DESORDENES DE CONTROL DE IMPULSOS (DCI)

IMPULSIVIDAD ha sido definida como predisposicin a reacciones rpidas y no planificadas a estmulos internos o externos, sin tomar en cuenta consecuencias negativas (Moeller et al., 2001). Mltiples desordenes psiquitricos pueden estar caracterizados o exhibir problemas de control de impulsos: DSM-IV-TR incluye en la categora de Desrdenes de Control No Clasificados en otro sitio a Juego Patolgico, Cleptomana, Tricotilomana, Piromana, Desorden Explosivo Intermitente, y a desordenes de Control de Impulsos no especificados en otra parte. Otros desordenes especficos han sido propuestos para ser incluidos basados en similaridades percibidas en el aspecto fenomenolgico, clnico y posiblemente biolgico son: pellizco patolgico, compras compulsivas, uso compulsivo de Internet, y comportamiento sexual compulsivo no parafilico. Tambin se ha pensado en otros desordenes como el comportamiento auto-agresivo, el comer compulsivo (binge), y el realizar ruidos. Muchos de estos desordenes de control de impulsos comparten cualidades nucleares comunes: Involucracin repetitiva o compulsiva en el comportamiento a pesar de las consecuencias adversas, la persona acta hacia cierto impulso, que puede ser riesgoso. Control disminuido en relacin al comportamiento problemtico, no puede resistirse al mismo. Una urgencia deseando o estado de deseo irrefrenable previo a realizacin en el comportamiento problemtico, hay un sentido incrementado de alertamiento o excitacin (arousal) o tensin previo al cometimiento o realizacin del hecho o acto, Una cualidad hednica durante la realizacin del comportamiento problemtico, hay experiencia de placer, gratificacin o liberacin de tensin al realizar la accin (en el TOC los actos no son en si determinantes de placer).

Sin una clara evidencia de la psicopatologa, clnicos e investigadores han planteado modelos para entender los desrdenes de control de impulsos. Entre ellos estn:

MODELO DEL ESPECTRO OBSESIVO COMPULSIVO:

Caracterizado por comportamiento repetitivo e inhibicin alterada (irresistibles e incontrolados robos caractersticos de la cleptomana sugieren similaridad con los frecuentes excesivos e innecesarios y no buscados rituales del desorden obsesivo compulsivo, que a menudo estn determinados por urgencias y caracterizados por falta de control, y que a su vez determinan una reduccin de la tensin que es descrita como recompensa. Hay sin embargo diferencias claras entre los desordenes de control de impulsos y el TOC, los primeros reportan sus comportamientos como placenteros, y rara vez son determinados por una obsesin.

Estudios neurobiolgicos sugieren que sujetos con DCI pueden presentar caractersticas neurales (relativa disminucin de la activacin entre corteza, ganglios basales, y regiones talmicas cerebrales) distintos a los patrones de activacin cerebral observados en estudios con presentacin de pistas o elementos de TOC. Los sujetos con DCI son generalmente buscadores de sensaciones, mientras que los con TOC son generalmente evitadores de riesgo con un punto final aversivo al riesgo en sus comportamientos. La diferencia ms importante tal vez sea que la respuesta de los DCI a la farmacoterapia (particularmente ISRS) a sido a diferencia de los TOC, errtica en el mejor de los casos.

MODELO DE COMPORTAMIENTO ADICTIVO:

Para muchos (no todos) los sujetos don DCI, su comportamiento comparte caractersticas comunes con los elementos centrales de las adicciones: Urgencia para involucrarse con comportamientos que tendrn consecuencias negativas, Tensin incrementada a menos que el comportamiento sea realizado, Rpida pero temporal reduccin de la urgencia luego de completar el comportamiento, Reinstauracin de la urgencia luego de horas, das o semanas, Claves externas nicas al comportamiento, Condicionamiento secundario a claves externas e internas (disforia, aburrimiento), y, Sensacin hednica temprana en la adiccin (Marks,1990)

Estas caractersticas han llevado a la descripcin del DCI como adicciones sib drogas o comportamientos Adictivos. Al contrario de las compulsiones en el TOC, los DCI tienen una cualidad de placer. La persona puede esperar hasta ms tarde al regresar al hogar para ir a jugar o a robar en algn sitio. Las persona con DCI reportan urgencia o un estado de fuerte deseo (craving) antes de su comportamiento, como lo hacen los farmacodependientes. Adicionalmente el comportamiento impulsivo disminuye la ansiedad. Tienen problema en inhibir o retardar los impulsos. La mejor evidencia para pensar en el DCI como adicciones viene de estudios genticos y fisiopatolgicos, parientes en primer grado con DCI tienen ms tendencia a presentar desordenes por uso de sustancias. Los DCI tambin han demostrado respuesta a los antagonistas opioides que han sido utilizados favorablemente en estos trastornos. Evidencia sugiere que los circuitos cortico-estriatales median los procesos va actividad dopaminergica con el estriado ventral, lo que ha sido apoyado en investigaciones en el campo de las adicciones (Chambers et al., 2003). Tambin hay evidencia que agonistas dopaminergicos incrementan los sntomas de DCI consistente con la neurobiologa de la adiccin a drogas (Grant y Potenza, 2006).

MODELO DE DESORDEN AFECTIVO:

La asociacin de DCI con desordenes del humor ha llevado a su agrupamiento como un desorden del espectro afectivo (McElroy et al., 1996), compartiendo una fisiopatologa comn con DDM o DB. Muchas personas con DCI reportan que los placenteros aunque problemticos comportamientos alivian estados emocionales negativos. Aunque muchos sujetos con DCI reporta que la depresin los lleva al comportamiento, uno podra considerar la posibilidad de un estado maniacal mixto. Aunque los sntomas del humor son comunes en sujetos con DCI, no est claro si el sntoma de humor precede al DCI o es reactivo. Los comportamientos de riesgo, peligrosos o auto destructivos podran estar reflejando mana subclinica o ciclotimia (McElroy et al., 1996). Adicionalmente los DCI y el DB incluyen pensamiento impulsivo, o sea actuar sin pensar en las consecuencias a largo plazo de su comportamiento. Las tasas de co-ocurrencia de DCI y DB pueden no ser tan altas como inicialmente se anticipaba, y los desordenes depresivos no muestran eficacia con uso de antagonistas opioides como el DCI.

MODELO DE DESORDEN DE DEFICIT DE ATENCIN / HIPERACTIVIDAD:

Este modelo est comenzando a generar inters en la investigacin. Los sntomas principales del DDAH en el adulto son impulsividad e inatencin (APA, 2000). Un estudio en juego patolgico reporta que 24% de sujetos presentaban comorbilidad con DDAH (comparado con el 3 al 7% tasa en la vida para la poblacin general (Specker et al., 1996).

HETEROGENICIDAD DE LOS DDI

Anlisis han demostrado que la cleptomana, compras compulsivas y el desorden explosivo intermitente pueden pertenecer a un subgrupo impulsivo, mientras que la tricotilomana, el juego patolgico, y comportamiento sexual compulsivo pueden pertenecer a un grupo de deficiencia de recompensa (Lochner et al., 2005), pero incluso este tipo de anlisis puede ser muy simple. A un nivel individual, tal vez algunos sujetos con juego patolgico tengan ms en comn neurobiolgicamente con personas con comportamiento sexual compulsivo, neurobiolgicamente pueden haber cortes entre distintos desordenes. La historia familiar, comorbilidad, la gentica, neuroimagen, y respuesta a tratamientos pueden ser todos medios por los cuales esta complejidad pueda ser mejor entendida.

TRATAMIENTO EFECTIVO DEPENDE DE UNA CONCEPTUALIZACION ADECUADA

No hay consenso en los tratamientos farmacolgicos para el DDI, no hay eficacia demostrada consistentemente. El distress de los pacientes con DDI resalta la importancia de explorar modelos alternativos para explicar estos desordenes.