Bureau de la scurit des transports du Canada

Transportation Safety Board of Canada

RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A04A0050

SURVITESSE DU ROTOR PRINCIPAL ET MATRISE DIFFICILE DE LEUROCOPTER AS350-B3 C-FMPH EXPLOIT PAR LA GENDARMERIE ROYALE DU CANADA 2 NM LEST DE TABUSINTAC (NOUVEAU-BRUNSWICK) LE 15 MAI 2004

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau n'est pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Emballement du rotor principal et matrise difficile de lEurocopter AS350-B3 C-FMPH exploit par la Gendarmerie royale du Canada 2 nm lest de Tabusintac (Nouveau-Brunswick) le 15 mai 2004 Rapport numro A04A0050 Sommaire
Lhlicoptre AS350-B3 (Astar) portant limmatriculation C-FMPH et le numro de srie 3683 effectue la surveillance arienne dun conflit de pche au homard, au large de la cte de Tabusintac (Nouveau-Brunswick), 700 pieds au-dessus du niveau de la mer. Vers 16 h, heure avance de lAtlantique, lalarme du poste de pilotage se fait entendre au cours dun virage droite, et le voyant dalarme rouge GOV (rgulateur) sallume. Le pilote poursuit son virage droite et il se dirige vers la cte en vue dun atterrissage de prcaution. Quelques secondes plus tard, le rgime rotor dpasse sa limite maximale et de fortes vibrations du rotor se manifestent. Le pilote abaisse le collectif et rduit la puissance laide de la poigne tournante de la manette des gaz, mais le rgime rotor ne semble pas diminuer. Croyant quil est devenu impossible de contrler manuellement la manette des gaz, il remet la manette sur le cran FLIGHT , puis il tente datteindre le slecteur de mode carburant suprieur pour le mettre la position manuelle. cause des fortes vibrations, il a cependant de la difficult rgler le commutateur qui se trouve en position bloque. Le pilote relve donc le collectif pour faire chuter le rgime rotor, mais sans effet apparent. Puisque lhlicoptre descend rapidement et sapproche du sol, le pilote se concentre sur latterrissage. Aprs ce dernier, une puissante rsonance au sol se produit, et le pilote redcolle pour se mettre en vol stationnaire afin de la faire cesser. Puisque les vibrations persistent, le pilote atterrit une seconde fois, puis il tire sur la manette coupe-feu au plafond pour arrter le moteur. Une fois le rotor principal immobilis, le pilote et les deux passagers dbarquent, indemnes. This report is also available in English.

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Autres renseignements de base

Mis part la dformation du tube de patin droit, la structure de lhlicoptre na pas t endommage. Le systme de surveillance des paramtres moteur (VEMD) de lhlicoptre a enregistr une forte survitesse des composants dynamiques dau moins 510 tours/minute, la valeur maximale que le VEMD peut capter. cause de cette survitesse, certains composants de la chane dynamique ont d tre retirs du service. Lalimentation en carburant du moteur Turbomeca Arriel 2B est commande automatiquement par un dispositif de rgulation numrique du moteur (DECU), galement appel rgulateur automatique pleine autorit redondante (FADEC) . Le DECU surveille les paramtres du moteur et des commandes de vol, puis il achemine un signal au moteur pas--pas du rgulateur hydromcanique (HMU). Le moteur pas--pas positionne ensuite convenablement le doseur de carburant. Si le DECU dcle la moindre anomalie dans les paramtres surveills, il allume le voyant dalarme rouge GOV et dclenche une alarme sonore pour annoncer que lensemble de dosage carburant est en panne. Ce voyant sallume galement lorsque le slecteur de mode passe de la position automatique la position manuelle. Dans ces deux cas, le moteur pas--pas bloque le dbit carburant au niveau du rglage qui existait juste avant que le voyant GOV ne sallume. Le slecteur de mode deux positions (automatique et manuelle) a pour seule utilit de simuler la panne de lensemble de dosage carburant automatique pendant la formation. Si cet ensemble tombe rellement en panne, il est inutile de mettre le slecteur la position manuelle pour commander manuellement la poigne tournante de la manette des gaz. En cas dapparition du voyant rouge GOV, la section sur les urgences du manuel de vol nonce les mesures suivantes que le pilote doit prendre : vrifier les paramtres de vol; maintenir Nr (rgime du rotor principal) dans larc vert; dgager le cran FLIGHT pour que la poigne puisse tre tourne afin daugmenter ou de diminuer le dbit carburant; napporter que de petites corrections synchronises avec le pas collectif pour maintenir Nr dans larc vert; excuter lapproche 40 noeuds et doser le dbit carburant pour maintenir Nr dans la partie suprieure de larc vert. Rduire lentement la vitesse et, si ncessaire, doser lgrement le dbit carburant laide de la poigne tournante pour maintenir Nr dans larc vert. En approche finale, au moment de tirer sur le collectif lapproche du vol stationnaire, laisser Nr chuter jusqu la prise de contact. Immdiatement aprs, rduire le dbit carburant avant dabaisser le collectif.

Le HMU (numro de srie 970B) et le DECU (numro de srie 857) ont t retirs de laronef et ont t envoys chez Turbomeca-USA Grand Prairie (Texas) o ils ont t examins sous la surveillance dun enquteur du BST. Le HMU a t plac sur un banc dessai o il a subi un essai

-3de fonctionnement complet. Il a satisfait tous les critres dessai, sauf pour quatre points o il se situait lgrement en dehors des tolrances, mais sans que cela aurait pu faire allumer le voyant GOV ou empcher le dosage manuel de carburant laide de la poigne tournante de la manette des gaz. Les donnes du DECU ont t tlcharges, et la seule anomalie releve tait le code de dfaillance 14 (moteur pas--pas) et le code demplacement connexe 45 (DECU ou moteur pas--pas). Le DECU a t envoy chez Turbomeca-France pour que la cause de lapparition du voyant rouge GOV soit dtermine. Lexamen du DECU a confirm que le fonctionnement du dispositif ntait pas conforme aux spcifications. Vers 70 C, lune des commandes du moteur pas--pas na pas t excute. Dautres essais chez le constructeur (Thales) ont confirm que le composant interne coupleur optique U 13 du DECU est celui qui a fait allumer le voyant GOV. On na toutefois rien dcel qui aurait pu empcher le contrle manuel du dbit carburant vers le moteur pendant lincident. Le pilote totalisait environ 15 000 heures de vol sur hlicoptre, la majorit sur les hlicoptres Bell 206. Il navait jamais pilot dhlicoptres dots dun systme de gestion de carburant moteur lectronique (DECU ou FADEC) avant sa formation initiale sur lAS350-B3 en septembre 2003. Cette formation initiale comprenait une journe dinstruction au sol et deux heures dinstruction en vol chez Eurocopter-Canada, Fort Erie (Ontario). Le programme de formation dEurocopter comportait des exercices de pannes du FADEC en vol, puissances leve, moyenne et faible. Ni le pilote en cause ni un autre pilote de la GRC qui ont suivi la mme sance de formation ne se souviennent davoir effectu de tels exercices chez Eurocopter. Ils se sont toutefois souvenus que les pannes du FADEC avaient t abordes pendant linstruction au sol. Il a t tabli que tous les autres pilotes de B3 de la GRC avaient effectu des exercices de pannes du FADEC pendant leur formation initiale chez Eurocopter-USA. Au dbut de novembre 2003, la demande des Services de l'air de la GRC, un pilote expriment sur AS350-B3 appartenant un autre dtachement de la GRC a pass une semaine Moncton pour observer la formation initiale. Le but de sa visite tait de familiariser les pilotes de Moncton lutilisation des systmes optionnels de lhlicoptre. Aucun exercice durgence en vol ntait prvu ni na t effectu, mais on a discut de tous les voyants davertissement pendant linstruction au sol. Le pilote en visite tait satisfait de lefficacit oprationnelle des pilotes de Moncton. la suite de cette visite toutefois, certaines recommandations ont fait lobjet dune note de service qui a t prsente aux Services de lair de la GRC le 18 novembre 2003. On y recommandait, entre autres, que tous les pilotes qui se convertissent lAS350-B3 suivent la formation rglementaire de trois jours dinstruction au sol et de trois heures dinstruction en vol chez Eurocopter-USA, o la plupart des autres pilotes dAS350-B3 avaient reu leur formation. Plus tard en novembre 2003, le pilote en cause a suivi une formation priodique chez Canadian Helicopters Penticton (Colombie-Britannique), dont sept heures dinstruction au sol et 2,5 heures dinstruction en vol. La formation en vol a toutefois t donne sur AS350-B, un hlicoptre trs diffrent du B3. En particulier, lAS350-B na pas de FADEC (DECU). Pour cette raison, les procdures durgence du FADEC sur AS350-B3 nont pas pu tre simules en vol. Dans le cas des exercices durgence en vol sur AS350-B Penticton, il est recommand aux pilotes de se poser le plus tt possible lorsquun voyant davertissement rouge sallume.

-4Les Services de lair de la GRC exploitent leurs aronefs en vertu dun certificat dexploitation prive (CEP) dlivr par lAssociation canadienne de laviation daffaires (ACAA). La vrification pralable la dlivrance du CEP a confirm que le manuel dexploitation des Services de lair de la GRC tait conforme aux normes de scurit oprationnelle de lACAA. La rubrique 6.2.4 dudit manuel oblige tous les pilotes daronefs voilure fixe se soumettre un contrle de comptence pilote (CCP) ou une vrification de comptence pilote (VCP) tous les 24 mois. Cependant, rien noblige les pilotes dhlicoptre se soumettre un CCP ou une VCP, et le pilote en cause navait pas effectu de vol de contrle ou de vrification de comptence sur le B3.

Analyse
Aprs avoir appliqu la rgle gnrale concernant les voyants davertissement rouges quil avait apprise Penticton, le pilote a aussitt commenc un atterrissage de prcaution. Pendant lapproche cependant, il na pas suivi soigneusement les procdures du manuel de vol ncessaires pour grer une urgence concernant le voyant rouge GOV, savoir : corriger lgrement le dbit carburant et napporter que de petites corrections synchronises avec le pas collectif pour maintenir Nr dans larc vert. La rduction initiale des gaz au moyen de la poigne tournante de la manette des gaz a t accompagne la fois dun virage en descente et de la diminution du pas collectif. La combinaison du virage en descente et de la diminution du pas collectif ont masqu les effets de la diminution des gaz de sorte que le dbit carburant tait trop lev compte tenu du rgime de vol, ce qui sest traduit par une augmentation du rgime rotor et par la survitesse qui a suivi. En ramenant la manette au cran FLIGHT , le pilote a augment le dbit carburant, rglant ainsi le doseur de carburant la position dans laquelle il tait, juste avant que le voyant GOV sallume. Cette mesure a eu pour effet damplifier la survitesse et de convaincre davantage le pilote que le circuit carburant navait pas russi passer au mode manuel. La formation initiale sur type donne en vol et au sol au pilote en question tait moindre que celle qui est normalement fournie pendant la formation recommande chez lhlicoptriste. Puisque le pilote en cause a mal ragi devant le problme du rgulateur et quil ne se souvenait pas avoir reu une formation en vol ce sujet, il est permis de penser que sa formation en vol sur les pannes de rgulateur tait insuffisante pour lui permettre de comprendre ce qui se passe lorsque le voyant GOV sallume et de ragir convenablement. Les Services de l'air de la GRC ne savaient pas que deux pilotes de Moncton navaient pas suivi une formation suffisante et convenable sur les urgences en vol. Puisquaucun contrle ni aucune vrification de la comptence des pilotes navait t effectue, les services en question nont eu aucun moyen de vrifier lefficacit de la formation ou la comptence de leurs pilotes dhlicoptre. Si le pilote en cause avait t tenu de subir une vrification de comptence en vol avant le dbut des oprations en ligne, les lacunes de sa formation en vol auraient sans doute pu tre dceles.

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Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le pilote navait pas reu une formation en vol convenable sur les urgences concernant le voyant rouge GOV et il ne sest pas rendu compte que la poigne tournante de la manette des gaz commandait encore le dbit carburant vers le moteur. Il a donc mal ragi devant lurgence, ce qui a caus une importante survitesse des composants dynamiques de lhlicoptre. Lexamen du dispositif de rgulation numrique du moteur (DECU) a confirm que le voyant rouge GOV stait allum cause du composant interne coupleur optique U 13 du DECU.

2.

Faits tablis quant aux risques

1. Au moment de lincident, le manuel dexploitation des Services de lair de la GRC nobligeait pas les pilotes dhlicoptre se soumettre un contrle ou une vrification de comptence pilote, ce qui aurait aid dceler les lacunes de la formation en vol et une comptence insuffisante. Les Services de lair de la GRC ne savaient pas que le pilote avait reu une formation insuffisante sur le type dhlicoptre en cause.

2.

Mesures de scurit prises

Les Services de lair de la GRC ont pris les mesures suivantes : Immdiatement aprs lincident, une note de service expliquant la signification dun voyant rouge GOV allum a t envoye tous les pilotes dAS350-B3. Des mesures ont t prises pour que tous les pilotes dont le contrle de comptence ntait pas jour se soumettent un tel contrle. Le manuel dexploitation a t modifi pour que tous les pilotes dhlicoptre subissent un contrle de comptence tous les deux ans et une vrification en route les annes o ils ne subissent pas de contrle de comptence.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 22 dcembre 2004.