Fisiologa y Fisiopatologa de Lesin Cerebral

Carlos Eduardo Carvajal Cabeza Residente Anestesiologa

Metabolismo Cerebral
Glucosa principal sustrato energtico Cotransportador a travs BHE Gradiente concentracin glucosa. Inverso en hipoglucemia
Inconsciencia por deplecin de energa Hipoxemia formacion de lactato y piruvato Ciclo de Krebs y fosforilacin oxidativa

Suplencia de O2 baja a la neurona:

1. Utilizacin fosfocreatina 2. Produccin de ATP x glicolisis 3. Cesacin de actividad elctrica

Procesos que requieren energa

Mantenimiento de bombas inicas (Na, K, Ca)
Potencial membrana en reposo (-70 mV) y K (-94mV) Sin energa despolarizacin neuronal y muerte. Tipos bombas inicas: Transporte activo y facilitado.
Na/K ATPasa, Ca ATPasa, Na/Ca y Na/H

Fisiopatologa
Cerebro rgano mas sensible a la hipoxia e isquemia secundaria Bloqueo produccin de energa. 95% (gr glucosa) Na y Ca incrementan y K se reduce: despolarizacin liberacin de glutamato Receptores NMDA y AMPA
Na, K y Ca incrementan. Segundos mensajeros mas Ca

Radicales libres, cidos grasos libres, prostaglandinas

Cambios neuronales durante la hipoxia e isquemia secundaria INCREMENTO Activacin proteasas Activacin Fosfolipasas Radicales libres Dao del DNA Radicales libres ATP Factores antiapoptoticos Sntesis de protenas pH intracelular Barrera hematoencefalica DISMINUCION

Cascada apoptosis Dao mitocondrial Dao citoesqueleto Necrosis

Apoptosis Dao citoesqueleto Activacin caspasas Vasoconstriccion

Integridad microgla

Apoptosis vs Necrosis
Necrosis: insulto severo agudo. Disfuncin mitocondrial desintegracin celular, activacin inmunolgica y microgla Migracin de neutrofilos y macrfagos, lesin contigua.
Apoptosis: No ruptura celular, ni carioreccis, no activacin glial ni inmunolgica. Involucrada cistein proteasa o caspasa, c-Jun y cFos

Protenas de shock trmico y familia Bcl 2. Antiapoptosis

Isquemia focal vs global

Isquemia focal tres areas 1. No flujo sanguneo 2. Penumbra (reperfusin y calidad e la misma) 3. Flujo normal Isquemia global: areas cerebrales mas sensibles hipocampo (cornus ammonis).

Influencia Gentica en el dao neuronal

Susceptibilidad individual (gentica), global dado ambiente.
Polimorfismo ALOX5AP (lipoxigenasa) y PDE4D (fosfodiesterasa), mayor susceptibilidad ACV. Polimorfismos apolipoproteina B y E. riesgo ACV. Polimorfismo reduce protena C y FAP. Menor dficit cognitivo pos ciruga cardiaca

Potenciales tratamientos para isquemia cerebral

Estrategias de reperfusin: Mejor estrategia recobrar funcin es reperfusin temprana. Tromboliticos rTPA. Warfarina reduce insidencia y severidad de subsecuentes ECVs. Alteplase, reteplase, desmoteplase 3 primeras horas inicio ACV.
Uso de DWI (difussion weighted magnetic resonance imaging) uso de rTPA hasta 4.5 horas. Desmoplase de 3 a 9 horas pos insulto isqumico. Recanalizacin mecnica 82% xito y 11% de hemorragia

Hipotermia: Complicaciones con hipotermia profunda 27C Reduccin importante metabolismo cerebral. Estudio europeo 2002 temperaturas 32 a 34 C luego arresto cardiovascular mejor pronostico neurolgico a 6 meses. Menores temperaturas empeoran areas isqumicas
Complicaciones: depresion miocardica, FV, hipotension, coagulopatia, fibrinolisis, metabolismo lento anestesicos, relajacion residual, catabolismo proteico, escalofrio.

Glucosa: Hipoglucemia muy deletrea Hiperglucemia in vitro adecuada y vivo perjudicial Alta mortalidad control intensivo glicemia 81-108 Permisivo 120 a 180 mg/dl

Agentes Farmacolgicos
Bloqueo canales de Na: Lidocana disminuye influjo sodio en necrosis y apoptosis en areas de penumbra. Administracin 30 min antes durante y 60 min despus

Proteccin del hipocampo CA1. 1 hasta 6 semanas. Ciruga cardiaca pruebas cognitivas

Bloqueo canales de Ca: Bloqueo canales Ca dependientes de voltage. Mejores resultados en hemorragia subaracnoidea. Nimodipino en ACV peores resultados mortalidad Magnesio bloque entrada calcio a las clulas. Estudios no beneficios. no efectivo por pobre pasa por BHE y por mltiples vas paralelas de accin de entrada de calcio a la s clulas

Barredores de radicales libres: radicales libres implicados en necrosis y apoptosis NXY-059, alfa tocoferol, PBN (fenil butil nitrol), efectivos in vitro pero in vivo no. Metylprednisolona efectivo en TRM temprano.

Lubeluzol un anti ON, resultados promisorios

Excitotoxicidad: Bloqueo de receptores NMDA y AMPA resultados favorables in vitro in vivo modelos animales. Estudios clnicos desalentadores Mg conocido bloquea entrada calcio de estos receptores no ha demostrado beneficio Agentes antiapoptoticos: No han demostrado beneficio

Precondicionamiento isquemico increment sustancias antiapoptoticas Bcl-2 y Bcl-xl

Citokinas y factores trficos: Anticuerpos contra interlikina 1 y TNF benficos Factor de crecimiento neuronal, neurotrofina y factor de crecimiento derivado del cerebro. Inhiben apoptosis Eritropoyetina al parecer tiene receptores cerebrales estimulan factor crecimiento neuronal. Estudios clnicos apoyan que eritropoyetina protege en ACV isqumico

Agentes anestsicos
Barbitricos: nico anestsico que ha demostrado efecto protector claro. Mecanismo no claro, se cree multimodal. Bloquea movimiento Na, K, Ca, barredor radicales libres, antiepilptico, disminucin consumo O2, disminuye PIC. Mejora flujo cerebral regional.

Etomidato y propofol: Disminucin CMRO2 pero no otros beneficios vs tiopental. Estudios comparados con tiopental demuestran menor eficacia que el barbitrico. Reduccin de CMRO2 no es proporcional a proteccin cerebral. Oxido Nitroso: Compromete el pronostico de reas isqumicas. Contraindicado en isquemia

Benzodiacepinas: Disminucin CMRO2, PIC mejor recuperacin pos isqumica en animales , en humano no tan efectivos Agentes voltiles: Isoflorane eficacia controversial. Sevorane y desflorane Neuroproteccin comprobada.