RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A04P0314

COLLISION AVEC UN PLAN DEAU DE LHLICOPTRE ROBINSON R-22 BETA C-FHGH AU LAC MCIVOR (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 13 AOT 2004

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau n'est pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport d'enqute aronautique Collision avec un plan deau de lhlicoptre Robinson R-22 Beta C-FHGH au lac McIvor (Colombie-Britannique) le 13 aot 2004 Rapport numro A04P0314 Sommaire
Lhlicoptre Robinson R-22 Beta (immatriculation C-FHGH et numro de srie 1282) effectue un court vol de jour selon les rgles de vol vue (VFR) entre Campbell River (ColombieBritannique) et un arodrome priv situ prs du lac McIvor. Alors que lhlicoptre approche du lac McIvor, le volume sonore et le rgime du moteur saccroissent, puis lhlicoptre, aprs stre mis en cabr, entame une descente abrupte. Lhlicoptre demeure stable, tant directionnellement que latralement, durant toute sa descente vers le lac. Des bruits de claquement ou de martellement se font entendre durant la descente. Dans les derniers instants de la descente, la translation vers lavant de lhlicoptre se ralentit, tandis que son taux de descente verticale saccrot. Lhlicoptre ne fait apparemment pas darrondi avant de toucher le plan deau et percute la surface du lac avec une vitesse verticale leve et un rgime de rotor faible. Lhlicoptre coule par environ 30 pieds de profondeur. Le pilote, qui est le seul occupant de lappareil, est mortellement bless. Laccident se produit aux environ de 12 h 32, heure avance du Pacifique.

This report is also available in English.

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Autres renseignements de base

Des conditions mtorologiques de vol vue prvalaient au moment des faits. Le pilote tait qualifi et possdait des comptences jour lui permettant daccomplir ce vol. Il tait titulaire dune licence de pilote priv dhlicoptre en cours de validit. Il avait achev sa formation initiale et stait vu dlivrer son permis en avril 2001, et il avait accumul, au moment de laccident, 490 heures de vol sur des hlicoptres de type Robinson R-22. Lhlicoptre endommag a t rcupr sur le site de lcrasement et transport pour examen au bureau rgional du BST. La prsence draflures sur le ventilateur, sur le carnage et sur les dflecteurs du moteur, ainsi que la dformation du dflecteur du ventilateur de lalternateur, indiquent que larbre du moteur tait en rotation au moment o lhlicoptre a percut le plan deau. Le moteur a t examin afin de vrifier la prsence ventuelle de soupapes dchappement colles ou de dgts internes ayant pu contribuer laccident. Aucune anomalie na t constate. Lexamen des dgts subis par le fuselage et par les pales du rotor principal a confirm que lhlicoptre avait heurt la surface de leau avec une vitesse verticale leve et une faible vitesse de translation vers lavant. Les dgts observs sur les pales du rotor principal ont confirm que le rotor tournait faible rgime au moment de la collision. Des traces de caoutchouc et la nature des dgts observs indiquaient galement que les deux courroies dentranement avaient chemin1 vers lavant, hors de leur poulie2, avant la collision avec le plan deau, ce qui a d avoir pour effet de dsaccoupler le moteur et le rotor de lhlicoptre, entranant une perte de puissance de ce dernier. Lhlicoptre avait subi une rvision aux 2 200 heures le 19 mai 2004. Le pilote/propritaire avait connu, aprs cette rvision, des problmes intermittents dembrayage du rotor. Le 4 aot 2004, il avait appel le centre de maintenance qui avait effectu cette rvision afin de lui indiquer que lembrayage ne senclenchait plus. Un mcanicien avait alors t envoy Nanaimo afin dexaminer lhlicoptre. Lors de cet examen, le mcanicien avait tapot le moteur de lactionneur afin de le faire fonctionner. Cette rparation provisoire avait permis au pilote/propritaire, le 11 aot, de ramener lhlicoptre au centre de maintenance afin que le moteur de lactionneur y soit remplac. Une fois ce remplacement effectu, le pilote/propritaire tait venu rcuprer son hlicoptre le 13 aot afin deffectuer un court vol destination du lac McIvor. Lors du dpart de ce vol, aucun retard denclenchement de lembrayage navait t constat lors du dmarrage, et il est peu probable que le pilote/propritaire aurait quitt le centre de maintenance sil avait prouv des inquitudes quant lembrayage du rotor. Cest lors de ce vol destination du lac McIvor que laccident sest produit. Sur les hlicoptres R-22, la puissance produite par larbre du moteur est transmise lentranement du rotor par deux doubles courroies trapzodales reliant des poulies. Lune de ces poulies est monte lextrmit arrire de larbre du moteur, tandis que lautre est monte juste au-dessus, sur larbre dentranement du botier de transmission principal / rotor de queue.

Par chemin, on veut indiquer que les courroies trapzodales sont sorties des gorges des poulies et se sont dplaces vers lavant de larbre. Ces poulies sont des roues munies dune ou plusieurs gorges destines recevoir des courroies trapzodales.

-3Lactionneur lectrique de tension des courroies, mont entre les poulies suprieures et infrieures, soulve larbre suprieur lorsque le levier dembrayage de la console centrale est plac sur ENGAGE (EMBRAYER). Ce dplacement de larbre suprieur tend les courroies trapzodales qui transmettent alors la puissance du moteur au rotor. Un dispositif, dans lactionneur de tension de courroies, mesure la compression de charge cause par laccroissement de la tension des courroies et arrte le moteur de lactionneur lorsque la tension des courroies trapzodales atteint une valeur prtablie. Un accouplement lastique amortit les dplacements de larbre qui se produisent lorsque lentranement du rotor est embray et/ou dbray. Lactionneur de tension des courroies qui se trouvait sur lhlicoptre au moment de laccident, tout comme lactionneur qui avait t dpos par le centre de maintenance avant laccident, ont t envoys lusine de Robinson Helicopter o ils ont t soumis des essais rpondant aux normes du constructeur et se sont rvls tre en tat de service. Les courroies trapzodales de lhlicoptre ont galement t envoyes lusine de Robinson afin dy subir un examen et des essais. Les courroies trapzodales de Robinson sont fabriques par un seul sous-traitant et doivent tre poses sur les hlicoptres par paire de deux courroies assorties. Toutes les courroies, lorsquelles sont reues de ce sous-traitant, font lobjet dun processus de contrle de la qualit de Robinson visant vrifier quelles rpondent bien aux normes particulires applicables en matire de longueur. Les courroies tournent ainsi durant cinq heures, dans des conditions oprationnelles correspondant au plein rgime du rotor, avant dtre approuves en vue de leur installation sur un hlicoptre. Les courroies sont vendues accompagne du formulaire 8130-3 (tiquette dapprobation de navigabilit arienne) de la FAA (Federal Aviation Administration) des tats-Unis) qui certifie lorigine et le bon tat de service du composant. Le dossier de maintenance de lhlicoptre accident contenait cette tiquette. De plus, la surface extrieure des courroies portait la marque imprime de Robinson Helicopter confirmant quil sagissait bien de pices approuves par le constructeur. Les courroies trapzodales endommages ont t mesures une seconde fois sur le banc dessai du constructeur et se sont rvles tre de 0,1650 0,4760 pouce plus courtes que la longueur minimale tolre. Outre le fait quelles ne rpondaient pas cette norme de longueur, les enquteurs ont galement constat que les courroies de lhlicoptre accident taient trop courtes pour pouvoir tre installes sur lactionneur dessai du constructeur. Dans des circonstances normales, elles auraient d tre rejetes cette tape du processus de certification. Pour conclure, aucune anomalie navait t constate quant la longueur de ces courroies dentranement, au regard des valeurs de langle du levier dembrayage mesures pour rgler la chane dynamique, lors de la rvision aux cours de laquelle ces courroies avaient t installes. Durant des essais ultrieurs, le personnel de Robinson Helicopter a essay dinstaller les courroies de lhlicoptre accident sur un hlicoptre en tat de service et a constat que, si la plus courte des deux courroies ne pouvait y tre installe, la plus longue de deux pouvait ltre, mais en recourant une force excessive qui aurait d veiller des soupons durant la procdure dinstallation initiale. Dans le cadre dessais mens la suite de laccident, Robinson a soumis des courroies trapzodales neuves des essais visant dterminer sil tait possible que ces dernires rtrcissent lorsquelles sont plonges dans leau. Pour ce faire, ces courroies ont t rodes

-4sur le banc dessai du constructeur pendant plus de cinq heures, le rotor tournant plein rgime, et le ventilateur du banc dessai tant teint afin de sassurer que les courroies soient bien une temprature gale ou suprieure leur temprature normale de fonctionnement. Au terme de cette priode dessai, les courroies ont t immdiatement refroidies. Lcart maximal de longueur mesur dans le cadre de ces essais, de lordre de 0,002 pouce, est ngligeable. Dans le cadre dun autre essai men la suite de laccident, et visant tudier la longueur des courroies en fonction de la temprature, une courroie trapzodale en tat de service a t mesure, puis place dans four 200F durant environ deux minutes, et ce, sans tension. La courroie a ensuite t mesure alors quelle tait encore tide (179F) et sest rvle tre plus courte de plus de 0,250 pouce que lors de la premire mesure. Elle a, par la suite, conserv cette dernire longueur lorsquelle est revenue la temprature ambiante. Selon la Gates Technical Information Library (bibliothque dinformation technique Gates) et le Heavy Duty V-Belt Drive Design Manual (manuel de conception de courroies trapzodales pour utilisation intensive) du constructeur, une courroie trapzodale en fonctionnement est soumise un chauffement interne et un chauffement externe. Lchauffement interne ( lintrieur de la courroie trapzodale) est d la torsion subie par la courroie autour des poulies. Lchauffement externe est d au glissement de la courroie sur les poulies. Ainsi, un entranement courroies trapzodales o ces dernires sont utilises comme dispositif de dbrayage doit tre spcialement conu cette fin pour que, lors de sa conception, il soit tenu compte de lchauffement d au glissement de la courroie lors des embrayages et des dbrayages. Si un entranement par courroies qui est galement utilis comme embrayage ne fonctionne pas correctement, il risque dentraner un chauffement excessif des courroies trapzodales qui peut entraner un raccourcissement de ces dernires. Sur lhlicoptre Robinson R-22, un dispositif dentranement courroies est utilis comme mcanisme dembrayage et de dbrayage des rotors sur le moteur. Sur les hlicoptres R-22 (aprs le numro de srie 0225), le circuit dembrayage est quip dun fusible de 1,5A ayant pour objet dviter que lactionneur de tension des courroies ne surtende les courroies si ses microcontacts viennent connatre une dfaillance. La prsence de ce fusible dans le circuit lectrique permet galement dtre averti dune dfaillance imminente des courroies dentranement, des roulements de lactionneur, ou de tout autre composant du dispositif dentranement. Le porte-fusible install sur lhlicoptre accident ntait pas une pice dorigine de Robinson et ntait pas install de la faon dont le font les employs de Robinson (cest--dire raccord, puis scuris au moyen dune attache autoblocante). Ni le moment auquel le porte-fusible a t remplac, ni la personne par laquelle ce remplacement a t effectu ne sont indiqus dans le journal de maintenance. Lexamen du composant aprs laccident a rvl les faits suivants : Le porte-fusible de remplacement a t raccord au cblage lectrique de lhlicoptre au moyen dune soudure. Un raccord par sertissure est gnralement jug prfrable dans ce type dutilisation, car un raccord par soudure peut tre enclin se briser sous leffet des vibrations. Lun des raccords avait t fait au moyen dune soudure froid, et tous brins du fil ntaient pas pris dans cette soudure.

-5 Lextrmit arrire du porte-fusible prsentait des traces de corrosion. La faon dont le porte-fusible tait raccord par une attache autoblocante la cellule de lhlicoptre faisait que celui-ci tait soumis une charge de flexion. Cette flexion exerce sur le porte-fusible rduisait lefficacit du ressort interne de ce dernier. Le porte-fusible tait muni dun fusible de 10 A, et non du fusible de 1,5 A requis. Lextrmit arrire du fusible de 10 A mont sur le conducteur tait corrode. La lgre flexion exerce sur le porte-fusible entranait une diminution de la vitesse du moteur embrayage.

La prsence de corrosion, tant sur le fusible mont en srie que sur le porte-fusible, jumele la pitre qualit de la soudure du raccord, a entran un accroissement de la rsistance dans le circuit lectrique du moteur de lactionneur de tension des courroies. De plus, la continuit lectrique entre les bornes du porte-fusible a t mesure avant que ce dernier et le fusible proprement dit ne soient examins (et que, pour ce faire, les attaches autobloclantes ne soient donc enleves). Ces mesures ont permis de constater que la rsistance entre les bornes du portefusible pouvait osciller entre 1 et 1000 ohms lorsquon dplaait trs lgrement le porte-fusible. Une telle variation de la rsistance ne pouvait avoir que des rpercussions ngatives sur le bon fonctionnement du moteur de lactionneur. Le manuel de maintenance de Robinson renferme, la page 14.8, un Clutch Actuator Electrical Trouble-shooting Guide (guide de dpannage de lactionneur lectrique de lembrayage) o il est expliqu que, lorsque lactionneur est dbray et quil refuse dembrayer, deux des huit points devant tre vrifis dans le cadre de la maintenance afin de trouver lorigine du problme consistent vrifier que le fusible de 1,5 A nest pas grill et que le cblage du moteur ne prsente pas de circuit ouvert. Ce nest pas le premier cas de rupture ou de cheminement dune courroie dentranement constat sur un R-22. Le bureau de certification des aronefs de la FAA Los Angeles (LAACO) a rcemment examin un rapport du NTSB portant sur un accident de R-22, ainsi que 27 rapports de difficults de service relatifs des problmes de courroies dentranement sur le R22. Au terme de cet examen, le LAACO a conclu dans son rapport que la conception actuelle des courroies du R-22, jumele au matriel dinformation ncessaire leur utilisation sans risque, rpond aux exigences de la base de certification du R-22 et ne prsente pas de danger. Ce rapport indique galement que, dans la plupart des cas, les problmes constats lont t sur des courroies relativement neuves (moins de 50 heures en service) et que ceux-ci taient lis un ou plusieurs des facteurs suivants : lhlicoptre transportait une charge leve, ou tait en surcharge (un tat de fait parfois aggrav par des turbulences); les poulies avaient t mal alignes lors de leur installation, ou bien leur alignement avait t fauss par linstallation initiale des courroies;

-6 la surface des poulies tait abme (des courroies neuves avaient t montes sur des poulies uses ou corrodes); la tension de lactionneur ne rpondait pas aux spcifications; les courroies navaient pas t suffisamment tendues lors de leur installation.

Le Manuel de pilotage des hlicoptres de Transports Canada (TP9982F) dfinit lautorotation comme la condition de vol dans laquelle le rotor nest m que par les forces arodynamiques, aucune puissance ntant fournie par le moteur. Un hlicoptre en autorotation demeure pleinement manoeuvrable, mais seulement en descente, et lcoulement arodynamique travers le rotor se fait vers le haut, et non vers le bas comme dans le cas dun vol motoris. Le pilote doit maintenir le rgime du rotor au-dessus dun certain seuil dfini de sorte que lnergie cintique du rotor en rotation puisse, en fin dautorotation, permettre de ralentir la descente, puis de larrter au moment de latterrissage. Le rotor principal de lhlicoptre Robinson R-22 est considr comme un rotor faible inertie , ce qui signifie quil a tendance, en autorotation, rapidement dissiper lnergie quil a accumule, ce qui entrane une chute de rgime du rotor et, incidemment, un dcrochage arodynamique. La Robinson Helicopter Company a publi, en septembre 1986, un avis de scurit SN-24, intitul Low RPM Rotor Stall Can Be Fatal (un dcrochage d un trop faible rgime du rotor peut se rvler fatal) o il est expliqu quun grand nombre de dcrochages sont dus un trop faible rgime du rotor principal et quelles prcautions peuvent tre prises pour limiter un tel risque. Cet avis de scurit a t distribu tous les propritaires et vendeurs de R22, ainsi qu tous les abonns au Pilot Operating Handbook (manuel dexploitation du pilote).

Analyse
Les courroies trapzodales se sont avres tre plus courtes que la longueur minimale tolre et tre de longueurs trs ingales. Pour que des courroies aussi courtes aient pu tre installes, il aurait fallu quelles eussent prsent un dfaut de fabrication du sous-traitant et que ce dfaut net pas t remarqu lors de lune des multiples tapes du contrle de qualit effectu par Robinson. Aprs laccident, la plus courte des deux courroies na pas pu tre rinstalle sur lhlicoptre accident par le personnel du BST, ou sur un hlicoptre en tat de service par le personnel du constructeur. Bien que la plus longue des deux courroies ait pu tre rinstalle, il a fallu, pour ce faire, recourir une force excessive, ce qui naurait pas pu passer inaperu lors de son installation initiale. Il est donc jug peu probable que ces courroies aient t trop courtes au moment de leur installation. On peut donc en dduire que ces courroies dentranement ont subi un raccourcissement aprs leur installation initiale. Lactionneur de tension des courroies install sur lhlicoptre au moment de laccident, de mme que le moteur de lactionneur qui avait t dpos au centre de maintenance juste avant laccident, ont t soumis des essais par le constructeur, Robinson Helicopter. Tous ces composants se sont rvls en tat de service au regard des normes tablies par ce dernier. Il est donc peu probable que ces composants aient t lune des causes de laccident.

-7La prsence de corrosion, tant sur le fusible mont en srie que sur le porte-fusible, jumele la pitre qualit de la soudure du raccord, a entran un accroissement de la rsistance dans le circuit lectrique du moteur de lactionneur de tension des courroies, qui a d ralentir, voire mme arrter, le moteur de lactionneur. Un ralentissement du moteur de lactionneur aurait eu pour effet daccrotre le temps requis pour mettre les courroies en tension. Compte tenu de lchauffement des courroies lors de leur mise en tension, tout accroissement du temps requis pour mettre les courroies en tension auraient entran un accroissement de lchauffement des courroies. Il a t dmontr que les courroies ont tendance raccourcir si elles sont exposes des tempratures suprieures celles de leur plage normale de fonctionnement. Il est donc probable que le ralentissement du fonctionnement du moteur de lactionneur a acclr le raccourcissement des courroies. Tout raccourcissement des courroies aprs leur installation entrane une modification du rglage et de lalignement initial de larbre dentranement suprieur et un cart dalignement accru des poulies. Il a t dmontr quun mauvais alignement des poulies de la chane dynamique pouvait contribuer une dfaillance de cette dernire. Les courroies, ayant raccourci dans des proportions diffrentes, taient dpareilles. La plus courte des deux, se mettant en tension la premire, recevait donc un pourcentage plus important de la puissance du moteur. Il a t dmontr quune courroie, soumise une puissance excessive, tait plus encline se briser. Dans laccident qui nous intresse, et indpendamment de causes particulires, les deux courroies sont sorties de leur poulie durant le vol, entranant un dsaccouplage du moteur et du rotor. La perte de puissance subie par le rotor a contraint le pilote se mettre en autorotation. Dans la phase finale de lautorotation, le rgime du rotor principal a chut et la vitesse de descente a rapidement augment. Parce que le rotor du Robinson R-22 a une faible inertie, il tait alors quasiment impossible pour le pilote de rtablir la situation, et ce, mme en abaissant le collectif fond. Lhlicoptre a percut le plan deau avec un taux de descente leve et une faible vitesse de translation vers lavant. Le pilote/propritaire avait signal des problmes intermittents dembrayage du rotor aprs la rvision. Bien que le tapotage du moteur de lactionneur de tension afin de permettre lembrayage ait sembl constituer une solution provisoire, cette faon de faire, qui ne constituait pas une procdure de maintenance approuve, a contribu lide errone que le moteur de lactionneur pouvait tre lorigine du problme dembrayage. Le respect du Clutch Actuator Electrical Trouble-shooting Guide (guide de dpannage de lactionneur lectrique de lembrayage) du manuel de maintenance aurait permis de dcouvrir des dfaillances du circuit lectrique qui nont t dcouvertes quaprs laccident. Le fait quun fusible de 10 A ait t install, la place du fusible de 1,5 A requis, sur le circuit lectrique de lactionneur de tension des courroies a entran la disparition dun dispositif de scurit et aurait pu faire que, dans certaines circonstances, lactionneur surtende et endommage les courroies.

-8L'enqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP 115/04 - Lamp Analysis (Analyse des voyants) On peut obtenir ce rapport en sadressant au Bureau de la scurit des transports du Canada.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Les courroies trapzodales ont subi, aprs leur installation, un raccourcissement probablement d un chauffement excessif. Tout raccourcissement des courroies accrot les risques que ces dernires sortent de leur poulie et, ce faisant, entranent un dsaccouplage du moteur et du rotor. La corrosion dun fusible mont sur le conducteur et le mauvais raccord du portefusible ont entran un accroissement de la rsistance dans le circuit lectrique de lactionneur de tension des courroies et ralenti le fonctionnement du moteur de cet actionneur. Ce ralentissement aura entran un accroissement du temps requis pour mettre les courroies en tension et, ce faisant, de lchauffement subi par ces dernires durant les embrayages/dbrayages, ce qui a probablement acclr le raccourcissement des courroies. Durant la phase finale de lautorotation, le rgime du rotor principal de lhlicoptre a chut au-dessous du seuil de scurit, et lnergie du rotor est donc devenue insuffisante pour arrter la descente de lhlicoptre.

2.

3.

Faits tablis quant aux risques

1. Le recours une procdure de circonstance (tapoter le moteur pour le faire embrayer) augmente les risques de dfaillance du composant et, dans le cas qui nous intresse, a dissimul la vritable cause du problme dembrayage. Le fait davoir remplac le fusible de 1,5 A requis sur le circuit lectrique du moteur de lactionneur de tension des courroies par un fusible de 10 A a entran la disparition dun dispositif de scurit et aurait pu faire que, dans certaines circonstances, lactionneur surtende et endommage les courroies.

2.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 25 octobre 2005.