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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ANSIEDAD R/A La estancia hospitalaria Pronostico de la enfermedad

OBJETIVO GERERAL

Valorar la expresin facial y verbal del paciente.

Paciente disminuir su ansiedad durante su hospitalizacin. Escuchar al paciente OBJETIVOS ESPECIFICOS Informar al paciente de los procedimientos a realizar

Paciente mostrara facies de tranquilidad durante el turno. Permanecer con el paciente en el momento de mayor ansiedad y brindar apoyo emocional. Paciente colaborar en los procedimientos y/o exmenes durante el turno. Mostrar empata con los familiares y permitir que dialoguen con el paciente. Darle a conocer sobre su enfermedad de manera asertiva ..

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ALTERACION DE LA NUTRICION POR DEFECTO R/A Incapacidad para ingerir alimentos Deterioro de la deglucin Incapacidad alimentos para digerir

OBJETIVO GERERAL

Explicar al paciente la importancia de una buena alimentacin.

Paciente mejorara su estado nutricional durante su hospitalizacin. Estimular al paciente a que termine la dienta OBJETIVOS ESPECIFICOS Coordinar con nutricin para que proporcione los alimentos segn el requerimiento y las preferencias del paciente. Proporcionar dieta fraccionada si no tolera toda la dienta en los horarios regulares. Proporcionar un ambiente agradable durante la ingesta de alimentos Pesar al paciente si sus condiciones lo permitan .

los Paciente mantendr o aumentar de peso Paciente aceptara la dieta que se brinda Paciente presentara hb mayor a 12 mg/ dl

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OBJETIVOS

INTERVENCIONES

ALTO RIESGO DE INFECCION R/A presencia de: CVC CVP

OBJETIVO GERERAL

Controlar la temperatura en cada turno

Paciente disminuir riesgo de infeccin Realizar el lavado de manos antes y despus de durante su hospitalizacin cada procedimiento. OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar tcnica de aspiracin de secreciones de manera asptica.

SNG SONDA VESICA L

Paciente mantendr temperatura entre 36 y 37.4 durante el turno Valorar secreciones bronquiales. Paciente presentara leucocitos entre 5000 a Valorar zonas de venopuncin 1000 mm3 durante e lturno. Realizar curaciones de cvc cada 72 horas Paciente presentara zona del cvc, cvp libre de signos de infeccin durante el turno. Realizar cambio de Realizar cambio de venopuncion cada 72 horas Realizar limpieza de TET Y SNG cada cambio de turno y cambio de esparadrapo vez que sea necesario Valorar R. leucocitos

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OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RIESGO DE ALTERACION DEL BIENESTAR : DOLOR RELACIONADO CON R/c Herida operatoria Inmovilidad Cncer

OBJETIVO GERERAL

Valorar la expresin facial y verbal del paciente.

Paciente recupera su bienestar dentro de Valorar el dolor utilizando la escala del 1 al 10 las 48 horas cada 2 horas Paciente mantendr su bienestar durante Valorar el dolor utilizando la escala de facies del las 24 horas dolor cada dos horas. OBJETIVOS ESPECIFICOS Colocar al paciente en posicin analgica.

Pronostico de la enfermedad Paciente referir disminucin del dolor a Administrar analgsicos segn indicacin una de 3 despus de administrado el medica. analgsico Explicar al paciente las causas del dolor en cada Paciente presentara fasie de tranquilidad turno. durante el turno. Ensear tcnicas de relajacin cada 8 horas ..

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OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RIESGO DE ALTERACION DEL BIENESTAR : DOLOR RELACIONADO CON R/C Herida operatoria Inmovilidad Cancer

OBJETIVO GERERAL

Valorar la expresion facial y verbal del paciente.

Paciente recupera su bienestar deltro de las Valorar el dolor utilizando la escala del 1 al 10 48 horas cada 2 horas Paciente mantendra su bienestar d urante Valorar el dolor utilizando la escala de fascies del las 24 horas dolor cada dos horas. OBJETIVOS ESPECIFICOS Colocar al paciente en posicin antalgica.

Pronostico de la enfermedad Paciente referira disminucion del dolor a Administrar analgesicos segn indicacion una esca de 3 despues de administrado el medica. analgesico Explicar al paciente las causas del dolor en cada Paciente presentara fasie de tranquilidad turno. durante el turno. Ensear t{ecnicas de relajacion cada 8 horas ..

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OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RIESGO DE ALTERACIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES R/A

OBJETIVO GERERAL

Mantener un horario de visitas

Estado critico y hospitalizacin La familia mantendr un sistema funcional Ayudar a la familia de apoyo mutuo entre ellos. prolongada Crear un ambiente intimo en el servicio que Alteracin de las rutinas familiares Las familias expresaran sus sentimientos al sirva de apoyo a la familia. debido a tratamientos demandan tiempo. Pronostico de la enfermedad La familia identificar adecuados disponibles los que personal de salud RESULTADO ESPERADO Proporcionar a la familia una orientacin anticipada. recursos Conforme avanza la enfermedad Coordinar la ayuda de otros profesionales cuando los problemas sobrepasan el campo de enfermera Favorecer la comunicacin del medico tratante con los familiares Implicar a los miembros de la familia con los cuidado del miembro enfermo Animar a la familia a participar de las sesiones educativas que ofrece el programa Familiar Acompaante

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OBJETIVOS

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ALTERACICIN DEL PATRN DEL DESCANSO R/A: Malestar Prolongado Estancia Hospitalaria Actividad diurna inadecuada Apnea al sueo

OBJETIVOS GENERALES Paciente recupera bienestar del sueo durante la noche OBJETIVOS ESPECIFICOS Paciente dormir ms de 6 horas durante la noche Paciente referir descanso pleno durante la noche.

Disminuir Ruidos ambientales Disminuir las luces de la habitacin Mantener al paciente despierto durante el da. Ensearle al paciente tcnicas de relajacin.

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OBJETIVOS

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AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ R/C OBJETIVOS GENERALES Explicar el curso del tratamiento. Falta de confianza en la capacidad Paciente evidenciar afrontamiento Animar al paciente a expresar sus dudas y para afrontar la situacin. individual eficaz durante su hospitalizacin. temores. Alteracin del estado mental. OBJETIVOS ESPECIFICOS Animar al paciente a participar en actividades de la vida diaria. Animar al paciente a que mantenga contactos sociales.

Incapacidad para establecer Proporcionar apoyo y comprensin al paciente durante el turno. relaciones interpersonales.

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OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/A Desequilibrio ventiloperfusin Cambios de la membrana alveolar Presencia de secreciones. Disminucin de la capacidad vital pulmonar. Alteracin de difusin de gases.

OBJETIVOS GENERAL El paciente recuperar intercambio gaseoso durante su hospitalizacin. El paciente ser capaz de mantener un intercambio gaseoso eficaz durante su hospitalizacin. RESULTADO ESPERADO

Colocar al paciente en posicin semifowler en cada turno. Valorar el estado de conciencia utilizando la escala de Glasgow cada turno. Monitorizar el patron respiratorio y sus caractersticas durante el turno. Valora en busca de signos de hipoventilacin: disnea y cianosis distal. Observar el uso de msculos accesorios de la respiracin.

Paciente evidenciar un buen pasaje areo Ausculturar ambos campos pulmonares en busca de en el turno. ruidos respiratorio cada 4 horas o segn se requiera. Paciente presentar F.R. dentro de los valores normales de 16-24 x Paciente mantendr valores de oxigenacin dentro de los lmites normales: SatO2:90-100% PaO2:75-100 mmHg. PO2: 85-100 mmHg Valorar los resultados de AGA Medir en forma continua la saturacin de oxgeno por medio de oximetra de pulso, e informar los valores inferiores a 90%. Administrar O2 hmedo seg{un gua de procedimiento. Valorar la ansiedad del paciente con la necesidad de la terapia de oxgeno. Valorar cambios de estado de conciencia.

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OBJETIVOS

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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/A Inmovilidad ACV Fractura de cadera

Valorar la integridad de la piel en cada turno. OBJETIVO GENERAL Valorar las caractersticas de la lesin en cada turno. Paciente mantendr integridad cutnea durante su hospitalizacin. Identificar los puntos de presin durante el turno. Paciente recuperar integridad cutnea Realizar cambios de posicin cada 2 horas. dentro de 15 das. RESULTADO ESPERADO Realizar curacin de la lesin cada 24 horas.

Colocar almohadas, rodetes en los puntos de presin Paciente presentar piel limpia durante el cada 4 horas. turno. Paciente presentar lesin limpia durante el turno. Alisar las sbanas cada turno. Secar las partes hmedas cada vez que sea necesario. Realizar cambios de apsitos segn sea necesario.

Paciente mostrar una cicatrizacin progresiva de la lcera por presin Aplicar locin e hidratar la piel constantemente. durante su hospitalizacin.

Realizar masajes en los puntos de presin durante el Paciente presentar ausencia de nuevas turno. lesiones durante su estada en el hospital. Paciente presentar durante el turno. apsitos limpios Colocar al paciente en posicin cmoda durante el turno.

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OBJETIVOS

INTERVENCIONES

RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL R/A

Efectos secundarios de la medicacin. Dieta absoluta durante ms de 24 horas. Higiene oral ineficaz. Factores mecnicos (SNG,T.ET, dentadura mal adaptada, puentes, etc.)

OBJETIVO GENERAL El paciente disminuir riego de presentar deterioro de la musosa oral durante su hospitalizacin. El paciente mantendr mucosa oral intacta durante su estad hospitalaria. RESULTADOS ESPERADOS El paciente obtendr una buena hidratacin durante el turno. El paciente mostrar cavidad oral limpia durante el turno. El paciente presentar mucosa oral libre de lesiones.

Valorar la integridad de las membranas mucosas orales del paciente. Brindar cuidados a la cavidad oral del paciente (lubricacin y aseo) Valorar nutricin e ingesta de lquidos. Controlar el estado de hidratacin del paciente: Tratamiento parenteral, balance hdrico. Observar presencia de factores de riesgo para la mucosa. Mantener higiene oral limpia. Fomentar el auto cuidado del paciente en lo relacionado a la higiene bucal. Hidratar los labios del paciente C/2 horas o segn se necesite. Si se produce inflamacin de encas, utilizar enjuagues bucales. Instruir a los familiares a fin de que eviten la limpieza bucal del paciente con enjuagues bucales con alcohol.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL R/A

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Dirigir al paciente de forma abierta, amistosa y relajada.

Deterioro del estado cognitivo El paciente disminuir el riesgo de deterioro Hablar con el paciente en tono de voz claro y bajo. del Sistema musculo- de la comunicacin verbal durante su hospitalizacin Identificarse siempre y mirar directamente al paciente. esqueltico. Barreras fsicas (traqueostoma El paciente establecer una comunicacin Proporcionar un ambiente relajado y alentador, evitar ruidos verbal y no verbal lo ms eficaz posible y distracciones. intubacin). durante su hospitalizacin. Valorar la conducta no verbal, la expresin facial, el lenguaje Defectos anatmicos. RESULTADOS ESPERADOS corporal, postura, gestos, etc. Paciente mostrar mayor comprensin. de Explicar las actividades empleando para ello frases cortas. Cuando de instrucciones asegurarse en fraccionar las tareas en unidades reducidas y comprensibles. Usar gestos simples, Paciente utilizar mtodos alternativos de sealar los objetos o use la demostracin si es posible. comunicacin. Proporcionar al paciente mtodos de comunicacin Paciente demostrar mayor capacidad para alternativos (papel, lpiz, letra del alfabeto, seales con una expresarse. campana). Escuchar al paciente e incluirlo en la conversacin. Identificar las conductas agendas, es decir la realizacin de una determinada conducta para algo, anotarlas con su significado para comprender mejor al paciente. capacidad

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DIAGNOSTICO RIESGO DE DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA R/A Infeccin del tracto urinario. Obstruccin anatmica. Multicausalidad Deterioro sensitivo y motor.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Realizar un minucioso examen de la zona perineal.

Valorar al paciente en busca de causas agudas de El paciente disminuir el riesgo deterioro de la incontinencia, como infeccin, retencin. eliminacin urinaria durante su hospitalizacin. Valorar la presencia de claves no verbales que sealen la necesidad de orinar. RESULTADOS ESPERADOS Valorar el modelo de evacuacin del paciente y usar la Paciente mantendr una estado de higiene e informacin para planificar un esquema de evacuacin. integridad de la piel adecuado. Limitar la ingesta de lquidos por la noche. Paciente manifestar continencia de la orina Despus de orinar comprobar que est se la zona perianal, durante el da, la noche o las 24 horas. para ayudar a conservar la integridad cutnea. Valorar el tipo de incontinencia y descartar infeccin y ser si es tratable. Evaluar la posibilidad de colocacin de sonda Foley. Observar y registrar las caractersticas de la orina. Controlar diuresis diaria.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE DETERIORO DE LA RESPIRACIN ESPONTNEA R/A Factores metablicos. Fatiga de respiratorios. los

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Vigilar el correcto funcionamiento del ventilador.

Paciente mantendr capacidad ventilatoria Monitorizar el patrn respiratorio y sus caractersticas ptima durante su hospitalizacin. durante el turno. msculos RESULTADOS ESPERADOS Mantener al paciente en posicin de semi fowler o de 30.

Paciente presentar presiones mximas Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los inspiratoria y espiratoria dentro de los lmites indicadores acsticos y luminosos. normales. Ajustar el ventilador para maximizar el tiempo respiratorio Paciente presentar frecuencia respiratoria (aumentar la tasa de flujo inspiratorio o disminuir el dentro de los lmites normales (14-20 x) volumen circundante suministrado.). Paciente presentar murmullos vesiculares Comprobar que el patrn ventilatorio claros o normales en ACP. corresponde a los parmetros pautados. establecido

Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volmenes, fraccin inspiratoria de oxgeno, saturacin de oxgeno, CO2 en aire inspirado, presin positiva respiratoria (PEEP), frecuencia respiratoria, modo de ventilacin, etc. Valorar los efectos adversos de los sedantes que se administran.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/A Disminucin muscular de la

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Valorar el grado de movilidad del paciente.

fuerza El paciente disminuir el riego de deterioro de Proporcionar ayuda a la movilizacin. la movilidad fsica durante su hospitalizacin. Proporcionar dispositivos de ayuda. El paciente recuperar y mantendr la Malestar o dolor espasticidad funcional residual. Cambios posturales frecuentes en encamados y valorar las zonas de riesgo (recomendables cada 2 horas) Deterioro sensoperceptivo RESULTADOS ESPERADOS Coordinar con el fisioterapia para la realizacin de terapias Sedentarismo. El paciente adquiera la Mxima capacidad de de ejerciosos para el control muscular, equilibrio y movilidad que pueda. movilidad. El paciente / familia adquirir habilidades en Consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin la realizacin de actividades que mejoran la ptima del paciente durante el ejercicio y el nmero de movilidad fsica. veces que deben realizar cada movimiento. El paciente y cuidador colaborarn en el plan Mantener en posicin funcional: cuerpo alineado, evitando de movilizacin establecido. friccin, pinzamiento, presin y deformidad de extremidades.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/A: OBJETIVO GENERAL Prdida activa del volumen de lquidos. Falla de los mecanismos reguladores. Paciente recuperar el volumen perdido durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente presentar piel y mucosas hidratadas durante el turno. Paciente referir ausencia de sed durante el turno. Paciente presentar BH positivo durante el turno.

Valorar el estado de hidratacin del paciente: piel y mucosas. Administrar lquidos endovenoso y orales segn indicacin mdica. Aumentar el goteo EV segn necesidad si no estuviese contraindicado. Valorar la intensidad de la sed. Realizar control del peso diario. Observar signos de el dficit de volumen de lquidos: hipotensin, disminucin de la PVC taquicardia, mareos.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE DFICIT DEL AUTOCUIDADO: HIGIENE ALIMENTACIN USO DE BAO VESTIDO MOVILIZACIN.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Identificar los factores que limitan el autocuidado: dficit visual, motor, nivel de conciencia.

Paciente mantendr autocuidado ptimo Ayudar al paciente en la satisfaccin de sus necesidades durante su hospitalizacin. bsicas: higiene, alimentacin, eliminacin y vestido durante el turno. Paciente recuperar parcialmente su autocuidado durante su hospitalizacin. Realizar higiene matutina todas la maanas. Paciente recuperar su autocuidado durante Realizar higiene vespertina todas las noches. su hospitalizacin. Realizar bao corporal en cama todas las maanas. RESULTADOS ESPERADOS Proporcionar intimidad durante el bao. Paciente mostrar higiene ptima despus de realizado el bao. Cambiar bata y ropa de cama todas la maanas. Paciente presentar bata limpia durante el Administrar dieta indicada en cada turno. turno. Colocar SNG para alimentacin segn indicacin mdica. Paciente recibir dieta por va oral o SNG Colocar al paciente en posicin semifowler antes de indicada. alimentarlo. Paciente presentar paal limpio durante el Cambiar el paal cada que sea necesario. turno. Realizar cambios de paal cada vez que sea necesario.

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DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

DISPOSICIN PARA MEJORAR LA RELIGIOSIDAD

OBJETIVO GENERAL Paciente expresar un aumento de la armona y la integridad espirituales. RESULTADOS ESPERADOS Paciente mantendr una relacin con un ser superior. Paciente continuar prcticas espirituales que no resultan perjudiales para la salud.

Apoyar las prcticas espirituales de la persona. Reducir las barreras a las practicas espirituales. Reconocer la importancia de las necesidades espirituales. Proporcionar la intimidad y tranquilidad necesarias para la oracin diaria. Dar oportunidad a la persona de rezar junto a otros, o como algn miembro del equipo de asistencia sanitaria al que no resultan incmodas estas actividades.

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DIAGNOSTICO DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO R/C Alteracin de la FC Alteracin del ritmo cardiaco. Alteracin del volumen de eyeccin: A. En la precarga. A. en la postcarga A. Contractibilidad.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES

Monitorizar los signos y sntomas de la disminucin del gesto cardiaco, disminucin Paciente aumentar y/o mejorar el gasto de la FC, PA, FR. cardiaco. Monitorizar las funciones hemodinmicas. OBJETIVOS ESPECFICOS Valorar el nivel de conciencia. Paciente presentar P/A dentro de los valores Administrar lquidos caloides y cristaloides normales (60-90 mmHg) para mantener la PA sangunea normal. Observar el tratado del monitor cardiaco para detectar arritmias. Controlar la diuresis horaria.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE ESTREIMIENTO R/A Cambio en alimentacin. el patrn de

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Valorar el patrn de eliminacin habitual del paciente.

Valorar los ruidos hidroareos intestinales para determinar Paciente disminuir riesgo de cuando se debe reanudar la ingestin de lquidos y una dieta estreimiento. avanzada segn prescripcin mdica. El paciente reanudar funcin intestinal Disminucin de la motilidad del durante su hospitalizacin. Coordinar con nutricin para la proporcin de una dieta rica tracto gastrointestinal. en fibra (pero por SNG) OBJETIVOS ESPECFICOS Deshidratacin. Brindar una ingesta mnima de 2 3 litros de agua al da (en Paciente mantendr una dieta equilibrada ausencia de patologa renal, heptica o cardica) Tratamiento con AINES ingiriendo alimentos de los cuatro grupos alimenticios bsicos. Si se sospecha la presencia de fecalomas, realizar un tacto rectal, intentando romperlo y extraer los fragmentos. Paciente realizar deposiciones sin Procurar siempre una buena lubricacin rectal antes del esfuerzo. proceso. Paciente mantendr un patrn evacuacin intestinal normal. de Instruir al paciente en la conveniencia de unas heces fludas para evitar aumento de presin intrabdominal durante la defecacin y anmele a que comunique cualquier cambio al respecto. Informar al mdico y solicitar la administracin teraputica de laxantes cuando sea necesario.

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DIAGNOSTICO EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS R/A: Compromiso de mecanismos reguladores. Exceso de aporte de lquidos. Exceso de aporte de sodio.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Paciente recuperar equilibrio del volumen de lquidos durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente disminuir edema. Paciente evidenciar balance dentro de los valores normales.

INTERVENCIONES Valorar la retencin hdrica (ascitis, edema en MMII) Administrar diurticos segn prescripcin mdica y valorar respuestas del paciente. Realizar balance hdrico estricto: cuantificar diuresis horaria, monitorizar ingresos y egresos. Valorar dosaje de Na y K serico.

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DIAGNOSTICO HIPERTERMIA R/C Deshidratacin Aumento de la tasa metablica Proceso infeccioso Exposicin a ambientes excesivamente calientes.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Paciente mantendr evidenciar ausencia de hipertermia durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente mantendr temperatura dentro de los valores normales (36-37.4) durante el turno. Paciente presentar piel fra durante el turno.

INTERVENCIONES Controlar la temperatura C/30 min luego cada hora. Quitar la ropa en exceso. Proporcionar un ambiente fresco. Colocar compresas de agua tibia para disminuir la temperatura. Administrar Metamizol IM si la T| fuese > 37.4

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DIAGNOSTICO RIESGO DE HIPOTERMIA R/A

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Valorar los signos precoces de la hipotermia: piel fra, palidez, blanqueo con la presin, enrojecimiento.

Disminucin de la capacidad para tener Paciente disminuir riesgo de hipertermia. escalofros. Exposicin al fro o entornos fros. Enfermedad RESULTADO ESPERADO Indumentaria inadecuada Paciente presentar piel tibia. Inactividad.

Paciente recuperar la temperatura corporal Tener un control estricto de la temperatura normal durante el turno. cada 30 minutos. Colocar en el paciente una manta trmica, mantas, abrigos o frazadas.

Proporcionar cobertores suficientes. Paciente presentar ausencia de temblor muscular. Proporcionar un ambiente clido. Realizar un adecuado manejo de curva trmica y realizar registro clnicos de enfermera.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/A Desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno. Debilidad generalizada.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El paciente tolerar progresivamente las actividades durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente presentar FR menor de 25 por min, FC menor de 90 por min. Durante los procedimientos.

INTERVENCIONES Proporcionar al paciente periodos amplios de reposo. Establecer el rito y prioridad para la realizacin de las actividades. Valorar la presencia de fatiga excesiva. Asitir al paciente en sus actividades cotidianas: dieta, vestido, bao, etc. Estimular el uso de tcnicas de respiracin durante las actividades ejemplo: Respiracin con los labios fruncidos. Asegurar brindar una dieta adecuada. Proporcionar periodos de sueo sin interrupciones. Incrementar gradualmente la actividad del paciente segn su evolucin. Educar a la familia sobre las necesidad de reposo y de la de ambulacin por periodos cortos.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/A Secreciones abundante y densas, Postracin prolongada. Sedacin.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Paciente mantendr limpieza eficaz de vas areas durante su hospitalizacin. Paciente recuperar limpieza eficaz de vas areas dentro de cuatro das. RESULTADOS ESPERADOS Paciente evidenciar tos eficaz dentro de 48 horas. Paciente eliminar secreciones fludas dentro de 48 horas. Paciente evidenciar ausencia de roncantes a la auscultacin dentro de 4 das. Paciente mantendr frecuencia respiratoria dentro de los valore normales.

INTERVENCIONES Colocar al paciente en posicin semifowler al iniciar el turno. Controlar frecuencia respiratoria cada 2 horas. Auscultar ambos campos pulmonares cada 2 horas. Nebulizar con suero fisiolgico + 3 gotas de berotec cada 6 horas. Realizar vibro percusin cada 4 horas. Realizar fisioterapia respiratoria antes de aspirar secreciones. Aspirar secreciones cada que sea necesario. Monitorizar caractersticas de las secreciones color, consistencia, cantidad de cada aspiracin. Hidratar al paciente en cada turno.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE MANEJO INFECTIVO DEL RGIMEN TERAPETICO R/A Desconocimiento de su enfermedad. Complejidad del sistema de cuidados de salud.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El paciente manejar en forma efectiva su rgimen teraputico. RESULTADOS ESPERADOS Paciente referir la importancia del cumplimiento del rgimen teraputico. Paciente o familiar referir las consecuencias de descontinuar con el tratamiento mdico.

INTERVENCIONES Educar sobre el tratamiento mdico y su importancia. Educar sobre las complicaciones de la interrupcin del tratamiento mdico. Educar sobre la importancia del control mdico peridico. Estimular a realizar un compromiso por escrito de cumplir con el tratamiento mdico y estilo de vida adecuado.

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DIAGNOSTICO PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C:

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL.

INTERVENCIONES Valorar el patrn respiratorio: frecuencia, ritmo, profundidad y uso de los msculos accesorios. Colocar al paciente en posicin semifowler. Administrar O2 Monitorear el goteo EV constante para mantener buena hidratacin. Auscultar ACP

Deterioro musco esqueltico. Lesin de la mdula espinal. Fatiga de los msculos respiratorios. Hiperventilacin. Hipoventilacin. Posicin corporal. Ansiedad.

Paciente mejorar patrn respiratorio durante su hospitalizacin. OBJETIVO ESPECFICO Paciente mantendr una adecuada ventilacin FR (16-20) durante el turno. Paciente presentar a la auscultacin ruidos respiratorio normales durante el turno.

Aspirar secreciones en caso sea necesario utilizando tcnica asptica.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE PERFUSIN TISULAR INFECTIVA RENAL R/A: Interrupcin del flujo arterial. Disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El paciente mantendr una adecuada perfusin titular durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Mantener diuresis > 50 cc/hr.

INTERVENCIONES Valorar signos de desequilibrio hidroelectrolitico. Valorar resultados de anlisis de electrolitos. Administrar diurticos segn prescripcin mdica. Cuantificar diuresis horaria. Realizar el balance hdrico estricto. Realizar el control de electrolitos y elementos nitrogenados.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE R/A:

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Valorar el estado de conciencia y permeabilidad de la va area. Realizar el control de glucosa. Colocar una va endovenosa de grueso calibre y administrar segn prescripcin mdica. Valorar constantemente al paciente hasta que se recupere. Monitorizar al glicemia 20 a 30 minutos posterior al tratamiento y luego cada hora. Valorar el sistema neurolgico y cardiovascular. Valorar el estado nutricional y de lquidos. Realizar BHE y registre caractersticas de ingesta de lquidos y alimentos. Suministre posteriormente medicamentos segn prescripcin mdica. Realizar las coordinaciones necesarias para la evaluacin por el endocrinlogo de turno.

Manejo de la medicacin. Aporte diettico. Monitorizacin inadecuada de la glucemia. El paciente disminuir el riesgo de glucemia inestable durante el turno. El paciente evidenciar un restablecimiento y mantenimiento de las cifras de glucosa plasmtica durante turno. RESULTADO ESPERADO Paciente mantendr glucosa dentro de los parmetros normales 75-110 gr/dl.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE LESIN R/A.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Ubicar al paciente en su entorno al iniciar cada turno. Tomar medidas para reducir los riegos de cadas, como la utilizacin de camas con barandillas laterales levantadas, durante el turno y su traslado a otros servicios, citas, etc. Vigilar al paciente, hacer el uso de mecanismos de sujecin si fuese necesario, durante las 24 horas del da. Asegurar con esparadrapo las conexiones de la sonda foley, y sonda nasogstrica en cada turno. Evitar que se produzca presin sobre la zona de insercin del CVP o CVC en c/turno. Documentar en la notas de enfermera el tipo de riesgo del paciente.

Postracin crnica Desorientacin en T.E.P. Fuerza muscular disminuida. Sistema de transporte. El paciente disminuir el riesgo de lesin durante su estada hospitalaria. OBJETIVOS ESPECFICOS El paciente mostrar buena integridad fsica. Paciente presentar piel y mucosas libre de lesiones.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE ASPIRACIN R/C PRESENCIA DE:

OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES

INTERVENCIONES Mantener al paciente en todo momento en posicin semifowler. Verificar la posicin de SNG colocando una marca visible a la altura adecuada. Mantener la sonda a gravedad y verificar su permeabilidad. Valorar la presencia de nauseas y vmitos registrando sus caractersticas. Administrar antiemtico si estuviera indicado. Asistir inmediatamente al paciente en caso de presentar vmitos.

SNG TET Nivel de conciencia disminuida. Disminucin del reflejo tusgeno. Paciente disminuir riesgo de aspiracin durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente presentar va area libre de contenido gstrico durante el turno. Paciente presentar buen pasaje areo durante el turno.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE CAIDAS R/C:

OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES

INTERVENCIONES Valorar el nivel de conciencia a travs de escla de Glasgow. Mantener los barandales de la cama levantados. Utilizar medios de sujecin.

Edad avanzada Disminucin del estado mental. Consumo de ansiolticos antihipertensivos diureticos tranqulizantes. Anemia Insomnio Mareos Deterioro de la movilidad Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores. Paciente contar con un ambiente seguro durante el turno. Paciente disminuir riesgo de cadas durante su hospitalizacin OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente evidenciar ausencia de golpes, heridas y fracturas consecuentes de una cada durante el turno.

Colocar almohadas en ambos lados de la cama. Verificar que el timbre est al alcance del paciente. Vigilar continuamente al paciente.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE NO SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO R/A: Efectos secundarios del tratamiento prescrito. Coso elevado del tratamiento.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Paciente cumplir con el tratamiento durante su hospitalizacin y tiempo de enfermedad. OBJETIVOS ESPECFICOS

INTERVENCIONES Ensear al paciente sobre la importancia del tratamiento y de los posibles efectos adversos. Explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad. Identificar otros factores que puedan influenciar en el cumplimiento del tratamiento. Explicar al paciente las complicaciones de la enfermedad. Recomendar hbitos saludables.

Conocimientos insuficientes sobre el rgimen propuesto.

Paciente manifestar deseo de cambio y continuacin del tratamiento. Paciente evidenciar ausencia de complicaciones de la enfermedad. Paciente reconocer la importancia e indicar los riegos del abandono del tratamiento. Paciente acudir a citas programadas.

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DIAGNOSTICO TRASTORNOS DE LA IMAGEN CORPORAL R/C:

OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES

INTERVENCIONES Ayudar al paciente a expresar sus preocupaciones acerca del envejecimiento y el cambio de su imagen corporal. Resaltar las fuerzas de carcter o habilidades especiales y referirse a su edad solo cuando sea necesario. Animar al paciente a centrarse en objetivos alcanzables como una buena higiene personal, un peinado adecuado, maquillaje atractivo y ropa bonita. Favorecer la relacin social

Perceptuales Psicolgicas

Paciente mejorar imagen personal durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS

Espirituales Tratamiento de la enfermedad. Cognitivos Culturales. Ayudar al paciente a recuperar su imagen personal durante el turno.

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DIAGNOSTICO RIESGO DE TRASTORNO DE LA PERCEPCIN SENSORIAL CINESTSICA R/A Trastornos de la funcin cerebral. Desequilibrios bioqumicos por distorsin sensorial.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El paciente disminuir el riesgo de trastorno de la percepcin sensorial cinestsica durante su hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Paciente mantendr integridad fsica durante su hospitalizacin.

INTERVENCIONES Valorar el nivel de conciencia mediante el uso de la escala Glasgow. Realizar una vigilancia contante del paciente. Brindar seguridad fsica (colocacin de barandas) y mantener alejado objetos punzocortantes. Realizar la colocacin de mecanismos de sujecin segn requerimientos, evitando presin excesiva. Administrar medicamentos segn prescripcin mdica.

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DIAGNOSTICO DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Colocar al usuario en posicin semi fowler (cama 45) Administracin de Oxigeno con mascara binasal segn prescripcin medica. Control y valoracin FR, FC y SATO2 cada 4 horas. Ensear y apoyar al enfermo para que realice respiracin diafragmtica y tos efectiva.

Desequilibrio ventilacin perfusin e/p PO2, disnea PCO2

La persona usuaria recupera el intercambio gaseoso optimo en 1 hora. OBJETIVOS ESPECFICOS Sat O2 en valores normales /95 100%). FC: 60 80 x min. FR: 16 20 Disminucion o ausencia de disnea. Buena ventilaci{on perfusin. PO2: 80 100 mmhg. PCO2: 35 45 mmhg

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DIAGNOSTICO INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD FISICA R/C

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Determinar las limitaciones fsicas del paciente y la percepcin de la causa de fatiga por parte del paciente /ser querido. Valorar la intolerancia a la actividad. Identificas factores que alteren la intolerancia a la actividad. Ayude en la satisfaccin de sus necesidades bsicas. Mantenga al alcance los objetivos utilizados con mayor frecuencia. Control de funciones vitales Ensear tcnicas de respiracin.

Inadecuada oxigenacin Fatiga evidenciada por la limitacin de la actividad fsica. Persona usuaria tolerara las actividades fsicas durante la hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS - Persona usuaria aumenta sus movimientos progresivamente y no tiene signos de fatiga y tampoco cansancio. - FR: 16 20 - FC: 60 80 - Persona usuaria refiere que ha disminuido la fatiga.

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DIAGNOSTICO DISMINUCION DE LA MOVILIDAD FSICA R/C

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Realizar masaje circulares especialmente despus del bao. Administrar anticoagulantes como la heparina segn prescripcin medica. Realizar ejercicios pasivos para estimular movimientos. Coordinar con una fisioterapeuta para realizar ejercicios y estimular su independencia. Utilizar ejercicios de movimientos articulares activos.

Disminucion de la fuerza muscular e intolerancia a la actividad s/a anemia y edad avanzada.

Persona usuaria mejorara sus movimientos corporales durante la hospitalizacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Hace movimientos necesarios independientemente. Realiza movimientos de rotacin y extensin. Realiza movimientos en la cama sin ninguna dificultad. Al caminar se mantiene estable sin ninguna molestia.

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DIAGNOSTICO DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLOGICOS E/P DOLOR TIPO OPRESIN.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Persona usuaria lograra disminuir su dolor durante sus estancia hospitalaria. OBJETIVOS ESPECFICOS Persona usuaria no presenta dolor. Se le observa con facies tranquila.

INTERVENCIONES Valorar las caractersticas del dolor. Realizar buena interaccin de enfermera y usuario. Aplicar tcnicas no farmacolgicas, para disminuir el dolor, hasta definir un diagnostico medico exacto. Aplicar hielo y calor en la zona adolorida, no ms de 20 minutos. Ensearle a descansar en posicin antalgica. Ensear tcnicas de respiracin profunda. Masajes y estimulacin cutnea. Utilizar medios distractores (escuchar msica, ver televisin, leer revistas u otros libros, etc) Administrar medicamentos segn prescripcin mdica, cumpliendo los 6 correctos

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DIAGNOSTICO RIESGO DE INFECCIN R/C

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

INTERVENCIONES Educar al usuario y /o familiares sobre la importancia de la integridad cutnea e identificacin de signos de infeccin. Valorar cada 4 horas la zona de insercin del CVP y CVC. Cambiar el esparadrapo cada da y limpiar con antispticos la zona circundante al punto de insercin del VP. Limpiar la zona circundante al CVP cambiar gasas y vigilar la formacin de costras, usando medidas aspticas y de bioseguridad. Valorar la permeabilidad del CVP cada 4 horas.

Alteracin de las defensas primarias por ruptura de la piel y defensas secundarias por disminucion de homoglobina.

Persona usuaria disminuir riesgo de infeccin durante su estancia hospitalaria. OBJETIVOS ESPECFICOS Ausencia de signos de inflamacin en zona de insercin del CVP. Leucocitos : 9 .10 mil / mm3

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DIAGNOSTICO RIESGO DE DETERIORO DE INTEGRIDAD CUTANEA R/C Inmovilidad fsica, alteracin del estado nutricional y alteracion del estado metabolico.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL paciente disminuir riesgo de deterioro de la integridad cutnea. OBJETIVOS ESPECFICOS Ausencia de reas enrojecidas en zonas de presin. Movilizacin cada 2 horas.

INTERVENCIONES Valorar el estado de la piel cada vez que se moviliza, aplicando la escala de Norton. Movilizar al usuario cada 2 horas. Administrar dieta adecuada segn indicacin medica. Mantener la piel limpia y seca Utilizar dispositivos que disminuyan la presin en prominencias Oseas como almohadas, rodillos, guantes con agua o colchn de agua. Evitar que la sabana inferior tenga pliegues. Monitorear exmenes de perfil heptico durante su estancia hospitalaria.

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DIAGNOSTICO MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPUTICO R/C: Practicas inadecuadas para disminuir factores predisponentes a complicacion.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Persona usuaria maneja efectivamente su rgimen teraputico despus del alta. OBJETIVOS ESPECFICOS PU y familia refieren saber las medidas de prevencin y cuidados a tomar. PU responde preguntas sobre el tipo de alimentacin que debe ingerir.

INTERVENCIONES Educar al usuario y familia sobre la enfermedad, medidas preventivas y factores pre disponentes para evitar desarrollar complicaciones. Informar en todo momento l usuario sobre la intervenciones de enfermera a realizarse en y el porque. Educar al usuario sobre prcticas de higiene y alimentacin sana y adecuada. Sugerir al usuario y familia ante cualquier duda sobre el estado de salud o tratamiento y/o diagnostico que no duden en preguntar al mdico o enfermera.

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DIAGNOSTICO DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO R/C Incapacidad para ingerir los alimentos por presencia de dispositivos y cuadro clnico.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Persona usara mantendr un equilibrio nutricional durante su estancia hospitalaria.

INTERVENCIONES Valorar el estado nutricional del usuario cada da (peso, coloracin del saco conjuntival, coloracin de piel, etc) Verificar el tipo de dieta, la dosificacin segn prescripcin del medico y nutricionista. Aplicar medidas aspticas durante la administracin de la dieta. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 horas. Control de Hb, cada 3 das.