forei.

Fig. 4.73. Reprezentarea vectorului for - direcia dreapta OA - sens de la O la A - mrime scalar valoarea segmentului a

4.3.10.1. Compunerea i descompunerea forelor ocluzale

Dac vom considera dou sau mai multe fore n acelai pilan, ele pot fi: pe aceeai direcie, paralele sau concurente. Forele situate n acelai plan se pot compune i descompune, indiferent de modul cum sunt situate ntre ele. Din compunerea mai multor forte se obine rezultanta, care la rndul ei poate fi descompus n forele care au compus-o. Forele de acelai sens i direcie se compun dnd o rezultant de aceeai direcie i sens, avnd mrimea egal cu suma celor dou fore care au compus-o (fig. 4.74.). Forele de aceeai direcie, dar de sens contrar, dau o rezultant egal cu diferena lor, avnd sensul forei mai mari (fig. 4.75.). F 1 F2 F1 + F2 = F
Fig. 4.74. Compunerea forelor de aceeai direcie i sens

F2

O F1 + F2 = F

F 1

Fig. 4.75. Compunerea forelor de aceeai direcie i sens contrar

n cazul a dou fore concurente, rezultanta se poate obine cu ajutorul paralelogramului construit de cele dou fore, avnd mrimea i direcia diagonalei paralelogramului trasat (fig. 4.76.). Cnd cele dou fore sunt paralele i de sens contrar, aciunea lor are ca efect o micare de rotaie (fig. 4.77.). Acest sistem poart numele de cuplu; sensul de rotaie este sensul cuplului, distana dintre fore este braul cuplului (b), iar produsul forelor este momentul cuplului ( M = F1 F2 )

Fig. 4.76. Compunerea forelor concurente (regula paralelogramului)

Fig. 4.77. Cuplu de fore

Fora ocluzal n impactul su cu suprafaa de ocluzie se descompune n rezultante paraaxiale, care tind s deplaseze i s basculeze dintele (fig. 4.78.).
Fig. 4.78. Descompunerea forei de masticaie pe panta cuspidian O - punctul de aplicaie al forei

N - componenta perpendicular pe panta cuspidian P - componenta paralel cu panta cuspidian AB panta cuspidian

F - fora de masticaie

Descompunerea forelor de impact pe planurile cuspidiene depinde de intensitatea forei, punctul de aplicare, direcia de micare mandibular, coeficientul de frecare ntre feele ocluzale n contact, nclinarea faetelor cuspidiene, direcia de aplicare a forei n raport cu planul nclinat. Descompunerea forei principale n fore aberante ce tind s disloce dintele ntr-un sens sau altul, depinde n primul rnd de punctul de aplicare a forei. n cazul n care fora se aplic n centrul feei ocluzale, n axul dintelui, rezultanta se identific cu direcia axului dintelui, iar forele rezultate din descompunerea forei principale vor fi foarte aproape de zero. n cazul n care punctul de aplicare al forelor ocluzale este excentric, chiar dac direcia forei este paralel cu direcia axului dintelui rezultanta, ca i forele secundare derivate din descompunerea forei principale, vor tinde s rstoarne faa ocluzal i prin urmare dintele. Valoarea momentului de rsturnare este cu att mai mare cu ct crete intensitatea forei principale i rata coroan-rdcin (privit ca raport ntre dimensiunea vertical a coroanei i lungimea rdcinii, ca raport ntre diametrul mezio-distal al feei ocluzale i diametrul mezio-distal al poligonului de susinere parodontal, ca i raportul ntre diametrul vestibulo-oral al feei ocluzale i diametrul vestibulo-oral al poligonului). Roucoules atrage atenia asupra importanei coeficientului de frecare n descompunerea forelor de ocluzie. Astfel, considerndu-se c asupra unui cuspid cu o anumit nclinare (fig. 4.79. a, b) cade o for de 10 kgf sub un unghi de 60 cu direcia planului cuspidian, datorit planului nclinat, fora F are o component care tinde s continue deplasarea de-a lungul pianului nclinat pe direcia OX. mpotriva acestei tendine acioneaz fora OA, a crei mrime depinde de coeficientul de frecare al pantei cuspidiene, care n mod normal este 0,2 (apropiat de coeficientul de frecare al metalului lustruit). Cnd fora iniial F acioneaz pe o pant cuspidian ntr-un punct dat, pentru ca s existe echilibru, este necesar ca OA s fie egal cu OX. ntr-un asemenea moment, fora F se va descompune, dnd natere paralelogramului OABC.

Fig. 4.79. Descompunerea forei ocluzale

Pentru a putea calcula valoarea rezultantei OB vom aplica formula: OB2 = OA2+OC2 - 2xOAxOCx(cos 60). n aceast formul l cunoatem pe OC, dar nu cunoatem valoarea lui OA, Calcularea acestui segment devine posibil prin alegerea unei situaii limit n care rezultanta este normal pe panta cuspidian. Fie OABC paralelogramul astfel creat, n care OC=10 kgf, OB OA, iar coeficientul de frecare este 0,2. n aceast construcie geometric

OA= coef. x OB. Dar O' = OCsin 60, de unde OA= coef. x OC x sin 60 = 0,2x 10 x sin 60 = 0,2x 10 x 0,866 = l,73. Dac facem s creasc coeficientul de frecare, atunci OA =3,46 pentru coef. = 0,4 i OA =6,92 pentru coef. =0,8. Revenind la formula de mai sus n care OB2 =OA2xOC2-2xOAxOCxcos 60 i nlocuind datele cunoscute, vom avea OB2=1,732+102-2x 1,73x10x0,5=85,7; OB = 85,7=9,26, ceea ce nseamn c fora de frecare a diminuat valoarea rezultantei de 10 la 9,25, dar i-a conferit o nou nclinare n raport cu direcia iniial. Pentru a calcula aceast angulare, ne vom referi ia BOC, n care unghiul BOC poate fi determinat dup formula:
a b c = = sin a sin b sin c

Deoarece (ABO) = (BOC), ne vom referi la triunghiul ABO, n care

OB OA = sin 60 sin ABO
OAx sin 60 1,73 x 0,866 = =1,62 OB 9,26

sin ABO =

pentru coef.= 0,2 (ABO)=9 pentru coef. = 0,4 (BOC)=22,5, iar pentru coef. = 0,8 (BOC)=55. Direcia rezultantei forei ocluzale ce cade pe o pant cuspidian deviaz de la direcia forei iniiale, n funcie de valoarea coeficientului de friciune asupra feelor n contact. Cu ct friciunea crete, cu att rezultanta va fi deviat mai mult paraaxial. Deoarece fora de frecare crete n funcie de coeficientul de frecare i de suprafaa de contact, pentru ca forele ocluzale s fie mai puin traumatizante pentru parodoniu, este

necesar ca pantele cuspidiene de contact activ s fie ct mai puin rugoase, iar contactele s fie ct mai puin ntinse n suprafa. Dac angularea feei ocluzale va fi mai mic de 60 prin nclinarea cuspidian crescut, pornind de la relaia anterioar i considernd OB2=OA2+OC2-2xOAxOCxcos x, atunci cnd x=30, vom avea: OA=coef.0,2xOCxsin 30=0,2x 10x0,5=1. Deci, OB2=1x100-2x1x10x0,5=91, iar
O = 91 = 9,5 B

Prin urmare, fora iniial i conserv aproape integral mrimea iniial, fapt care face ca dinii cu pante mai nclinate s fie mai tioi, aa cum este cazul incisivilor frontali. Pentru a afla deviaia rezultantei cnd unghiul este de 30, vom utiliza aceeai formul, astfel c OA OA = ; sin 30 sin x
sin x = OA sin 30 0,5 1 = 0,052 ; OB 9,5

X=2-3, ceea ce nseamn c fora i conserv nu numai intensitatea, dar pstreaz aproape aceeai direcie. Forele care cad n axul dinilor n centrul geometric al feei ocluzale se transmit aproape integral i pe aceeai direcie ctre esuturile de susinere. Forele paralele cu axul dintelui, dar care nu cad n axul dintelui, prezint rezultante cu angulari variabile n funcie de fora de frecare i de unghiul sub care cad fa de panta cuspidian. Forele ocluzale cele mai nocive sunt forele ce apar n direcia cu contact dentar, ca urmare a direciei lor iniial paraaxiale, precum i datorit componentelor orizontale. Iat de ce coala gnatologic preconizeaz contacte multiple cuspid-foset, care s asigure stabilitatea dintelui n ansamblul su. Astfel, la nivelul premolarilor, dac se produce contact unic al cuspidului vestibular mandibular pe panta palatinal a cuspidului maxilar vestibular, forele F1 i F2 vor produce micarea de rotaie a ambilor dini n jurul hipomoclionului situat n O1 i O2 (fig. 4.80.).

Fig. 4.80. Aciunea capiului de fore la nivel premolar

Dat fiind nclinarea diferit a axelor celor doi dini la fore de solicitare egale, momentele de rsturnare vor fi diferite: F1= F2 =20 kgf; O1A2 =0,5 cm; O2A2 =0,25 cm; M1 =F2xO1A1 =20x0,50=10 kgf; M2=F2xO2A2=20x0,25=5 kgf, de unde rezult o solicitare mai mic la nivelul arcadei mandibulare n contacte unice pe cuspizii omonimi. Diferena se accentueaz i mai mult atunci cnd rezultanta forei iniiale este deviat de angularea cuspidian. n cazul unui contact premolar pe ambii cuspizi, fora iniial n valoare de 20 kgf se va distribui egal i n sensuri contrare pe ambele perechi de cuspizi, acionnd sub forma: F1 =F2 =10 kgf pentru cuspizii vestibulari i F3 =F4 =10 kgf pe cuspizii palatinali. Momentul de rsturnare la maxilar va fi astfel de M =M1+M3 =F1xO1A1+F3xA3=10x0,5+10x0,25=7,5kgf, iar la mandibul M=M2+M3=F2xOjA2+F4xO4A4 =10x0,25+10x0,50=7,5 kgf. Deci cele dou momente de rsturnare vor fi egale, la mandibul i la maxilar, efectul forelor ocluzale depinznd numai de starea de sntate a esuturilor de susinere, forma seciunii radiculare, numrul rdcinilor, mrimea rdcinii, raportul dintre coroana clinic i rdcin, suprafaa radicular. Ante, Duchange i Biaggi au stabilit suprafaa radicular a dinilor, considernd c o suprafa radicular mai ntins ofer parodoniului o suprafa mai mare de inserie, iar dintelui o stabilitate sporit fa de forele ocluzale. Duchange a ncercat s sintetizeze caracteristicile morfologice i fiziologice, stabilind pentru fiecare dinte un coeficient de rezisten la forele ocluzale. n raportul ocluzal incisivi mandibulari-incisivi maxilari, fora ocluzal se transmite aproximativ n axul dintelui pentru incisivii mandibulari, ceea ce explic n parte rezistena acestor dini cu toat structura osoas aparent precar ia acest nivel (fig. 4.81.).

Fig. 4.81. Transmiterea forei ocluzale la nivel incisiv

Din figura de mai sus, se observ mrimea diferit a momentelor de rotaie a incisivilor maxilari comparativ cu incisivii mandibulari M =FxOA; M = FxOA; F = F; OA > OA, deci FxOA >FxOA; deci M > M. Se poate de asemenea observa c nclinarea sporit a frontalilor maxilari duce la creterea momentului de rotaie pentru aceeai for: M =FxOA; M =FxOA; F=F; OA<OA; FxOA<FxOA; M<M.

Complexitatea morfologic a suprafeelor ocluzale crete dinspre anterior spre posterior, astfel nct de la un singur plan nclinat, cum este cazul incisivului maxilar, se ajunge la 18 planuri nclinate, pentru primul molar mandibular (Shore). n felul acesta, o for oarecare ce cade pe o astfel de suprafa nate nenumrate componente orizontale, verticale i oblice, care nu pot fi reduse la un plan bidimensional, dintele i suprafaa sa ocluzal fiind un corp tridimensional. Prin urmare, posibilitatea micrii sale sub aciunea acestei fore trebuie neleas n complexitatea sa tridimensional.

4.3.10.2. Clasificarea forelor ce se exercit asupra feelor ocluzale

A. Dup caracterul lor pasiv sau activ (fore de aciune i reaciune) Fora care imprim o micare unui corp este fora activ, iar fora care se opune acestei micri este fora de rezisten (pasiv). Atunci cnd fora activ este egal cu fora de rezisten, corpul este n stare de echilibru. n mecanismul masticaiei, mandibula este supus la o sum de fore active care tind s o mobilizeze, n contradicie cu forele pasive de rezisten. Forele active sunt generate de musculatura activ, care imprim mandibulei micare, iar forele pasive sunt date de greutatea mandibulei, tonusul musculaturii antagoniste etc. Ridicarea mandibulei i nchiderea gurii se produc prin aciunea ntregului grup de muchi ridictori care se contract sinergic. Sub influena muchilor ridictori, mandibula este ridicat i presat ctre maxilar cu o putere egal cu fora declanat de aceti muchi. Dar att direcia de deplasare a mandibulei, ct i fora care o aplic asupra maxilarului sunt

determinate de rezultanta aciunii grupului de muchi ridictori. Astfel, muchi temporali, prin contracia lor bilateral, determin micare n sens postero-superior (F1) pe o direcie care se ntretaie cu planul de la Frankfurt, sub un unghi de 60, deschis posterior, pterigoidienii interni (F2) n sens antero-posterior pe o direcie ce ntretaie planul de la Frankfurt sub un unghi de 110 deschis anterior, iar maseterii au acelai sens (F3) pe o direcie ce ntretaie planul respectiv sub un unghi de 97 cu aceeai deschidere anterioar (fig. 4.82.). Mrimea acestor fore poate fi calculat cu ajutorul legii lui Weber, dup care fora declanat de un muchi este proporional cu suprafaa sa de seciune transversal. La om, un muchi cu suprafaa de 1 cm2 poate declana o for pn la 10 kgf. Aplicnd legea lui Weber n cazul ridictorilor mandibulei, s-a stabilit c acetia pot declana urmtoarele fore n sensul artat mai sus: temporalii 80 kgf; pterigoidienii interni 40 kgf, iar maseterii 75 kgf. Aplicnd legea paralelogramului pentru F1 i F2, se obine F1 care, compus cu F3, duce la R2, rezultanta contraciei tuturor ridictorilor ce se manifest pe o direcie normal pe planul de la Frankfurt i care face un unghi de 75 cu planul ocluzal al lui Barclay, manifestndu-se ctre superior cu o mrime de aproximativ 180 kgf. Dar complexitatea articulaiei temporo-mandibulare, contracia a numai o parte din fasciculele musculare, duc la o varietate aproape infinit a micrilor mandibulare ca sens, direcie, intensitate a forei, n dependen de cerinele funcionale ale deplasrilor mandibulare.

Fig. 4.82. Direciile de aciune a vectorilor forelor musculare

Astfel, fora declanat n medie de musculatura ridictoare este de 10-20 kgf la nivelul incisivilor i de 30-50 kgf la nivelul lateralilor. n timpul masticaiei, aceste fore se exercit la nivelul arcadelor dentare i mai ales al suprafeelor ocluzale, avnd intensitatea maxim n faza juxta-ocluzal a masticaiei (Dubecq). Dei forele manifestate la nivelul feelor ocluzale cresc dinspre anterior spre posterior, presiunile exercitate la nivelul dinilor descresc dinspre anterior spre posterior. Din relaia P=F/S se observ raportul invers proporional dintre presiune i suprafa. Aa se explic aptul c la nivelul frontalilor presiunea este foarte ridicat, scade la premolari, atinge minimum la molarii de 6 ani, care au suprafaa ocluzal cea mai mare, i crete uor la molarii de 12 ani i la cei de minte, care au suprafaa ceva mai mic dect acetia din urma. Suprafaa lateralilor este cu att mai mare, i deci presiunile suportate sunt cu att mai mici, cu ct dinii sunt mai cuspidai. (n acest caz, pentru a afla suprafaa lor real, se nmulete suprafaa feelor cuspidiene cu cosinusul nclinrii lor, n medie pentru premolari 1,26, iar pentru molari 1,17). Sub aciunea forelor active i pasive, dinii se pot mobiliza. De aici necesitatea asigurrii unui echilibru static i dinamic al acestora prin combaterea forelor care tind s-i mobilizeze. Forele de reaciune trebuie s fie egale i de sens contrar forei ce tinde s schimbe starea de repaus sau de micare a unui corp, pentru ca sistemul dinte-alveol s fie n echilibru. Forele de reaciune depind de caracteristicile mecano-fizice ale celor dou componente ale complexului dinte-os alveolar, sistem n cadrul cruia parodoniul cu interrelaiile sale biologice joac rolul fundamental.

B. Dup intensitate (liminare, supraliminare, subliminare) Forele de intensitate medie ntrein troficitatea esuturilor suportului biologic prin stabilirea unui echilibru ntre solicitarea mecanico-fizic i relaia biologic de adaptare i remaniere a esuturilor, care are drept efect apariia n cadrul suportului osos a unor trabeculaii corespunztoare dispersiei liniilor de for induse la nivelul osului. Forele de intensitate medie au fost numite i fore liminare, spre deosebire de cele subliminare, a cror intensitate nu asigur ntreinerea troficitii normale, i cele supraliminare care depesc capacitatea de adaptare a organismului. n privina mecanismului intim de reacie biologic la presiunile exercitate de forele ocluzale asupra suportului osos, exist mai multe concepii, care se confrunt: a) teoria hemodinamic; b) teoria electric; c) teoria metabolic. a) Frey, Leriche i alii au relevat unele corelaii ce exist ntre dezechilibrele circulatorii locale i metabolismul osos. n concepia acestor autori, absena presiunilor asupra esutului osos prin presiuni subliminare favorizeaz depunerea ionilor de calciu prin ncetinirea circulaiei locale datorate ischemiei. Dup aceti autori, presiunile supraliminare provoac hiperionia care antreneaz depozitele calcare, ducnd, n final, la resorbia osoas. Teoria hemodinamic, mecanicist n esena ei, este insuficient pentru a explica complexitatea tulburrilor metabolice ce se petrec la nivelul suportului osos al pacientului cu protez scheletizat. b) Teoria electric, de dat mai recent, consider c la baza proceselor de apoziie i resorbie osoas se afl comportamentul dielectric al osului. n urma unor nregistrri de precizie s-a demonstrat schimbarea sarcinilor electrice n funcie de exercitarea sau nu a unei presiuni asupra osului alveolar. Susintorii acestei teorii reduc complexitatea proceselor metabolice osoase la fixarea sau echilibrarea ionului de calciu, n funcie de aceste varieti ale potenialului electric. c) Teoria metabolic este n fapt o teorie complex, sprijinindu-i argumentarea pe procesele metabolice, biochimice i enzimatice osoase cu sediul la nivelul osteoblastelor i osteoclastelor. n cadrul acestui raionament sunt reluate teoriile hemodinamice i electrice. Conform legii lui Wolf, zonele osoase supuse presiunii duc la o exacerbare a activitii de resorbie, n timp ce traciunea produce apoziie osoas. Schultz, Arndt, Delbek au demonstrat c o for de intensitate medie ntreine procesele metabolice, cu condiia respectrii legii lui Jores, i anume aplicarea ei s se iac cu intermiten pentru a putea oferi esutului osos posibilitatea de refacere. O for de intensitate crescut, dar n limitele normalului, stimuleaz procesele de apoziie osoas, n timp ce o for suliminar conduce la atrofia prin inactivitate. Forele supraliminare recepionate de suportul osos au drept consecin o cretere a potenialului osteoclastic. C. Dup direcie Forele ce acioneaz asupra unei arcade dentare au fost clasificate n: fore verticale de presiune i fore orizontale, care pot fi tangeniale i radiare. Ele pot lua natere n cadrul exercitrii funciilor sistemului stomatognat care presupun contact dentar, dar pot fi generate i n timpul fonaiei, mimicii, rsului, prin solicitarea arcadelor dentare de ctre chinga muscular jugal sau de ctre limb. a) Forele verticale. Sunt generate, de obicei, n masticaie i deglutiie, dar pot lua natere n cadrul unor parafuncii. Multiple ca direcie i sens, ele acioneaz asupra dinilor naturali i, prin ei, asupra osului, neutralizndu-se n parodoniu i n stlpii de rezisten ai maxilarelor sau acioneaz asupra dinilor artificiali susinui de eile protetice

i, prin acestea, asupra muco-periostului i osului subiacent. Intensitatea acestor fore depinde, n primul rnd, de capacitatea muchilor ridictori ai mandibulei, de natura alimentului i gradul de sensibilitate al parodoniului dinilor. Sensibilitatea parodoniului i mucoasei prin releul reflexelor: parodonto-muscular, gingivo-muscular i, respectiv, gingivo-parodonto-muscular descrise de Rubinov, comand ntreruperea contraciei musculare n funcie de duritatea alimentului i experiena acumulat de subiect, presiunile masticatorii neatingnd niciodat intensiti dureroase. Dar cum, n cazul protezelor mobile, mucoperiostul comprimat ntre a i creasta osoas este mai sensibil dect parodoniul specializat n dispersarea presiunilor, aceasta este una din explicaiile eficienei masticatorii reduse (1/3 - 1/5 ) n cazul protezelor cu sprijin pur mucosal. b) Forele orizontale. n aceast categorie sunt cuprinse forele orizontale propriuzise, aprute prin micrile de lateralitate ale mandibulei n timpul masticaiei, precum i forele orizontale aa-zis parazitare ce rezult din descompunerea forelor de presiune masticatorie i din deplasrile protezelor. n timpul micrilor de triturare, mandibula execut micri de lateralitate. n cursul acestor micri, cuspizii arcadei mandibulare sunt cei care transmit fora cuspizilor maxilari la sfritul ciclului de masticaie. Cu ct cuspizii sunt mai abrazai, cu att scade aceast posibilitate. Forele oblice aplicate pe panta cuspidian au, n majoritatea cazurilor, o rezultant orizontal nociva pentru parodoniu. Din cele expuse mai sus rezult n mod evident c o arcad cu dini puternic cuspidai va culege cu precdere din ciclul de masticaie forele oblice i orizontale, care i vor solicita n sens orizontal, tinznd spre deplasarea lor. Forele orizontale se transmit parodoniului dinilor interesai, ducnd, n cele din urm, la atrofia osoas exagerat i mobilizarea dinilor prin solicitri nefiziologice. Din aplicarea forelor de masticaie asupra dinilor, rezult micri dentare de foarte mic amplitudine datorate rezilienei parodontale. n cursul acestor micri, o parte din fora primit de dinte se transmite vecinilor, astfel nct s-ar putea spune c ntreaga arcad particip la dispersarea forei iniiale. Datorit acestui fenomen iau natere forele tangeniale, care sunt neutralizate n cadrul arcadei dentare complete. Cnd ntr-o arcad dentar apare o bre, forele tangeniale acioneaz asupra dinilor limitrofi, ducnd la nclinarea i deplasarea lor n direcia spaiului edentat. Este bine cunoscut c arcada mandibular care transmite fora este circumscris de arcada maxilar care primete fora. De aici se deduce c dinii mandibulari tind s ndeprteze pe cei maxilari n afar, fenomen vizibil n edentaiile maxilare terminale bilaterale extinse, unde frontalii maxilari se deplaseaz n evantai, mrindu-i nclinarea. Se tie, de asemenea, c n micrile de nchidere a gurii, direcia forei exercitate de arcada mandibular asupra arcadei maxilare la nivelul regiunii frontale este tangent la arcul de cerc descris de mandibul (Edwin Snide). Ca atare, se va produce o mpingere postero-anterioar a frontalilor superiori. Acest fenomen este consecina forjelor orizontale care acioneaz asupra arcadei din interiorul semielipsei ctre n afar, n sens radiar. n cazul arcadelor mandibulare fenomenul comport alte aspecte. n timpul micrilor de masticaie, forele se transmit dinspre interiorul arcadei n afar, n sens opus nclinrii dinilor laterali. n cazul frontalilor, nclinarea lor ctre n afar duce la cderea forelor paraaxial i accentuarea nclinrii cu att mai mult cu ct la acest nivel corticala osoas vestibular este mai slab organizat dect cea oral. Supraocluzia frontal amelioreaz ns tendina de vestibularizare a frontalilor mandibulari.

Dintre aceste fore radiare, unele acioneaz pe direcie antero-posterioar, sagital, asupra grupului frontal, fiind fr efect asupra dinilor laterali. Alte grupe de fore orizontale radiare acioneaz asupra grupului lateralilor pe direcie transversal, fr efect asupra frontalilor. Mai exist un grup de fore radiare oblice ce acioneaz la nivelul caninilor. Din cele expuse mai sus rezult consecine de o extrem importan n imobilizarea dinilor: pentru imobilizarea grupului frontal se cuprind i premolarii n ina de imobilizare; pentru imobilizarea lateralilor se cuprind i frontalii sau se solidarizeaz grupurile laterale ntre ele prin intermediul unei bare transversale (Legea lui Roy-Belliard). Fora activ care acioneaz asupra suprafeelor ocluzale ale arcadei va trebui s fie neutralizat de fora de rezisten opus de dini, de parodoniu, iar uneori i de crestele alveolare. Arcada dentar trebuie s aib, din punct de vedere funcional, un echilibru dinamic optim, asigurat n primul rnd prin respectarea relaiei: Fr >Fa (Fr = fora de rezisten; Fa = fora activ). Fora aplicat n punctul geometric al fiecrei suprafee ocluzale va fi proporional cu coeficientul de masticaie (c), la care s-a aplicat coeficientul S (mrimea suprafeei ocluzale) i rezistena alimentului (D): F =SxDxC =CfxD. n felul acesta se poate calcula pentru fiecare dinte fora pe care o primete n centrul su geometric. Totalitatea acestor fore care cad pe suprafaa ocluzal a dinilor va genera fora activ (Fa) care acioneaz asupra arcadei dentare. La rndul ei, aceasta va reaciona prin fora de rezisten (Fr). Cunoscnd punctele de aplicare ale forelor la nivelul arcadelor, precum i mrimea presiunii, pe de alt parte, cunoscnd punctele de aplicare a forelor pe dinii respectivi i coeficientul acestor dini, se poate calcula centrul de rezisten R al arcadei i capacitatea sa de rezisten la fora dat. Pentru ca sistemul s fie n echilibru este necesar ca aceste dou centre P i R s coincid sau s fie foarte apropiate i, aa cum am artat mai sus, Fr <Fa.

4.3.11. Concepiile ocluziei ideale

n ceea ce privete conceptul ocluziei ideale, literatura de specialitate consemneaz mai multe tendine, nici n momentul actual neexistnd o unitate de vederi.

4.83. Planuri de referin planul ocluzal planul de la Frankfurt planul bazal mandibular

n aprecierea ocluziei echilibrate, trebuie avute n vedere att criterii morfologice, ct i criterii funcionale i clinice. n cadrul aprecierii tuturor acestor elemente este necesar utilizarea unor planuri de referin la nivelul sistemului stomatognat, dintre care amintim planul de ocluzie, orizontala de la Frankfurt (care face parte dintr-un plan ce trece prin gurile suborbitare i porion). Pentru Andersen acest plan este tangent la aripa nasului i trece prin mijlocul tragusului, pentru Gysi i Ackermann reperul posterior este baza tragusului sau a conductului auditiv extern, pentru Swenson partea superioar a tragusului. Exist i autori care iau drept plan de referin planul bazal mandibular. McCollum folosete drept plan de referin un plan care trece prin gurite suborbitare i axa balama. Camper utilizeaz drept plan de referin un plan care trece prin spina nazal anterioar i prin mijlocul orificiului auditiv extern (fig. 4.83.). n legtur cu criteriile anatomice, s-a mers pn la matematizarea lor de ctre Rudolf Hannau, n cadrul cvintului care-i poart numele, sintetiznd astfel relaiile anatomice i funcionale dintre principalele elemente ce particip la realizarea ocluziei:

nclinarea traiectoriei condiliene, nclinarea traiectoriei incisive, nlimea cuspidian, profunzimea curbei de ocluzie, nclinarea planului de ocluzie (fig. 4.83.). Pentru Hannau, condiia unei ocluzii echilibrate rezid n echilibrul geometric ce se stabilete ntre parametrii ocluziei, precum i ntre acetia i unele elemente ale sistemului stomatognat. Relaiile de influen reciproc ntre elementele luate n consideraie de Hannau au fost sintetizate schematic n articulation quint i enunate sub forma celor zece legi ale echilibrului ocluzal: a) Creterea nclinrii traiectoriei condiliene necesit: 1. creterea profunzimii curbei de ocluzie; 2. creterea nclinrii planului (corzii) de ocluzie; 3. creterea nlimii cuspizilor molari; 4. diminuarea nclinrii traiectoriei incisive. b) Creterea profunzimii curbei de ocluzie necesit: 5. creterea nclinrii traiectoriei incisive; 6. diminuarea nclinrii corzii de ocluzie; 7. diminuarea nlimii cuspizilor molari. c) Creterea nclinrii corzii de ocluzie necesit: 8. creterea nclinrii traiectoriei incisive; 9. diminuarea uniform a nlimii cuspizilor. d) Creterea nclinrii traiectoriei incisive necesit: 10. creterea nlimii cuspizilor blocului premolar i a primului molar. Conform concepiei lui Hannau, n momentul contactului ocluzal, acesta se realizeaz mai nti n zona premolarului doi i a primului molar, existnd o uoar inocluzie n zona frontal i distal cu rol protector (concepia ocluziei basculante sau ocluzia rocking-chair). Reunind constantele utilizate de Hannau, Thielemann a formulat ecuaia echilibrului care-i poart numele:
T .C. T .I . =echilibru, n care P.O. C.O. I .C.

T.C. = traiectoria condilian; T.I. = traiectoria incisiv; P.O. = nclinarea planului de ocluzie; C.O. = profunzimea curbei de ocluzie, iar I.C. = nlimea cuspizilor. Din formula lui Thielemann, se observ c n cazul n care unul din factorii de la numrtor crete, pentru pstrarea echilibrului este necesar ca termenul cellalt s scad, sau este necesar creterea valorii numitorului. Creterea unui termen din numitor face necesar scderea altora sau creterea numrtorului pentru ca valoarea formulei s rmn constant. Concepia echilibrului ocluzal bazat pe relaii geometrice promovat de Gysi, Ackermann, Hannau, Thielemann este desigur incomplet i nu poate avea dect un caracter orientativ, cu att mai mult cu ct ea este inconsecvent, omind o serie de date

geometrice importante, cum ar fi curba de compensaie transversal, distana intercondilian, distana ax condilian punct interincisiv etc. Cu att mai deficitar apare din punct de vedere funcional aceast concepie care neglijeaz total contribuia factorului neuromuscular. ntre planurile nclinate ocluzale i articulare exist o strns corelaie morfologic i funcional bazat pe principii biologice i mecanice care presupun participarea neuromuscular i dispunerea spaial a planurilor nclinate, astfel tocat s fie respectat contactul armonios static i dinamic al celor dou arii ocluzale. ntre factorii mecanogeometrici ce guverneaz dispunerea planurilor nclinate cuspidiene, a anurilor, a crestelor de smal, amintim: direcia de micare prin rotaie, distana intercondilian, distana fa de centrul de rotaie, lrgimea arcadei, nclinarea pantei condiliene etc. n timpul efecturii unei micri de lateralitate, cuspizii mandibulari vor descrie arcuri gotice diferite n funcie de poziia lor fa de condilul activ. Pe partea activ traiectoria cuspidian va avea o direcie aproape transversal, dar va fi oblic pe partea inactiv. Avnd n vedere c vrfurile cuspidiene mandibulare se afl n anul intercuspidian maxilar i c exist rapoarte de intercuspidare strns ntre cele dou arcade, rezult c dispunerea anurilor i crestelor dinilor maxilari i mandibulari ntr-o ocluzie echilibrat se va face astfel nct aceast micare s nu fie blocat sau interferat. Schimbarea centrului de rotaie n condilul opus aduce o nou corectare a poziiilor cuspidiene necesar stabilirii echilibrului ocluzal. Cu ct distana intercondilian este mai mare, cu att centrul de rotaie este mai n afar, iar traiectoriile cuspizilor mandibulari mai oblice i invers: distanele intercondiliene mici determin o dispunere a pantelor cuspidiene corespunztoare unor arcuri gotice deschise. Lrgimea arcadelor are un efect asemntor: cu ct arcada este mai larg, cu att traiectoriile cuspidiene vor fi mai transversale pe partea activ i invers. Pentru dinii situai n zone mai anterioare ale arcadei (mai departe de centrul de rotaie), arcul gotic este mai ascuit. Cu ct dintele se gsete mai distal pe arcad, cu att arcul gotic este mai deschis. Dispunerea cuspizilor, crestelor i marginilor este influenat i de conformaia anatomic a suprafeelor articulare. Dac panta condilian temporal asigur o deplasare nainte, lateral sau posterior a condilului pivotant, arcul gotic pe partea activ va avea o direcie oblic, transversal sau uor ctre posterior. Cu ct nclinarea pantei oblice este mai mare, cu att cuspizii posteriori pot fi mai lungi i cu att mai mic va fi concavitatea arcului dinilor anteriori maxilari i invers. Cu ct este mai divergent direcia planului de ocluzie cu panta condilian, cu att mai lungi pot fi cuspizii i invers. Dac panta articular permite o deplasare a condilului activ n afar i spre superior, este necesar o concavitate crescut a arcului frontal maxilar. Dac micarea condilului se face spre inferior i n afar, concavitatea trebuie s fie mai puin pronunat. Cu ct este mai mare unghiul lui Bennett, cu att mai mare trebuie s fie concavitatea. Echilibrul ocluzal este asigurat i prin corelarea unor parametri ai ocluziei propriuzise. Astfel, cu ct curba lui Spee este mai accentuat, cu att mai mici sunt cuspizii zonei distale i invers, curba lui Spee cu raz mai mare admite prezena unor cuspizi mai nali. Un over-jet accentuat necesit cuspizi mai aplatizai n timp ce un over-jet strns se coreleaz cu cuspizi mai nali. Cu ct over-jet-ul este mai pronunat, cu att cuspizii pot fi mai nali i invers, un over-bite redus necesit cuspizi aplatizai (Huffmann i Regenos). Interesul gnatologilor fa de aceste aspecte ale corelrii morfologice i funcionale a planurilor nclinate cuspidiene i articulare const n faptul c aceste corelaii trebuie cunoscute i respectate n cadrul tratamentelor stomatologice. Reducerea unui over-bite, de

exemplu, poate suprancarc zonele distale dac nu se procedeaz la o decuspidare a dinilor posteriori.

4.3.11.1.
balansante)

Conceptul ocluziei bilateral echilibrate (sau al ocluziei general

A fost introdus de ctre Gysi i susinut de Huple, Schroeder etc. Aceast teorie susine necesitatea unor contacte multiple n ocluzia de intercuspidare, distribuite uniform pe toat arcada. n protruzie are loc un contact al celor 6 frontali nsoit de contacte n zona distal bilateral asigurat prin curbele de compensaie ale lui Spee, n micrile de lateralitate se pstreaz puncte de contact pe partea activ n zona frontal ct i distal, nsoite de contacte n zona de balans cu rolul de a echilibra arcadele i a stabiliza mandibula conform principiului tripodal al lui Bonwill (dou puncte distale i unul frontal). Teoria balansului general al lui Gysi s-a dovedit de o mare valoare n terapia edentaiei totale prin protez mobil total, ea fiind impracticabil n cazul dentiiei naturale, unde contactele distale n protruzie, precum i contactele pe partea de balans prezint o deosebit nocivitate. n plus, contactele respective determin uzura excesiv a unor proteze fixe conducnd la: diminuarea dimensiunii verticale, pierderea relaiei centrice corecte, generarea de traumatisme ocluzale primare i secundare prin efectul traumatogen al contactelor balansante asupra dentiiei naturale. Aplicarea iar discernmnt a acestui concept a dus, ntr-o vreme, la mutilarea multor dentiii naturale normale.

4.3.11.2. Conceptul ocluziei funcionale

Aceast teorie a fost propus i dezvoltat de ctre Pankey, Mann i Schuyler, cunoscui sub denumirea de trio din Florida sau Miami Oral Rehabilitation Seminar Group. Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existena unui Freedom in Centric, att Long Centric ct i Wide Centric. Posibilitatea de glisare de la poziia de intercuspidare spre poziiile respective realizeaz o toleran ocluzal care ocup un loc esenial n aceast teorie. Conform aceleiai teorii exist contacte uniforme, pe toat arcada, n ocluzie centric. Micarea de glisare anterioar i lateral n perimetrul de Freedom in Centric se face cu pstrarea tuturor contactelor. Micarea de protruzie care depete poziia de Long Centric duce la scoaterea din ocluzie a dinilor laterali i ghidarea micrii numai pe panta retroincisiv. Depirea n micarea de lateralitate a poziiei maxime n Wide Centric conduce la pierderea contactelor pe partea de balans i pstrarea celor de pe partea activ, ncepnd cu caninii i cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor de pe partea activ. Acest contact n grup al lateralilor i caninului de pe partea activ a fost numit group function sau funcie de grup. Relaiile cuspid-arcad antagonist se realizeaz dup principiul cuspid-ambrazur, ca o consecin

a contactului dintre antagoniti (fig. 4.84.). n poziia de ocluzie centric, contactele cuspizilor cu suprafeele antagoniste se fac printr-o dispoziie foarte precis:

a) Cuspizi mandibulari
Cuspid vestibular mandibular
Primul premolar Al doilea premolar Primul molar - c.v. mez. - c.v. med. - c.v. dist. - c.v. me - c.v. dist.

Suprafaa de contact a antagonistului maxilar

Ambrazura dintre primul premolar i canin Ambrazura dintre primul i al doilea premolar Ambrazura premolarului doi i molarului unu Foseta central primul molar Foseta distal primul molar Ambrazura dintre primul i al doilea molar Foseta central molarul doi

Molarul doi

Fig. 4.84.

n poziie de ocluzie centric toi cuspizii vestibulari mandibulari sunt n relaie cuspid-ambrazur cu dinii maxilari, exceptnd cuspizii disto-vestibulari i mediovestibular al primului molar mandibular i cuspidul vestibulo-distal al molarului doi. b) Cuspizi maxilari
Cuspid palatinal maxilar
Primul molar Al doilea premolar - c. mez. p. Primul molar - c. dist. p. Molarul doi - c. mez. p. - c. dist. p.

Suprafaa de contact cu dinii mandibulari

Foseta distal primul prem. mandibular Foseta distal premolar doi mandibular Foseta central primul molar Ambrazura primul i al doilea molar Foseta central molar doi Ambrazura distal molar doi

Aceasta arat c n majoritatea lor cuspizii maxilari intr n contact cu fosetele dinilor mandibulari, exceptnd cuspizii disto-palatinali ai molarilor unu i doi. n cadrul poziiilor excentrice se ntlnesc urmtoarele situaii (fig. 4.85.):

Fig. 4. 85.

a. Laterotruzie sau poziie test-activ. Toate planurile nclinate meziale i distale ale cuspizilor vestibulari pe partea activ sunt n contact. Toi cuspizii de sprijin ai dinilor maxilari sunt n ambrazur, exceptnd ambii cuspizi vestibulari ai primului molar i cuspidul mezio-vestibular al molarului doi. Toi cuspizii mandibulari sunt n ambrazur, n afar de cuspidul medial i distal al primului molar i cuspidul disto-vestibular al molarului doi. b. n poziia test-activ, cuspizii linguali sunt, de asemenea, n contact prin toate planurile lor nclinate distal i mezial. Toi cuspizi palatinali au un punct de contact n foset, afar de cuspidul disto-palatinal al primului molar i cuspidul disto-palatinal al molarului doi. Toate punctele de contact ale cuspizilor linguali se gsesc n ambrazur, n afar de cel disto-lingual al primului molar i disto-lingual al molarului doi mandibular. i aceast concepie i are dezavantajele ei, deoarece, n urma aplicrii ei, n restaurrile ocluzale se produce o uzur a feelor linguale ale cuspizilor vestibulari maxilari cu uzura feelor vestibulare la dinii mandibulari, rezultnd pierdere a nlimii verticale cu

tendina mobilizrii linguale a dinilor axilari i vestibulare a dinilor mandibulari. Unii autori folosesc aceast concepie n restaurrile ocluzale cu lipsa caninului sau n situaia mobilitii cestuia. Promotorii acestei teorii au dezvoltat i o metodologie practic de restaurare ocluzal.

4.3.11.3. Conceptul ocluziei organice

Teoria biomecanica sau a ocluziei anatomice a fost susinut de McCollum, Peter Thomas, Lauritzen, Stallard, Stuart, sub numele de teoria gnatologic. Teoria a fost formulat pentru prima dat de ctre McCollum, Stallard, Stuart, plecnd de la necesitatea conservrii poziiei mandibulo-craniene optime. n 1926 autorii amintii fondeaz Gnathological Society of California, care a avut contribuii substaniale la dezvoltarea i propagarea conceptului n lumea stomatologic. Conform acestei concepii, relaia centric corespunde cu ocluzia de intercuspidare, existnd Point in Centric. Dispare prin urmare traseul de toleran i ocluzia de convenien. n poziia centric se stabilete contactul dinilor posteriori i canini, lsnd s treac o foi de celofan de 0,40 mm ntre incisivi maxilari i mandibulari. n protruzie dispare orice contact posterior, cei ase frontali mandibulari vin n contact cu cei ase frontali maxilari. n ocluzia de lateralitate nu exist contacte pe partea de balans. Pe partea activ, caninul maxilar este n contact cu caninul mandibular, elibernd de orice contact arcada distal, chiar din momentul cnd aceasta prsete ocluzia centric. Dup unii autori la aceast disocluzie particip caninul, incisivul lateral maxilar sau chiar centralul. Pentru alii, caninul singur produce disocluzia, fapt ce a dus la introducerea noiunii de protecie canin sau cuspid function, cuspid protected occlusion sau a dirijrii prin canin. Teoria a fost ntrevzut de Nagao, n 1919, de Show n 1924 i dezvoltat de Amico n 1958. Posesia de ctre canin a unor receptori desmodontali care s-i permit dirijarea ocluziei nu a fost deplin verificat (Sakida i Kanion). Cuspid function se ntlnete, dup Scaife (n 1969), n 57% din cazuri pe ambele arcade, unilateral n 16,4% i lipsete n 16,6% din cazuri. Motsch, Lennert, Scoth i Baum, Stallard i Stuart consider c dirijarea prin canin trebuie pstrat ori de cte ori se ntlnete i reconstituit atunci cnd s-a pierdut. Dinii anteriori i posteriori acioneaz conform proteciei mutuale, n sensul c n ocluzia centric fora cade n principal pe dinii posteriori, frontalii aflndu-se n uoar disocluzie. Fora maxim se exercit asupra arcadelor n relaie centric n timpul masticaiei i deglutiiei, aa nct uoara disocluzie frontal despovreaz grupul anterior, care are o structur inadecvat receptrii forelor de mare intensitate, exact n momentul maxim al producerii acestora. n micarea de protruzie, este rndul frontalilor s acioneze n cadrul proteciei mutuale, prelund asupra lor sarcina dirijrii mandibulare. Un aspect important al teoriei colii gnatologice privete relaiile interarcade, care s-ar realiza dup principiul cuspid-foset, fr ca vrful cuspidului s ating foseta, n timp ce contactul cuspidului cu foseta se face numai prin trei puncte cu versanii fosetei. Contactul intercuspidian se face pe suprafee convexe. n dentiia natural cuspizii nu sunt niciodat n raport de cuspid-foset (Crousillat). Totui, gnatologii realizeaz aceste contacte n scopul obinerii unei stabiliti ocluzale i al echilibrrii forelor. ntr-o ocluzie echilibrat este necesar ca cel puin 100 de puncte de contact din cele 172 s fie asigurate. Totalitatea contactelor nu va depi 4 mm 2. Pentru gnatologi, schema contactelor ocluzale n poziie centric ar fi urmtoarea (fig. 4.86.):

Fig. 4.86.

a) Cuspid vestibular mandibular

Primul premolar Premolarul doi Molarul unu Molarul doi - c.v.m. - cv.med. - c.v.d. - c.v.m. - c.v.d.

Suprafaa de contact maxilar

Foseta mezial primul premolar maxilar Foseta mezial premolar doi maxilar Foseta mezial molar unu Foseta central molar unu Foseta distal molar unu Foseta mezial molar doi Foseta central molar doi

b) Cuspid palatinat maxilar

Premolarul unu Premolarul doi Molarul unu - c.p.m. - c.p.d. Molarul doi - c.p.m. - c.p.d.

Suprafa de contact mandibular

Foseta distal premolar unu Foseta distal premolar doi Foseta central molar unu Foset distal molar unu Foseta central molar doi Foseta distal molar doi

n poziie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor meziale i distale fr a fi contact de ambrazur, ceea ce duce la eroziunea reciproc a pantelor i crearea unor ancoe, denumite ancoele lui Peter Thomas (fig. 4.87.).

Fig. 4.87.

4.3.11.4. Conceptul ocluziei miocentrice

Un rol primordial n stabilirea relaiilor mandibulo-craniene se atribuie sistemului neuromuscular. Introducnd acest concept, Jankelson folosete termenul de relaie miocentric i ocluzie miocentric, ambele bazate pe reflexele proprioceptive ele echilibrare a contraciei grupelor musculare antagonice. Pentru acest autor, poziia miocentric este poziia cea mai posterioar ocupat de mandibul, atunci cnd muchii masticatori se afl ntr-o stare de echilibru fiziologic. Relaia miocentric privete rapoartele mandibulo-craniene atunci cnd mandibula se afl n poziie miocentric. Ocluzia miocentric este identic cu intercuspidarea maxim a dinilor atunci cnd mandibula se afl n poziie miocentric. Pentru a obine relaia miocentric, autorul folosete o instalaie electronic numit miomonitor, cu ajutorul cruia dezaferenteaz reflexele proprioceptive de obinere a relaiei centrice, pe care ncearc s o induc prin excitaii gradate ca intensitate, durat i form a impulsurilor. n realitate, aceast relaie miocentric este foarte puin diferit de relaia centric obinut de gnatologi, pentru care relaxarea muscular indus prin premedicaie este esenial n analiza ocluzal. Concepia lui Jankelson presupune c ntre arcadele dentare nu exist nici im contact n timpul masticaiei, att pe partea de balans ct i pe partea activ, micrile mandibulare fiind n ntregime ghidate i controlate prin reflexe proprioceptive, fr a exista o ghidare mecanic ocluzal. Fora de masticaie este oscilatorie i adaptat, n funcie de consistena alimentului, pentru fiecare ciclu de masticaie. Pentru fiecare ciclu exist un singur contact interarcade lipsit de intensitate la sfritul ciclului masticator. Arcadele dentare vin n contact numai n faza de deglutiie, cnd capt intensitate maxim.

* * *

Fiecare dintre concepiile ocluziei ideale privete ocluzia n cadrul unei dentiii naturale normale sau, n cazul restaurrilor ocluzale, n funcie de considerente proprii. n majoritatea cazurilor, nerespectarea criteriilor anatomo-fiziologice ale unei ocluzii ideale duce la apariia disfunciilor ocluzale, mai ales atunci cnd sunt neglijate aspectele clinice i particularitile individuale. Ramfjord i Ash mpart situaiile clinice ale ocluziei n dou categorii: ocluzii ortodontice (anatomic anormale) i ocluzii individuale, prin acestea din urm nelegndu-se ocluzia imperfect morfologic, dar bine suportat funcional. n multe situaii clinice practicianul trebuie s se pronune asupra normalitii unui caz sau altul. Dac prin orientarea ortodontist se cerea aducerea fiecrui caz clinic n tiparele ocluziei ortodontice, orientarea funcionalist sau a ocluziei individuale preconizeaz corectarea defectelor morfologice cu potenial patogen iminent i bineneles cu semne de decompensare.

Pentru Huffmann i Regenos, caracterul de normalitate al unei ocluzii este asigurat prin respectarea unor reguli ce prevd o armonizare ntre suprafeele ocluzale i articulaia temporo-mandibular, respectarea criteriilor ocluziei ideale i un echilibru psihoemoional optim. Dup Ramfjord i Ash, conceptul unei ocluzii ideale trebuie s cuprind, pe lng aspectul morfologic, pe cel estetic i funcional. Ei atrag atenia asupra faptului c, n afar de factorul anatomic, ntr-o ocluzie normal este cointeresat, n primul rnd, factorul neuromuscular, care s asigure o funcionalitate optim. n al doilea rnd, mandibula trebuie s ocupe o poziie centric din care s poat executa uor, fr obstacole, micri cu i fr contact dentar prin contribuia articulaiei temporo-mandibulare.