MODULO DE EMERGENCIAS GINECOLOGICAS

TEMA: LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA MUJER NO EMBARAZADA

AUTOR: DR SANTIAGO CRUZ MONTESINOS

QUITO-ECUADOR 2009

LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL EN LA MUJER NO EMBARAZADA

Dr. S. Cruz Montesinos

La hemorragia uterina anormal es definida como cualquier sangrado que difiera del patrn menstrual en frecuencia, cantidad y duracin (1). As, hablaremos de hemorragia uterina disfuncional (HUD) como las prdidas hemticas de origen intrauterino que no estn relacionadas con la existencia de una patologa orgnica uterina o embarazo (El ACOG define la HUD como la hemorragia anormal que se origina en el endometrio y que no est relacionada con lesiones anatmicas del tero)(2). Sus manifestaciones son: Polimenorreas: periodicidad menstrual menor de 21 das. Oligomenorreas: periodicidad mayor de 35das. Amenorrea: ausencia de menstruaciones por ms de 6 meses (prctico de 3 meses). Menorragia o hipermenorrea: menstruacin mayor de 80 ml, o por ms de 7 das. En promedio un tampax absorbe 5 ml y una toalla higinica 5 a 15 ml; sin embargo, existen varios mtodos para cuantificarla, entre los cuales, el ms cmodo es pesar las toallas higinicas antes y despus de usadas (2). Metrorragia: hemorragia, generalmente abundante, no relacionada con la menstruacin. Manchados: intermenstruales, preovulatorios, premenstruales y poscoito.

causantes de hemorragia uterina como anticoagulantes, inhibidores de recaptacin de serotonina, corticoides, tamoxifno y estrgenos o fitoestrgenos, entre otros. Tabla 1. Causas de Hemorragia uterina Anormal

Clasificacin etiolgica de la hemorragia uterina anormal

En nias suele ser secundaria a trauma (54%), a abuso sexual, a depravacin a la ingesta involuntaria de estrgenos o alimentos contaminados con ellos, a cncer genital y a pubertad precoz. Es frecuente encontrar anomalas mllerianas, trastornos hematolgicos, endocrinos, infeccin y, por supuesto, embarazo. En la edad reproductiva son frecuentes las hemorragias relacionadas con embarazo, dispositivo intrauterino, adenomiosis, miomatosis, trastornos endocrinos anovulatorios y cncer. Por ltimo, en la peri y post menopausia las causas de hemorragia uterina son en orden de frecuencia: atrofia endometrial, plipos, cncer e hiperplasia. Tambin hay causas iatrognicas, generalmente relacionadas con manejos de alteraciones

Hemorragia uterina orgnica o estructural

Las lesiones orgnicas que con ms frecuencia causan hemorragia son : Alteraciones mllerianas de fusin vertical o lateral, con septos incompletos. Infecciones: cervicitis, endometritis, piometra, tuberculosis. Patologa benigna uterina: ectropin, plipo, miomatosis, adenomiosis, hiperplasia, malformaciones arteriovenosas. Patologa maligna uterina: cervical, endometrial o miometrial. Traumas: cuerpo extrao, dispositivo intrauterino, perforacin uterina o trauma sexual. Historia clnica. La hemorragia uterina orgnica es sugestiva cuando las pacientes presentan metrorragias, manchados post coito, metromenorragias, dispareunia, dolor plvico, e

inestabilidad hemodinmica por anemia. Recomendacin C (3). Examen fsico. La correcta inspeccin quizs deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto plvico bimanual revela anormalidades uterinas y plvicas. Recomendacin C Laboratorio. El cuadro hemtico es necesario para saber el grado de anemia y si hay necesidad de transfusin. Recomendacin B . Ecografa transvaginal. Sensibilidad de 80% a 96% y especificidad de 68% a 90%, para patologas endometriales y miometriales. Biopsia endometrial. Necesaria para el diagnstico histopatolgico en pacientes con riesgo de cncer endometrial: mayores de 35 aos, obesas, diabticas, con anovulacin crnica, con clulas glandulares atpicas en la citologa, o con historia de ingesta de tamoxifeno. Es claro que el riego del cncer endometrial por 100.000 mujeres aumenta con la edad: 2,8 entre los 30 y 34 aos; entre los 35 y 39; y 36,5 entre los 40 y 49 .Recomendacin C. Histerosonografa. Es el mtodo a seguir, ante un hallazgo de anormalidad endometrial en la ecografa transvaginal. Su sensibilidad es del 95% (95% ic 93-97) y su especificidad del 88% (95% ic 85-92), para patologa endometrial. Recomendacin B. Histeroscopia. Permite tomar la muestra endometrial bajo visin directa y tambin permite el tratamiento inmediato de patologas benignas. Con ella se diagnostican patologas como miomas submucosos e intramurales, plipos, hiper plasia endometrial, cncer localizado, etc. Tratamiento. Debe ser especfico y para realizarlo adecuadamente las pacientes deben ser remitidas al gineclogo o gineclogo-onclogo.

muco cutneas, menorragia, prolongacin del tiempo de sangra, curva de agregacin plaquetaria reducida y reduccin del cofactor ristocetina (4). Se trata con acetato de desmopresina en aerosol nasal en cada fosa por dos a 3 tres das durante la menstruacin, acompaado de coadyuvantes como anticonceptivos orales, cido tranexmico, cido mefenmico, o dispositivo con levonorgestrel, para quienes no quieren ms hijos. Otra alteracin de la fase de agregacin plaquetaria es la trombocitopenia, que se trata transfusiones de plaquetas, entre otros. Los trastornos de la hemostasia secundaria dependen de deficiencias congnitas o adquiridas defactores de coagulacin, que se manifiestan con hemorragias en articulaciones, tejidos blandos y tero. El diagnstico se hace midiendo el tiempo de trombina (PT), el tiempo de protrombina activada (aPTT) y los niveles de factores de coagulacin (VIIIa-IX - XI), entre otros. Se tratan con crioprecipitados y coadyuvantes. En la fase de fibrinolisis tambin hay alteraciones que superactivan ste sistema, destruyendo rpidamente los cogulos y produciendo hemorragia; estas alteraciones se purden identificar midiendo el tiempo de lisis del cogulo de euglobina, e indirectamente con dmero D. Se tratan con antifi brinolticos como el cido tranexmico (5).

Hemorragia uterina de causa endocrina

Esta hemorragia es ocasionada, en el 95% de las casos, por las causas de anovulacin y solo en el 5% por ovulacin disfuncional (folculo luteinizado no roto, cuerpo lteo ineficiente), que son las manifestaciones iniciales de algunas de las anteriores. En todas hay trastornos del eje hipotlamo-hipfi sis-ovario. El sndrome de ovario poliqustico representa el 70% del problema anovulatorio, pero se deben considerar las otras siete causas principales: hipotiroidismo, hiperprolactinemia (prolactinomas prolactinomas), hiperplasia adrenal, tumores productores de andrgenos, lesiones hipotlamo-hipofi siarias (adenomas), o disfunciones hipotlamohipofi siarias (frecuentes en la adolescencia y el climaterio).

Hemorragia uterina de causa hematolgica

Puede estar asociada a alteraciones en cualquiera de las tres fases del proceso de coagulacin: hemostasia primaria, secundaria y fibrinolisis. Pero, la asociada a alteraciones de la protena puente de adhesin plaquetaria, o a enfermedad de von Willebrand es la ms frecuente, Generalmente se inician con la menarquia, con historia de petequias, hemorragias

Adems, como causa endocrina, las nias pueden presentar hemorragias por pubertad precoz, o por deprivacin hormonal al ingerir accidentalmente estrgenos y comidas que los contengan. La hemorragia endocrina ocurre por cuatro mecanismos: Deprivacin de estrgenos: es el mecanismo del manchado preovulatorio con la cada del pico de los estrgenos, o al suspenderlos. Trans-estrognica: stos sin oposicin de progesterona, causan hiperplasia endometrial. Cuando se elevan, bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferacin endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia. Deprivacin de progesterona: cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lteo. Trans progestacional: ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona superiores a las de estrgenos. Historia clnica, examen fsico y laboratorio: Manifestaciones de endocrinopatas: ciclos irregulares (polimenorreas, oligo y amenorreas), infertilidad, estrs, ejercicio intenso, alteraciones de ndice de masa corporal, anormal distribucin de la grasa, hirsutismo, galactorrea, infertilidad, atrofia genital, etc. El perfil hormonal corrobora la impresin diagnstica; entre las pruebas endocrinas, la hormona estimulante del tiroides (TSH) tiene recomendacin C y la prolactina (PRL), la hormona folculo estimulante (FSH) y la testosterona libre, tienen recomendacin B Tratamiento: Depende de la causa, pero paralelamente los pacientes se tratan como en la hematolgica con coadyuvantes.

cido mefenmico. Regula alteraciones del balance tromboxano-prostaglandinas que generalmente se presentan en la menorragia inhibiendo la ciclooxigenasa (Cox) y disminuyendo las prostaglandinas. Se administra en dosis de 250-500 mg tres veces al da, durante los das de la menorragia. Recomendacin A en endocrina y C en hematolgica(6) Estrgenos. En altas dosis se utilizan para tratamiento urgente que no requiera legrado uterino. Promueven una rpida proliferacin endometrial para recubrir reas desprovistas de epitelio, incrementan el fibringeno y favorecen la agregacin plaquetaria. Se formulan estrgenos conjugados 25 mg por va intravenosa cada 4 horas, por uno o dos das, hasta que la hemorragia ceda y despus se contina con un ciclo de estrgenos y progestgenos orales. Es lo ms recomendable si la hemorragia ha sido prolongada, si se obtiene escasa cantidad de tejido al realizar la biopsia y si la paciente estaba en tratamiento con progestgenos y contina sangrando. Danazol. Por su efecto antiestrognico produce amenorrea con atrofia endometrial reversible en dosis de 100200 mg/da. Es especialmente til a dosis de 400 mg/da en casos de hemorragia secundaria a anemia aplstica, prpura trombocitopnica idioptica, hemofi lia y enfermedad de Christmas. Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Cuando se administran por ms de tres meses (Leuprolide 3,75 mg IM/mes, o Nafarelina IN), se logran amenorreas con atrofia endometrial reversible en el 80% de las pacientes, Recomendacin A en endocrinas. Cuando requieren anticoncepcin Anticonceptivos orales combinados. tiles para regular los ciclos y frenar el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los 6 meses de uso. En adolescentes se utilizan los de microdosis, aunque ocasionalmente ocurren manchados uterinos; si persisten por ms de dos ciclos, se dan tabletas con ms estrgenos, si el manchado es en la primera fase del ciclo y con ms progestgenos, si es en la segunda fase. Dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIULNG). Libera 20 g del progestgeno cada da. Tiene efectos colaterales leves como dolor a la insercin, lumbalgia, cefalea, pesadez de los senos, dismenorrea, acn, ganancia de cinco

Tratamiento mdico coadyuvante de las menorragias hematolgicas y endocrinas

Cuando no requieren anticoncepcin cido tranexmico. Es un antifibrinoltico que disminuye la fibrinolisis en el tero al bloquear la conversin de plasmingeno a plasmina y que se administra en dosis entre 500 a 1000 mg orales cada seis a ocho horas durante los primeros cinco das de la menstruacin. Recomendacin A en endocrinas y C si hematolgicas

kilos de peso y fatiga es considerado en la actualidad como la mejor alternativa para la menorragia en mayores de 40 aos. Recomendacin A en endocrinas y B en hematolgicas. Progestgenos sistmicos. Solo los de depsiton(medroxiprogesterona 150 mg intramuscular cada 3 meses). Recomendacin C.

Manejo quirrgico de la menorragia hematolgica y endocrina

Cuando el tratamiento de la menorragia no es posible mdicamente, en lo primero que se debe pensar es que se puede tratar de una hemorragia uterina de causa orgnica inadvertida. Ese es el momento de revisar el diagnstico y practicar histeroscopia, haciendo posible el diagnstico endometrial con biopsia dirigida y, muchas veces, realizando el tratamiento inmediato de patologas benignas. Los tratamientos quirrgicos por hemorragia, bien sean ablacin endometrial o histerectoma, slo se deben realizar en pacientes mayores de 35-40 aos que no deseen futuros embarazos.

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Dysfuntional uterine bleeding. ACOG technical bulletin No. 134. Washington, DC: 1989. 3.- Albers J, Huli S, Wesley R. Abnormal uterine bleeding.Am Fam Physician. 2004; 691:915-26. 4.- Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a meta-analysis. BJOG. 2004 Jul;111(7):73440. 5.- Lee JY, Hahn PM, Van Dijk JP, Reid RL. Treatment of menorrhagia with tranexamic acid. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000; 22: 7948.

Comparacin entre tratamiento mdico y quirrgico

Los siguientes son los resultados de un meta anlisis de Cochrane que compar tratamientos mdicos versus tratamientos quirrgicos en menorragia: Respecto a medicamentos orales versus ciruga se determin que el 58% de las pacientes sometidas a medicamentos orales terminan en ciruga antes de dos aos; la reseccin endometrial fue ms efectiva que los medicamentos en controlar la menorragia (OR 10,62, 95% ic 5,30 a 21,27) y la histerectoma significativamente ms efectiva en el mejoramiento de la salud mental (p=0,04) respecto a los medicamentos orales. DIULNG, ciruga conservadora e histerectoma, son igualmente efectivos en el tratamiento de la menorragia, sin embargo, tres estudios mostraron mejor resultado con la ciruga conservadora que con el DIU-LNG BIBLIOGRAFIA 1.- Warner P, Critchley HO, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray G. Referral for menstrual problems: cross sectional survey of symptoms, reasons for referral, and management. BMJ. 2001 Jul 7; 323(7303):24-8.2.-