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RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A04P0142

PERTE DE PUISSANCE EN VOL DE LHLICOPTRE BELL 206L C-FVIX EXPLOIT PAR VANCOUVER ISLAND HELICOPTERS LTD. TASU CREEK (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 28 AVRIL 2004

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau n'est pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport d'enqute aronautique Perte de puissance en vol de lhlicoptre Bell 206L C-FVIX exploit par Vancouver Island Helicopters Ltd. Tasu Creek (Colombie-Britannique) le 28 avril 2004 Rapport numro A04P0142 Sommaire
Lhlicoptre Bell 206L (portant limmatriculation C-FVIX et le numro de srie 45139) vole en croisire une altitude denviron 700 pieds au-dessus du niveau de la mer quand le pilote entend soudainement un bruit inhabituel suivi dune perte de puissance moteur. Il abaisse la commande de pas collectif et vrifie les instruments tout en regardant lextrieur la recherche dune surface de pos. Le moteur fonctionne toujours, mais la temprature de sortie turbine augmente trs rapidement et dpasse bien vite la plage dindication de linstrument. Par la suite, le pilote relve doucement la commande de pas collectif, mais le rgime rotor se met diminuer. Le pilote annonce aux passagers que le moteur est tomb en panne, puis il se met en autorotation. En prvision de larrondi latterrissage, le pilote tire sur la commande de pas collectif et a la confirmation que le moteur ne fournit plus aucune puissance alors que lalarme sonore de bas rgime rotor retentit. 8 h 29, heure avance du Pacifique, lhlicoptre se pose sur un chemin forestier prs de Tasu Creek, dans les les de la Reine-Charlotte, dans la rgion de Sandspit. Le pilote coupe le moteur immdiatement aprs latterrissage. Personne nest bless, et la cellule de lhlicoptre nest pas endommag. This report is also available in English.

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Autres renseignements de base


Lhlicoptre tait quip du moteur Rolls-Royce Allison 250-C20R portant le numro de srie CAE 295208. Une inspection visuelle effectue sur place a rvl la prsence dune importante crique longue denviron quatre pouces dans le joint soud du support de bougie dallumage et dinjecteur de carburant situ larrire de la chambre de combustion. La tuyre gauche tait elle aussi crique au niveau de la soudure se trouvant du ct avant du carter extrieur de la chambre de combustion, quelque six pouces du sommet. La tuyre avait galement t endommage par un impact qui semblait provenir de lintrieur du moteur. Il ny avait aucun dommage visible rsultant de limportante indication de dpassement de la temprature de sortie turbine (TOT) qui avait prcd lautorotation. Le moteur grinait lorsque les aubes mobiles taient tournes lenvers. Des chantillons de carburant et dhuile ont t prlevs, et aucune anomalie flagrante na t dcele. Le dtecteur de limaille infrieur tait propre, et lhuile ne contenait aucune particule mtallique vidente. Le dtecteur de limaille suprieur et celui install sur la roue libre ont t dposs, et ils contenaient une petite quantit de mtal. Le compresseur ne prsentait aucun signe de dommage caus par un corps tranger, mais il tait impossible de le faire tourner la main. Le moteur totalisait 6694,4 heures de fonctionnement depuis sa mise en service initiale. Les temps en service des composants modulaires sont donns lannexe A et sont accompagns dun rsum des rcentes oprations de maintenance et de rparation du moteur. Les dossiers techniques renfermaient une inscription faite le 5 avril 2004 10 817,0 heures cellule, soit environ 45 heures de fonctionnement moteur avant lincident, afin de signaler un problme moteur reli un rglage du rgulateur de carburant qui avait d tre effectu cause dun problme de surchauffe au dmarrage. Une autre inscription, cette fois en date du 29 novembre 2003, signalait que lindicateur de pression et de temprature dhuile du moteur tait un instrument destin au moteur de modle C20B et que, par consquent, il ntait pas gradu correctement. Des pices de rechange avaient t commandes, mais aucune inscription ultrieure nindiquait que des mesures correctives avaient t prises. Une autre inscription, faite le 30 septembre 2003 10 550 heures cellule, indiquait que le faisceau lectrique de la TOT avait t remplac la suite dune lecture infrieure de 0,03 ohm au minimum; lindicateur TOT avait t lui aussi remplac, car il indiquait des tempratures infrieures de 15 C aux tempratures relles. Aprs dmontage du moteur, plusieurs pices de ses composants ont t envoyes au Laboratoire technique du Bureau de la scurit des transports pour y faire lobjet dun examen plus pouss et dune analyse. Il a t tabli que llment dclencheur qui avait men la panne moteur avait t la fracture dune aube mobile sur la roue de turbine du deuxime tage. Les dbris mtalliques rsultant de cette fracture ont caus les dommages secondaires au moteur qui sont dcrits plus bas. Pour en savoir plus sur ltat du moteur au moment de son examen, voir le rapport de laboratoire LP 068/04. Un schma de la turbine du moteur est prsent lannexe B. Lexamen visuel de la roue du premier tage de la turbine a rvl de nombreuses criques de type A et environ quatre criques de type B sur la couronne des aubes mobiles. Des criques de type A sont des criques dans la plate-forme, la surface entre les aubes mobiles. Quant aux criques de type B, il s agit de criques qui stendent depuis le bord de la couronne jusqu la surface de

-3cette dernire, mais sans dpasser 0,060 pouce. Si les criques dpassent 0,060 pouce dans la couronne, la roue de turbine est rejete. Sil est jug normal de trouver des criques dans la rgion de la couronne, aucune crique nest toutefois permise dans les aubes mobiles. La crique de type B la plus importante qui a t observe se trouvait sur le bord dattaque de la couronne et mesurait environ 0,030 pouce, aucune crique de type B ntant par ailleurs observe sur le bord de fuite de cette mme couronne. Des dommages par frottement ont t constats sur lextrmit de plusieurs aubes mobiles couvrant un arc denviron 180. De la mme faon, des dommages par frottement observs sur le joint intrieur de cet tage couvraient galement un arc de 180. De plus, une certaine usure de contact tait prsente sur laccouplement de type curvic. Lexamen du deuxime tage de la turbine a rvl la prsence dune aube mobile brise (voir la photo 1). Les dossiers montrent que la roue du deuxime tage de la turbine avait accumul 375,8 heures de fonctionnement depuis sa mise en service initiale sur une dure de vie utile possible de 1775 heures. Un examen optique a montr que la rupture de laube mobile tait le rsultat dune crique de fatigue points de dpart multiples sur le ct convexe de laube mobile. La crique de fatigue comptait Photo 1. Restes de laube mobile brise pour environ 75 % de la fracture, le reste tant d une rupture en surcharge instantane. Si la majorit de la surface de la fracture tait perpendiculaire laxe de laube mobile, la rgion de lorigine tait quasiment parallle laxe de laube mobile ou radiale par rapport la roue de la turbine. Laube mobile suivant celle qui stait rompue avait flchi dans le sens contraire celui de la rotation. La flexion de cette aube mobile avait eu comme effet den rduire la longueur totale et de lempcher de frotter son extrmit avant lincident. Un examen plus pouss de laube mobile flchie a rvl la prsence dun frottement minimal son extrmit ainsi que labsence de bleuissage ou de champignonnage. Un important frottement a t constat lextrmit de 75 % des aubes mobiles, partir de celle qui stait rompue et sur un arc de quelque 270 dans le sens des aiguilles dune montre en regardant depuis le bord dattaque. Le frottement de ces aubes mobiles avaient provoqu des dommages dus au grippage lextrmit de ces aubes mobiles, avec prsence de rsidus de bleuissage et de champignonnage sur le diamtre extrieur de la surface cambre. Le joint du piston dquilibrage (gros joint labyrinthe) prsentait lui aussi des dommages dus au frottement sur un arc denviron 270, lesquels correspondaient avec le frottement de lextrmit des aubes mobiles. De plus, des dommages dus au frottement ont t constats sur environ 80 %, soit sur un arc de 300, du joint intrieur de cet tage, phnomne l encore cohrent avec le frottement de lextrmit des aubes mobiles. Des dommages secondaires dus au grippage ont t observs sur le bord de fuite de plusieurs aubes mobiles, ce qui correspondait linteraction avec le morceau qui stait dtach de laube mobile fracture. Les roues des premier et deuxime tages taient fixes laccouplement de type curvic conformment aux marques repres faites au stylet graveur sur les moyeux. Une

-4comparaison du frottement lextrmit des aubes mobiles a montr que les deux roues taient touches dans la mme grande rgion, les dommages dus au frottement tant les plus importants quelque 90 avant lemplacement de laube mobile fracture. Un examen au microscope lectronique balayage de la fracture de laube mobile de la roue du deuxime tage de la turbine a rvl la prsence de multiples rgions dorigine adjacentes. Lexamen de la surface de la crique montrait une couche doxydation servant dlimiter une tendance sous-jacente claire aux stries de fatigue. La topographie de la fracture lemplacement dorigine tait cohrente avec un criquage en fatigue oligocyclique comme mode de dfaillance initial, compte tenu de lobservation de marques concentriques et des stries largement espaces. Le criquage en fatigue oligocyclique a progress radialement vers lintrieur, en direction du moyeu, avant de virer perpendiculairement laxe de laube mobile, progressant alors en mode mgacyclique. Laube mobile a fini par se rompre la suite de lallongement en surcharge de la crique de fatigue mgacyclique. Un criquage secondaire a galement t observ dans la rgion du cong, sous le plan de la fracture. Une analyse par rayons X dispersion dnergie a montr que le matriau constituant laube mobile correspondait grosso modo au matriau spcifi, savoir lIN 713C. Une section transversale a t prleve lorigine de la fracture de laube mobile de la roue du deuxime tage de la turbine et monte en vue dune analyse mtallurgique. Deux criques secondaires ont t dcouvertes dans le cong, sous la fracture. Un dcapage chimique a rvl la prsence dune microstructure typique avec une phase gamma prime visible et des joints de grain bien dfinis. Des sections additionnelles prleves au talon des aubes mobiles adjacentes ont montr des criques similaires dans le rayon du cong. La rpartition uniforme de la phase gamma prime indiquait quil ny avait pas eu de surchauffe. Des essais directs de duret Rockwell ont donn un rsultat moyen de 40 lchelle Rockwell C (HRC) (ce qui quivaut une rsistance la traction de 182 000 lb/po2), ce qui se trouve dans les limites de la rsistance maximale de 42 HRC spcifie par le constructeur. Aucune anomalie dordre mtallurgique na t constate. Une analyse dimensionnelle du distributeur du deuxime tage, qui prsentait des dommages secondaires, a eu lieu dans les installations du constructeur, Indianapolis, dans lIndiana. Les dommages secondaires au distributeur touchaient essentiellement le bord extrieur; par consquent, les rsultats taient toujours jugs intressants. Lanalyse a donn un diamtre de trajectoire des aubes mobiles qui correspondait un espacement de 0,012 pouce de lextrmit des aubes mobiles du deuxime tage de la turbine, un rsultat qui se trouve dans la plage de la spcification qui va de 0,010 0,016 pouce. Lanalyse a galement montr que, lexception des zones endommages, la trajectoire des aubes mobiles du deuxime tage de la turbine se trouvait lintrieur de la spcification en matire darrondi. Une aube mobile de la roue du premier tage de la turbine a t sectionne longitudinalement afin dexaminer la phase gamma prime de la microstructure la recherche de signes de surchauffe. La phase gamma prime tait rpartie uniformment dans toute laube mobile, ce qui permet de penser quil ny avait pas eu de surchauffe de longue dure.

-5La roue du troisime tage de la turbine montrait dimportants dommages par impact sur son bord dattaque. Le bord de fuite ne prsentait aucun signe digne de mention, et laccouplement de type curvic tait propre, ne prsentant quune usure de contact minimale. Le joint intrieur de cet tage montrait une usure minimale. Lexamen du support de la turbine de travail a permis de constater que les joints intrieur et extrieur du piston dquilibrage prsentaient tous les deux dimportants dommages par frottement sur toute leur circonfrence. Le carter du distributeur du troisime tage stait dform la suite dun dommage par impact et a t difficile enlever. Le collier du diffuseur du troisime tage avait, neuf heures en regardant depuis le bord dattaque, une importante entaille dans toute son paisseur qui correspondait limpact de laube mobile fracture provenant du deuxime tage. Le carter extrieur de la chambre de combustion prsentait une crique ouverte de quatre pouces le long de la soudure du bossage, sous les orifices dinjection de carburant et dallumage. Cette fracture prsentait des caractristiques correspondant une fatigue oligocyclique rcente qui a t considre tre le rsultat des vibrations du moteur conscutives la rupture de laube mobile du deuxime tage de la turbine. Le tableau 4 des limites de tempratures mesures des gaz du Rolls Royce 250C20R Series Operation and Maintenance Manual (manuel dutilisation et de maintenance du moteur Rolls Royce 250C20R ) qui est prsent lannexe C, donne les mesures prendre lorsque les limites des tempratures de sortie turbine (TOT) mesures sont dpasses au dmarrage et larrt et/ou en puissance transitoire. Environ 45 heures de fonctionnement moteur avant lincident, lexploitant avait document un rglage du rgulateur de carburant faisant suite des surchauffes au dmarrage, mais limportance du dpassement de temprature na pas t indique. Une inspection spciale de la turbine est recommande en cas de dpassement des limites de la TOT. Cette dernire atteignait brivement, semble-t-il, les 810 830 C. Les surchauffes au dmarrage ne sont pas enregistres par linstrumentation de cet hlicoptre. Au cours de ces surchauffes au dmarrage, il semblerait que les limites de temprature/de temps naient jamais t atteintes, si lon tient compte de lcart de 0,03 ohm (0,6 C) du faisceau lectrique de la TOT et de lerreur de 15 C due la prsence dun mauvais indicateur de TOT (remplac 63,1 heures). Apparemment, la temprature extrme (927 C) pour laquelle une inspection de la turbine est recommande na jamais t atteinte au cours des soit-disant surchauffes au dmarrage. Le faisceau lectrique de la TOT avait ventuellement prsent un cart de 0,03 ohm, ce qui aurait correspondu 0,6 C, et le mauvais indicateur de TOT avait t remplac 63,1 heures cause dune erreur de 15 C. Lexamen de la bague du diffuseur et du support arrire a rvl labsence sur quelque 25 % du joint sur le diamtre extrieur. Aucune trace de corrosion na t constate, et la coloration indiquait que cette partie du joint tait peut-tre absente depuis quelque temps dj. Un examen plus dtaill a montr que le joint se dcollait de son support. Le dcollement tait visible aux deux extrmits de la fracture du joint et correspondait une rupture dadhrence. Les dossiers indiquaient que ce joint avait t pos quelque 700 heures cellule avait lincident. Les morceaux qui se dtachaient du matriau mou composant le joint du diamtre extrieur ont probablement

-6d tre rduits ltat de fines particules et vacus sans poser de problme par lvent du support arrire. Il fallait alors sattendre une lgre diminution du rendement du moteur. La dfaillance de ce joint na pas t considre comme un facteur contributif la panne moteur.

Analyse
Les ventuels scnarios pouvant expliquer lapparition de la fatigue dans laube mobile de la roue du deuxime tage de la turbine comprennent le frottement de lextrmit de cette aube, la prsence de dfauts physiques ou mtallurgiques, un criquage de fatigue mgacyclique du aux vibrations (flottement des aubes mobiles) et un criquage de fatigue thermique. Labsence de toute trace importance de frottement, de bleuissage ou de champignonnage sur lextrmit de laube mobile adjacente, combine une analyse dimensionnelle acceptable du distributeur du deuxime tage, permet de penser que le frottement de lextrmit de laube mobile na pas t un lment dclencheur. De plus, un frottement de lextrmit dune aube mobile va se manifester sous la forme dun criquage de fatigue mgacyclique perpendiculaire laxe de laube mobile. Un examen optique a montr que le criquage de fatigue initial suivait une direction radiale vers le moyeu. Lanalyse mtallurgique na rien rvl danormal au niveau de la fabrication ou des matriaux qui aurait pu contribuer lapparition de la fatigue. Bien que quelque peu masqus par la prsence dune couche doxydation, lespacement entre les stries de fatigue et lendroit o est apparue la fatigue ( mi-corde plutt quau bord de fuite) semblent indiquer que le mode initial de dfaillance a pris la forme dun criquage de fatigue oligocyclique. Une fois le criquage lanc, sa prsence a servi de concentrateur de contraintes, si bien que les contraintes normalement prsentes en cours dutilisation ont pu alors mener un criquage de mode mgacyclique. Un criquage de fatigue caus par un phnomne thermique apparat quand une dilatation rapide de la couronne de la roue de turbine produit momentanment dimportantes contraintes de compression circonfrentielles. De telles contraintes se dveloppent lorsque la couronne essaie de se dilater, mais quelle ny parvient pas cause du matriau du moyeu qui est plus froid. Ces contraintes de compression mnent un affaiblissement localis du matriau de la couronne de la roue de turbine. Par la suite, les tempratures de fonctionnement stabilises entranent des contraintes de traction dans la couronne qui donnent naissance un criquage de fatigue. Lemplacement et lorientation des criques dans la roue de turbine du deuxime tage sont considrs comme tant le rsultat dune fatigue thermique. Lindicateur de pression et de temprature dhuile qui avait t install pendant un certain temps tait un instrument destin au moteur C20B et, par consquent, il ntait pas gradu correctement. De plus, le faisceau lectrique et lindicateur de la TOT avaient t remplacs environ 312 heures cellule avant lincident, la suite de lectures errones. Il na pas t possible de confirmer si la temprature extrme (927 C) pour laquelle une inspection de la turbine est recommande, avait t atteinte au cours des soit-disant surchauffes au dmarrage ou si la temprature maximale continue de 810 C en fonctionnement stabilis avait t atteinte. Le faisceau lectrique de la TOT avait ventuellement prsent un cart de 0,03 ohm, et lindicateur de TOT avait t remplac cause dindications errones de 15 C; il nest demeur en place que pendant 63,1 heures au cours desquelles, dans le pire des cas, il a peut-tre fourni de mauvaises indications de temprature moteur. Il na pas t possible de dterminer, dans le cadre de cette enqute, quels avaient t les effets de ces indications de TOT errones et leur contribution au

-7criquage de la roue de turbine; toutefois, leur contribution est peu probable, car des aubes mobiles de turbine soumises une surchauffe de longue dure prsentent normalement un changement dans la rpartition de la phase gamma prime, et ce, cause dune redissolution partielle. La phase gamma prime tait rpartie uniformment dans les roues des premier et deuxime tages de la turbine. Cela nlimine pas la possibilit dune surchauffe de courte dure de la roue du deuxime tage de la turbine. Il se peut que les roues aient t soumises des variations de temprature de courte dure relies aux surchauffes au dmarrage et/ou des puissances transitoires suffisantes pour provoquer un criquage thermique sans nouvelle rpartition de la phase gamma prime. Linstrumentation de cet hlicoptre nenregistre pas les surchauffes au dmarrage et celles-ci risquent de ne pas tre enregistres avec prcision par un exploitant, quand bien mme elles seraient dtectes. Environ 45 heures de fonctionnement moteur avant lincident, le rgulateur de carburant avait fait lobjet dun rglage conscutif des surchauffes au dmarrage. Le nombre de degrs chiffrant les dpassements de temprature navait pas t consign. Lenqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP 068/2004 Engine Parts Examination (Examen de pices du moteur) On peut obtenir ce rapport en sadressant au Bureau de la scurit des transports du Canada.

Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs


1. Un criquage de fatigue de mode oligocyclique caus par un phnomne thermique a pris naissance radialement vers lintrieur dans la rgion du cong de la plate-forme dune aube mobile, puis il a progress perpendiculairement laxe de cette aube dans un mode mgacyclique, ce qui a fini par provoquer une dfaillance de laube mobile par rupture en surcharge quand la partie restante na plus t en mesure de supporter les charges qui lui taient appliques.

Faits tablis quant aux risques


1. Linstrumentation de cet hlicoptre nenregistre pas les surchauffes au dmarrage et celles-ci risquent de ne pas tre enregistres avec prcision par un exploitant, quand bien mme elles seraient dtectes. Il peut y avoir des dfaillances de roue de turbine si des surchauffes au dmarrage et des puissances transitoires passent inaperues, ou si leurs effets ne font lobjet daucune vrification. La roue du premier tage de la turbine prsentait de nombreuses criques de type A et environ quatre criques de type B sur la couronne des aubes mobiles, et des criques dans le rayon du cong des aubes mobiles peuvent mener des dfaillance de la turbine. Aucune inspection rgulire nest prescrite pour dtecter de telles criques, mais une inspection spciale de la turbine est recommande en cas de dpassement des limites de temprature de sortie turbine. Aucune crique nest permise dans les aubes mobiles.

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Autre fait tabli


1. Il manquait environ 25 % du joint sur le diamtre extrieur du support arrire, absence qui rsultait du dcollement caus par une rupture dadhrence et qui avait probablement provoqu une lgre diminution du rendement du moteur.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 9 janvier 2006.

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Annexe A

Heures en service des composants modulaires et oprations rcentes de maintenance et de rparation du moteur

Type daronef : Bell 206LR Immatriculation : C-FVIX Numro de srie : 45139 Heures depuis mise en service initiale : 10 862,7 (cellule) Modle de moteur : Rolls Royce 250C20R Numro de srie : CAE-295208 Heures depuis mise en service initiale : 6694,4 Date dinstallation : avril 1995, le moteur ayant 530 heures depuis mise en service initiale, et la cellule 4699 Date de lincident : avril 2004, le moteur ayant 6694 heures depuis mise en service initiale, et la cellule 10862 Compresseur : Rfrence : 23050833 Numro de srie : CAC-15103 Heures depuis mise en service initiale : 5724,0 Heures depuis rvision : 2186,6 Heures depuis dernire rparation : 789,1 Dernire rparation : janvier 2003 chez ACRO Aerospace, bon de travail 23-17374 Compresseur inspect pour espacement entre le rouet et le carter, conformment au manuel GTP5232-3 Install en fvrier 2003 10 073,6 heures cellule Bote de transmission : Rfrence : 23035185 Numro de srie : CAG-15111 Heures depuis mise en service initiale : 5548,1 Heures depuis rvision : N/P Heures depuis dernire rparation : 1142,4 Dernire rparation : juillet 2002 chez ACRO, bon de travail 22-9630; rpare conformment au manuel GTP5232-2, palier 2 remplac Installe en juillet 2002 9720,3 heures cellule Turbine: Rfrence : 23038160 Numro de srie : CAT-38567 Heures depuis mise en service initiale : 6426,6 Heures depuis rvision : 1744,6 Heures depuis dernire rparation : 375,8 (HMI) Dernire rparation : juillet 2003 chez ACRO, bon de travail 23-25802 Turbine rpare conformment au manuel GTP5232-3, inspection aux 1750 heures effectue conformment au manuel GTP5232-2 et la CSL 4035 R5 Installe en septembre 2003 10 486,9 heures cellule Inspection rgulire : 17 avril 2004 : inspection aux 300 heures effectue conformment au programme dinspection approuv de VIH numro P-0284, 10 840,6 heures cellule

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Annexe B Vue clate simplifie de la turbine

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Annexe C Limites des tempratures mesures des gaz du RR250-C20R et mesures de maintenance recommandes
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