RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A09O0073

IMPACT DE LA PARTIE ARRIRE DU FUSELAGE DU BOMBARDIER DHC-8-402 C-GLQD EXPLOIT PAR PORTER AIRLINES INC. LAROPORT INTERNATIONAL DOTTAWA/MACDONALD-CARTIER OTTAWA (ONTARIO) LE 22 AVRIL 2009

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau n'est pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Impact de la partie arrire du fuselage du Bombardier DHC-8-402 C-GLQD exploit par Porter Airlines inc. laroport international dOttawa/Macdonald-Cartier Ottawa (Ontario) le 22 avril 2009 Rapport numro A09O0073

Sommaire
Le Bombardier DHC-8-402 (immatriculation C-GLQD, numro de srie 4138), exploit par Porter Airlines inc. et assurant le vol POE 263, quitte laroport du centre-ville de Toronto pour un vol rgulier destination de laroport international dOttawa/Macdonald-Cartier. 22 h 14, heure avance de lEst, latterrissage, la partie arrire du fuselage touche la piste. Aprs latterrissage, lavion roule normalement jusqu la porte, et les passagers dbarquent. Personne nest bless, mais lavion est endommag.

This report is also available in English.

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Autres renseignements de base

Droulement du vol
Le vol en question tait le cinquime et dernier segment de vol de la journe pour lavion et lquipage de conduite. Lquipage avait commenc sa journe de travail 13 h 30, heure avance de lEst (HAE)1 la base principale de Porter Airlines inc., situe laroport du centre-ville de Toronto (CYTZ). Le programme de vol de la journe consistait en cinq segments de vol entre CYTZ et laroport international dOttawa/Macdonald-Cartier (CYOW). Le commandant de bord tait le pilote aux commandes lors des troisime et quatrime segments de vol, tandis que le copilote a pris les commandes pendant tous les autres segments de vol, y compris celui au cours duquel lincident en question sest produit. Ce dernier segment de vol a eu lieu de nuit.

Conditions mtorologiques
CYOW, le message dobservation mtorologique rgulire pour laviation (METAR) de 22 h signalait les conditions mtorologiques suivantes : vent du 070 degrs vrais (V) 12 nuds, visibilit de 4 milles terrestres (sm) dans de la bruine, ciel couvert 300 pieds au-dessus du sol (agl)2, temprature de 7 C, point de rose de 6 C, calage altimtrique de 29,62 pouces de mercure. Une note indiquait que la couche nuageuse tait compose de 8 octas3 de stratus et que la pression du moment, de 1003,4 millibars, tait la baisse. 21 h 48, lquipage de conduite a reu lavis du service automatique dinformation de rgion terminale (ATIS) India de CYOW, qui, 21 h, indiquait un vent du 080 degrs magntiques (M) 12 nuds. Lorsque lquipage de conduite a reu lautorisation datterrir 22 h 10, la tour de contrle de CYOW la inform que le vent tait du 090 M 13 nuds. lapproche, lquipage de conduite se trouvait dans des conditions mtorologiques de vol aux instruments jusqu ce quil sorte des nuages, environ 400 pieds.

Avion
Les dossiers indiquent que lavion tait certifi, quip et entretenu conformment la rglementation en vigueur et aux procdures approuves. La masse et le centrage respectaient les limites prescrites.

Les heures sont exprimes en HAE (temps universel coordonn [UTC] moins quatre heures). Toutes les altitudes sont exprimes en agl moins davis contraire. Octa Chiffrement de la nbulosit reprsentant une fraction gale un huitime du ciel.

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Lavion DHC-8-402 est le dernier modle de DHC-8 que construit Bombardier; le premier modle tait le DHC-8-100. Le fuselage a t allong graduellement; celui des sries 100/200 mesurait 73 pieds, celui de la srie 300, 84 pieds 3 pouces et celui de la srie 400, 107 pieds 9 pouces. En raison du fuselage allong, la propension ce que le fuselage arrire touche le sol a augment en proportion avec la diminution de langle de contact en tangage4 qui est pass de 9,55 pour les avions des sries 100/200 7,5 pour ceux de la srie 300. Mme si la gomtrie de la srie 400 est diffrente, son angle de contact en tangage est toujours de 7,5 en raison de la longueur de son train datterrissage principal. La probabilit que le fuselage arrire touche la piste est plus leve pour un avion dont les volets sont sortis 15 que pour un avion dont les volets sont sortis 35. Cela sexplique par la capacit rduite dun avion excuter un arrondi latterrissage lorsque ses volets sont sortis 15, lassiette nominale en tangage tant de 2 3 en approche comparativement une valeur de -2 -1 lorsque les volets sont sortis 35 latterrissage. Dans les statistiques de Bombardier, on indique que, lchelle mondiale, les avions DHC-8 ont t mls vingt incidents au cours desquels le fuselage arrire de lavion a touch la piste. Dix de ces incidents visaient la srie 300 et les dix autres, la srie 400. Aprs douze de ces incidents, Bombardier a cr une vido, Dash 8 Q400 Pitch Awareness (importance du tangage sur le Dash 8 Q400), des fins de formation, et lavionneur a recommand aux exploitants dlaborer des procdures dutilisation normalises (SOP) cet gard.

Procdures
La partie du manuel dutilisation de lavion (AOM) traitant des procdures normales stipule que la vitesse dapproche normale est de 170 nuds jusqu environ 5 milles marins (nm) de laroport, point o lon rduit ensuite graduellement la vitesse indique pour stabiliser lavion la Vref6 au plus 500 pieds. Les SOP de Porter Airlines inc. prescrivent aux quipages de respecter en tout temps un ensemble dtermin de critres dapproche stabilise. Parmi ces critres, on indique que, 500 pieds, la vitesse indique doit tre au moins la Vref, laquelle on peut ajouter au plus 10 nuds. On permet ainsi daugmenter la Vref de quelques nuds, sil y a lieu, pour tenir compte des rafales ou des conditions de givrage. Il ntait pas ncessaire daugmenter la vitesse durant ltape en question.

Langle de contact en tangage est langle auquel le fuselage arrire de lavion touchera ou heurtera probablement le sol. Tous les angles de tangage mentionns dans le prsent rapport sont des angles positifs ou de cabr. Vref signifie la vitesse de rfrence datterrissage, et elle est indique dans le manuel dutilisation de lavion comme tant la vitesse dapproche une altitude de 50 pieds au-dessus de la piste lorsque lavion est en configuration datterrissage. La Vref varie en fonction de la masse latterrissage.

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En outre, les SOP prescrivent aux pilotes de faire certains appels. Le pilote surveillant les paramtres doit annoncer si lapproche est stabilise ou non stabilise , selon le cas. Si le pilote surveillant les paramtres lance lappel stabilis , le pilote aux commandes doit rpondre compris . Si le pilote surveillant les paramtres annonce que lapproche nest pas stabilise plus de 500 pieds, le pilote aux commandes doit rpondre par correction ou remise des gaz et vrification puissance . Dans le cas dappels prcisant que lapproche nest pas stabilise moins de 500 pieds, le pilote aux commandes doit rpondre par remise des gaz et vrification puissance . Le paragraphe 2.17.2 des SOP traite de limportance du tangage et des appels. Ces SOP noncent lensemble des appels concernant le tangage que doit faire le pilote surveillant les paramtres, lequel doit notamment donner lassiette en tangage moins de 100 pieds daltitude en approche, si le tangage est suprieur ou gal 5. Si lassiette en tangage atteint 6, le pilote aux commandes doit rpondre correction avant de rduire le tangage ou de remettre les gaz. Dans les SOP, une note la fin du paragraphe en question prcise que pour rduire la vitesse verticale de descente latterrissage et maintenir une assiette en tangage dau plus 6, lorsque la vitesse verticale de descente latterrissage est plus leve que voulu, il faut accrotre la puissance larrondi jusquau toucher des roues. Une note semblable se trouve aussi dans lAOM. Ce dernier comprend galement une note indiquant que le tangage ne doit pas dpasser 6 lors de larrondi latterrissage pour viter que le fuselage touche la piste.

quipage de conduite
Les membres de lquipage de conduite possdaient les certifications et les qualifications requises pour effectuer le vol, conformment la rglementation en vigueur. La nuit prcdant le vol en question, chacun des membres de lquipage de conduite avait eu une priode de repos de plus de quinze heures, ainsi quune journe de cong complte deux jours avant lincident. Le commandant de bord travaillait pour Porter Airlines inc. depuis le 11 septembre 2006. Au moment de lincident, il totalisait environ 8700 heures de vol, dont 4500 sur DHC-8. De ce dernier nombre, il totalisait 1500 heures de vol sur un DHC-8-400 au service de Porter Airlines inc. Il avait obtenu sa qualification de type initiale sur DHC-8-400 en octobre 2006, et cest ce moment-l quil avait suivi une sance informatise soulignant limportance du tangage. Il avait rcemment obtenu une promotion comme commandant de bord instructeur, un poste quil navait jamais occup chez ses autres employeurs, et ctait la 22e fois quil assumait ce rle lors du vol en question. Le copilote avait t embauch par Porter Airlines inc. le 2 fvrier 2009. Au moment de lincident, il totalisait environ 2550 heures de vol, dont 17 sur DHC-8-400 de Porter Airlines inc. Il suivait alors un programme de prparation en vol et, lexception des atterrissages effectus au moyen dun simulateur, il sagissait de son premier atterrissage de nuit. Lexprience de pilotage que possdait le copilote se limitait des avions de faible tonnage (Beechcraft KingAir),

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et il navait jamais pilot un appareil aussi gros que le DHC-8. Il avait obtenu sa qualification de type initiale sur DHC-8 le 15 mars 2009 et, dans le cadre de ce programme, il avait suivi une sance informatise soulignant limportance du tangage.

Formation
La sance informatise soulignant limportance du tangage comprend une courte vido didactique et une srie de six questions attirant lattention sur la ncessit pour les quipages de conduite dliminer toute vitesse verticale de descente plus leve qu la normale moins de 100 pieds daltitude en approche en augmentant la puissance plutt quen augmentant langle de tangage. Ce tutoriel donne galement les SOP relatives limportance du tangage. Dans le programme initial ou priodique, le simulateur ne comprend aucun scnario dinstruction particulier enseignant la bonne procdure suivre pour rduire une vitesse verticale de descente plus leve qu la normale en approche. Les SOP relatives limportance du tangage font partie des lments acqurir dans le cadre du programme de prparation en vol, et le copilote prvoyait achever cet lment une date ultrieure. Au cours de trois vols de prparation en vol antrieurs, alors quil pilotait en compagnie de trois autres commandants de bord instructeurs, on avait remarqu que le copilote avait de la difficult dterminer le bon moment pour excuter larrondi. Le jour de lincident, Ottawa, le copilote a effectu son premier arrondi trop tt, son deuxime, trop tard, et le troisime a t celui au cours duquel le fuselage arrire a touch la piste.

Approche
son arrive Ottawa, lquipage a reu une autorisation dapproche au systme datterrissage aux instruments (ILS) de la piste 07. Lapproche a t excute au moyen du pilote automatique, lequel ne comprend pas une capacit de commande automatique des gaz. La Vref applicable au vol en question avait t bien slectionne la vitesse indique de 116 nuds, et le curseur avait t plac en consquence. Une fois lexpos dapproche du copilote termin, le commandant de bord (le pilote surveillant les paramtres), compte tenu des difficults prcdemment prouves par le copilote lors des arrondis, a indiqu ce dernier quil aurait limpression que le sol surgirait devant lui, mais quil devait rsister la tentation dexcuter larrondi lorsque le GPWS7 signalerait la marque des 20 pieds; le copilote devait plutt attendre lappel signalant la marque des 10 pieds. Le copilote a confirm quil comprenait la directive. plus de 1000 pieds et environ 5 nm du seuil de piste, lavion a t configur en prparation de latterrissage; on a sorti le train datterrissage, et les volets ont t sortis 15. 1000 pieds, tous les critres des SOP en vue dune approche stabilise taient remplis, mais la vitesse indique augmentait.
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Dispositif avertisseur de proximit du sol.

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Entre 1000 et 650 pieds, lavion a acclr, passant de 120 134 nuds. Au mme moment, on enregistrait une variation des valeurs de couple : de 20 % 27 %, 16 %, puis 21 %. 650 pieds, aprs que le commandant de bord a demand de rduire la puissance 10 %, la valeur de couple a t rduite environ 9 %, valeur laquelle le couple est rest pour le reste du vol. La vitesse indique a commenc diminuer; elle tait de 128 nuds 500 pieds. 500 pieds, le pilote surveillant les paramtres a fait lappel prescrit indiquant que lapproche tait stabilise, et la vitesse indique continuait de diminuer. environ 400 pieds, le commandant de bord a demand au pilote aux commandes daugmenter lgrement la puissance. Outre une augmentation de puissance momentane de 1 %, il ny a pas eu de changement notable relativement au rglage moyen du couple. Il a ensuite donn une autre directive prcisant de ne pas modifier la puissance latterrissage. 200 pieds et 116 nuds, alors que le compensateur de gouverne de profondeur se dplaait, lquipage a dbray le pilote automatique. Peu aprs, langle de tangage de lavion, qui tait de 4,1, a diminu pour atteindre 3,1 environ 100 pieds. Ce changement en tangage a provoqu une augmentation de la vitesse verticale de descente, et lavion est descendu sous la pente de descente, quil na plus t en mesure de regagner. Entre 200 pieds et dix pieds, la vitesse verticale de descente ainsi engendre a augment, passant de 570 pieds par minute (pi/min) une moyenne de 840 pi/min. Durant cette dernire partie du vol, la vitesse a lentement diminu jusqu 114 nuds. environ 60 pieds, le commandant de bord a demand au copilote daugmenter lgrement la puissance, ce qui a entran un changement marqu denviron 2 pour cent de la puissance. 50 pieds, alors que laiguille de la pente de descente tait presque en bute, le GPWS a commenc annoncer la perte daltitude de lavion par tranche de 10 pieds au-dessus du sol. Lquipage a remarqu que ces annonces se faisaient plus rapidement qu la normale, ce qui semblait indiquer une vitesse verticale de descente leve. Le commandant de bord a demand au copilote deffectuer larrondi immdiatement aprs lannonce des 20 pieds du GPWS. ce moment-l, langle de tangage qui tait de 3,1 a rapidement augment pour atteindre une pointe de 7,5 en prs dune seconde. Durant cette pointe de tangage, lavion a atterri durement, et la partie du fuselage arrire se trouvant proximit du capteur indiquant le toucher des roues sur la piste8 a heurt la piste.

Le capteur indiquant le toucher des roues sur la piste est situ sur la partie infrieure arrire du fuselage. Si la partie du fuselage se trouvant prs du capteur heurte le sol quelque moment que ce soit, un voyant davertissement (Touched runway) sallume dans le poste de pilotage pour alerter lquipage de conduite du fait quil y a eu un contact entre le fuselage et le sol.

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Analyse
Les conditions mtorologiques ne sont pas considres comme tant un facteur dans lincident en question. Aucun vent fort ni aucune rafale nont t signals. Par consquent, la Vref na pas t augmente. Le commandant de bord en tait plutt ses dbuts comme instructeur dun programme de prparation en vol, et il avait une exprience limite de la formation donne sur le DHC-8. Le copilote avait de la difficult excuter larrondi au bon moment, il excutait son premier atterrissage de nuit et il navait pas encore suivi la partie du programme de prparation en vol qui traitait des SOP relatives limportance du tangage. Si lon tient compte de ces facteurs, il est probable que lquipage de conduite a surtout port son attention une excution russie de larrondi pendant latterrissage en question, plutt qu la surveillance des autres paramtres, comme la vitesse verticale de descente et lcart par rapport la pente de descente. Lors du dbrayage du pilote automatique, lavion sest mis en piqu. Bien que la cause directe de ce changement en tangage ne puisse tre dtermine, le pilote aux commandes peut lavoir produit ou il ne sen est pas proccup, car il tentait de maintenir une vitesse indique sans avoir augmenter la puissance, comme le lui avait demand le commandant de bord. La vitesse verticale de descente a augment de 570 840 pi/min. Laugmentation de la vitesse verticale de descente, malgr une rduction de la vitesse indique, tait la preuve que le rglage de la puissance ne suffisait pas maintenir la pente de descente une Vref de 116 nuds. 60 pieds, le commandant de bord sest probablement rendu compte que la vitesse verticale de descente ntait pas la bonne, et il a demand au pilote aux commandes daugmenter lgrement le couple. Cette demande, tout comme des directives donnes prcdemment pour modifier le couple, ntait pas claire : le commandant de bord na pas donn au pilote aux commandes de directives prcises concernant le rglage du couple, ce qui fait que les changements de couple taient trop faibles pour avoir leffet souhait sur la vitesse verticale de descente. Au moment o le GPWS a commenc annoncer laltitude, 50 pieds, lquipage sest rendu compte que la vitesse verticale de descente tait beaucoup trop leve. Le pilote aux commandes na pas augment la puissance, probablement parce quil avait reu plusieurs directives tout au long de lapproche lui indiquant dviter cette manuvre. Immdiatement aprs lannonce des 20 pieds du GPWS, contrairement ce qui avait t prcdemment tabli dans lexpos, le pilote aux commandes a reu lordre dexcuter larrondi, probablement cause de la proximit du sol. Le pilote aux commandes a amorc larrondi environ une seconde avant le toucher des roues, ce qui a provoqu un brusque changement en tangage. Les SOP traitant de limportance du tangage, lesquelles prescrivent lappel de lassiette en tangage en approche moins de 100 pieds, si le tangage est de 5 ou plus, se sont avres inefficaces dans le prsent incident. Durant larrondi, le tangage est pass dun angle de 3,1 7,5 en moins dune seconde. Ce dlai est trop court pour que lon sattende ce que le pilote surveillant les paramtres se rende compte de lassiette et en informe le pilote aux commandes, et ce que ce dernier dispose de suffisamment de temps pour corriger lcart.

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Lenqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP 051/2009 Flight Data Recorder Download and Analysis Bombardier DHC-8-400, CGLQD (Tlchargement et analyse du contenu de lenregistreur de donnes de vol du Bombardier DHC-8-400, C-GLQD) Ce rapport est disponible sur demande auprs du Bureau de la scurit des transports du Canada.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Les membres de lquipage de conduite ont probablement port leur attention la russite de larrondi excut par le pilote aux commandes plutt qu la surveillance des autres paramtres dapproche. Le commandant de bord a donn de vagues directives sur la gestion de la puissance pendant lapproche et les rglages conscutifs nont pas t vrifis, ce qui a men une vitesse verticale de descente excessive proximit du sol. La puissance des moteurs na pas t rgle comme il le fallait pour freiner la vitesse verticale de descente, et lavion sest inclin jusqu langle de contact en tangage pendant larrondi, ce qui fait que le fuselage arrire a heurt la piste.

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Mesures de scurit prises

Le 17 aot 2009, Porter Airlines inc. a diffus un bulletin doprations ariennes traitant dune formation visant souligner limportance du tangage (Pitch Awareness Training), au cours de laquelle sont abordes plusieurs questions souleves dans le prsent rapport. Le bulletin donne notamment des prcisions sur les SOP relatives aux appels qui doivent tre faits pour signaler le tangage, et il ritre limportance de freiner la vitesse verticale de descente au moyen de la puissance pour atteindre la normale. En outre, lentreprise a ajout aux programmes de formation initiale et priodique en simulateur des scnarios permettant lutilisateur de sexercer la sortie dune vitesse verticale de descente anormale. Toutefois, il est devenu vident que le simulateur ne reproduisait pas fidlement le scnario voulu et quil ne suffisait pas enseigner cette dlicate manuvre, ce qui rendait la formation inefficace. Ultrieurement, la question du tangage a de nouveau t enseigne en classe afin de souligner son importance et de signaler les mesures prendre pour viter lapparition dun tel scnario basse puissance. Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 26 janvier 2010.