Uso de antibiticos en servicios de internacin peditrica

Rev Med Uruguay 2001; 17: 55-61

Uso de antibiticos en servicios de internacin peditrica

Dres. Gustavo Giachetto 1, Claudia lvarez2, Hilda Arnaud 2, Patricia Bruno2, Esteban Da Silva 2, Hilda De Salterain 2, Gustavo Tamosiunas 3, Tcnico Ana Greczanik 4
Resumen Introduccin: Los antibiticos constituyen uno de los grupos teraputicos ms utilizados. En la prctica clnica es frecuente observar diversas formas de uso inapropiado. Objetivo: Realizar un diagnstico de situacin del uso de antibiticos en nios internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossel. Metodologa: Seguimiento diario, durante un mes (enero/2000), de las prescripciones de antibiticos en servicios de Pediatra General (PG) y Ciruga Peditrica (CP). Resultados: Recibieron antibiticos 37% de los nios internados (n=224): 36% en PG (n=156) y 40% en CP (n=68). Los betalactmicos fueron los antibiticos ms utilizados (89%), dentro de ellos las aminopenicilinas ocuparon el primer lugar (51%). No se observaron diferencias en el tipo de antibitico utilizado en los diferentes servicios. La indicacin fue teraputica en 95% en PG y profilctica en 74% en CP. Se observ un elevado cumplimiento de las normas de tratamiento de neumonia, otitis media aguda e infeccin urinaria. La apendicitis aguda fue el motivo principal de indicacin de profilaxis. La ampicilina-sulbactam fue el antibitico ms utilizado con este fin. La media de la duracin de la profilaxis fue cuatro das. Se solicitaron 186 estudios microbiolgicos: 10% positivos, 39% estriles, 6% contaminados. En 39% no se obtuvo el resultado. Conclusiones: Se identificaron problemas relacionados con la quimioprofilaxis en CP y con el uso de los estudios microbiolgicos. Es necesario analizar: 1) con los clnicos las indicaciones, duracin y el tipo de antibitico a utilizar en la profilaxis, 2) con los microbilogos las estrategias necesarias para mejorar el uso de los recursos diagnsticos. Palabras claves: Antibiticos - uso teraputico. Pediatra.

1. Prof. Adjunto Depto. Farmacologa y Teraputica, Prof. Adjunto Clnica Peditrica. 2. Mdicos posgrado de pediatra. 3. Prof. Agregado Depto. Farmacologa y Teraputica. 4. Tcnico en Laboratorio, Depto. Farmacologa y Teraputica. Institucin responsable: Depto. Farmacologa y Teraputica, Grupo de trabajo para la Promocin del Uso Racional del Medicamento, Clnica Peditrica A, Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica. Montevideo. Uruguay. Correspondencia: Dr. Gustavo Giachetto. Depto. de Farmacologa y Teraputica. Hospital de Clnicas de la Facultad de Medicina Dr. Manuel Quintela, piso 1. Av. Italia s/n. C.P.11600. Montevideo. Uruguay. E-mail: ggiachet@hc.edu.uy Recibido: 18/01/01. Aceptado: 6/04/01.

Introduccin En los ltimos aos se ha producido un aumento en el gasto y consumo de antibiticos en diversos pases(1,2). Este fenmeno ha coincidido con un incremento en el desarrollo de resistencia bacteriana tanto a nivel hospitalario como en la comunidad(1). El aumento en el consumo de antibiticos es debido, en parte, al tratamiento de nios, especialmente menores de 5 aos, con infecciones respiratorias agudas(3). En el ao 1998 el gasto total en medicamentos en el Centro Hospitalario Pereira Rossell represent 13% de su 55

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presupuesto, ocupando el segundo lugar luego del gasto en retribuciones salariales. Del gasto en medicamentos 63% correspondi al Hospital Peditrico. Los antibiticos constituyeron uno de los grupos teraputicos ms utilizados. En el perodo enero a setiembre de 1999 representaron 24% del gasto en medicamentos en los servicios de internacin peditrica. En la prctica clnica es frecuente observar diversas formas de uso inapropiado de estos medicamentos. La utilizacin de quimioprofilaxis en situaciones no justificadas, la prescripcin de antibiticos para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio alto (en su mayora de etiologa viral), el uso de agentes de espectro ampliado o de combinaciones para el tratamiento de infecciones de etiologa monobacteriana de sensibilidad conocida y la administracin de esquemas posolgicos inadecuados, son algunos ejemplos(3-8). Como consecuencia, se producen modificaciones importantes en los microorganismos hospitalarios y aumenta el riesgo de infecciones intrahospitalarias por grmenes multirresistentes, lo que obliga a buscar alternativas teraputicas ms costosas, con mayor riesgo de eventos adversos(9,10). Para desarrollar estrategias tendientes a mejorar el uso de antibiticos es necesario realizar estudios de utilizacin que permitan cuantificar y valorar la calidad del consumo. Este trabajo fue planificado con el objetivo general de realizar un diagnstico de situacin del uso de antibiticos en nios internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Los objetivos especficos fueron: * Describir los patrones de uso de antibiticos (frmaco, va, dosis, intervalo y duracin del tratamiento) en los diferentes servicios de internacin peditrica. * Analizar los criterios utilizados para la prescripcin de antibiticos (profilcticos, teraputicos). * Cuantificar el consumo a travs de la determinacin de la dosis diaria definida. Material y mtodo Se realiz un estudio prospectivo de cuatro semanas de duracin, en enero del 2000, en el que se analiz el uso de antibiticos en algunos Servicios de Internacin Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se incluyeron todos los pacientes bajo tratamiento antibitico, ingresados en los servicios de Pediatra General (PG) y Ciruga Peditrica (CP) durante dicho perodo. Los datos fueron recabados diariamente de la historia clnica de los pacientes por mdicos estudiantes del curso de posgrado de pediatra. Para ello se utiliz una ficha precodificada elaborada por los autores. Se registraron los siguientes datos: 56

* Nombre, edad, sexo, peso (Kg). * Diagnstico al ingreso. * Estudios microbiolgicos realizados antes del inicio del tratamiento antibitico: hallazgos, antibiograma. * Antibioticoterapia: tipo, dosis, va de administracin, intervalo, duracin del tratamiento durante la internacin. El consumo de antibiticos en el perodo estudiado se expres en DDD/100 camas-da, donde DDD es la dosis diaria definida(11). Para el clculo de la misma se aplic la siguiente frmula: DDD/100 camas-da = Cantidad de antibiticos consumida (mg): DDD (mg) x n das x n camas x I.OC (%) Para el clculo de la cantidad de antibiticos consumido en este perodo se analiz la dosis total de antibiticos recibida por cada paciente (dosis diaria por duracin del tratamiento) y el nmero de pacientes tratados. Se calcul la DDD en mg a partir de la dosis en mg/kg recomendada para la indicacin principal. I.OC corresponde al ndice de ocupacin de camas y nmero de das a la duracin en das del estudio. Para analizar la calidad de la prescripcin de antibiticos teraputicos se utiliz como referencia las pautas de diagnstico, tratamiento y prevencin del Centro Hospitalario Pereira Rossell (Clnicas Peditricas A, B, C, Departamento de Emergencia Peditrica)(12). Para evaluar la indicacin profilctica se utilizaron las recomendaciones del Comit de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatra (AAP)(13-15), ya que en el Centro Hospitalario Pereira Rossell no existen normas explcitas para el uso de antibiticos profilcticos en ciruga. Para la comparacin de porcentajes se utiliz el test de c 2 con correccin de Yates. Se consider significativo una p < 0,05. Resultados En enero de 2000 ingresaron 602 nios a los sectores estudiados: 431 a PG y 171 a CP. Recibieron antibiticos 224/ 602 (37%): 156/431 en PG (36%) y 68/171 en CP (40%). La distribucin etaria de la poblacin se muestra en la tabla 1. En la tabla 2 se objetiva el tipo de antibitico indicado en PG y CP sin discriminar entre monoterapias y asociaciones de antibiticos. Los antibiticos beta-lactmicos fueron los ms utilizados. Dentro de ellos, las aminopenicilinas solas y asociadas con inhibidores de la betalactamasa ocuparon el primer lugar. No se observaron diferencias en el tipo de antibitico utilizado en los servicios estudiados. Se indicaron antibiticos con fines teraputicos en 95% de los pacientes en PG (n=148) y en 26% en CP (n=18); Revista Mdica del Uruguay

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con fines profilcticos en 5% de los casos en PG (n=8) y en 74% en CP (n=50). En la tabla 3 se muestra la dosis, intervalos, vas de administracin y duracin de los principales antibiticos. No se hallaron diferencias en el promedio de la duracin de la antibioticoterapia con las diferentes aminopenicilinas. En la tabla 4 se muestra la relacin entre diagnstico y tipo de antibitico indicado con fines teraputicos en PG. En las tablas 5 y 6 se muestran las indicaciones teraputicas y profilcticas de antibiticos en CP, respectivamente. En este perodo se solicitaron un total de 186 estudios microbiolgicos: 87 hemocultivos, 50 urocultivos, 16 cultivos de lquido cefalorraqudeo, 7 de lquido pleural y 26 coprocultivos. Todos fueron obtenidos previo al inicio de la antibioticoterapia. El 45% de los cultivos fue negativos, 10% positivos y 6% contaminados. En 39% de los casos no se reclam oportunamente el resultado al laboratorio. Se calcul la DDD/100 camas-da para los antibiticos ms utilizados. Para ampicilina fue 289 en PG y 3 en CP. Para la asociacin ampicilina sulbactam fue 0 en PG y 348 en CP. Discusin Segn datos del Ministerio de Salud Pblica (MSP), en el perodo 1994 a 1998 el gasto total en salud en Uruguay sufri un incremento de 44,15%. En 1998 se gastaron 2.292.063,780 dlares, de los cuales 15% se destin a medicamentos(16). Debido al lugar que ocupan los medicamentos en el presupuesto de la salud surge la necesidad de desarrollar estrategias destinadas a racionalizar su uso. Los estudios de utilizacin de medicamentos o DUR (Drug Utilization Review) constituyen procedimientos que permiten conocer cmo se utilizan los medicamentos en la poblacin, comparar los patrones de con-

sumo y prescripcin con estndares aceptados y planificar acciones tendientes a racionalizar el uso de la teraputica farmacolgica(17). La dosis diaria definida (DDD) es una unidad tcnica de medida, definida por consenso, para facilitar comparaciones de consumo de medicamentos entre servicios de salud, regiones sanitarias de un pas y entre pases. ProTabla 1. Distribucin etaria

Edad
< 1 a o 1 a 5 a os > 5 a os

FA*
70 73 81

FR*
0,31 0,33 0,36

* FA: Frecuencia absoluta ** FR: Frecuencia relativa

Tabla 2. Prescripcin de antibiticos en pediatra general (PG) y ciruga peditrica (CP)

ATB
Beta-lact micos Amino penicilinas Penicilina Ce falosporinas Macr lidos Otros

PG
139 (87%) 073 (46%) 015 0(9%) 051(32%) 010 0(6%) 010 0(6%)

C
64 (94%)* 43 (63%)* 07 (10%)* 14 (20%)* --04 0(6%)*

p
NS < 0,05 NS NS --NS

* Asociacin Ampicilina -sulbactam n=40 (59%). ATB: antibitico(s)

Tabla 3. Caractersticas de la antibioticoterapia

ATB
Ampi cilina sulbactam Amoxicilina Ampi cilina Penicilina Ce ftriaxona Ce furoxime

V a de Intervalo horas Duraci n d as administraci n x (m n - m x (m n - m x) x)

I/V V/O I/V I/V I/V I/V* 8 8 6 (4-8) 6 (4-6) 12 12 (8-12) 4 (1-9) 4 (1-13) 4 (1-17) 5 (1-17) 5 (1-12) 4 (1-11)

Dosis diaria mg x (m n - m x)
3.600 (1.500-4.500 ) 945 (300-1500) 2.800 (400-5.400) 3.500 (800-10.000)** 936 (360-2.600) 1.600 (250-4.500)

(*) En el 14% la va de administracin fue oral. (**) Dosis en Unidades por 1000. I/V: intravenoso. V/O: va oral. ATB: antibitico(s)

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Tabla 4. Relacin entre diagnstico y tipo de ATB indicado con fines teraputicos en PG (n= 148, 95%)

Diagn stico
Faringitis Otitis media aguda Neumonia

n
3 20 49

ATB
Amoxicilina Aminopenicilinas Ceftriaxona Aminopenicilinas Penicilina Ceftriaxona Cefotaxime Claritromicina Ampicilina Penicilina Aminopenicilinas Penicilina Claritromicina Claritromicina Eritromicina Cefuroxime Amikacina + Imipenem Ceftriaxona Trimetoprim Sulfametoxazol Ceftriaxona Cefuroxime Ciprofloxacina Trimetoprim Sulfametoxazol Meropenem + Anfotericina Cefalosporinas 1, 2, 3 Amoxicilina Penicilina Ceftriaxona Cefradina Penicilina Ceftriaxona Ceftriaxona Metronidazol Ampicilina + Ceftriaxona

FA
3 17 3 36 9 1 1 2 5 1 4 1 1 4 3 3 1 6 1 8 16 1 2 1 4 2 3 1 2 1 1 1 1 2

Empiema Infecci n respiratoria aguda sin especificar Tos convulsa Fibrosis qu stica Diarrea: disenter a no disenter a Infecci n urinaria

6 6

7 4 7 8 20

Infecci n de piel y partes blandas Otras: Meningococcemia Artritis S filis Bacteriemia Sepsis enteral Giardiasis Fiebre sin foco

1 2 1 1 1 1 2

ATB: antibiticos; PG: pediatra general; FA: frecuencia absoluta

porciona una estimacin del nmero de pacientes que reciben un tratamiento estndar con un medicamento en un determinado perodo de tiempo(18,19). La falta de datos hospitalarios previos impide extraer conclusiones con relacin a los valores de DDD obtenidos. Sin embargo, constituyen el punto de partida necesario para medir el impacto de estrategias futuras. Este estudio fue diseado en el marco de un proyecto que tiene como objetivo general promover el uso racional del medicamento. Como punto de partida, se abord el estudio de la utilizacin de antibiticos en servicios de internacin 58

peditrica por varios motivos: * en el Centro Hospitalario Pereira Rossell representan un porcentaje importante del gasto en medicamentos, * constituyen uno de los grupos teraputicos ms prescriptos en nios, * su uso excesivo e inapropiado favorece la aparicin de resistencia microbiana lo que obliga a buscar alternativas teraputicas ms costosas con mayor riesgo de efectos adversos. Los antibiticos pueden ser indicados con fines profilcticos o teraputicos. Ambos tipos de indicaciones fueron observados en este estudio. En CP predomin el uso Revista Mdica del Uruguay

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Tabla 5. Indicacin teraputica de antibiticos en CP, n = 18 (26%)

Teraputica
Peritonitis

n
7

ATB
Ampi cilina - Sulba ctam Metronidazol - Genta micina Ampi cilina - Sulba ctam Ampi cilina - Sulba ctam Trimetoprim Sulfametoxazol Ce furoxime Ce falosporinas 1, 3 Penicilina Penicilina Amoxicilina

FA
6 1 1 1 1 1 4 1 1 1

Oclusi n por bri das Absceso peria nal F stula rectovaginal F stula urinaria Ce lulitis

1 1 1 1 5

Adenoflem n Oti tis media aguda

1 1

ATB: antibiticos; FA: frecuencia absoluta; CP: ciruga peditrica

Tabla 6. Indicacin profilctica de antibiticos en CP, n = 50 (74%)

Profil ctica
Apendicitis Quiste hid tico Con tusi n pulmonar Hi rschsprung Biopsia rectal Lesi n anal Fractura cr neo Politraumatizado Desgarro vaginal Hematoma vulvar Heri da arma fuego Heri da arma blanca Fimosis Linfangioma

n
27 1 2 4 1 1 3 3 2 1 2 1 1 1

ATB
Ampicilina - Sulbactam Penicilina - Gentamicina Ampicilina - Sulbactam Penicilina Ampicilina - Sulbactam Metronidazol - Gentamicina Ampicilina - Sulbactam Metronidazol Ceftriaxona Penicilina Cefalosporinas 1, 3 Penicilina Ampicilina - Sulbactam Ampicilina Cefradina Cefradina Penicilina - Gentamicina Penicilina Cefuroxime Cefuroxime

FA
26 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

ATB: antibiticos; CP: ciruga peditrica; FA: frecuencia absoluta

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con fines profilcticos mientras que en los servicios de PG el teraputico. En la profilaxis, el paciente no est infectado y se indican antibiticos para prevenir la infeccin o sus secuelas y complicaciones (9). La profilaxis en procedimientos quirrgicos es controvertida(20). Si bien los estudios en nios son escasos, sus resultados indican que el riesgo de infeccin de la herida operatoria es menor que en adultos (21-24). En la infeccin postoperatoria influyen varios factores: * tipo, duracin y oportunidad de la ciruga, * caractersticas del paciente y su flora. De acuerdo con el Comit de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatra (AAP) se recomienda profilaxis en cirugas limpias-contaminadas(1315) . En este estudio la apendicitis aguda fue el motivo principal para la prescripcin de antibiticos profilcticos en ciruga. Esta indicacin coincide con las recomendaciones de la AAP. La apendicitis aguda, con excepcin de la perforada, es considerada una ciruga limpia-contaminada (13). Sin embargo, del anlisis de la tabla 6 surge que se administraron antibiticos profilcticos en procedimientos en los que no est recomendada. En la profilaxis se aconseja utilizar antibiticos con espectro adecuado para los grmenes ms probables segn el sitio y tipo de intervencin quirrgica. Las cefalosporinas de primera generacin como cefazolina y de segunda generacin con actividad para anaerobios como cefoxitina y cefotetan, son apropiadas. No es aconsejable utilizar antibiticos de amplio espectro debido al riesgo de resistencia. Sin embargo, en estos servicios, la ampicilina asociada a sulbactam fue el ms indicado(14,15). Las dosis totales indicadas fueron elevadas debido a que la duracin de la profilaxis fue generalmente prolongada. La mayora de los autores recomiendan administrar la primera dosis lo ms cercano posible a la intervencin o en el momento de la induccin anestsica y mantenerla por un tiempo no mayor de 24 a 48 horas (13,14,25). La duracin media de la profilaxis con ampicilina sulbactam fue cuatro das. La va de administracin utilizada con este fin fue la intravenosa. La va parenteral es la nica recomendada ya que es necesario alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos en el momento de la intervencin que es cuando ocurre la contaminacin(25). En la indicacin teraputica, la infeccin ya est establecida y los antibiticos se administran con la finalidad de acelerar la curacin, disminuir la morbimortalidad e interrumpir la cadena de transmisin(9). El patrn de uso de antibiticos en los servicios de PG se relaciona con el tipo de infecciones asistidas. Las infecciones respiratorias fueron la indicacin principal. El tipo de antibitico prescrito, la va y dosis utilizadas coinciden en general con las recomendadas en las Pau60

tas de diagnstico, tratamiento y prevencin del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se observ un elevado cumplimiento de las pautas de tratamiento de la neumonia, otitis media aguda e infeccin urinaria(12). Sin embargo, se detect un uso inapropiado de antibiticos en el tratamiento de la diarrea no disenteriforme. Se destaca el bajo porcentaje de resultados positivos en los estudios microbiolgicos. En esta poblacin el tratamiento en la mayora de los casos fue emprico. Por otra parte, 45% de los estudios no fueron utilizados en el tratamiento de los pacientes. En 39% de los casos no se reclam el resultado al laboratorio y en 6% los cultivos fueron contaminados. Esto constituye un uso inapropiado o irracional de los recursos microbiolgicos. Conclusiones Los resultados de este estudio de utilizacin han permitido identificar problemas relacionados con: * la administracin de antibiticos profilcticos en ciruga, y * la utilizacin de estudios microbiolgicos. Es necesario establecer normas hospitalarias para la utilizacin de quimioprofilaxis en ciruga. Esto contribuir a disminuir las indicaciones injustificadas, el uso de agentes de espectro inapropiado y la utilizacin de antibiticos por tiempo prolongado. Se destaca la importancia de planificar con los microbilogos estrategias educacionales para racionalizar el uso de los estudios microbiolgicos. Es fundamental analizar con los clnicos los alcances y limitaciones de estos estudios y sus hallazgos. La aplicacin de estas estrategias implica la realizacin de nuevos estudios de utilizacin para evaluar su impacto. Summary Background: Antibiotics are one of the most used therapeutic group. Diverse forms of unappropiate use can be seen in clinical practice. Objective: To determine how antibiotics in children admitted in Centro Hospitalario Pereira Rossell are used. Methods: Day-to-day follow-up over one month (January 2000) of antibiotics prescriptions in a general paedriatics (PG) and surgical paediatric (CP) units. Results: Thirty seven percent of children (n=224) received antibiotics: 36% in PG (n=156) and 40% in CP (n=68). Betalactamic were the most used (89%); of them, aminopenicillin ranked at the top (51%). There was no difference between the units. The indication was therapeutic in 95% in PG and prophylactic in 74% in CP. Treatment guidelines for pneumonia, acute medium otitis, and urinary infection were followed. Acute appendicitis was the main factor among proRevista Mdica del Uruguay

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phylactic indications. For this condition, ampicillinsulbactam was the antibiotics more prescribed. Prophylactic period was 4 days (mean). Out of 186 microbiological analyses performed, 10% were positive, 39% sterile, 6% contaminated, and 39% with no results. Conclusion: Some problems related to chemotherapy in CP and use of microbiologic tests were found. It is necessary to examine: 1) indication, duration, and type of antibiotics in prophylaxis, with clinicians. 2) strategies to improve use of diagnostic resources, with microbiologists. Rsum Les antibiotiques constituent lun des groupes thrapeutiques des plus utiliss. Dans la pratique clinique, il est frquent leur emploi fautif. But: Faire un diagnostic de situation demploi de antibiotiques chez des enfants hospitaliss au Centro Hospitalario Pereira Rossell. Mthodologie: Suivi quotidien, pendant un mois (janvier/ 2000), des prescriptions de antibiotiques aux services de Pdiatrie Gnrale (PG) et de Chirurgie Pdiatrique (CP). Rsultats : 37% des enfants hospitaliss avaient reu des antibiotiques (n=224) : 36% en PG (n=156) et 40% en CP (n=68). Les antibiotiques les plus utiliss ont t les btalactamiques (89%) dont les aminopnicillines ont occup la premire place (51%). Aux diffrents services, on na pas observ de diversit dans le type de antibiotiques utilis. La prescription a t thrapeutique 95% en PG et prophylactique 74% en CP. On observe un haut accomplissement des normes du traitement de pneumonie, otite moyenne aigue et infection urinaire. Lappendicite aigue a t le principal motif de prescription prophylactique o lampicilline-sulbactam a t le antibiotiques le plus utilis. La dure de la prophylaxie a t de quatre jours environ. On a sollicit 186 tudes microbiologiques: 10% positives, 39% striles, 6% contamines. Dans 39% on na pas eu le rsultat. Conclusions: On a identifi des problmes lis la chimioprophylaxie en CP et lemploi des tudes microbiologiques. Il faudrait analyser: 1) les indications, la dure et le type de antibiotiques utiliser la prophylaxie avec les cliniques et 2) les stratgies ncessaires pour amliorer lemploi des ressources diagnostiques auprs des microbiologistes. Bibliografa
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