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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ALUMNO: CARO ROJAS, YOUBER LUIS

LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Definicin:
Demencia progresiva con cambios citolgicos, histolgicos e inmunohistoquimicos caractersticos que los diferencia de los patrones de envejecimiento normal Tambin se llama: La enfermedad de Alzheimer Alzheimer demencia La demencia senil de tipo Alzheimer (SDAT) Demencia degenerativa primaria tipo Alzheimer (DTA)

Los cdigos CIE-10: La enfermedad de Alzheimer G30

TIPOS:
Senil

de 65 aos, Presenil <65 aos


Los

rganos que participan:

Degeneracin cortical global, especialmente allocortical; hipocampo, la amgdala, la corteza entorrinal, lbulo temporal posterior, locus coeruleus. 75-80% de prdida de neuronas colinrgicas en ncleo basal de Meynert en la sustancia innominada.

EPIDEMIOLOGIA:

40-90 aos aumenta con la edad . los hombres ms comn de < 80 aos, mujeres> 80 aos 1
Personas latinas pueden tener antes la aparicin que de personas anglo2
Incidencia / prevalencia: 60-80% de los pacientes con demencia 12,5% las personas mayores de 65 aos de edad en los Estados Unidos tienen enfermedad de Alzheimer. 3 3,5% al 4,8% de prevalencia entre las personas mayores de 65 aos de edad en China4

1 ( J Neurol Neurosur Psychiatry 1999 Feb; 66 (2): 177) 2( Arch Neurol 2005 unmsm mayo; 62 (5) : 774) 3(Informe de la Asociacin de Alzheimer de 2007 PDF 4Arch Neurol 2005 unmsm Mar; 62 (3): 447)

El

10% de la poblacin adulta mayor padece el llamado mal de Alzheimer1 Estadsticas brindadas por el neurlogo Danilo Snchez Coronel, del citado instituto,.

1 Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, del Ministerio de Salud. - lunes 14 de septiembre del 2009

CAUSAS:
Desconocido.
Los

casos familiares se han localizado en los cromosomas 14, 19 y 21.

Autosmica dominante - cromosoma 21 mutacin puntual, el cromosoma 14, alemanes del Volga linajes Cromosoma 19 es la vinculacin ApoE4 Gly206A Ia mutacin se encuentra en 8 de 19 no vinculados a las familias hispanas del Caribe con inicio temprano la enfermedad de Alzheimer familiar 1
1( JAMA 2001 14 de noviembre, 286 (18): 2257 )

Patogenia:

PERDIDA NEURONAL Y SINAPTICA ATROFIA PREFERENCIAL DEL HIPOCAMPO Y LA AMIGDALA A nivel microscopico, el elemento clave, por su alta coorrrelacion con la gravedad de la demencia es la perdida sinaptica

Lesiones histolgicas caractersticas


Placas neuriticas
Formaciones extracelulares, se tien con tincin argentica Tiene nucleo central amiloide rodeado por procesos neuriticos Inclusiones intaneuronales compuesto por tau hiperfosforilados (tau) protena axonal que interviene en la unin y estabilizacin de los microtubulos

Ovillos neurofibrilares

Apolipoproteina E (APOe)

Intervienen en la formacin de las placas seniles, en el amiloide vascular y en los ovillos neurofibrilares

PATOGENIA:
Bajos

niveles de beta amiloide Abeta (40) a la edad de 77 aos (no se relacion significativamente con la incidencia de la enfermedad de Alzheimer) 1 Neurotransmisores alterados (Ach, 5HT, NE) colinrgicos sistema especialmente. La deficiencia de colina acetiltransferasa - slo presente en las neuronas colinrgicas2
1 Arch Neurol 2008 Feb;65(2):256 Referencia - Arco Neurol 2008 Feb; 65 (2): 256 2 N Engl J Med 1999 Jun 24;340(25):1970 970

FACTORES DE RIESGO PREVISTOS:


La edad es factor de riesgo significativo para la enfermedad de Alzheimer1 El sndrome de Down , mutaciones puntuales en amiloide (cromosoma 21) Grado familiares de primer grado de los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen riesgo de por vida2 Sobrepeso en la edad avanzada asociada con mayor riesgo de demencia en las mujeres, ninguna asociacin significativa en los hombres 3
APOE-e4 alelo aumenta sustancialmente el riesgo de declive cognitivo en combinacin con la aterosclerosis, la enfermedad vascular o diabetes mellitus perifrica 4

1( Neurology 1995 Jun;45(6):1161 2( JAMA 2002 16 de enero; 287 (3): 329) 3( Arch Intern Med 2003 14 de julio, 163 (13): 1524 4( JAMA 1999 07 de julio; 282 (1)

FACTORES DE RIESGO PREVISTOS:


APOE-e4 transporte relacionadas con la aparicin temprana1 APOE-e4 aumenta el riesgo de Alzheimer en pacientes de raza blanca, pero no africanos-americanos o hispanos pacientes2 La depresin puede aumentar el riesgo para la enfermedad de Alzheimer3 Folato y niveles bajos de la hiperhomocisteinemia podra estar asociado con la funcin cognitiva pobre4 Enfermedad cardiovascular, enfermedad arterial perifrica asociado con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer5

1N Engl J Med. 2009 Jul 16; 361 (3): 255) 2( JAMA 1998 11 de marzo, 279 (10): 751) 3(Gen Psychiatry Arco de mayo de 2006; 63 (5): 530) 4(J Nutr 2007 Jul; 137 (7): 1789)

5 (J Am Geriatr Soc 2005 Jul; 53 (7): 1257 )

POSIBLES FACTORES DE RIESGO:


Quienes viven cerca de lneas de alta tensin> 15 aos puede aumentar el riesgo de la enfermedad de Alzheimer1 La diabetes asociada con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer2 Hipotiroidismo subclnico o hipertiroidismo subclnico puede estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer en las mujeres pero no los hombres3 Ninguna asociacin significativa entre el tabaquismo y la enfermedad de Alzheimer 4 Los niveles de colesterol no asociado con la enfermedad de Alzheimer estudio Framingham5

1(Am J Epidemiol 2009 15 de enero, 169 (2): 167 ) 2Arch Neurol 2004 de mayo; 61 (5): 661) 3(Arch Intern Med. 2008 Jul 28; 168 (14): 1514) 4( BMJ 2 000 22 de abril, 320 (7242): 1097 5 ( Arch Intern Med 2003 12 de mayo; 163 (9): 1053

CUADRO CLINICO:

Por lo general se presenta con perdida progresiva de la memoria episodica

Irritabilidad (se enfada con facilidad) Apatia (abandono de tareas y responsabilidades) Afectacion visuespacial (dificultad para encontrar objetos) Afectacion de lenguaje Alteracion de funciones ejecutivas (dificultad para planificar, secuenciar, abstraer) ideas delirantes ( tematicas de robo, abandono, envenenamineto, celos, falsos reconocimietos)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
La prdida gradual de la memoria
PENSAMIENTO, JUICIO, ENTENDIMIENTO, Y LA PERSEVERANCIA

Trastornos del sueo

GRAVE DETERIORO VERBAL.

ANOMIA TEMPRANO LA FALTA DE INICIATIVA

APRAXIA, DESORIENTACIN, INCAPACIDAD TOTAL

J Am Geriatr Soc 2001 Dec; 49 (12): 1700

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD
I .ETAPA
AUSENCIA DE DAO COGNITIVO (FUNCIN NORMAL) La persona no experimenta problemas de la memoria y no hay sntomas evidentes a los profesionales mdicos durante las entrevistas mdicas DISMINUCIN COGNITIVA MUY LEVE El individuo nota ciertas fallas de memoria como olvidar palabras conocidas o el lugar donde se colocan objetos de uso diario. Sin embargo, estos problemas no son evidentes durante los exmenes mdicos, DISMINUCIN COGNITIVA LEVE Dificultad notable de encontrar la palabra o el nombre adecuado Capacidad reducida para recordar nombres al ser presentado a nuevas personas Mayor dificultad notable de desempear tareas sociales o laborales Poca retencin de lo que uno lee Prdida o extravo de un objeto Menos capacidad para planificar y organizar

II ETAPA

III. ETAPA

Alzheimer's Association National Office 225 N. Michigan Ave., Fl. 17, Chicago, IL 60601

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD
DISMINUCIN COGNITIVA MODERADA: Falta de memoria de acontecimientos recientes Mayor dificultad en realizar tareas complejas, Olvido de la historia personal Estar de humor variable o apartado

IV .ETAPA

V. ETAPA

DISMINUCIN COGNITIVA MODERADAMENTE SEVERA. Olvidan su domicilio actual, su nmero telefnico, da de la semana, vestido para epoca. todava recordar detalles significativos sobre s mismos y sus familiares todava no requerir ayuda para alimentarse o utilizar el bao
DISMINUCIN COGNITIVA SEVERA: Experiencias y hechos recientes, aun su nombre, olvida su pareja, Requerir ayuda para vestirse, zapato pie equivocado, altericon ritmo sueo. Requerir ayuda el uso del bao, episodios de incontinencia urinaria o fecal Cambios del comportamiento, irecelos y creencias, TOC Tener una tendencia a deambular y extraviarse

VI. ETAPA

VII ETAPA

DISMINUCIN COGNITIVA MUY SEVERA: NO respondeN a su entorno, de hablar, movimientos. Es posible que todava pronuncien palabras o frases. Ayuda cuidado personal diario, incluyendo comer y hacer sus necesidades. Pueden perder la capacidad de sonrer, sentarse sin apoyo y sostenerse la cabeza. Los reflejos se vuelven anormales se ve afectada la capacidad de tragar.

Alzheimer's Association National Office 225 N. Michigan Ave., Fl. 17, Chicago, IL 60601

Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria
Dubois et al., Lancet Neurol., 2007

1 major clinical criterion

Amnestic syndrome of the hippocampal type (that can be


isolated or associated to other cognitive / behavioral changes)

+ 1 or more biomarker present


Structural: atrophy of medial temporal lobe (MRI) Biological: changes in biomarkers (CSF) Metabolic neuroimaging: regional hypometabolism on PET Molecular neuroimaging: amyloid ligand retention on PET

DIAGNOSTICA DIFERENCIAL:

La demencia vascular. La depresin, tumor cerebral. La enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. La enfermedad de Pick. Alcoholismo crnico. La enfermedad de Binswanger. Las drogas crnica. Enfermedad heptica. Enfermedad de Wilson. Presin hidrocefalia normal. Enfermedad de la tiroides

(mixedema). Enfermedades de la hipfisis. La dilisis . La pelagra. Deficiencia de vitamina B12. La deficiencia de cido flico. Infecciones . Intoxicacin por metales pesados.

( Neurology 2002 11 de junio; 58 (11): 1608

EXMENES DE SANGRE:

Alzheimer puede ser plegada en la protena precursora del amiloide (APP)1 Los niveles de cobre srico elevado en la enfermedad de Alzheimer 2

LOS ESTUDIOS DE IMAGEN


CT / MRI atrofia cortical difusa, dilatacin de los ventrculos La resonancia magntica muestra "infartos lacunares mltiples3 Tomografa por emisin de positrones (PET) acetilcolinesterasa en ltima instancia4

1Arch Neurol 1998 Sep; 55 (9): 1195 2( Neurology 2002 22 de octubre; 59 (8): 1153 ) 3The Lancet 2002 04 de mayo, 359 (9317): 1538 4( Lancet 1997 21 de junio, 349 (9068): 1805

3) PET
IMAGING

A specific pattern in Molecular Neuroimagery

PET-FDG. Pooled sensitivities and specificities (9 studies) of 86% for temporo-parietal hypometabolism (Patwardhan, 2004) PET-PiB. Increased radioligand retention in AD compared to control subjects (Klunk, 2004)

2) A specific profile of MTL atrophy on MRI


Atrophy in Alzheimers disease Prodromal AD 15% Mild dementia 25% Moderate dementia 40% Choroid fissure Temporal horn Height of the hippocampus

Qualitative MTL Rating Scale Scheltens, JNNP 1992

LCR ANLISIS:
El aumento de los niveles de tau y disminucin de la CSF de beta-amiloide (1-42) los niveles1 grado 1 Elevados niveles de tau-CSF pueden indicar las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer2 Piruvato niveles en LCR> 5 mg / L puede ser de diagnstico de Alzheimer3

1JAMA 2009 Jul 22; 302 (4): 385

2 ( Ann Neurol 1995 octubre; 38 (4): 649 ) 3JMA 2001 julio 25; 286 (4): 403)

4) specific pattern of CSF changes (low A beta; high tau and P-tau levels) even at an eary stage
1.0

No progression to AD

0.8
0.6 0.4 Normal CSF 0.2 0 0 10 20 30 40 50 60 Pathological CSF
(low A beta, high tau/p-tau)

Time (months)

Normal CSF

67

66

62

56

47

40

28

Pathological CSF

67

65

49

31

27

15

(Hansson et al. LN, 2006)

AD Progression
Abnormal
CSF A42 Amyloid imaging FDG-PET MRI hippocampal volume CSF Tau Cognitive performance Function (ADL)
CSF A42
Amyloid imaging

FDG-PET

MRI hippocampal volume

Cognitive performance
Function (ADL)

CSF Tau

Normal

Presymptomatic

Prodromal

Dementia

Time

modified from Aisen PS Alzheimers Dement. 2010

PRONSTICO:

La mediana de supervivencia 4-6 aos despus del diagnstico inicial de la enfermedad de Alzheimer1. ( nivel 1 probable ) La mediana de supervivencia tras el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer2. Vari de 8,3 aos para los pacientes de 65 aos . 3,4 aos para los pacientes 90 aos. La mortalidad asociada fuertemente con la tasa de declive cognitivo en 4-aos 3 Total y LDL colesterol alto y antecedentes de diabetes antes del diagnstico cognitivo asociado con disminucin ms rpida en pacientes con enfermedad de Alzheimer incidente4

1Ann Intern Med 2004 6 de abril, 140 (7): 501 2Arco Neurol 2002 Nov; 59 (11): 1764 3( Neurologa 2003 25 de noviembre, 61 (10): 1356 ) 4Arco Neurol 2009 Mar; 66 (3): 343

TRATAMIENTO:
Agentes

limitada Antipsicticos atpicos no recomienda de forma rutinaria asocia con mayor mortalidad ( nivel 2)
Dieta: Estudios no apoyan la asociacin entre el estado de la vitamina B y neurocognitivas1

farmacolgicos

tienen

una

eficacia

1(Informe Evidencia de AHRQ 2006 abril: 134)

LA DIETA:

Pruebas suficientes para determinar el efecto de las vitaminas B en neurodegenerativas trastornos relacionados con la edad1.

la adherencia a la dieta mediterrnea puede estar asociada con una menor mortalidad pacientes en tercial medio de la adhesin vivi 1,33 aos ms ( nivel 2) 2

1Informe Evidencia de AHRQ sobre Gestin de Trastornos de la Alimentacin 2006 abril: 134 2N eurologa 2007 11 de septiembre; 69 (11): 1084

Actividad:

Entrenamiento fsico ms cuidadores con enseanza de la gestin tcnicas conductuales mejora la salud fsica y depresin ( nivel 2)

Diferencias fueron mnimas Durante 6-24 meses 1

Programa de ejercicios asociados con la desaceleracin del Alzheimer (nivel 2) Sin efecto observado para el trastorno de la conducta, la depresin o la evaluacin de resultados nutricionales2.

MA 2003 15 de octubre, 290 (15): 2015 J Am Geriatr Soc 2007 Feb; 55 (2): 158

CONSEJERA:

Tratamientos conductuales que se dedican los cuidadores de pacientes con demencia demostrado reducir los sntomas depresivos en los pacientes y cuidadores.1 Dos grupos de control, 60% frente a 20% ya no cumplan los criterios para el diagnstico de la depresin

1 (in J Am Geriatr Soc 1997 Dec;45P(12):1542

Tratamiento farmacolgico
Nivel de evidencia y grado de recomendacin para los tratamientos de uso en la EA. (1)

Anticolinesterasicos: recomendacin grado A Memantadina: recomendacin grado A Cerebrolisina: recomendacin grado B Otros farmacos (estatinas, drogas antiinflamatorias, vitamina E, gingko biloba, etc)no pueden ser recomendados para su uso en la prevencin ni en el tratamiento de la EA: recomendacin grado A

(1) OBrien JT, Burns A. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (second) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2010; Nov 18 [Epub ahead of print]

Drogas anticolinesterasicas

Existe una correlacion directa entre el deficit colinergico cerebral y el deterioro cognitivo (1) Donecepilo: 5- 10 mg/dia para EA leve a severa Dosis inicial de 5mg/dia Incrementar a 10mg/dia luego de 1 mes
Galantamina: 16-24 mg/dia Dosis inicial 2-4 mg/dia Incrementar a 8mg/dos veces al dia luego de 1 mes y a 12mg/ dos veces por dia luego de otro mes. Rivastigmina: 6 12 mg/dia Dosis inicial 1,5 mg/dos veces al dia Incrementar si es bien tolerada a 3mg/2 veces al dia en dos semanas y a 4,5 mg y 6 mg/ dos veces al dia segn tolerabilidad

(1) Burns A, OBrien J. Clinical practice with antidementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2006;20:732-55.

Moduladores de la transmisin glutamatergica


Memantadina:

antagonista de NMDA

Dosis inicial 5mg/dia por una semana Incrementos progresivos semanales de 5mg: 10mg/ en dos tomas , 15mg/ dos veces al dia, 20 mg/ 2 veces al dia.

Otros frmacos

Cerebrolisina: acta en la reduccin de la fosoforilacion de la protena precursora de amiloide.


Dosis 10ml diarios (hasta 30 ml para caso severos) Forma de administracion : dosis menores de 10 mg sin dilucion en forma lenta (no menos de 3 minutos), dosis mayores de 10 ml se administran por via intravenos despues de diluirlas

Hay estudios que avalan la eficacia de la memantadina sola o combinada con un inhibidor de colinesterasa para el tratamiento de la demencia tipo alzheime rgrado moderado o severo(1).
(1)National Institute for Health and Clinical Excellence. Donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine for the treatment of Alzheimers disease (amended September 2007).

Tratamiento de los trastornos conductuales:

Los pacientes con demencia requieren psicofarmacos en el 70-90 % de los casos.

La publicacin de trabajos cientficos alertan sobre complicaciones cardio y cerebrovasculares y aumento de la mortalidad en pacientes con demencia por el uso prolongado de antipsicoticos tpicos y atpicos. (1)
Antipsicticos no se recomiendan para uso regular y deben reservarse para eventos de descompensacin aguda. Canad, Espaa y reino unido autorizan el uso de risperidona para el tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas)de los cuadros de agresividad persistente que no responden a medidas no farmacolgicas (2)
(1). Gill SS, Bronskill SE Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med. 2007;146:775-86.

(2). Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimers disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol. 2007;14:e1-e26.

Tratamiento no farmacolgico
No existen estudios aleatorizados que evidencien recomendacin de tratamiento de estimulacin en la enfermedad de Alzheimer.

Estrateguias dirigidas a los aspectos bio-psico- sociales del paciente con los siguientes objetivos.

Estimular las funciones cognitivas preservadas Mejorar la sintomatologa no cognitiva Conservar las actividades de la vida diaria para prolongar la autonoma funcional Mantener la dignidad Reforzar el autoestima Mantener la comunicacin Mejorar la calidad de vida

PREVENCION:

DONEPEZIL puede retrasar la aparicin de la enfermedad de Alzheimer en algunos pacientes con deterioro cognitivo leve .1 LA VITAMINA E NO PREVIENE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (NIVEL 1)2 UN MAYOR CONSUMO DE FLAVONOIDES ANTIOXIDANTES ASOCIADOS CON UN MENOR RIESGO DE DEMENCIA ( nivel 2)3

1N Engl J Med 2005 01 de septiembre; 353 (9): 951 2N ENGL J MED 2005 SEP 1;353(9):951 3 Eur J Epidemiol 2000 Apr; 16 (4): 357 )

PREVENCION:

EL USO DE AINE> 24 MESES ASOCIADA CON UN MENOR RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER1 EL CONSUMO DE ALCOHOL PUEDE ESTAR ASOCIADA CON UN MENOR RIESGO PARA LA DEMENCIA, LA DEMENCIA VASCULAR Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 2 EL CONSUMO DEL VINO A TRES PORCIONES AL DA PUEDE ESTAR ASOCIADA CON UN MENOR RIESGO EN ANCIANOS CON ALELO E4 DE LA APOE-( nivel 2)3

1AM Fam Physician 2002 1 de abril; 66 (7): 1446 2Am J Geriatr Psiquiatra julio 2009; 17 (7): 542 ) 3J Am Geriatr Soc 2004 Apr; 52 (4): 540 )

El 21 de septiembre Da mundial del Alzheimer

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