Organizacin Panamericana de la Salud

Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud

Division de Vacunas e Inmunizacion

Vacunacin Segura:
Cmo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

Washington D.C.; E.E.U.U. Abril, 2002

Documento elaborado por el Grupo de Trabajo de Vacunacion Segura de la Division de Vacunas e Inmunizacin

Es posible consultar el documento en la siguiente direccin de Internet: www.PAHO.ORG

Organizacin Panamericana de la Salud 2002

CONTENIDO

01. Finalidad 02. Introduccin 03. Calidad e inocuidad de las vacunas 04. Tasas de los eventos atribuidos a la vacunacin o inmunizacin a. Eventos comunes y leves b. Eventos severos c. Errores operativos del programa y sus consecuencias 05. Investigacin de los eventos atribuidos a la vacunacin o inmunizacin a. Pasos de la investigacin i. Evaluacin inicial b. Informacin e investigacin c. Medidas a tomarse i. El evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin ii. El evento est relacionado con la vacunacin 1. Relacionado con los aspectos operativos del programa 2. Relacionado con la vacuna iii. La investigacin no es concluyente 06. Reduccin de eventos durante las campaas a. Medidas para prevenir los ESAVI durante las campaas i. Planificacin para reducir los errores operativos del programa ii. Implementacin de un sistema de vigilancia rpido y flexible de ESAVI 07. Manejo de las situaciones de crisis a. Qu es una crisis? b. Por qu surge una crisis? c. Cuatro pasos para el manejo de los ESAVI y prevencin de una crisis i. Anticpese ii. Adiestramiento iii. Verifique los hechos iv. Respuestas planificadas, definir un plan 08. Comunicacin e informacin sobre la seguridad de la vacunacin e inmunizacin a. Relacin con los medios de comunicacin pblica b. Cul es la perspectiva de los medios de informacin pblica? c. Cmo preparar una declaracin de prensa d. Cmo prepararse para una conferencia de prensa e. Diecisis consejos sobre el estilo f. Aptitudes 09. Resumen de las vacunas, enfermedades que previenen y efectos de la enfermedad 10. Referencias bibliogrficas

01. Finalidad Para mantener o mejorar la confianza en los programas nacionales de inmunizacin, los trabajadores de salud desde el nivel local hasta el nivel central del Ministerio de Salud debern estar familiarizados con todos los aspectos de la vacunacin, y debern estar preparados para responder ante cualquier inquietud de la poblacin. La respuesta rpida a una inquietud pblica en lo referente a las vacunas, y la comunicacin inmediata y franca de explicaciones y acciones preservar la integridad del programa de inmunizacin. La finalidad de este documento es proporcionar a los trabajadores de salud algunos principios y procedimientos que debern seguirse para manejar las inquietudes sobre los riesgos de vacunacin. La implementacin adecuada de esta gua ayudar a obtener una mayor informacin sobre los posibles eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI). Estos datos deben ser complementados con la informacin recopilada en otros estudios analticos, como los ensayos clnicos, conservando de esta manera la confianza en el programa nacional de inmunizacin. Se espera que este documento ayude a los trabajadores de la salud a establecer mecanismos adecuados para: Conocer la calidad e inocuidad de las vacunas; Conocer las tasas de los eventos que pueden estar relacionados con las vacunas; Notificar, investigar y analizar los eventos que supuestamente estn relacionados con vacunas; Tomar medidas para corregir cualquier problema identificado en la investigacin y enfrentar una crisis; Comunicarse eficiente y eficazmente con la comunidad y los medios de comunicacin; Informar a los padres sobre los eventos relacionados con las vacunas y sobre las enfermedades contra las que protegen.

02. Introduccin Uno de los mayores logros en cuanto a la salud pblica ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas mediante la inmunizacin. Son pocas las intervenciones en este campo que han evitado tantas defunciones y enfermedades como las vacunas aplicadas mediante programas organizados de inmunizacin. Aunque el descubrimiento y la introduccin de las vacunas comenz a fines del siglo XVIII, el sorprendente potencial de las vacunas no fue reconocido verdaderamente hasta 1977, cuando se logr erradicar la viruela. En las Amricas, a partir de las lecciones aprendidas de los esfuerzos de erradicacin de la viruela, se han puesto en prctica otras campaas para erradicar la poliomielitis y el sarampin. Como resultado del firme compromiso de los trabajadores de salud y de los padres con la inmunizacin, en las Amricas, el ltimo caso de poliomielitis causado por el virus salvaje se registr en Per en agosto de 1991, y en todo el mundo continan las campaas para erradicarlo en el ao 2005. La transmisin del sarampin est

desacelerndose despus de unos pocos aos de su resurgimiento en Amrica Latina y actualmente existen campaas en marcha para su erradicacin y en otras partes del mundo hay un fuerte compromiso con el control del sarampin. No obstante los importantes avances en el control de enfermedades, la inmunizacin no est libre de controversias y el mundo ha presenciado los peligros y los efectos de la interrupcin de la vacunacin. En el Reino Unido, durante los aos setenta, la preocupacin pblica sobre los riesgos de las vacunas contra la tos ferina provoc una rpida disminucin en las tasas de cobertura de vacunacin, que era de ms del 80%, con un promedio de 2.000 a 8.000 casos notificados anualmente. Cuando la cobertura baj al 30%, el nmero de casos de tos ferina se elev vertiginosamente a ms de 100.000, trayendo como resultado defunciones y hospitalizaciones que pudieron haberse evitado. Despus de dos grandes epidemias y algunas campaas de educacin sobre la enfermedad y la vacuna, la poblacin fue recobrando lentamente la confianza en la vacuna y en los programas de inmunizacin. La cobertura se elev al 95% a mediados de esta dcada y como resultado se registr el nmero ms bajo de casos de tos ferina en la historia del Reino Unido (Figura 1).

Figura 1

Incidencia de la tos ferina en pases afectados por los movimientos activos contra las vacunas - Inglaterra y Gales

Introduccin de la DTP
500
DTP Introduced

MAV activos 93%

93%

400

81%
81%
Vaccine Uptake

Casos por 100 000

300

Incidence per 100,000

200

31%

Cobertura de 31% la vacuna

100

1940

1940

1950

1950

1960

1960

1970

1970

1980

1980

1990

1990

Ao

Year

Fuente: Gangarosa. Lancet 351, 1998

Todo programa de inmunizacin debe procurar que las vacunas no presenten riesgos, y los encargados del mismo debern estar preparados para atender cualquier motivo de preocupacin de la poblacin acerca de la inocuidad de la inmunizacin. Algunos quiz sean los efectos conocidos que se observaron durante los ensayos clnicos previos a la concesin de licencias o durante las etapas experimentales del desarrollo de la vacuna. Los primeros aos de la vida de un nio constituyen el perodo de mayor vulnerabilidad para adquirir enfermedades y en el que comienzan a manifestarse otros problemas (trastornos del desarrollo, disminucin de la capacidad auditiva, etc.), y es precisamente en estos primeros aos de vida cuando se administran las vacunas, que muchas veces coincide con el inicio de estas enfermedades, interpretndose como causal, aunque en muchos de estos casos es difcil determinar la verdadera causa. La tecnologa va mejorando con el tiempo, como ocurre con la calidad y la eficacia de las vacunas que se utilizan. Si bien las vacunas actuales son mucho ms seguras que hace 40 aos, todos los aos incursionan en el mercado nuevas vacunas y prolifera la informacin en el Internet, lo que hace que las inquietudes de la poblacin en torno a los riesgos y los beneficios de las vacunas sean ms numerosas. En consecuencia, los programas de inmunizacin tienen la responsabilidad de abordar esa preocupacin. 3.0 Calidad e inocuidad de las vacunas Todas las vacunas que se obtienen por medio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para los programas nacionales de inmunizacin han cumplido con los siguientes requisitos: Examen de las caractersticas de la vacuna; Cumplimiento de las normas de buenas prcticas de fabricacin; y La aprobacin por la Autoridad Nacional Reguladora (ANR). La OMS certifica que una vacuna es de buena calidad si la ANR supervisa la calidad de la vacuna segn las seis funciones esenciales exigidas a los laboratorios productores: Publicar un conjunto de requisitos claros para la concesin de licencias (a productos y fabricantes) y asegurar su cumplimiento; Presentar el examen de los resultados de la vacuna en el terreno (inocuidad y eficacia); Disponer de un sistema de liberacin de lotes; Presentar pruebas de laboratorio en caso necesario; Permitir inspecciones regulares para verificar el cumplimiento de las normas de buenas prcticas de fabricacin; Evaluar los resultados clnicos mediante ensayos clnicos autorizados. La inocuidad y la eficacia de las vacunas se demuestran durante los ensayos clnicos realizados antes de la concesin de la licencia. Estos ensayos se realizan en diferentes fases en condiciones controladas, a efectos de evaluar la eficacia y la inocuidad de la vacuna y as cumplir con las condiciones requeridas para el registro. El cumplimiento de las funciones esenciales vara: en los pases donde se producen las vacunas, las ANR deben exigir el cumplimiento de las 6 funciones descritas, a diferencia

de los pases que obtienen vacunas a travs de organismos de las Naciones Unidas (en la regin de las Amricas las vacunas se compran a travs del Fondo Rotatorio de OPS/OMS) donde las ANR tienen la responsabilidad de las siguientes funciones: Realizar el registro de las vacunas; Vigilancia post-mercadeo (estudio de seguimiento sobre eficacia y eventos post vacunales); y Liberacin de lotes de vacunas por: - anlisis de documentos (protocolos y certificados de liberacin del control interno que describe en detalle el proceso de produccin y de la ARN del pas productor) - anlisis de laboratorio, o - ambos. Despus de concedida la licencia, se realizan estudios de seguimiento de las vacunas cuando se aplican a la poblacin (vigilancia post mercadeo). Este seguimiento proporciona informacin sobre la eficacia de la vacuna y, si se comunica adecuadamente, puede agregar valiosos conocimientos al perfil de vacunacin. La existencia de muchos eventos que son supuestamente relacionados con alguna vacuna, indican que puede haber un problema con la aplicacin de la vacuna (errores operativos del programa): contaminacin, aplicacin de la inyeccin inadecuada, problemas en la cadena de fro, errores en la dosificacin, dilucin o administracin de medicamentos como si fueran vacunas. Estos problemas pueden corregirse fcilmente con la capacitacin y supervisin al personal de salud, en el manejo y las tcnicas de almacenamiento adecuados. Es imperativo que cada trabajador de salud local sea consciente de estos potenciales problemas y los reconozca cuando ocurran, para poder corregirlos de inmediato. En la siguiente seccin se enumeran los eventos leves y severos por tipo de vacuna. Los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, varan en lo que se refiere a su gravedad y frecuencia. 04. Tasas de eventos atribuidos a la vacunacin o inmunizacin a. Eventos comunes y leves La finalidad de una vacuna es inducir a la inmunidad (formar anticuerpos) por medio de la reaccin del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que la vacuna origine ciertos efectos colaterales leves. La reaccin local, la fiebre y los sntomas generales pueden ser parte de la respuesta inmunitaria normal. Adems, algunos de los componentes de la vacuna (por ejemplo, el coadyuvante de aluminio, los antibiticos o los agentes conservadores) pueden producir las reacciones. Una vacuna eficaz reduce estas reacciones al mismo tiempo que induce a la inmunidad mxima. La reaccin local (en el sitio de la inyeccin) se caracteriza por dolor, tumefaccin o enrojecimiento. Es de prever que se presenten reacciones locales sintomticas, fiebre en cerca del 10% de las personas vacunadas, salvo con la DTP o con los refuerzos de TT que producen fiebre a cerca de la mitad de los vacunados. La BCG a menudo causa una reaccin local consecutiva a la vacunacin, que comienza en la segunda semana. Es una ppula (elevacin ligera en la piel) que se ulcera y

cicatriza despus de varios meses. La cicatriz queloide (cicatriz gruesa y abultada) que deja la lesin de la BCG es ms comn en las poblaciones asiticas y africanas. Resumen de tasas las de eventos leves atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, Vacuna Reaccin local (dolor, tumefaccin enrojecimiento) 5-15% Fiebre Irritabilidad, malestar y sntomas no especficos -

Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Hepatitis B Antisarampionosa/SRP Antipoliomeltica oral (VOP) TT/DT DTP
c)

2-10%

Hasta 30% en adultos Hasta 5% en nios hasta 10% ninguna hasta 10%
b)

1-6% hasta 5% menos de 1% hasta 10% hasta 50% -

hasta 5% menos de 1%
a)

hasta 25% hasta 60% -

hasta 50% Comn

BCGd)

(Nota: las tasas correspondientes a la administracin de las vacunas sern ms bajas, puesto que estos sntomas se presentan normalmente en la niez, al margen de las vacunas).
Diarrea, cefalea y dolores musculares. Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo del 50 al 85%. c) Para la vacuna contra tos ferina de clulas enteras. Las tasas para la vacuna contra la tos ferina acelular son ms bajas. d) La reactogenicidad local vara de una vacuna a otra en funcin de la cepa y el nmero de bacilos viables.
b) a)

Estas reacciones comunes aparecen uno o dos das despus de la administracin de la vacuna, salvo en el caso de la fiebre y los sntomas generales que produce la vacuna antisarampionosa/SRP luego de 5 a 12 das de la vacunacin. Aunque entre el 5 y 15% de las personas que reciben la vacuna antisarampionosa/SRP presentan fiebre y exantema durante este tiempo, slo alrededor del 3% de los casos son atribuibles a la vacuna, el resto corresponden a reacciones normales en la infancia, es decir, a eventos ordinarios. b. Eventos raros y severos Casi todas las reacciones vacunales raras (por ejemplo, convulsiones, trombocitopenia, episodios de hipotona e hiporreactividad, y llanto persistente inconsolable) se caracterizan por su remisin espontnea y no causan problemas posteriores ni secuelas. La anafilaxia, aunque puede ser mortal, si se trata de manera oportuna no deja secuela. Aunque la encefalopata se cita como una reaccin rara a las vacunas antisarampionosa y DTP, en realidad, no se ha demostrado su relacin causal. Los sucesos no comunes y leves se detallan en el siguiente cuadro:

Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunacin o inmunizacin tiempo que tardan en aparecer y tasas Vacuna Evento Tiempo que tarda en aparecer
2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses 0-1 Hora 0-6 semanas 5-12 das 15-35 das 0-1 hora 4-30 das 2-28 das 0-1 hora 1-6 semanas 0-24 horas 0-2 das 0-24 horas 0-1 hora 0-3 das (nivelar) 7-21 das 0-1 hora

Tasas por 1.000.000 de dosis

100-1000 1-700 2 1-2 5 333 33 1-50 b) 1,4-3,4 5-10 1-6 6-10 1.000-60.000 c) 570 570 20 0-1 500-4.000 en menores de 6 m 5-20

BCG

Hib Hepatitis B

Antisarampionosa a) /SRP Antipoliomeltica oral (VOP) TT/DT

DTP

Fiebre amarilla

Linfadenitis supurativa Ostetis por BCG (becegetis) Becegetis diseminada por la BCG Ninguna conocida Anafilaxia Sndrome de Guillain-Barr (vacuna obtenida en plasma)* Convulsiones febriles Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) Anafilaxia Poliomielitis paraltica relacionada con la vacuna (PPRV) Neuritis del plexo braquial Anafilaxia Absceso estril Llanto persistente que dura mas de 3 horas Convulsiones Episodio de hipotona e hiporreactividad (EHH) Anafilaxia Encefalopata Encefalitis consecutiva a la vacunacin, Reaccin alrgica/anafilaxis

a) No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en nios mayores de seis aos. b) El riesgo de PPRV es ms alto para la primera dosis (1 por 1.400.0003.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores y los contactos, 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 de dosis, respectivamente. c) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en lactantes menores de 4 meses. d) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluacin de la tasa en nios mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 de dosis). * La vacuna que se usa en el Per es recombinante.

c. Errores operativos del programa La mayora de las reacciones, comunes y leves o raras y severas, que se citan son difciles o imposibles de prevenir para el vacunador. No obstante, hay un tipo de eventos que el vacunador puede prevenir en gran medida. Se trata del error operativo del programa. El error es ms frecuentemente humano que causado por la vacuna o la tecnologa. Por lo general puede prevenirse mediante la capacitacin al personal, la supervisin y el suministro apropiado de equipos para las inyecciones seguras.

Un error operativo del programa puede conducir a un conglomerado de eventos, especialmente si un vacunador no cumple con lo que se le ense durante la capacitacin. Las prcticas inadecuadas de vacunacin pueden dar lugar a abscesos u otras infecciones transmitidas por la sangre. El caso ms grave es el choque txico por la manipulacin incorrecta del vial de la vacuna una vez reconstituido. Varios lactantes vacunados del mismo vial podran morir poco tiempo despus de la inyeccin. Errores operativos del programa y sus consecuencias
Error operativo del programa Inyeccin no estril: Reutilizacin de una jeringa o aguja descartable. Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad. Vacuna o diluyente contaminado. Utilizacin de vacunas liofilizadas mayor del tiempo indicado de uso. Error de reconstitucin: Reconstitucin con el diluyente incorrecto. Remplazo de la vacuna o el diluyente con un frmaco. Inyeccin en el lugar equivocado: BCG aplicada por va subcutnea. DTP/DT/TT demasiado superficial. Inyeccin en la nalga. Transporte/almacenamiento incorrecto vacunas. Caso omiso de las contraindicaciones. Evento previsto Infeccin, como absceso localizado en el sitio de la inyeccin, sepsis, sndrome de choque txico o muerte. Infeccin transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.

Absceso local por agitacin indebida. Efecto adverso de un frmaco; ejemplo, la insulina. Muerte. Vacuna ineficaz. Reaccin o absceso local. Reaccin o absceso local. Dao al nervio citico. Reaccin local por vacuna congelada. * Vacuna ineficaz . Reaccin grave previsible.

por

de

La informacin de esta seccin sirve para: Prever los eventos para biolgicos especficos (tipo y nmero). Detectar los eventos que no estn relacionados con las vacunas (por ejemplo, los eventos no esperados). Comparar las tasas notificadas con las previstas (eficiencia de la notificacin). Iniciar una investigacin si la tasa notificada excede la tasa prevista. 05. Investigacin de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI) Es difcil determinar si un ESAVI es realmente resultado de la administracin de la vacuna y de la inmunizacin subsiguiente, sobre todo en los nios pequeos. Por un lado, en este grupo etreo ocurren con cierta frecuencia muchos eventos que se atribuyen a las vacunas, y es difcil hacer la distincin entre los eventos relacionados con la administracin de la vacuna y la ocurrencia natural del incidente.

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Todo evento que el pblico, los padres, el paciente o los trabajadores de salud consideren relacionado con una vacuna deber investigarse en el mbito local. Si la sospecha est justificada (es decir, el perodo y los sntomas indican la posibilidad de que haya una relacin con la vacuna), deber iniciarse de inmediato una investigacin estandarizada ms formal, con apoyo a nivel regional y/o nacional. La finalidad de la investigacin es confirmar o descartar el evento notificado, determinar si existen otras causas posibles; confirmar si se trata de un evento aislado e informar a las partes involucradas. a. Etapas de la investigacin Evaluacin inicial: Tan pronto se conozca cualquier ESAVI, el trabajador de salud deber informar a los padres o tutores que la inmunizacin es inocua, infundindoles confianza y explicndoles que puede haber eventos simultneos que no necesariamente se deban a la vacuna. Es necesario investigar cualquier evento severo (los que ponen en riesgo la vida, ocasionan discapacidad, hospitalizacin o muerte), rumores o los que ocurran en grupos de personas. Hasta que no concluya la investigacin, ser imposible determinar las causas de los eventos. Estos podran estar relacionados con los aspectos operativos del programa, con la vacuna, no relacionados con la vacuna o ser de causa desconocida. En algunas situaciones, ser necesario obtener pruebas externas para identificar la causa. b. Informacin e Investigacin 1. La investigacin deber iniciarse dentro de las primeras 24 horas. 2. El primer paso de la investigacin es realizar un inventario detallado de: la refrigeradora del programa, la mesa de trabajo, la sala de vacunacin, el lugar donde se almacenan las jeringas, listado de los medicamentos que se reciben y se entregan en el servicio de salud (revisar el parte de movimiento de medicamentos).

3. Los datos generales para la investigacin son los que se indican a continuacin: Variables bsicas que deben recogerse: Datos demogrficos: Edad, sexo, lugar de residencia. Antecedentes familiares Resumen clnico reciente (sntomas y signos, cundo aparecieron, duracin, examen clnico, exmenes auxiliares diagnosticados, tratamiento, evolucin). Tipo de evento, fecha de aparicin, duracin y tratamiento del evento clnico. Antecedentes patolgicos e historia clnica del paciente (al nacimiento, reacciones anteriores a vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacuticas, trastornos neurolgicos preexistentes, apnea durante el sueo, medicamentos que est tomando actualmente, etc.).

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Antecedentes de vacunacin: tipo de vacuna utilizada y fecha de la ltima dosis, tipo de reaccin previa (si la hubo). Condiciones de la vivienda y socioeconmicas, abrigo, tipo de cama y costumbres para dormir. En caso de fallecimiento, describir cmo fue encontrado, posicin, temperatura del cuerpo, tipo de secrecin por boca o fosas nasales (si la hubo). Informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicolgico y anatoma patolgica. Identificacin de la vacuna y jeringa utilizada: Nmero del lote. Fechas de fabricacin y caducidad. Laboratorio de fabricacin. Procedencia de la vacuna/jeringa, fecha del embarque y datos sobre el transporte. Aspecto fsico de la vacuna/jeringa. Resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna. Revisin del protocolo de produccin de la vacuna implicada. Revisin de los aspectos operativos del programa: Almacenamiento de la vacuna. Manipulacin y transporte de la vacuna. Uso de diluyentes, reconstitucin de las vacunas y formas de administracin. Dosificacin adecuada. Disponibilidad de agujas y jeringas, y prcticas apropiadas. Circunstancias y la forma como se realiza la vacunacin. Prcticas de la atencin en el servicio de salud. Persona que administr la vacuna Tcnica de administracin. Orden de administracin de la dosis del vial. La cadena de fro. Seguimiento de otros nios vacunados con el mismo vial y/o lote. Determinar si el suceso notificado es un evento aislado o si hubo otros casos. Poblacin vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo perodo y con los mismos sntomas. Poblacin no vacunada para determinar si ocurri un incidente similar en esta poblacin. Poblacin vacunada con un lote diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro) que presenta sntomas similares, para determinar si ocurri un incidente similar en la poblacin vacunada con otro lote.

4. Para la investigacin de eventos severos como fallecimientos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, se recomienda realizar la necropsia en las primeras 72 horas con en siguiente procedimiento: Si fallece el nio en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al establecimiento de salud el mdico deber realizar una necropsia verbal detallada a la madre siguiendo los pasos de una historia clnica y examen externo

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del fallecido en bsqueda de signos de enfermedad [p. ej.: Ictericia (coloracin amarilla de piel y escleras), petequias, cianosis, palidez]. De ser posible disponer de radiografas del fallecido. Coordinar con el Departamento Mdico Legal de cada jurisdiccin para: a. La realizacin de la necropsia lo ms pronto posible, para evitar la lisis de tejidos que pueda dificultar el diagnstico (como las glndulas suprarrenales), llenndose para este fin el protocolo de necropsia; ayudar al mdico legista disponer de antecedentes del paciente. b. Toma de muestras para examen toxicolgico: 80 a 100 gr de hgado, 80 a 100 gr de cerebro y contenido de estmago, en caso de no haber contenido gstrico, enviar un corte de estmago. Todas las muestras juntas sern enviadas en un frasco de boca ancha sin aditamentos (sin formol u otros). Para la conservacin usar slo paquetes fros. c. Toma de muestra de 3 a 4 cm de cada rgano para examen de anatoma patolgica: por ejemplo el fragmento del cerebro con meninge, un fragmento de cada uno de los 5 lbulos del pulmn, un fragmento de ambos riones suprarrenales, as como de cualquier otro rgano en que se sospeche patologas. En cada caso la muestra ser representativa de la zona de sospecha para lo que se quiera buscar. Enviar todo junto en frasco de boca ancha con formol en cantidad suficiente que cubra todas las piezas. d. El envo de ambas muestras debern ser remitidas al laboratorio de referencia de Exmenes Tanatolgicos y Auxiliares. Todas las muestras debern ser rotuladas con: nombre, nmero de protocolo de necropsia, acompaadas de los documentos de solicitud de examen e investigacin solicitada. Conclusiones del estudio necrpsico, consignando la causa de muerte utilizando el CIE 10 y de ser posible agentes causantes. Adems, la epicrisis de la HC. El laboratorio de referencia de Exmenes Tanatolgicos y Auxiliares enviar los resultados al Programa de Inmunizacin del Ministerio de Salud.

5. Cuando ocurran ESAVI inesperados o en tasas no esperadas se tomar las muestras de los lotes de vacunas comprometidos para la reevaluacin del control de calidad respectivo. Despus de la investigacin deber analizarse la informacin para determinar la causa, confirmar el diagnstico o sugerir otros diagnsticos posibles. c. Medidas a tomar Las medidas que se tomarn estarn basadas en las conclusiones de la investigacin, que tendr uno de los siguientes resultados: 1) El evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin. 2) El evento est relacionado con la vacunacin. Est relacionado con los aspectos operativos del programa. Est relacionado con la vacuna. 3) La investigacin no es concluyente.

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Concluida la investigacin con el resultado respectivo se deber notificar los resultados a las partes interesadas. Para ello ser necesaria una comunicacin clara y la difusin de la informacin a los padres, la comunidad, la Regin, al nivel central, las autoridades de salud, las asociaciones profesionales o el pas en su totalidad, con inclusin de los medios de comunicacin de comunicacin masiva, cuando sea apropiado.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN 1.- El evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin Algunos casos clnicos sencillamente coinciden con la vacunacin, es decir, el evento pudo haberse producido aun si la persona no hubiese recibido la vacuna. La mejor manera de sustentar el argumento de que el evento se produjo por coincidencia es demostrar que el mismo caso u otros ocurrieron tambin en un grupo de poblacin que no fue inmunizado. Aunque el ESAVI no haya estado relacionado con la vacunacin, puede requerir un seguimiento mdico adecuado, en cuyo caso deber coordinarse un mecanismo de referencia a los servicios de salud que se requiera. 2.- El evento est relacionado con la vacunacin Relacionado con los aspectos operativos del programa Es decir cuando los eventos son ocasionados por uno o ms de los siguientes errores en: Dosificacin inadecuada. Mtodo de administracin incorrecta. Uso inseguro de aguja y jeringas descartables. Falta de verificacin del empaque que garantice la esterilidad de agujas y jeringas. Manipulacin inadecuada de las agujas y jeringas. Reconstitucin de las vacunas con el diluyente equivocado. Cantidad indebida de diluyente. Preparacin inadecuada de vacunas. Sustitucin de vacunas o diluyentes por medicamentos u otros. Contaminacin de la vacuna o el diluyente. Almacenamiento indebido de las vacunas y jeringas. Vacunas y jeringas usadas despus de su fecha de caducidad. (Hasta aqu son errores operativos del Programa. Que se debe verificar ? Se debe observar si se presentan varios casos; determinar si fue el mismo trabajador de salud el que administr las vacunas. Si la poblacin no inmunizada en el mismo grupo de edad y la misma zona geogrfica presenta los mismos sntomas.

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Si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en la misma zona geogrfica presentan los mismos sntomas. Si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en los mismos establecimientos y el mismo da no presentan los mismos sntomas. En cualquiera de los casos mencionados deber iniciarse de inmediato las medidas correctivas, incluyendo los aspectos logsticos, de capacitacin y de supervisin. Relacionado con la vacuna Este tipo de evento implica un efecto personal y es sumamente raro (ver seccin 4). Es muy importante investigar cada caso, y mientras se espera la confirmacin de una mnima incidencia de casos relacionados con la vacuna puede ocurrir lo siguiente: a) El evento ocurri dentro del margen de frecuencia esperada (seccin 4). b) El evento fue inesperado u ocurri con una frecuencia no esperada, en este caso se deber tomar de inmediato las siguientes medidas: Suspender temporalmente el uso del producto: tipo o lote de vacuna/jeringa del que se sospecha. Coordinar con la ANR la reevaluacin de la calidad de la vacuna y comunicarse con el fabricante, si fuera necesario. Disponer la devolucin de la vacuna, si es apropiado. Notificar los resultados de la investigacin a la Organizacin Panamericana de la Salud, para difundir la informacin internacionalmente. 3.- La investigacin no es concluyente Cuando no es posible determinar causalidad, adems de la notificacin a las partes interesadas sobre los resultados de la investigacin, se debe especificar por qu no se llega a una conclusin y hasta dnde se ha avanzado. 06. Reduccin de eventos durante las campaas de vacunacin El nmero de eventos observados est directamente relacionado con el nmero de dosis administradas; en otras palabras, si se est llevando a cabo una campaa de vacunacin con la aplicacin de un elevado nmero de dosis, es de esperar que el nmero de eventos tambin aumente, pero la frecuencia (nmero de eventos/nmero de dosis) debe permanecer invariable. Se prev que el nmero de eventos observados aumente en proporcin al nmero de vacunas aplicadas. Durante una campaa puede producirse: - Aumento aparente de ESAVI debido a una o ms de las siguientes razones:

Aplicacin de un gran nmero de dosis de la vacuna durante un perodo de tiempo reducido por lo que puede registrarse un nmero de ESAVI mayor que el esperado. Esto puede causar preocupacin en la gente aunque la tasa de eventos adversos siga siendo la misma.

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Tanto el personal de atencin de salud como el pblico suelen percatarse ms de los ESAVI durante las campaas, especialmente cuando se emplean vacunas inyectables. Durante una campaa la difusin de rumores generalmente es mayor y puede tener efectos negativos sobre sus etapas ulteriores. Contrariamente a lo que ocurre con los ESAVI registrados cuando se llevan a cabo los programas de vacunacin regulares, puede no haber tiempo suficiente para contrarrestar los rumores antes de que afecten la campaa. Las campaas pueden generar una no aceptacin en determinados mbitos. Los ESAVI que se producen durante una campaa pueden agudizar una situacin de por s negativa y ser utilizada para justificar las crticas. A veces las vacunas son administradas a grupos de edad ms amplios (generalmente a personas de ms edad) que en la vacunacin rutinaria y el personal del programa puede tener menos experiencia en el tratamiento del tipo de reacciones o eventos adversos que pueden producirse en estos grupos.

2- Aumento real de ESAVI:

Es posible que el personal se sienta presionado por el nmero de nios que debe vacunar en un lapso de tiempo breve y trate de simplificar su tarea no observando las prcticas habituales de seguridad de las inyecciones. De este modo aumentar el riesgo de que se produzcan eventos adversos por errores del programa. Tambin es posible que se emplee personal adicional, poco familiarizado con una vacuna, aumentando los errores operativos del programa.

a. Medidas para prevenir los ESAVI durante las campaas Planificacin para reducir los errores del programa

Emplear exclusivamente vacunas de calidad, aprobadas por las Naciones Unidas o ANR y jeringas descartables para las vacunas inyectables. Asegurar una distribucin adecuada del diluyente y del material inyectable junto con la vacuna. Reconstituir la vacuna nicamente con el diluyente proporcionado con la vacuna. Utilizar una aguja y una jeringa descartables del tamao recomendado por cada tipo de vacuna y para cada vacuna. Impartir adiestramiento sobre los procedimientos adecuados de reconstitucin de las vacunas liofilizadas y las tcnicas apropiadas de administracin. Desechar la vacuna reconstituida antiamarlica despus de una hora y antisarampionosa y ms all del tiempo recomendado. Seguir la poltica de OPS/OMS sobre la poltica de frascos abiertos. Planificar la eliminacin sin riesgos del material inyectable. NO almacenar los frmacos y otras sustancias en el refrigerador del PAI, ste es uso exclusivo para las vacunas.

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Definir las contraindicaciones a la administracin de la vacuna y las precauciones que debe adoptar el personal encargado de su aplicacin en el terreno. Capacitar y supervisar apropiadamente a los trabajadores para que observen las prcticas de inyeccin seguras. Investigar cualquier error operativo del programa para que no se repita.

Implementacin de un sistema de vigilancia rpido y flexible de ESAVI En las campaas masivas es esencial realizar algn tipo de seguimiento de los ESAVI. Si no se hace, es probable que estos eventos lleguen a odos del pblico antes que a los funcionarios del Ministerio de Salud. Si esto ocurre, la situacin resulta muy difcil de controlar. El sistema de vigilancia debe ser sencillo, flexible y rpido. La planificacin comprende las siguientes medidas:

Decidir quin ser el responsable general y quin debe ser el coordinador y el portavoz . Decidir qu informar, cmo informar y qu investigar. Decidir quines deben recibir los informes y quin deber participar en una investigacin, si sta fuese necesaria. Es preciso asegurarse de que la lista de eventos no sea complicada, por ejemplo: - todos los abscesos producidos en el sitio de aplicacin de la inyeccin; - todas las defunciones atribuidas a la vacunacin; - todas las hospitalizaciones registradas a raz de la vacunacin; - cualquier hecho grave o atpico debido a la vacunacin (o que en opinin del personal o de los padres se deban a ella). Adiestrar al personal sobre los eventos que pueden esperar y cmo manejarlos. Desarrollar mecanismos rpidos de informacin de los hechos ocurridos sobre el terreno a la persona encargada de la vigilancia de los ESAVI (telfono o fax). Analizar los datos con celeridad (esto no supone, necesariamente, un anlisis complejo) y adoptar las medidas apropiadas rpidamente. Un informe crtico no puede quedar abandonado en algn escritorio. Proporcionar retroalimentacin semanal a fin de asegurar al personal y a la comunidad que no se ha presentado ningn problema. Considerar la posibilidad de crear un comit que revise los ESAVI, que analice la causalidad de los hechos informados (ste podra incluir, por ejemplo, un neurlogo, pediatra, inmunlogo, patlogo) y que puedan ser convocados segn las necesidades. Es conveniente que sus integrantes sean representantes oficiales de las asociaciones profesionales ms importantes. Realizar el seguimiento del lote de todas las vacunas y de los lugares donde fueron distribuidas en los mbitos regional y nacional.

07. Manejo de las situaciones de crisis a. Qu es una crisis? En el contexto de los ESAVI, una "crisis es una situacin donde se produce una prdida real o potencial de confianza en las vacunas o en el servicio de vacunacin, precipitada

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por informacin sobre un evento adverso (real o supuesto). A menudo las crisis pueden evitarse mediante la previsin, el cuidado y el adiestramiento. Si se maneja adecuadamente, la crisis fortalecer el programa y la confianza del pblico. Los ESAVI son inevitables, pero cuando el programa de inmunizacin est bien organizado pueden reducirse al mnimo. En consecuencia, es preciso trazar planes para enfrentarlos como corresponde. Un ESAVI puede ser la defuncin de tres lactantes despus de la vacunacin antisarampionosa de rutina, realizada por el mismo vacunador en la misma maana. Tambin puede ser el resultado de la publicacin de una investigacin mdica en la que se trata de demostrar cun perjudicial es una vacuna determinada. Durante algunos aos ha habido un trasfondo permanente de inquietud sobre el uso de las vacunas, especialmente en los lactantes. Esta situacin se debe a varios motivos, entre los cuales incluye el mayor nivel de educacin de los padres en todos los pases que estn mejor informados y tienen acceso a material que presenta argumentos a favor y en contra de la vacunacin. A medida que se reduce la incidencia de las enfermedades prevenibles mediante la vacunacin, los padres pueden percibir que el riesgo de vacunar a sus hijos es mayor que el riesgo de contraer la enfermedad. Los errores operativos del programa son ms probables y la ocurrencia plantea al PAI problemas de confianza pblica. b. Por qu surge una crisis? Una crisis puede surgir por motivos que estn fuera del control directo del programa (por ejemplo, la publicacin de un artculo en la prensa). O quizs, la informacin sobre un error operativo del programa que haya sido mal manejado por un trabajador de salud o un portavoz poltico. Tambin puede ser el resultado de la falta de planificacin, de un manejo inadecuado de las relaciones con los medios de difusin, de la falta de apoyo del pblico o de deficiencias en la comunicacin de las polticas de vacunacin. De pronto, surge un gran inters de los medios de comunicacin sobre el tema y las autoridades de salud se ven requerido por stos, teniendo que responder a preguntas difciles, ante un pas que escucha y observa con mucha atencin. c. Cuatro pasos para el manejo de los ESAVI y la prevencin de una crisis Qu puede hacer una autoridad de salud ante una crisis? Ciertas medidas deben tomarse con anticipacin. Entre ellas, cabe mencionar: 1. Anticpese. No espere que se produzca una crisis. Preprese para lo inevitable. 2. Adistrese y adiestre al personal de vacunacin de todos los niveles para poder responder adecuadamente. 3. Verifique todos los hechos antes de hacer cualquier afirmacin en pblico. 4. Prepare un plan para reaccionar ante una crisis cuando sta suceda.

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Anticpese

Defina quin estar a cargo de responder las preguntas. Esta funcin debe asignarse a una autoridad para que la gente tenga en claro que el personal de alto nivel se est haciendo cargo. Desarrolle una relacin con los medios de difusin, especialmente con los periodistas especializados en temas de salud. Esto debe hacerse suministrando a los medios de difusin la informacin de salud habitual. Es til proporcionar resmenes informativos concretos sobre los eventos esperados y la frecuencia con que ocurren en condiciones normales. As, cuando en un informe se anuncia un hecho determinado y su frecuencia, los periodistas tienen con qu compararlo. Preste especial atencin a las relaciones con periodistas bien dispuestos, a quienes podr pedir apoyo en una crisis. Prepare preguntas y respuestas pertinentes y resmenes informativos sobre los ESAVI. Antes de que se inicie una campaa masiva, haga un recuento de los problemas que pueden surgir. Formule declaraciones de prensa antes de comenzar la campaa, as la prensa sabr cules son los niveles de ESAVI que pueden esperar. Establezca canales de informacin acreditados, como un anuncio publicitario sobre salud, en una radio o una revista de salud. Busque asesoramiento de un especialista local en relaciones pblicas u otro similar, para informarse sobre la forma de manejar los ESAVI. Asegrese de que haya una partida presupuestaria para el adiestramiento, la planificacin y para reaccionar ante las crisis.

Adiestramiento Adistrese a s mismo y al resto de los funcionarios superiores. Incluya a los funcionarios de los niveles locales para relacionarse con los medios de difusin. Esto incluye la preparacin de material escrito y el adiestramiento para las entrevistas con los peridicos, la radio y la televisin. Sensibilice al personal sobre aspectos como la poblacin objetivo y la importancia del lenguaje corporal. Verifique los hechos

Verifique los hechos. No bien reciba informacin sobre un incidente adverso, es preciso verificar lo que ha sucedido realmente. Esto debe hacerse acudiendo a la fuente de la informacin por los medios ms rpidos posibles, como una llamada telefnica. Tenga cuidado con los informes de segunda mano. Investigue si la fuente es creble.

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A continuacin, decida si el ESAVI es tal. Algunos hechos son el resultado de un proceso de ms largo plazo y singularizarlo puede no ser apropiado. Por ejemplo, el que una mujer se queje de que la vacuna contra la hepatitis B le ha provocado una esclerosis mltiple no es una crisis, exige una respuesta a ms largo plazo. En cambio, que se haga un llamamiento a interrumpir temporalmente el uso de la vacuna s puede ser una crisis. Tambin debe preguntarse si el ESAVI tiene una explicacin cientfica sencilla o si es preciso realizar estudios adicionales o si en otro pas se ha producido un evento similar.

Respuestas planificadas, disponer de un plan

Cree un grupo de trabajo de crisis en el que participen representantes de la poblacin si es apropiado. Examine los aspectos jurdicos, tcnicos y de comunicacin. Emita una declaracin preliminar en el plazo de algunas horas. Comunquese con periodistas receptivos con los que ya exista una relacin. Establezca un mecanismo de comunicacin con los periodistas. Ponga en marcha una investigacin tcnica seria y mantenga informada a la prensa sobre los avances. Designe a la persona que estar a cargo. Si el incidente es de mayor magnitud, llame a una conferencia de prensa diariamente. Trate de satisfacer las expectativas de los medios de difusin en todo lo que sea posible. Repase sus conocimientos sobre las relaciones con los medios de informacin pblica si ha transcurrido cierto tiempo desde que realiz el adiestramiento correspondiente. Organice y anuncie medidas de apoyo a los afectados, como cubrir los gastos, poner en funcionamiento un consultorio telefnico, etc., sin reconocer culpa alguna. Considere la posibilidad de recabar el apoyo de personalidades, un deportista famoso u otro personaje conocido que est dispuesto a apoyar pblicamente la vacunacin. Realice una encuesta de opinin rpida. Evale lo sucedido y saque lecciones de cmo podran manejarse mejor las cosas la prxima vez.

08. Comunicacin e Informacin sobre la seguridad de la vacunacin e inmunizacin El programa de inmunizacin deber esforzarse en mejorar los canales de comunicacin con la comunidad y con los trabajadores de salud, proporcionando con toda franqueza y exactitud la informacin clave y completa sobre las investigaciones que se estn realizando en relacin con los riesgos de la vacunacin. Los mensajes debern difundirse rpidamente y abordar las inquietudes de la poblacin.

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Deber contarse con materiales educativos que promuevan la vacunacin y que sealen sus beneficios y riesgos. Adems, los trabajadores de salud debern estar enterados de los eventos provocados por errores operativos del programa y debern recibir capacitacin para evitar que dichos errores puedan incrementar los ESAVI. Durante los perodos crticos (las campaas de vacunacin, las investigaciones en curso, etc.) los trabajadores de salud deben tener fcil acceso a los datos sobre los detalles de la inmunizacin, y difundir la informacin que ha sido expuesta por la autoridad de salud en forma exacta y veraz. a. Relacin con los medios de comunicacin Los medios de comunicacin masiva desempean una funcin importante en la percepcin de la opinin pblica sobre la vacunacin y pueden tener una influencia positiva o negativa. El hecho de que la vacunacin cuente con el apoyo de los medios de comunicacin masiva, especialmente tras la difusin de informacin sobre un ESAVI, puede depender en buena medida de las aptitudes de comunicacin de las autoridades de salud. Las declaraciones y las conferencias de prensa son herramientas tiles para orientar el inters de los medios de difusin cuando se produce un incidente adverso. Los principios bsicos en la relacin con aquellos son la honestidad y la confianza. Es importante comunicarse con las organizaciones profesionales, los profesionales de la salud y con los trabajadores del mbito local, en la medida de lo posible, antes de informar a los medios de comunicacin. Es preciso orientar al personal de salud sobre la forma de abordar las inquietudes de la gente en relacin con un tema determinado. Si los profesionales de la salud y los trabajadores pueden tranquilizar a la opinin pblica con informacin exacta y actualizada, se reducirn al mnimo los perjuicios para el programa. Esta seccin tiene por objeto ayudar a comprender la orientacin de los medios de difusin y dar informacin concreta sobre la forma en que se deben transmitir los mensajes que contribuirn a mejorar la percepcin de la gente sobre la vacunacin. b. Cul es la perspectiva de los medios de comunicacin masiva? Comprender lo que desean los medios de difusin con respecto a una noticia puede ayudar a las autoridades de salud a suministrarles la informacin que satisfaga sus expectativas, con una visin franca y positiva sobre la vacunacin. A los medios de difusin les interesa, especialmente, las noticias que capten la atencin del pblico y contribuyan a vender ms copias de un peridico o a aumentar la audiencia radiofnica o televisiva. Una de las tcnicas empleadas es dramatizar y personalizar los hechos. Si se les proporciona el material inapropiado, los medios a veces pueden transmitir una imagen de que el servicio de salud o los funcionarios responsables de la vacunacin son indiferentes, impersonales, incompetentes e incluso peligrosos. Es relativamente fcil que una noticia genere una sensacin de pnico e indignacin en relacin con un hecho que, o bien no guarda relacin con la vacunacin (aunque coincida con sta) o es un error operativo del programa, sin mayores repercusiones. Adems, los medios suelen informar sobre diversos hechos, haciendo caso omiso de que, en el contexto, su frecuencia es muy baja. Un incidente cuya causa se desconoce, vinculado por los medios de difusin con la vacunacin, puede producir mucho temor.

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Frente a estas situaciones, es importante desarrollar aptitudes de comunicacin adecuadas para evitar este tipo de situaciones negativas. c. Cmo dar una entrevista o una conferencia de prensa Cuando un ESAVI despierta mucho inters en los medios de difusin, es aconsejable celebrar una conferencia de prensa o aceptar una entrevista. Cuando todos los periodistas tienen acceso a la misma informacin y no consiguen la exclusividad, no pueden dar tanto relieve a la noticia y les resulta ms difcil dar a los hechos un carcter sensacionalista. Una conferencia de prensa tambin es ms eficaz cuando hay gran inters de los medios de informacin, ya que permite transmitir el mensaje a muchos periodistas simultneamente. Adems, permite lograr que los representantes de otras organizaciones manifiesten su apoyo a la vacunacin y al enfoque empleado para investigar el problema. En algunas situaciones, la opinin de determinadas organizaciones profesionales contribuye a generar ms confianza. Es probable que el inters de los medios de difusin sea mayor en la etapa inicial, cuando lo que se conoce realmente sobre los hechos y sobre sus causas posibles es relativamente poco. En este contexto, es muy posible que los rumores se extiendan y causen perjuicios enormes. Es prudente convocar una conferencia de prensa inmediatamente, aunque la informacin disponible sea muy escasa. Esto fortalecer la relacin con los periodistas y evitar que circulen rumores. Al final de la conferencia de prensa, es aconsejable informar a los periodistas que en un par de das ms, a lo sumo, se celebrar una nueva conferencia de prensa, y que en ella se dar informacin detallada sobre los hechos y sobre la investigacin en curso. Asimismo, se aconseja mantener un contacto peridico con los medios de difusin sobre los progresos realizados en la investigacin y se concluya con un resumen de los resultados y de todas las medidas correctivas adoptadas o previstas. Cmo preparar una declaracin de prensa
Toda la informacin que se desee transmitir en una conferencia de prensa debe prepararse con antelacin e incluirse en una declaracin de prensa. En ella es preciso incluir:

Un relato completo de los hechos (en trminos que puedan ser comprendidos por personas no familiarizadas con los servicios de salud o de vacunacin), ubicados en el contexto apropiado (por ejemplo, un hecho aislado, un hecho coincidente) para evitar que la inquietud provocada por el hecho se generalice al programa de inmunizacin en su conjunto. Si el incidente est en curso... o si habr nuevos casos. Una sntesis de las medidas adoptadas o previstas (segn el momento, estas pueden ir desde un plan de accin hasta una investigacin terminada). Las causas del incidente (si se han identificado con un grado de certeza razonable y no es slo una hiptesis de trabajo) y las medidas correctivas adoptadas o que se adoptarn. Cmo prepararse para una conferencia de prensa Antes de aceptar una entrevista averige los temas que se abordarn en ella y cmo se emplear la informacin. Prevea las preguntas y prepare las respuestas. Los preparativos para una conferencia de prensa comprenden:

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 Identificar los mensajes clave que desea transmitir. Designar un portavoz. Preparar una carpeta de material informativo para todos los periodistas y otros lderes de la comunidad. sta debe estar compuesta de: - una nota de prensa concisa, que contenga toda la informacin esencial. - los antecedentes complementarios (por ejemplo, las ventajas de la vacunacin). - un conjunto de preguntas y respuestas que incluya las preguntas que ya han sido formuladas o que pueden ser planteadas por una opinin pblica preocupada. Los mensajes clave en favor de la inmunizacin pueden incluir: La eficacia de la vacunacin en la prevencin de enfermedades est bien demostrada. Es ms riesgoso no vacunar en razn de las posibles complicaciones graves de la enfermedad. Es mucho ms inocuo vacunarse que contraer la enfermedad. La idea de que son iguales o prcticamente iguales, que muchos tratan de transmitir, no es correcta. Las vacunas pueden provocar reacciones, pero stas generalmente son leves y desaparecen espontneamente y muy rara vez son causa de problemas graves o de largo plazo. Las enfermedades previsibles por vacunacin han dejado en el recuerdo millones de muertos o discapacitados antes de la introduccin de las vacunas, y sin un empleo permanente de stas se volvera a esa situacin. La inocuidad de las vacunas es un tema fundamental para los prestadores de servicios de vacunacin y cualquier anomala en este sentido se investiga (de all las ventajas de establecer un mecanismo slido de vigilancia de la inocuidad de las vacunas) y se corrige. Se est investigando el ESAVI pero se supone que es coincidente o debido a un problema local (segn el tipo de evento), pero entre tanto es preciso continuar con el programa de vacunacin para proteger a la poblacin de la enfermedad. Se estn tomando medidas al respecto. d. Diecisis consejos sobre el estilo A continuacin se enumeran algunos consejos prcticos sobre el estilo y la tcnica para tratar con los medios de difusin: Sea sincero. No mienta nunca. Si usted no sabe algo, dgalo, pero prometa investigarlo. Sea franco y abierto. Por ejemplo: Esto es lo que pas; lo estamos manejando. Una actitud de este tipo es importante para establecer relaciones duraderas con los medios de difusin y es la base para ganarse su confianza en la vacunacin. Una mentira o un intento de encubrimiento puede convertirse en una noticia ms importante que la noticia misma. Sea comprensivo. Transmita una imagen de solidez, humanitarismo y competencia sobre s mismo y el servicio de vacunacin.

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Sea responsable. No se ponga a la defensiva. Diga, por ejemplo: Vamos a verificar si la informacin es cierta. No obstante, acepte la responsabilidad que corresponde a su cargo y evite culpar a otros. Sea sensible. Celebre una conferencia de prensa por da, si eso es lo que hace falta para satisfacer las inquietudes del pblico y de los medios de difusin. Esto puede convertirse en un instrumento para construir una relacin de confianza con stos. Mantngase tranquilo ante la incertidumbre. Puede decir lo siguiente: Por el momento no lo sabemos, pero hemos adoptado las medidas necesarias para encontrar la respuesta a su pregunta. Sea consciente del lenguaje corporal. Las expresiones, la mirada, los gestos y la postura del cuerpo tienen una importancia enorme. Sea positivo. Siempre que sea posible describa la situacin en trminos positivos. Evite los comentarios negativos, bruscos o despectivos y emplee trminos como la seguridad de la vacuna (que tiene una connotacin positiva) en lugar del evento adverso. Adopte un giro positivo. As como los medios de difusin pueden utilizar un hecho para presentar argumentos en contra de la vacunacin, con un poco de inters y de reflexin la informacin sobre el mismo hecho puede utilizarse para promover una actitud favorable a la vacuna. Por ms negativa que haya sido la comunicacin inicial con un periodista, la situacin puede ser transformada en una ventaja para el programa de inmunizacin. Est preparado para poder comunicar los conceptos esenciales. Preprese de antemano. Sepa lo que quiere decir y tome la iniciativa de conducir y llevar la entrevista al terreno elegido. Transmita las ideas que desee. Piense con antelacin qu preguntas difciles le pueden plantear y est preparado para responderlas. Prepare las respuestas a las posibles preguntas difciles. Mantngase serio. Los chistes pueden ser desastrosos. De todos modos, rara vez el tema resulta divertido. Est tranquilo! Evite las reacciones extemporneas. No brinde informacin que no se le ha pedido y que pueda desembocar en situaciones embarazosas. Sea enrgico y mantenga el control de la entrevista. Sea amable... aunque las cosas se compliquen! Lograr impactar a la audiencia si, ante una provocacin, no se rebaja recurriendo a la aspereza o a algo peor. Tenga conciencia de cules son sus puntos ms vulnerables y est preparado para responder cuando se le pregunta acerca de ellos. No se aparte de las preguntas con las que se sienta seguro y pueda responder. Derive los temas complicados a un terreno ms firme. Si fuese necesario replantee la pregunta en sus propios trminos. Sea claro. Evite la jerga. Cuando se trate de conceptos mdicos complejos, emplee frases sencillas. De ejemplos fciles de entender, si sirven para aclarar su significado.

e. Aptitudes Todos los que manejen las relaciones con los medios de comunicacin deben adquirir las aptitudes siguientes:

Capacidad para comunicar adecuadamente la idea de riesgo.

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Capacidad para transmitir temas complejos en forma sencilla. Aptitudes vinculadas con las relaciones interpersonales, como la empata. Aptitudes especficas de los medios de comunicacin, como las entrevistas por televisin. Rapidez en la adquisicin y el procesamiento de la informacin pertinente,

Mayormente lo ESAVI pueden ser evitados. Haga todo lo posible por evitarlos mediante un adiestramiento adecuado. Si pese a todo se produce una crisis, asegrese de que, a travs de un manejo adecuado, el problema tenga una evolucin positiva y resulte en el fortalecimiento de la confianza de la opinin pblica en las vacunas.

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9. Resumen de las vacunas, enfermedades que previenen y efectos de la enfermedad Vacuna Sabin
(vacuna antipoliomieltica oral)

Enfermedad Poliomielitis
Microorganismo: Virus de la poliomielitis

Efectos de la enfermedad
4-8% de las infecciones se presentan con sntomas leves (fiebre, nusea, vmitos). 1-2% de las infecciones dan lugar a la meningitis asptica; <1% resulta en parlisis. La tasa de letalidad para los casos de parlisis vara de 2-10%. Los efectos estn relacionados con la toxina. La tasa de letalidad es de 5-10% (las tasas de mortalidad son ms altas en los jvenes y los ancianos). Miocardiopata y neuritis/neuropata. Existen tambin formas cutneas y nasales de la enfermedad. Enfermedad muy contagiosa (tasas de ataque de >90% en contactos con personas no vacunadas) de las vas respiratorias. Tos paroxsmica caracterstica con estertor inspiratorio, por lo que tambin se llama tos convulsa. Tambin puede causar neumona, crisis convulsivas y encefalopata. Fallece aproximadamente 1/200 pacientes de <6 meses de edad. En todo el mundo se atribuye a la tos ferina aproximadamente 200.000-300.000 defunciones. La infeccin causa contracciones musculares dolorosas, que comienzan en los msculos del cuello y la mandbula (trismo) y luego progresa a los msculos del tronco. Para el ttanos neonatal, las tasas de letalidad son altas (en casos con perodos cortos de incubacin, >80%). Las tasas de letalidad del ttanos son especficas de cada pas y varan de <1 a 90%. Vanse las secciones previas sobre difteria y ttanos.

DTP
(difteria, ttanos, tos ferina)

Difteria
Microorganismo: Corynebacterium diphtheriae

Tos ferina
Microorganismo: Bordetella pertussis

Ttanos
Microorganismo: Clostridium tetani

DT
(difteria, ttanos)

Vanse las secciones previas sobre difteria y ttanos.

Vase la seccin previa sobre el ttanos.

TT
(toxoide tetnico)

Vase la seccin previa sobre el ttanos.

Enfermedad aguda sumamente contagiosa con fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik. El exantema caracterstico aparece 3-7 das despus. Pueden surgir complicaciones por sobreinfeccin bacteriana en un 10% de los casos. La tasa de letalidad en los pases desarrollados es de aproximadamente 0,2%, y en los pases en desarrollo es de un 3-5%. Se presenta encefalitis aguda en 1/1.000 casos y panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE) como complicacin tarda (varios aos despus de la infeccin) en 1/100.000 casos.

SRP
(sarampin, parotiditis, rubola)

Sarampin
Microorganismo: Virus del sarampin

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Vacuna

Enfermedad Parotiditis
Microorganismo: Virus de la parotiditis

Efectos de la enfermedad
Aproximadamente 1 de cada 200 nios contrae encefalitis. Cerca de 2/3 de los infectados contraen edema de las glndulas salivales (partida). Se presenta orquitis (inflamacin de los testculos) en 1 de cada 5 varones post-pberes. La esterilidad es una complicacin poco comn. Puede producirse sordera, pero es poco comn. Aproximadamente 50% de los casos son subclnicos. La infeccin causa un trastorno febril leve con exantema y linfadenopata. Ocasionalmente se presentan artritis y artralgias. La encefalitis y la trombocitopenia son complicaciones poco comunes. Sndrome de rubola congnita Se presenta en aproximadamente 90% de los lactantes infectados durante el primer trimestre del embarazo. Los nios nacen con malformaciones congnitas sordera, cataratas, microcefalia, retraso mental, defectos cardacos, enfermedades seas, etc. y las embarazadas corren riesgo de aborto espontneo. Antes de la introduccin de la vacuna, Hib era la causa bacteriana ms comn de meningitis. La tasa de letalidad de la meningitis es de alrededor de 5%. Aproximadamente 10-15% tienen secuelas neurolgicas y se presenta sordera grave en 15-20% de los casos. Tambin era la causa principal de epiglotitis antes de la vacuna. La tasa de letalidad de la epiglotitis es de 1%. Provoca asimismo celulitis y neumona. Causa una gama amplia de manifestaciones de enfermedad: hepatitis mortal fulminante, hepatitis clnica con ictericia, enfermedad subaguda con sntomas y seroconversin asintomtica no especfica. Se presenta una infeccin de hepatitis B crnica hasta en el 30% de los nios infectados despus del nacimiento y en 5-10% de los nios mayores/adolescentes. La enfermedad aguda tiene una tasa de letalidad de 12%. La infeccin crnica puede conducir a la cirrosis heptica o al carcinoma hepatocelular. Alrededor del 15% de las personas infectadas contraen una grave enfermedad con varias fases: aguda, de remisin y txica. Una vez que se llega a la fase txica, la tasa de letalidad se acerca al 50%. Las personas inmunizadas (naturalmente o por vacunacin) parecen presentar una enfermedad clnica ms leve. Las tasas de letalidad en las poblaciones no inmunizadas pueden exceder 50%. Causa enfermedades pulmonares, meningitis e infeccin diseminada. La infeccin generalmente se mantiene latente durante perodos largos y se reactiva en etapas posteriores de la vida.

Rubola
Microorganismo: Virus de la rubola

Influenza tipo b (Haemophilus influenzae tipo b)

Infecciones por Haemophilus influenzae

Microorganismo: Haemophilus influenzae tipo b

Hepatitis B

Infecciones de hepatitis B
Microorganismo: Virus de la hepatitis B

Fiebre amarilla

Fiebre amarilla
Microorganismo: Virus de la fiebre amarilla Vector: Mosquito

BCG
(Bacilo de CalmetteGurin)

Tuberculosis
Microorganismo: Mycobacterium tuberculosis

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Vacuna Antineumoccica (Streptococcus

pneumoniae)

Enfermedad Infecciones neumoccicas

Microorganismo: Streptococcus pneumoniae

Efectos de la enfermedad
Desde la introduccin de la vacuna contra H. influenzae tipo b, los neumococos pasaron a ser una de las causas bacterianas ms comunes de meningitis. Las tasas de letalidad de la meningitis neumoccica varan de 10 a 30%. Este microorganismo tambin causa otitis media aguda, neumona y otras enfermedades invasoras. La mortalidad por enfermedades invasoras es alta en las poblaciones con enfermedades crnicas y con sistema inmunitario comprometido. Desde la introduccin de la vacuna contra H. influenzae tipo b, este organismo se ha convertido en una de las causas ms comunes de la meningitis (junto con los neumococos). La meningococemia es otra afeccin invasora causada por esta bacteria. Los casos fulminantes pueden presentar prpura, coagulacin intravascular diseminada, choque, coma o incluso la muerte.

Antimeningoccica
(Neisseria meningitidis)

Afeccin meningoccica
Microorganismo: Neisseria meningitidis

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10. Referencias Bibliogrficas Organizacin Panamericana de la Salud, Guidelines for Managing Immunization Safety Concerns, junio, 2001. World Health Organization, Expanded Program Immunization. Supplementary information on vaccine safety, Part 1: Field issues, WHO/V&B/00.24, Geneva 2000. World Health Organization, Expanded Program Immunization. Supplementary information on vaccine safety, Part 2: Background rates of adverse events following immunization, World Health Organization, WHO/V&B/00.36, Geneva 2000. Department of Health Welsh Office, Scottish Office Department of Health, DHSS (Northern Ireland). En: Salisbury DM y Begg NT, (Ed.) Immunization against Infectious Disease. Londres:HMSO, 1996. Centers for Disease Control and Prevention. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions-recommendations of the Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP). MMWR 1996;45(No. RR-112). American Academy of Pediatrics. En: Peter G, (Ed.) 1997 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997. National Health and Medical Research Council, in conjunction with the National Childhood Immunisation Program (an initiative of the Commonwealth Department of Health and Family Services). En: Watson C, (Ed.) The Australian Immunisation Handbook. 6th ed. Canberra: Australian Government Publishing Service, 1997. National Advisory Committee on Immunization. Canadian Immunization Guide. 5th ed. Ontario: Canadian Medical Association, 1998. Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos aps vacinao - Organizada pela Coordenao de Imunizaes de Auto-Suficincia em Imunobiolgicos - Brasilia: Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade, 1998. Institute of Medicine (1994). Adverse Events Associated with Childhood Vaccines. Washington, DC: National Academy Press.

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