RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A05P0103

HEURT DU ROTOR DE QUEUE AVEC LA CHARGE EXTERNE ET PERTE DE MATRISE DE LHLICOPTRE MBB BO 105 C-GCHX EXPLOIT PAR TRANSPORTS CANADA BELLA BELLA (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 7 MAI 2005

Le Bureau de la scurit des transports (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles et pnales.

Rapport denqute aronautique Heurt du rotor de queue avec la charge externe et perte de matrise de lhlicoptre MBB BO 105 C-GCHX exploit par Transports Canada Bella Bella (Colombie-Britannique) le 7 mai 2005 Rapport numro A05P0103 Sommaire
Lhlicoptre Messerschmitt-Bolkow-Blohm (MBB) BO 105 de la Garde ctire canadienne immatricul C-GCHX, numro de srie S695, exploit par Transports Canada sous lindicatif CTG357, effectue du travail llingue prs de Bella Bella. Il a dj transport 27 charges et revient vers le navire de la Garde ctire canadienne (NGCC) Bartlett depuis le phare de Dryad Point avec une poche de transport vide. Alors que lhlicoptre est en croisire quelque 200 pieds au-dessus de leau, la poche de transport passe par-dessus et derrire le rotor de queue. La longue lingue reste accroche larrire de lhlicoptre. Lappareil ralentit, se met descendre, vire droite, puis sabme dans leau. Il coule aussitt. Le pilote russit vacuer lhlicoptre submerg, mais reste inerte le visage dans leau. Son gilet de sauvetage nest pas gonfl. Le pilote est secouru en moins de trois minutes et ranim, mais son tat demeure critique pendant plusieurs jours. Lhlicoptre a t retrouv une profondeur de 26 mtres sur le fond marin en pente. This report is also available in English.

Autres renseignements de base

Les conditions mtorologiques taient les suivantes : nuages pars 2000 pieds, visibilit denviron 15 milles, vent calme et mer ride. Le matriel utilis tait une longue lingue en cordage synthtique de 33 mtres accroche sous lhlicoptre et dote son extrmit dun crochet de charge auquel tait accroche une poche de transport (voir figure 1) contenant des cordages et du matriel dlingage. La poche de transport tait maintenue en position ferme par un cordage en polypropylne. La poche pesait moins de 10 kg, et le poids total de la charge externe tait infrieur 40 kg. La superficie de la charge externe tait denviron 2,6 mtres carrs. La figure 3 montre la configuration du matriel. Le pilote tait en place droite. La porte de droite avait t enleve. Le pilote avait attach sa ceinture sous-abdominale mais ne portait pas son baudrier, car cela lempchait de se pencher lextrieur de lhlicoptre pour voir la charge. Lhlicoptre se dplaait environ 60 noeuds lorsque le pilote a senti et vu que la poche de transport souvrait. Le matriel dlingage tait toujours lintrieur de la poche, mais le bord de la poche tait repli (voir figure 1) entre les positions une heure et deux heures. Environ deux secondes plus tard, la poche et la longue Figure 1. Poche de transport lingue se sont dplaces vers la gauche de lhlicoptre et sont apparues dans le champ de vision du pilote, dix heures, lgrement audessus du niveau de ses yeux. Elles se sont ensuite dplaces vers larrire o le pilote ne pouvait plus les voir, et cest alors que le pilote a entendu un bruit violent suivi de bruits de fracas et que lhlicoptre a commenc virer vers la droite. Le pilote pouvait voir que la longue lingue tait accroche au haut de la queue de lhlicoptre, quelle descendait vers larrire et quelle sortait quatre heures, mais il ne voyait pas la poche de transport. Le pilote a alors ralenti lhlicoptre et a rduit la puissance en abaissant le levier de pas collectif et en plaant la manette des gaz la position de ralenti. Juste avant limpact, le pilote a remis pleins gaz et a tir lgrement le levier de pas collectif. Lhlicoptre a heurt la surface de leau plus tt que prvu, et le pilote navait pas actionn le dispositif de flottaison durgence (flotteurs gonflage automatique). Lhlicoptre a coul immdiatement aprs avoir heurt la surface de leau. Le casque du pilote a t endommag au moment de limpact, mais le pilote na pas perdu conscience pendant que lhlicoptre coulait. Il a dtach sa ceinture de scurit et a nag jusqu la surface. Il ne se rappelait pas quil portait un gilet de sauvetage et ne la pas gonfl. Une fois la surface de leau, le pilote a essay de sagripper des objets, mais aucun ne flottait, et il na pas pu garder la tte hors de leau. Un plaisancier qui avait t tmoin de laccident tait en train de ramasser des dbris lorsquil a aperu le dessus du casque du pilote. Le casque tait gris et le pilote portait une combinaison de vol bleu marine, ce qui tait difficile voir dans leau. Le gilet de sauvetage non gonfl du pilote tait jaune et il tait protg par un revtement bleu marine qui le rendait

3 difficile voir. Lorsque le plaisancier sest approch, il a vu quil sagissait dun casque et quil se trouvait sur la tte du pilote. Il a russi maintenir la tte du pilote hors de leau jusqu larrive des embarcations de sauvetage de la Garde ctire canadienne (GCC). Le pilote a t ranim par les secouristes. Lpave de lhlicoptre a t photographie, et le matriel dlingage a t rcupr. La longue lingue tait enroule autour de larbre du rotor de queue, entre le rotor de queue et la bote de transmission 90. Llingue ntait plus accroche sous lhlicoptre et reposait environ 2 mtres du crochet de lhlicoptre. Elle stait rompue environ 8 mtres du crochet de charge. Toutes les brides de la poche de transport (voir figure 2) taient relies une courte lingue qui tait attache au crochet de charge. Le cordage en polypropylne tait toujours enroul autour des brides, mais tait desserr (voir figure 3). Deux des brides taient partiellement dtaches de la poche, Figure 2. Brides et brides dtaches de la poche de transport dont une jusqu environ 23 cm du bord de la poche (voir figure 2). Un examen plus pouss de lhlicoptre au sol a rvl que la longue lingue stait dcroche avant que lhlicoptre heurte la surface de leau. Il a t tabli que toute personne en place avant dans lhlicoptre risquait de se heurter la tte contre le support du radeau de sauvetage situ entre les siges avant et derrire ces siges. Ce support est suffisamment proche des occupants en place avant pour quils puissent sy heurter la tte, mme sils sont retenus leur sige par des baudriers. Cette modification lhlicoptre a t apporte par lexploitant en vertu dun certificat de type supplmentaire restreint approuv. Le pilote possdait la formation et la licence ncessaires au vol. Il avait beaucoup dexprience dans le transport de charges externes et il avait suivi la formation en vacuation sousmarine. Les dossiers indiquent que la maintenance de lhlicoptre a t effectue selon les normes. En 1993, le BST a effectu une analyse technique de larodynamique des oprations dlingage par hlicoptre et a rdig le rapport technique LP 51/93. lpoque, suite ce rapport technique et un accident sur lequel le BST a fait enqute (rapport A92W0177 du BST), le Bureau a fait la recommandation A93-12 Transports Canada. La recommandation soulevait le fait que, au sein de lindustrie, on dnombrait plusieurs accidents dhlicoptre causs par des rotors de queue qui entrent en contact avec des lingues. Ces accidents ont fait plusieurs morts et plusieurs blesss graves et, dans la plupart des cas, ont caus dimportants dommages aux hlicoptres. Une grande partie de ces

Figure 3. Poche de transport et lingue

4 accidents se sont produits pendant des vols o on avait dcid volontairement de ne mettre aucune charge dans le matriel dlingage, mme si dans le milieu des hlicoptres cette pratique est reconnue comme dangereuse. Le Bureau avait alors recommand que Transports Canada coordonne llaboration et la mise en oeuvre de normes de navigabilit et de limites oprationnelles applicables au matriel dlingage utilis par les hlicoptres. Transports Canada a rpondu que la responsabilit dassurer la scurit des oprations dlingage revenait toujours aux exploitants, mais que les manuels dexploitation des entreprises devaient fournir des instructions sur le type de matriel utiliser pour des oprations prcises, sur les procdures suivre et sur linspection et la maintenance du matriel. Le matriel dlingage continue pourtant dtre utilis de faon dangereuse, comme le dmontre le prsent accident. En 2001, le Directeur des enqutes (Air) du BST a signal Transports Canada, par lavis de scurit A010006, que mme si les siges du poste de pilotage des hlicoptres taient quips de harnais de scurit quatre points, les pilotes ne portaient que la ceinture sous-abdominale du harnais, quils lattachaient sans la serrer pendant les oprations dlingage faisant appel des techniques de rfrence verticale et que le matriel fourni ne convenait pas aux vols de transport de charges externes faisant appel des techniques de rfrence verticale. Une analyse dynamique des accidents dhlicoptre effectue par Coltman1 a aussi dmontr que, parmi les victimes daccident dhlicoptre, 9 % des personnes qui portaient un baudrier ont t grivement blesses, contre 34,3 % des personnes qui portaient uniquement la ceinture sousabdominale. Transports Canada a rpondu que ctait lindustrie quil incombait de se conformer aux dispositions rglementaires et, sil y avait lieu, de demander lapprobation dune configuration qui rponde ses besoins oprationnels. Comme le dmontre le prsent accident, les pilotes continuent deffectuer des oprations sans utiliser de baudrier. Les oprations dlingage faisant appel des techniques de rfrence verticale sont effectues couramment dans le monde, et trs couramment au Canada. La plupart des hlicoptres ne sont pas conus pour ce genre dopration, et la certification pour le transport de charges externes ne tient pas compte de ces techniques.

Analyse
Il est fort probable que le cordage en polypropylne utilis pour refermer le haut de la poche de transport a remont le long des brides et que la poche sest ouverte en vol. Le pilote a indiqu quil avait vu que le bord avant droit de la poche tait repli, probablement parce que la bride dtache avait donn une forme asymtrique la poche. En raison de la forme prise par la

J.W. Coltman, Analysis of Rotorcraft Crash Dynamics for Development of Improved Crashworthiness Design Criteria, DOT/FAA/CT-85/11, U.S. Federal Aviation Administration, 1985.

5 poche, de la lgret de la poche et de limportante trane, la poche est remonte jusque dans la trajectoire de vol de lhlicoptre en entranant la longue lingue avec elle. La longue lingue est ensuite entre en contact avec le rotor de queue et la endommag, rendant lhlicoptre incontrlable. Il est probable que le haut du corps du pilote a boug dans la cabine au moment de limpact, puisque le pilote navait pas attach son baudrier. Les dommages au casque du pilote tendent le prouver. Comme le pilote portait un casque, il na pas subi de blessures graves la tte et il a pu vacuer lpave submerge. Toutefois, sur ce type dhlicoptre, les personnes en place avant, mme si elles sont bien attaches, risquent de se heurter la tte contre le support du radeau de sauvetage. Le pilote portait un casque gris et une combinaison de vol bleu marine, ce qui le rendait difficile voir dans locan et diminuait ses chances dtre repr et secouru.

Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Le cordage utilis pour refermer le haut de la poche de transport a probablement remont le long des brides, ce qui a permis la poche de souvrir et de remonter jusque dans la trajectoire de vol de lhlicoptre en entranant la longue lingue avec elle. La longue lingue est entre en contact avec le rotor de queue et la endommag, rendant lhlicoptre incontrlable.

Faits tablis quant aux risques

1. La plupart des hlicoptres ne sont pas conus ni certifis pour effectuer des oprations de transport de charges externes faisant appel des techniques de rfrence verticale, mais les pilotes effectuent couramment ces oprations risques levs, et ce sans utiliser de dispositifs de retenue du torse adquats. Il est probable que le haut du corps du pilote a boug dans la cabine au moment de limpact, puisque le pilote navait pas attach son baudrier, augmentant ainsi les risques de blessures et, dans le cas prsent, de noyade. Les personnes en place avant, mme si elles sont bien attaches, risquent de se heurter la tte contre le support du radeau de sauvetage. Le pilote portait un casque gris, un gilet de sauvetage avec revtement bleu marine et une combinaison de vol bleu marine, ce qui le rendait difficile voir dans locan et diminuait ses chances dtre repr et secouru.

2.

3. 4.

Autre fait tabli

1. Comme le pilote portait un casque, il na pas subi de blessures graves la tte et il a pu vacuer lpave submerge.

Mesures de scurit
Transports Canada
Le 9 mai 2005, la Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada a mis un avis de scurit interdisant le transport de charges externes avec du matriel dlingage vide ou trop lger. Le 25 mai 2005, la Direction gnrale des services des aronefs de Transports Canada a prsent un projet de procdures dutilisation normalises (SOP) pour le transport de charges externes par hlicoptre. Ces SOP limitent lutilisation des poches de transport et mettent les pilotes en garde contre les charges lgres et instables.

Bureau de la scurit des transports

Le 31 mai 2005, le Directeur des enqutes (Air) du BST a envoy une lettre dinformation sur la scurit Transports Canada. Cette lettre dcrivait les circonstances entourant le prsent accident et qui rvlent que, malgr le Rglement de laviation canadien et lavis de scurit A010006 envoy Transports Canada, les pilotes dhlicoptre continuent de faire du travail llingue sans attacher leur baudrier. Transports Canada a rpondu ce qui suit : Si le baudrier est utilis correctement et conformment au Rglement de laviation canadien (RAC), il fournit la protection prvue par les exigences. Les pilotes desserrent ou dtachent certains lments de leur dispositif de retenue en raison du genre de travail effectuer. Le paragraphe 605.27(3) du RAC exige actuellement que, durant le temps de vol, au moins un pilote attache sa ceinture de scurit qui, selon la dfinition de larticle 101.01 du RAC, comprend le baudrier. Si un exploitant se rend compte que lquipement en place, dans le cas prsent le baudrier, ne convient pas aux oprations dlingage par hlicoptre faisant appel des techniques de rfrence verticale, Transports Canada a un processus bien tabli pour valuer et approuver de lquipement de bord supplmentaire. Lindustrie a la responsabilit de se conformer la rglementation et, sil y a lieu, de faire certifier la configuration qui respecte ses besoins oprationnels. Transports Canada continue daccueillir avec intrt les propositions des exploitants ariens et des constructeurs visant assurer la scurit des oprations de transport de charges externes par hlicoptre. Indpendamment de la rglementation actuelle et des mesures prises par lindustrie jusqu maintenant, Transports Canada a enclench un processus de recherche et dveloppement sur la question. Une proposition a t soumise au Comit de recherche et dveloppement de lAviation civile dans le but dtudier les dispositifs de

7 retenue de lquipage pendant les oprations de transport de charges externes faisant appel des techniques de rfrence verticale. Lobjectif est de mettre au point un nouveau dispositif de retenue et de produire un document dinformation et de promotion de la scurit sur les oprations de transport de charges externes faisant appel des techniques de rfrence verticale. Le 31 mai 2005, le Directeur des enqutes (Air) du BST a envoy un avis de scurit Transports Canada. Cet avis indiquait que lenqute sur le prsent accident avait rvl que les personnes qui occupent les siges avant, mme si elles sont bien attaches, peuvent se heurter la tte contre le support du radeau de sauvetage. Lavis suggrait Transports Canada de modifier le support de radeau de sauvetage des hlicoptres Messerschmitt-Bolkow-Blohm (MBB) BO 105 pour liminer les dangers ou de restreindre lutilisation des siges avant aux personnes qui portent un casque protecteur. Lavis suggrait galement Transports Canada de vrifier si des modifications apportes dautres appareils ne prsentaient pas des risques semblables. Transports Canada a rpondu : quil avait entrepris un examen complet des donnes applicables au certificat de type supplmentaire restreint relativement au prsent accident. Les donnes utilises pour assurer la conformit larticle 27.561 des Federal Aviation Regulations (FAR) des tatsUnis seront examines en vue de dterminer si une modification de la conception est ncessaire. Mme si lexamen nest pas termin, il se peut que du capitonnage soit ajout au support et que le port du casque soit exig bord des hlicoptres quip dun support de radeau de sauvetage.

Le 1er juin 2005, le Directeur des enqutes (Air) du BST a envoy une lettre dinformation sur la scurit Transports Canada. Cette lettre faisait tat des circonstances entourant le prsent accident et mentionnait que le transport de matriel dlingage vide ou trop lger par hlicoptre navait pas cess. La lettre prcisait que le Bureau avait fait la recommandation A9312 Transports Canada en 1993 dans laquelle il recommandait Transports Canada de coordonner llaboration et la mise en oeuvre de normes de navigabilit et de limites oprationnelles applicables au matriel dlingage utilis par les hlicoptres. Transports Canada a rpondu : que larticle 527.865 du RAC traite des charges externes pour les hlicoptres de la catgorie normale et que larticle 529.865 traite des charges externes pour les hlicoptres de catgorie transport. Ces normes prcisent les critres de certification pour les hlicoptres dots de capacits dlingage de charges externes (crochet de charge). Le matriel dlingage des hlicoptres fait partie de la charge et non de lhlicoptre; il nest donc pas assujetti au processus dapprobation dune norme technique (Technical Standard Order ou TSO) ou dun certificat de type supplmentaire.

8 La responsabilit dassurer la scurit des oprations dlingage revient toujours aux exploitants, et les manuels dexploitation des entreprises doivent comprendre des renseignements prcis sur llingage et la formation de lquipage. Transports Canada continue daccueillir avec intrt les propositions des exploitants ariens et des constructeurs visant assurer la scurit des oprations de transport de charges externes par hlicoptre. Plusieurs articles parus dans des bulletins de Transports Canada, comme Scurit arienne Vortex, portaient sur des stratgies visant analyser les problmes de contact entre les rotors et les lingues ainsi que les mthodes et le matriel dangereux qui causent ces problmes. Transports Canada demeure proccup par ce secteur dactivit. Le ministre travaille actuellement la production dune nouvelle vido sur la scurit intitule Transport de charges externes par hlicoptre Scurit de lquipe au sol . Cette vido sadresse surtout au personnel de piste et elle traitera entre autres de lhygine et de la sant au travail, des sances dinstruction, de lquipement de protection, des communications et de la vrification de la charge et du matriel comme les sangles et les poches de transport. Transports Canada est en train de rdiger un autre article li cette lettre dinformation. Larticle sera publi dans un prochain numro du bulletin Scurit arienne Nouvelles de Transports Canada.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 5 octobre 2005.