Evaluacin de la Inhibicin en nios preescolare s

Marlene A. Galicia Alvarado

Residencia en Neuropsicologa Clnica Facultad de Psicologa, UNAM

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Evaluacin de la inhibicin en nios preescolares.

En trminos generales, las funciones ejecutivas (FE) abarcan los procesos cognitivos que subyacen a comportamiento dirigidos a metas y que clsicamente se han atribuido a la actividad en la corteza prefrontal (Best & Miller, 2010). El desarrollo de las FE ha despertado gran inters dentro de las neurociencias en los ltimos aos, sin embargo su estudio y conceptualizacin en nios ha representado algunas dificultades. Dentro de las funciones ejecutivas primignias, el proceso de inhibicin es considerado uno de los componentes bsicos para el desarrollo posterior de otros procesos cognitivos como la atencin, memoria y solucin de problemas por mencionar slo algunos. La evaluacin del proceso de inhibicin, al igual que el resto de los subcomponentes ejecutivos, se enfrenta a los retos metodolgicos, tericos y conceptuales para su medicin, especialmente durante edades tempranas del desarrollo. El presente trabajo tiene la finalidad de recopilar los principales paradigmas de evaluacin neuropsicolgica del proceso de inhibicin en nios preescolares as como las limitaciones y recomendaciones propuestas dentro de la literatura.

Inhibicin

La inhibicin o control inhibitorio es considerado como uno de los componentes primarios de las funciones ejecutivas que se define como la capacidad para suprimir respuestas inapropiadas (He, Degnan, McDermott, & et al., 2010). Los trabajos tericos y empricos acerca del perodo y surgimiento de habilidades regulatorias indican que las bases de la regulacin interna comineza en la niez temprana, al ser capaces de cumplir con las instrucciones de un cuidador asi como del ejercicio independiente de actividades que impliquen autocontrol con ayuda y supervisin parental (Moilanen, Shaw, Dishion, et. al., 2009). Se ha descrito que el control inhibitorio comienza a emerger despus del segundo ao de vida y contina su desarrollo a lo largo de los aos preescolares.

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Este desarrollo, de acuerdo con diversos autores, sienta las bases para el crecimiento posterior de la regulacin en la primera infancia.

Por otra parte, se ha propuesto la existencia de diferentes procesos inhibitorios como la realizada por Nigg (2000) que incluye ocho tipos de inhibicin agrupados en tres bloques: inhibicin ejecutiva, motivacional y automtica de la atencin como se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Principales tipos de Inhibicin (Nigg, 2000) Tipo de Inhibicin Inhibicin ejecutiva Control de interferencia Cognitiva Oculomotora Impedir la reduccin de recursos de la memoria operativa. Suprimir ideacin no pertinente para proteger la memoria operativa/atencin. Suprimir conscientemente movimientos sacadicos reflejos. Funcin

Inhibicin motivacional Respuesta a claves de castigo Respuesta a novedad Suprimir conductas claves de riesgo. en presencia presencia de de

Suprimir conductas en estmulos novedosos.

Inhibicin automtica de la atencin Supresin de estmulos recin inspeccionados. Supresin de informacin en lugares no atendidos mientras se atiende otro lugar.

Sin embargo, tal como sealan Best & Miller (2010), muchas de las tareas de inhibicin no siempre representan medidas puras de dicho constructo. Garon et al. (2008) hacen la distincin entre tareas de inhibicin simples y complejas en funcin de las demandas que requieran de memoria de trabajo. De esta forma, las tareas de respuesta inhibitoria simple requieren de una mnima cantidad de memoria de trabajo que las hace una de las formas ms puras de inhibicin y acorde con con estos autores se presenta desde edades muy tempranas durante

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la infancia; un ejemplo del proceso inhibitorio simple lo representa el tiempo de demora en comer una golosina. Por su parte, las respuestas inhibitorias complejas demandan una mayor cantidad de memoria de trabajo para mantener una regla arbitraria en la mente que exige al nio inihibir una respuesta (sea preponderante o no) para producir una respuesta alternativa. La tarea de da y noche, representa un ejemplo de evaluacin de la respuesta inhibitoria compleja al requerir que el nio inhiba una respuesta preponderante verbal (decir da al ver un sol) y active una respuesta verbal alternativa (decir noche al observar el sol). Por tanto, siguiendo a estos autores, las tareas de da/noche y el juego de ndice/puo de Luria podran ser consideradas como tareas de conflicto con una respuesta preponderante as como tareas de respuesta inhibitoria compleja porque requieren que el nio responda de forma conflictiva acorde la respuesta natural (Best & Miller, 2010). Aunado a lo anterior, Garon et al. (2008) describen una rpida mejora durante la infancia temprana en tareas de respuesta inhibitoria compleja como las mencionadas anteriormente. Sin embargo, los autores sealan, que a pesar de las aparentes similitudes entre ambas tareas (respuestas conflictivas) es posible distinguir diferencias en el desempeo y ejecucin entre los 3 y 4 aos de edad. En la tarea de ndice/ puo de Luria el mejor desempeo tpicamente ocurre entre los 3 y 4 aos, no as para la tarea de da/noche en la que las mejoras son observables hasta la infancia media. Dichos resultados es posible que sean debidos a diferencias en la demanda cogntiva que implican ambas tareas, de manera que la respuesta de inhibicin y activacin de respuestas motoras sea ms simple que la inhibicin y activacin de respuestas verbales (Best & Miller, 2010). Otra posible explicacin ante la posible modalidad de respuesta dentro del proceso inhibitorio, la ofrecen Diamond & Taylor (1996) con respecto al grado de preponderancia de la respuesta inhibitoria. Los autores sealan que existe una mayor tendencia a decir da ante la imagen de un sol que ante la mmica de un acto motor de otra persona. Sin embargo, un argumento que pone en duad la facilidad para inhibir la imitacin de los movimientos de la mano radica bsicamente en un sistema de neuronas en espejo que facilite la imitacin de posturas. En cualquier caso, parece muy probable que en los nios pequeos ya exista una cierta capacidad, aunque todava inmadura y sensible a las demandas de las tareas, para inhibir una respuesta natural predominate a favor de una alternativa.

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Apesar de que en las ltimas dcadas existe un creciente inters por el estudio del funcionamiento ejecutivo a edades ms tempranas del desarrollo, son pocos los estudios que abordan la estructura, organizacin, desarrollo y por tanto, la evaluacin en nios preescolares. Uno de los ms prominentes puntos de vista del comportamiento en este rango de edad es que los nios preescolares no son capaces de ejercer control sobre procesos cognitivos, respuestas emocionales e impulsos; bsicamente, hasta hace pocos aos, se crea que posean una falta de control inhibitorio que se mostraba en la propensin hacia la distractibilidad, inflexibilidad en su habilidad para solucionar problemas con fallas en la organizacin, planeacin o monitoreo (Isquith, Gioia, & Andrews, 2004).

La evaluacin clnica del funcionamiento ejecutivo en cualquier grupo de edad, siempre ha representado un gran reto debido a la naturaleza fluida y dinmica de los componentes ejecutivos, sin embargo, este reto es particularmente complicado en nios preescolares, en parte, a las limitaciones motoras y verbales a esta edad que dificultan el estudio ejecutivo acorde a los patrones estandarizados y convencionales aplicados en adultos. Sin embargo, en los ltimos aos se han propuesto diversos instrumentos y tareas que sean sensibles al rendimiento ejecutivo, especialmente del control inhibitorio, para nios en edades preescolares. Gran parte de lo que se conoce sobre autorregulacin en la infancia temprana proviene de estudios longitudianles en diferentes cortes de tiempo. Entre los 2 y 5 aos de edad, dichos estudios apuntan cierta estabilidad en el control inhibitorio por medio de reportes de los cuidadores y padres, sin embargo parece que existe una mejora notable en procesos de inhibicin entre los 5 y 8 aos de edad, particularmente en aquellas tareas que combinan inhibicin con memoria de trabajo (Best & Miller, 2010). La explicacin de dicha mejora se ha atribuido principalmente al incremento en la mielinizacin de las conexiones frontoestriatales que continan su desarrollo en la niez tarda y adolescencia. Por lo anterior, a continuacin se presenta una breve descrpcin de los principales paradigmas empleados para evaluar la inhibicin en edades tempranas de desarrollo, con fasis en edades preescolares reportadas dentro de la literatura.

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Tareas para evaluar inhibicin en preescolares

Regalo demorado (Kochanska et al., 2000). En este paradigma, el evaluador elogia a los nios por hace un buen trabajo y anuncia que tiene un regalo para ellos (muestra una bolsa grande de regalo) pero que se olvid de ponerle el moo y cerrarlo, por lo que le pide al nio que lo espere mientras va a buscar el moo antes de abrirlo. El evaluador sale de la habitacin por espacio de 3 minutos, regresa con el moo, e invita al nio a abrir el regalo. Se considera como fracaso en la tarea si el nio mira el regalo antes de que regrese el evaluador.

Decepcin del regalo (Saarni, 1984). Despus de la tarea anterior, se abre el regalo tan esperado, slo para descubrir que se trata de una pequea pieza de madera de aspecto sencillo. En esta tarea, se registran las expresiones faciales y vocales de manera que reciben un punto por cada expresin positiva (por ejemplo, sonrisa con contacto visual con el evaluador), 0 puntos para respuestas de transicin (por ejemplo, la prdida abrupta de la sonrisa) y menos un punto por cada expresin negativa (por ejemplo, arrugar la nariz o una vocalizacin negativa). Se registran las puntuaciones totales.

Da/Noche (Gerstadt, Hong & Diamond, 1994). El evaluador seala a los nios que cuando sale el sol es de da y cuando salen la luna y las estrellas es de noche. A continuacin muestra una tarjeta con la imagen de un sol y otra con una luna y estrellas; se instruye a los nios que van a participar en un juego en el que tendrn que decir noche cuando se les muestre la tarjeta con el sol y da ante la tarjeta con la luna y las estrellas. Despus de un breve ensayo, se presentan 16 ensayos de prueba con cada una de las tarjetas en orden aleatorio sin que se recuerde la regla o viole la misa. Se registra el nmero de respuestas correctas.

Pasto/Nieve (Carlson & Moses, 2001). Similar a la tarea de da/noche, el evaluador pide a los nios que nombren el color del pasto (verde) y la nieve (blanco). Posteriormente, coloca una tarjeta blanca y verde sobre una mesa. Se explica a los nios que en este juego debern sealar la tarjeta blanca cuando el evaluador diga pasto y sealar la tarjeta verde ante la palabra nieve. Despus de algunos ensayos de prctica, se

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presentan 16 ensayos de prueba consecutivamente en orden aleatorio. Se registran el nmero de respuestas correctas. Tanto para la tarea anterior como en esta, la primer respuesta dada por el nio se registra aun cuando cambien de parecer o corrija la respuesta inmediata.

Oso/Dragn (Reed, Pien & Rothbart, 1984). El evaluador presenta al nio un oso de peluche bueno y un dragn malo. Se explica que en este juego, el nio deber hacer lo que el oso bueno le pida (por ejemplo, tocarse la nariz) y no deber hacer caso a lo que el dragn indique. Despus de algunos ensayos de prctica, se realizan 10 ensayos de prueba alternados con las respectivas rdenes del oso y dragn. Se recomienda que los nios se encuentren sentados frente a un escritorio y las indicaciones involucren movimientos con las manos. El desempeo en los ensayos con el dragn son tomados como un ndice de autocontrol (0= movimiento; 1= sin movimiento).

Juego de manos (puo/ndice; Hughes, 1998). Se instruye a los nios a realizar el mismo movimiento con las manos tal como lo realiza el evaluador (puo o ndice). Despus de alcanzar el criterio de 6 ensayos correctos, el evaluador explica al nio que deber realizar el movimiento contrario al que l realice (por ejemplo, mostrar el dedo ndice cuando el evaluador muestre el puo). El autor recomienda 15 ensayos de prueba despus de algunos de prctica. El puntaje total se obtiene a partir de la ejecucin correcta de los 15 ensayos.

Conflicto espacial (Gerardi-Caulton, 2000). Con la ayuda de una computadora, se invita al nio a jugar a presionar el botn que corresponda con una imagen determinada en el monitor (por ejemplo, si aparece la imagen de un conejo, el nio deber presionar el botn del conejo pero no del pato); en un primer momento, las imgenes aparecen en la pantalla en el mismo lugar en le que se encuentra el botn (si el botn del conejo se encuentra a la derecha del nio, la imagen del conejo aparece en la porcin derecha de la pantalla y viceversa). Despus de algunos ensayos, se introducen los ensayos de prueba con el conflicto espacial, de manera que la imagen en el monitor se presente del lado contrario al del botn correcto. La prueba consiste en 4 bloques con 8

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ensayos cada uno. La identidad y localizacin son incompatibles en la mitad de los ensayos. El puntaje se registra como el nmero correcto de ensayos incompatibles de los 16 mostrados.

Susurro (Kochanska et al., 1996). El evaluador pregunta al nio si es capaz de susurrar su nombre. Posteriormente, presenta una serie de 10 cartas con personajes de dibujos animados (6 familiares, 4 desconocidos para la mayora de los nios en edad preescolar). Se instruye al nio en susurrar el nombre de cada uno de los personajes y se le indica que no importa si no conoce a todos ellos. En cada ensayo, recibe un puntaje de 0 si denomina al personaje en voz alta o con un tono de voz normal y un punto cada vez que nombre a los personajes en voz baja. Los personajes desconocidos son incluidos dentro de los ensayos para que evaluar la propensin de gritar (desinhibicin) el nombre de los familiares con respecto a los desconocidos; las respuestas de no s no son puntuadas.

Torre (Kochanska et al., 1996). En esta tarea se invita al nio a construir una torre con bloques de madera (de diferentes tamaos) en el piso con ayuda del evaluador. El evaluador indica que para construirla debern tomar turnos y sealar el turno de cada quin (repitiendo, ahora yo y despus t). Despus de una breve prctica, el evaluador coloca el primer bloque (el ms grande) e indica al nio que es su turno. A partir de ese momento, se colocan 20 bloques restantes sin que el evaluador recuerde la regla de tomar turnos. En su lugar, el evaluador espera una seal explcita del nio para tomar el turno respectivo (por ejemplo, la entrega al evaluador de un bloque o la indicacin tcita).

Demora de la recompensa (Mischel, Shoda & Rodrguez, 1989). El evaluador presenta una seleccin de aperitivos y dulces para que el nio los deguste y seleccione los de su agrado. Una vez realizada la seleccin, el evaluador coloca 2 de las golosinas elegidas en un tazn y 10 de las mismas golosinas en un tazn idntico al anterior para pedirle que elija el plato de su preferencia. Se indica al nio que el evaluador tiene que abandonar un momento la habitacin pero si espera a su regreso, podr obtener el plato con la mayor cantidad de dulces. Sin embargo, si no es capaz de esperar tanto tiempo, puede hacer sonar una campanita (que se coloca frente al nio y entre los dos platos) para que el evaluador regrese de inmediato; sin embargo, en esta situacin slo puede recibir el plato

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con la menor cantidad de dulces. El comportamiento de los nios se observa y registra a travs de una cmara de Gessell. El evaluador slo regresa a la habituacin cuando suene la campanita, cuando el nio comience a comer los dulces (puntaje de 0) o bien una vez que el perodo de espera haya transcurrido (puntaje= 1; demora de 1 minuto recomendado para nios de 39 meses y de 5 minutos para nios de 3 y 4 aos de edad).

Secuencia motora (Carlson & Moses, 2001;Welsh, Pennington, & Groisser, 1991). El evaluador presenta al nio un pianito con cuatro teclas de distintos colores (puede ser un piano o xilfono). Se le muestra al nio cmo tocar las teclas del piano, presionando cada una de izquierda a derecha con el dedo ndice. Posteriormente se le invita al nio a hacer lo mismo; se indica la nio que debe presionar las teclas de esta forma una y otra vez, tan rpido como pueda, hasta que el evaluador diga Alto!. Se da la indicacin de iniciar y se registra el nmero de secuencias completas realizadas en 10 s.el nio

Simn dice (Strommen, 1973). El evaluador y el nio se colocan frente a frente y se explica al nio que van a jugar a seguir las instrucciones de Simn dice. rdenes en Slo ante dicha consigna se realizarla indicacin, de lo sucesin rpida y realizar todas las acciones contrario de vern permanecer inmviles. El evaluador deber emitir independientemente de si se indica un Simn dice. Se realizan 10 ensayos (5 con y 5 sin Simn dice) y se anota el nmero correcto de ensayos anti-imitacin).

Juguete prohibido (adaptado de Lewis, Stanger & Sullivan, 1989). El evaluador muestra al nio un juguete atractivo, que en es te caso, los autores recomiendan el Robot Mgico que habla y hace sonidos cuando se tocan sus manos, barriguita o cabeza de Playskool. Despus de mostrarle brevemente las caractersticas del juguete, el evaluador explica que deber abandonar un momento la habitacin de tal manera, que el nio no podr el juguete cuando el evaluador se retire y deber aguardar a que regrese para que puedan jugar juntos. Se deja al nio solo (sentado frente al juguete) por espacio de 5 min. Se elogia a los nios si no tocan el juguete o, si lo hacen, se les indica que est bien, que a veces es muy difcil esperar.
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Baby Stroop (adaptado de Hughes & Ensor, 2005; citado en Bernier, Carlson, & Whipple, 2010). Se instruye a los nios para alimentar a dos muecas de la siguiente manera: a la mam (mueca grande) se le tendr que alimentar con una cuchara grande y la beb (mueca pequea) con una cuchara pequea. Una vez que el nio ha comprendido la regla y la tarea por medios de algunos ensayos, la regla anterior se invierte de forma que la mam sea alimentada con la cuchara pequea y viceversa.

Techo/Piso (Bohm & Forssberg, 2004). En esta tarea el nio tiene que seguir las instrucciones del evaluador apuntando con su dedo al or las palabras techo y piso, pero inhibir el movimiento al escuchar la palabra ventana.

Estatua

(Bohm & Forssberg, 2004). Se pide al nio mantener una

posicin de pie con su brazo derecho como si estuviera sosteniendo un rifle sin moverse o hablar durante un minuto. Cada perodo de 10 seg. se punta como correcto si no hubo ningn tipo de movimiento. Posteriormente, se le pide al nio que se siente y cierre los ojos, durante 40 seg, tiempo en el cual el evaluador intentar provocar que el nio abra los ojos tosiendo, golpeando o haciendo click con un bolgrafo. Se punta cada intervalo de 10 seg. como correcto sin que el nio abra los ojos.

Stroop Animal (Wright et al., 2003). Los estmulos incluyen imgenes en blanco y negro de animales (vaca, cerdo, oveja, pato). En la condicin congruente, las imgenes de animales aparecen de forma natural y los nios deben nombrar el cuerpo del animal. En la condicin incongruente, las cabezas y cuerpos de los animales se intercambia, de manera que los nios deben seguir nombrando el animal en funcin de su cuerpo. La interferencia en este tipo de tarea es causada por el procesamiento preferencial de las cabezas al momento de nombrar al animal, de forma que debe ser inhibido para completar correctamente la tarea.

Stop Signal Task (Henry & Bettenay, 2010). En esta tarea los participantes deben presionar un botn a su derecha cada vez que vean

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en la pantalla una flecha que apuntando a la derecha, de la misma forma, deben apretar un botn a su izquierda cada vez que vean en la pantalla una flecha que apunte a la izquierda. En los ensayos de inhibicin, los participantes continan presionando los botones en respuesta a las flechas, pero deben detener su respuesta cada vez que escuchen una seal auditiva.

Conclusiones

A partir de la revisin anterior, es notable que los principales paradigmas utilizados para evaluar el control inhibitorio se basan en adaptaciones prototpicas del Stroop, reversin de contingencias y demora, ampliamente empleados en adultos. Aun cuando las tareas propuestas para la evaluacin de nios preescolares toman en cuenta el desarrollo de otros factores cognitivos como la memoria de trabajo, flexibilidad, habilidades verbales y motoras dentro de la valoracin del control inhibitorio, la gran mayora de stas se enfocan particularmente en mecanismos del control de interferencia y la respuesta a estmulos novedosos; sin embargo, el control inhibitorio o inhibicin abarca muchas ms dimensiones que no se limitan a las mencionadas. En la literatura de procesos de inhibicin se ha sealado la importancia de incluir aspectos emocionales y motivacionales como parte de la valoracin de la inhibicin, particularmente en condiciones de afecto negativo; de las tareas descritas, slo el paradigma de decepcin de regalo contempla ste aspecto. Otro factor relevante dentro de la valoracin de la inhibicin que se ha puesto patente en los ltimo aos, se refiere al efecto e impacto de recompensas y castigos sobre el desarrollo de procesos inhibitorios, de manera que la sensibilidad a estmulos contingentes positivos o aversivos debera ser contemplada dentro de la valoracin del control inhibitorio y disearse paradigmas que incluyan dicho aspecto; al momento de la presente revisin de la literatura, slo se ha propuesto una adaptacin de la tarea de IOWA para medir la propensin a la recompensa y castigo.

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A pesar del notorio inters y propuestas de valoracin de control inhibitorio en las ltimas dos dcadas en nios preescolares, la gran mayora de los paradigmas revisados no cuentan con procedimientos estandarizados ni medidas normalizadas que puedan establecer perfiles de desarrollo esperados. Por tanto, parece clara la necesidad del desarrollo de dichos parmetros que coadyuven en el diagnstico clnico y diferencial en edades tempranas, as como en la posible relacin y prediccin de cuadros patolgicos tempranos. La revisin de los paradigmas anteriores, no pretendi ser exhaustiva, sin embargo se presentan las caractersticas y diseo general de las tareas ms empleadas y reportadas dentro de la literatura infantil de evaluacin neuropsicolgica del proceso de control inhibitorio de manera que sirva para el desarrollo e implementacin de su prctica en el quehacer clnico diario.

Bibliografa
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