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MAS SALUD PARA MAS PERUANOS

RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONESDE SALUD N ESSALUD-2010 Lima,

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1 I AhO 2010
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CONSIDERANDO: Que, mediante Resolucin de Presidencia Ejecutiva N" 230-P.E-ESSALUD-2008, de fecha 20 de Mayo del 2008, se aprob la Estructura Orgnica y el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud. ' .
11
1'.

Que, mediante el referido Reglamento de Organizacin y Funciones, 'se establece en el inciso d) del artculo como una de las funciones de la Gerencia Centtal de Prestaciones de Salud: 'conducir y controlar las prestaciones de salud en el contexto de los rganos desconcentrados y acorde con las normas tcnicas establecidas";

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Que, tambin el referido Reglamento de Organizacin y Funciones, establece en el artculo 12" como unidad orgnica de Asesoramiento de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a la Oficina de Planeamiento y Calidad, que a su vez cuenta con la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional, y que en el inciso f) del mismo articulo tiene establecida como funcin: "disear e implantar los lineamientos generales y brindar asistencia tcnica en los procesos de estandarizacin de calidad, guas clinicas, seguridad de IDs servicios de atencin primaria y hospitalaria, en coordinacin con los rganos Desconcentrados". Que, en este sentido, resulta necesario aprobar los documentos tcnicos normativos: "Guia de Prctica Clinica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin" y la "Guia de Prctica Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin", revisada y actualizada acorde con las normas sectoriales e institucionales vigentes; que contribuya a garantizar la continuidad y oportunidad de los cuidados estandarizados, en el manejo de dichas patologas. Estando a lo propuesto y de conformidad a la delegacin conferida: SE RESUELVE: 1. APROBAR las ""Guia de Prctica Clnica de Hipertensin Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atencin" y la "Guia de Prctica Clinica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin", a ser aplicados en los Centros Asistenciales del Primer Nivel de Atencin de EsSalud. 2. 3. ENCARGAR a la Oficina de Apoyo a la Gestion e Informacin, a travs de la Oficina de Gestion de Iniciativas e Informacin, la difusin de las indicadas Guas. ENCARGAR a la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud, a la Gerencia de Control de Prestaciones, a la Gerencia de Operaciones de Salud y a la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias, a travs de la Sub-Gerencia de Servicios Finales -segn sus mbitos de competencia-; a realizar las actividades de implementacin operativa, implantacin, monitoreo, evaluacin y control de la adherencia a las indicadas Guas. ENCARGAR a la Oficina de Planeamiento y Calidad, a travs de la Oficina de Gestin de Calidad y Salud Ocupacional, para que en coordinacin con la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias y la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud -n el mbito de sus responsabilidades-, para la revisin y actualizacin peridica de las mencionadas Guas, REGfSTRESE y COMUNfaUESE

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", COPIA
Seguro fiEL DEL ORIGINAL Social d Salud

Gerent. C lr.1 d. P' t I -il. S.lud

ES SALUD

1 3 AGO 701Q

SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PER

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD

GUA DE PRCTICA ClNICA DIABETES MELLlTUS TIPO 2 PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiN AGOSTO 2010

ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA

Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA

Gerente General

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

Gerente Central de Prestaciones de Salud

DR. RONALD RODRIGUEZ AGUIRRE

Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud

DR. TOMS PARRAGA ALIAGA

Oficina de Planeamiento y Calidad

LIC. GEORGINA BOTIGER BRAVO

Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional

Agosto 2010
2

TITULO ORIGINAL: GUA DE PRCTICA ClNICA DE DIABETES MELLlTUS TIPO 2 PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiN

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD OFICINA DE PLANEAMIENTO YCALIDAD Jr. Domingo Cueto N'12Q..8"piso - Lima 11 - Per DERECHOS DE AUTOR Queda hecho el depsito que previene la Ley Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, elecirnico o mecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin permiso previo de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - Gerencia Central de Prestaciones de Salud EsSalud.

Comisin Tcnica para la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica de Diabetes .tus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin.

Dra. Ada Cabrera Guerrero . Dr. Eduardo Prez Tejada. Dra. Nyna Beran Prez . Lic. Rosa Alemn Chvez . Dra. Manana Alva Huerto . Lic. Glona Timoteo Jimnez . Dr. Juan Manuel Calipuy Glvez . Lic. Luz Aurora Flores Toledo . Dr. Luis Chiroque Seniles . Alberto Colla De La Cruz . Dr. Luis Muro Guerrero .

Comisin para la Revisin y Validacin de la Gua de Prctica Clinica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atencin.

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Dra. Gisela Atenda Espinoza. Dr. Jos paz barra. Dra. Cecilia Quiroa Maro. Dr. Carlos Paredes Prez. Dr. Sal Garrido Rivadeneira Dra. Carmen Lume de los Ros. Dr. Luis Chiroque Beniles. Dr. Abraham Avalas Chumpitaz. Dr. Hugo Villa Becerra.

ndice:
Introduccin Objetivos Etiologia Diagnstico y Evaluacin Definicin de Diabetes Mellitus Historia Natural de la Enfermedad Poblacin Objetivo Diagnstico de Diabetes Mellitus Tamizaje de Diabetes Mellilus en personas Asintomticas Evaluacin Clinica del paciente con Diabetes Meilitus Historia Clinica

7
8 8

9 9 10 10
11 11

11 12 12 12
13

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Exmenes de Auxiliares clasificaci~ de la Di.abetes Mellitus Aproxlmaclon Terapeutlca Tratamiento no Farmacolgico y Promocin de la Salud Tratamiento Farmacolgico Criterios de Referencia Difusin y Actualizacin de la Guia Bibliogralia Anexo N 1

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14 18 19 19

20

GuA DE PRCTICA CLNICA DE DIABETES MELLlTUS TIPO 2 PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCiN
1. INTRODUCCiN La Diabetes Mellitus, es la tercera causa de Carga de Enfennedad en el grupo de Enfennedades No Transmisibles. Es una enfennedad crnica que se caracteriza por disminuir la capacidad de las personas afectadas para utilizar [a glucosa. Hay dos tipos principales de diabetes: La diabetes tipo 1 que es una enfennedad autoinmune en la que e[ cuerpo destruye sus propias clulas productoras de insulina y donde siempre es necesario el tratamiento con insulina; y la diabetes mellitus tipo 2, que es la ms comn (85%-95%). En ambos tipos de la enfennedad, [as complicaciones que afectan a la salud y ponen en peligro la vida son similares y van desde estados hipo o hiperglucmicos agudos, cetoacidosis e infecciones, hasta enfennedades clnicas como la ateroesclerosis, la cardiopatia isqumica, la retinopatia, la nefropatia, la neuropata, la ulceracin de los pies y la amputacin. A ello hay que agregar complicaciones del embarazo y repercusiones sociales como la discriminacin en el trabajo que ocurre en algunos lugares. En el Per, [a diabetes es una enfermedad que afecta a casi 2 millones de personas y es la dcimo quinta causa de mortalidad en el Per, segn informes de la Oficina de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud en el 2003; lo peor es que esta cifra va en aumento y se calcu[a que la mitad de los afectados ignora su condicin. En EsSalud, slo para el periodo 2009, se han registrado un total de 26,090 casos de Diabetes Mellitus, significando una Tasa de Incidencia Acumulada de 250.8 x 100,000 asegurados, valor mayor al reportado para la poblacin asegurada en el ao 2004 en el que se estimo una Tasa de Incidencia Acumulada de 161.6 x 100,000. Segn la distribucin por sexo, se muestra una mayor frecuencia en e[ sexo femenino, reportando un 54% del total de casos y el 46% al sexo masculino. En relacin al riesgo segn grupos de edad, e[ comportamiento registrado guarda relacin con lo descrito en la historia natural de la enfermedad. Se muestra que el riesgo aparece antes del grupo de 40 a 49 aos, a partir del cual e[ crecimiento de la tasa de incidencia es exponencial. Una de las propuestas de la estrategia en diabetes de EsSalud es garantzar que el tratamiento y seguimiento del enfermo diabtico cumpla con los mejores criterios y estndares de calidad asistencial. Para ello se recomienda elaborar, adaptar o adoptar y posterionnente implantar, guias integradas de prctica cllnica de acuerdo a las prioridades y los criterios de calidad establecidos por la institucin. Esta Guia de Prctica Cllnica se aplicar en el Primer Nivel de Atencin y el uso de la Gua estar a cargo de todos los Mdicos Cirujanos. Respecto a las complicaciones micro- y meroangioplicas, existen tratamientos de estas complicaciones que se asumen en Atencin Primaria y que justifican su inciusin, como son la evaluacin y tratamiento de la microalbuminuria. La Guia no tiene, sin embargo, primacia sobre la responsabilidad de los profesionales en las decisiones apropiadas a las circunstancias individuales del paciente que consulta.

2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo General: Proporcionar a los Mdicos Cirujanos encargados de la asistencia a pacientes diabticos en el Primer Nivel de Atencin, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones y manejo de los problemas que plantea la Diabetes Mellitus para su atencin y contribuir a reducir la morbi-mortalidad por dicha patologia. 2.2 Objetivos Especificas: a) b) c) d) e) Prevenir y detectar al paciente diabtico nuevo. Reducir o eliminar los factores de riesgo persistentes Informar y educar al paciente para controlar adecuadamente su enfermedad. Prevenir, detectar y manejar las complicaciones por DM. Seguimiento de pacientes diabticos controlados.

3. ETIOLOGA Los mecanismos exactos que conducen a la resistencia insulinica y a la alteracin de la secrecin de insulina en la Diabetes tipo 2, se desconocen hasta este momento. Se considera que los factores genticos participan en el desarrollo de la resistencia a la insulina. Adems, se sabe que hay ciertos factores de riesgo aunados al desarrollo de Diabetes tipo 2 que son: Edad (la resistencia a la insulina aparece despus de los 65 aos de edad), la obesidad. antecedentes familiares y el grupo tnico. Tabla N1: Factores de Riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus.
Edad y Sexo Etnia La prevalencia de la DM aumenta con la edad y es ms frecuente en mujeres. En caucsicos hay menor probabilidad de diabetes tipo 2 que entre latinos y nativos americanos, y en menor grado en los negros. La mayoria del riesgo gentico para el desarrollo de la DM 2 se basa en una compleja interaccin entre diversos factores polignicos y ambientales. Hay un mayor riesgo de OM en descendientes de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica la madre o diabtico el padre y mucho mayor cuando lo son ambos progenitores. El factor de riesgo ms Importanle para la DM 2 es la obesidad central (Perimetro Abdominal: mujeres BOcm y en varones >90 cm. o IMe> 25 Kg/m2). El riesgo de desarrollar DM 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional Existe evidencia entre el bajo peso al nacer y el deaarrollo de DM 2. Una revisin sistemtica concluye que podra existir una asociacin entre la lactancia materna y la disminucin de la incidencia de DM 2, el efecto beneficioso se produjo a partir de los 11 meses de laclancia. La actividad fsica moderada y de duracin mayor a 40 minutos/semana reduce la incidencia de nuevos casos de DM 2. Fumar menos de 20 cigarrillos por da incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 Y lumar ms de 20 cigarrillos diarios lo incrementa un 65%. Glucocorticoides, anticonceptivos orales, ciclosporina, cido nicotinlco, antlrretrovirales (inhibldores de la proteasa), clonidlna, betabloquedores, diurticos tiazidicos y pentamidina ..

Susceptibilidad Gentica

Sobrepeso u Obesidad Antecedenles de Diabetes Gestacional Bajo Peso al Nacer

lactancia Materna

Sedentarismo. Tabaco

Fnnacos

Modlfkado de la Guia de Prctica Onica sobr-t Dbbetes dpo 2. Madrid: Plan Naclonal par-ael SNS del MSC. Agenda de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008.

4. DIAGNSTICO Y EVALUACiN 4.1 Definicin de Diabetes Mellitus: El trmino Diabetes Mellitus (DM) define a las aiteraclones metablicas de mltiples etiologlas caraderizadas por hlperglucemia crnica y trastornos en el metabclismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protelnas, resuliado de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o en ambas (OMS, 1999). 4.2 Historia Natural de la Enfermedad: La DM puede presentarse con sintomas caraderisticos; como sad, poliuria, visin borrosa y prdida de peso. Frecuentemente, los sntomas no son graves o no se aprecian (aprox. el 50% de pacientes diabticos son asintomticos al momento del diagnstico). Por ello, la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patolgicos durante largo tiempo antes del diagnstico. Las complicaciones crnicas de la DM Incluyen el progresivo desarrollo de retinopata, con potencial ceguera; nefropatia que puede llevar a la Insuficiencia renal; neuropatia perifrica con riesgo de lceras plantares, amputacin o pie de Charcot; determinadas infeccones; alteraciones odontolgicas, neuropatla autonmica; y enfermedades cardiovasculars, como cardiopata Isqumica, accidentes cerebrovasculares o arteriopatia perifrica. La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes. La mayoria de los Diabticos Tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad, io que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina.

Grfica N 1: Fislopatologla de la Diabetes Mellltus 2

126

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Tolerancia
Glucosa

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tipo 2

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GPC de Actuacin en CM y RIesgo Cardlovascular

de Valencia - Espaa 2006

Grfico N2: Curso Clinico Tipico de la Diabetes Mellttus tipo 2.

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Modificada de: American Diabetes Associatlon: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes C8re 29 (SuppI1): 543. 548, Jan 2006

4.3

Poblacin Objetivo: Personas aseguradas, de 14 aos a ms, con diagnstico de Diabetes Mellitus 2.

4.4

Diagnstico: (ADA 2010) a) Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 horas), en dos determinaciones. b) Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mgldl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua). e) En un paciente con sintomas clsicos de hiperglucemia o crisis hipergliemicas: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del dia. d) Hb A 1C >= a 6,5% (en laboratorios con mtodos estandarizados).

Tabla N 2: Relacin de la Glucosa Plasmtica con Hemoglobina Glucosilada

GPC de Diabetes Mellitus: Insullnizacioo Temprana en DM2 para el Primer Nivel de Atencin. Melito 2007

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Hemoglobina Glucosilada

Glucosa Plasmtica mgldl 126 154 183 212 240 269 298

Ale r/.) 6
7

8 9 10
11

12

10

4.5

Tamizaje de Diabetes en Personas Asintomticas: Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 Y la valoracin del riesgo para diabetes futuras en pacientes asintomlicos debe ser considerado en: al Adultos con sobre peso u obesidad (IMC >=25 Kg/m2 o Perimetro Abdominal segn IDF)). b) Segn lo indicado en el Paquete Esencial de la Cartera de Servicios de APS 2008 de EsSalud. c) Antecedentes Familiares: Padre o Madre Diabticos. d) HTA 2 140/90 mmHg. el Historia de Macrosomia o Diabetes Gestacional. f) Diagnstico previo de Sd. De Ovario Poliquistico. g) Dao cardiovascular, cerebrovascular o vascular perifrica definida. h) HDI. menor de 35 mg/dl, o Triglicridos mayores de 150 mgldl. i) A todas las mujeres embarazadas se debe indicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa en el primer control pre natal, de resultar negativo repetir entre la semana 24 -28 para detectar la afeccin.

4.6

Evaluacin Clinica del Paciente con Diabetes Mellitus: 4.6.1 HistoriaClnica: Anamnesis: Historia familiar de Diabetes Mellitus. Historia del paciente sobre: Enfermedades cardiovasculares, renales y cerebrovasclares. Tiempo de duracin de la Diabetes Mellitus y cilras que ha alcanzado. Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados. Historia de cmo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fisicos, cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere. Factores psicosociales y ambientales. Otros factores de riesgo cardiovascuiares: Disiipidemias, hbito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos. Examen fsico: Antropometria: Peso, talla y perimetro abdominal. Calcular ellndice de Masa Corporal y dasificarlo en: Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9 Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9 Obesidad mrbida: 40 o ms. Toma de Presin Merial en la forma adecuada. Examen del fondo de ojo para buscar relinopata. Examen del Abdomen buscando soplos, aumento de los riones, tumores, dilatacin de la aorta. Examen del aparato respiratorio. Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides Examen del corazn precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamao del corazn. elevacin del precordio, clies, soplos y arritmias. Examen de las extremidades precisando disminucin o ausencia de pulsos arteriales perifricos, soplos y edemas.

11

Examen neurolgico completo: Reflejos osteotendinosos y evaluacin de la sensibilidad con el Monofilamento de Siemens -Wainstein. 4.6.2 Exmenes Auxiliares: Al paciente se le deber realizar los siguientes exmenes bsicos que garanticen una adecuada confinmacin del diagnstico, la presencia de factores de riesgos asociados, dao subclinico a rgano blanco y la seleccin del tratamiento adecuado e individualizado. Tabla N.3. Exmenes Auxiliares en paciente con Diabetes Mellitus.
Exmenes auxiliares

----~ - Bsicos

en Pacientes con Diabetes Mellitus

Hemoglobina, Hematocrilo (Anual) Glucosa en Ayunas y Post prandial. (Cada consulta) HbA1C%. cada 3-4 meses. Creatinina srica (mgldl)( Ecuacin MORO-4) (Anual) Coleslerol total, Coleslerol LOlo Colesterol HOL y lriglicridos.(Anual) Anlisis completo de orina. Anual Microalbunlinuria (tira reactiva de orina). Anual Relacin Albmina/ereatinloa en muestra simple de orina. Anual. EKG en Adultos. Anual.
* Solo en los CAS en los que se pueda realizar.

5. CLASIFICACiN DE DIABETES MELLlTUS: a. Diabetes tipo 1 (DM1): Es mediada por autoinmunidad y resulta de una destruccin de las clulas beta. Diabetes tipo 2 (DM 2): Es mediada por resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de insulina. Diabetes Gestaeional (DMG): Es la diabetes que aparece en ei embarazo actual y que al nacer el nio desaparece, estas mujeres tienen riesgo de desarrollar DM tipo 2 y sus hijos riesgo de desarrollar obesidad. Otros tipos de Diabetes: Considerar por ejemplo a defectos en el pncreas (pancreatitis), endocrinopatias (sndrome de Cushlng), cromosomopatias (sindrome Down, Tumer) o medicamentos (corticoides, pentamidina, diazoxido).

b.

c.

d.

6.

APROXIMACiN TERAPUTICA 6.1 Decisin de Inicio de tratamiento: La decisin de inicio de una terapia adecuada se basa en los siguientes criterios: a) Confinmacin diagnstica de Diabetes Mellitus. b) Confinmacin de la presencia de factores de riesgo asociados y dao subciinico a rgano blanco.

12

Tabla N4: Metas del Tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus

Glucemia de ayuno Glucemia PP Hb Glicosilada A1C Presin Artenal Colesterol Colesteroi LDL Colesterol HDL Tnglicndos IMC

80-110 mg/dl <140 mg/dl <6.5% ~130180 mmHg. 125/75 mmHg en nerropatia <200 mgJdl <100 mg/dl (s/nesgo) <70 mg/dl (cJnesgo) >40 mg/dl (hombres) >50 mg/dl (mujeres) <150 mg/dl <25

Modificado de /JJJA (Asociacin de Diabetes Americana), IOF (Intematlooal Diabetes Federatlon), AtE (Asociacin de Endocn6logos Clinicas) Diabetes care, volumen 32, supplement 1, january 2009 httD:/twww.ldf.om/nodel563.

7.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Y PROMOCION DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES Y MEDICINA COMPLEMENTARIA. Se le ofertar el manejo de la diabetes con Medicina Complementaria, cuando el paciente tiene factores de riesgo y que sus niveles de glicemia no sean mayores de 200mg/dl o Hb A 1 > a 8%, como un coadyuvante en su tratamiento, slo para pacientes con diabetes tipo 2, o con sindrome metablico.

7.1

Dieta:Una terapia nutricional adecuada puede reducir los valores de la hemoglobina glicosilada entre 1-2% en el paciente diabtico. La persona con diagnstico de diabetes no necestta consumir alimentos especiales, sino que por el contrario lo que necesita, es aprender a comer los alimentos y productos alimentarios comunes, en un orden y proporcin detenminados, que depender de su ritmo de vida, necesidades energticas y gustos personales, anmonizando los momentos de comida con la insulina aplicada y/o con los antidiabticos orales. La alimentacin para Diabticos tipo 2 sugiere: o Dieta fraccionada en 5-6 raciones pequeas (que incluir desayuno, almuerzo y cena, ms dos o tres refrigerios) o La ingesta diaria debe contener un 50-60% de carbohidratos, 20% de proteinas y no debe superar el 30% de grasas o Lcteos descremados o No ms de tres huevos por semana. o cames desgrasadas (pescados no fritos, ave sin piel y de res sin grasa). o Verduras y frutas. o Menestras, cereales y granos enteros. o Pan y galletas integrales y de bajo contenido graso. o Bebidas sin azcar, de bajas calorias. Las bebidas de bajas calorias deben consumirse en fonma controlada. 13

o o

Reducir el consumo de carbohidratos complejos (arroz, tubrculos y pastas, etc). Evitar azcares. dulces. golosinas y amasados de panaderia o confiteria. (todo tiPo de alimentos con hidratos de carbono simples). Los pacientes no deben ingerir alcohol ni tabaco. Los pacientes que usan Insulina deben tratar de mantener una alimentacin estndar ms o menos constante cada dia.

7.2

Actividad Fisica: Se reccmienda que el paciente diabco realice actividad fisica regular (30 minutos I dial: la intensidad y la frecuencia se ir incrementando en forma progresiva (hasta 1horalda). El paciente debe incorpcrar ei plan de actividad fisica como parte de su vida diaria. Uso de zapatos adecuados, inspeccin diaria de los pies y despus de cada sesin de ejercicio. A veces ser necesario el uso de zapatos especiales. Los pacientes de bajo riesgo de complicaciones (sin deformidades importantes) pueden utilizar calzado habitual, mientras que los pacientes con deformidades en los pies podrian beneficiarse de calzado teraputico. La iniciacin de un ejercicio vigoroso requiere una historia detallada, un examen fisico minucioso y exmenes especiales previos para evaluar alguna contraindicacin (soplo cardiaco, frecuencia cardiaca elevada en reposo, PA no controlada, enfermedad arterial oclusiva, polineuropalia sensorial significativa o complicaciones microvasculares avanzadas, etc.). Evilar ejercicios en pacientes con sintomas de descompensacin metablica. Las personas tratadas con insulina deben conocer cmo manejar su dieta, ios sitios de inyeccin y practicar el autocontrol, que les permir identificar su patrn de respuesta a un ejercicio moderado o severo. Poner la insulina en un sitio diferente al de la extremidad a ejercitar. Peso: En pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una prdida de peso del 5%.7% del peso actual y de forma gradual (0,5-1 kg por semana). En general, se recomiendan valores de IMe del 19-25 kglm2.

7.4

Educacin al Paciente con Diabetes Mellitus de manera individualizada y a la familia para un mejor control de la enfermedad. Los criterios para la interconsuita o referencia de los pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2. que requieran o soliciten" el manejo de la misma con medicina complementaria deben cumplir los siguientes criterios: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, disiipidemias, sedentarismo. estrs, entre otros) y 2) diabetes tipo 2, o sndrome metablico
"Segun lo establoodo en la Ley General de la Salud N' 26842, Titulo 1 artculo 1: "Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

7.5

8.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: 8.1 Recomendaciones: Considere la posibilidad de la terapia con Acido Acetil Saliclico (100 mg I dial como estrategia de prevencin primaria en pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 45 aos de edad; si no existe contraindicacin para su uso.

14

8.2

Antidiabticos Grupo

Orales: - ,ANTl~IAB;JICOSbRAS Excrecin Dosis Mxima 20mg Dosis Usual Tomas/da Uso en Insuficiencia Renal Contraindicada en estadios3,4 5 er anexo Contraindicada en estadios3, 4 5

Frmaco

Su~oniiureas

Glibenclamida Renal50%, biliar 50% Metfonnina Renal90%

2,5 - 5 mg

Biguanidas

2550mg

850 mg

1 a 3 veces; 30 min_Antesde cadacomida_ 1 a 3 veces despusde cada comida_

ALAO 2007 Na1han OM, BlISe JB, Davidson Me, Ferrannini E , HoImann RR . Sherwin R et al..Joumal of clinicla and Applied Resedl and education vol10.Diabetes care, diciembre 2008

Sulfonilureas: O Iniciar con dosis bajas e ir aumentando cada 1 2 semanas hasta conseguir el control glucmico deseado o hasta que se alcance la dosis mxima permitida. o El evento adverso mas frecuente es la Hipoglucemia. Biguanidas: o Como dosis inicial se propone 425 mg cJ12h y aumentar cada semana iniciar a dosis de 850 mg/dia y aumentar cada 15 dias hasta conseguir el control glucmlco deseado, o hasta que se alcance la dosis mxima permitida. Cuando se utiliza en monoterapia no causa hipoglucemia. En terapia combinada si puede aparecer hipoglucemia, en este caso debe reducirse la dosis de los hipoglicemiantes que le acompaan. El evento adverso ms frecuente son las alteraciones gastrointestinales: 1/3 de los pacientes presenta acidez, nauseas, sabor metlico y diarrea, que es dosis dependiente. Se reducen estos efectos adversos si el medicamento se administra de forma progresiva segn tolerancia y despus de las comidas.

Su~onilureas

Biguanidas

Disminucin de produccin Heptica de glucosa

Embarazo, Disminucin Insuficiencia Renal y Heptica, de 1 a 2% DM1 Embarazo, Insuficiencia Es el frmaco inicial Renal, Heptica y de eleccin en Disminucin Cardiaca, todos los DM2 de 1 a 2% Acidemiae (salvo intolerancia o Infecciones contraindicacin). raves DM2 de reciente diagnstico, pacientes sn sobre o

Aumenta

Disminuye

Intermedia (NPH)

1-2

6-12

18-24

SC

Su aspecto es turbio, lechoso. Se debe administrar 30 minutos antes de los alimentos.

15

Rpida Cristalina

30-60

2-3

6-8

SC

Cuando se utiliza por via subcutnea para control crnico de la DM. se recomienda administrarla 15 - 30 minutos antes de los alimentos. Pautas para el uso de Insulina: Los esquemas de administracin de insulina son variables y deben de adaptarse a las condiciones de cada paciente. tanto en tipo de insulina utilizado, como en cantidad y en frecuencia. Recomendaremos las inyecciones de insulina 15-30' antes de las comidas principales. NO APLICAR INSULINA EN CASO NO ESTE ASEGURADO LA INGESTA DE ALIMENTOS POSTERIOR. Pacientes con valores de glucosa < de 100 mg/dl se debe reevaluar la dosificacin. Indicaciones de Insulinizacin Temprana: Utilizar insulina basal con hipoglicemiantes orales; cuando los hipoglicemiantes no logren las metas de control (HbA1C~7); luego si no hay respuesta favorable considerar referencia a niveles superiores. Puntos clave: Dosificacin para la Insulinizacin Plena: 0.5u /kg x peso, como mximo. Si la insulina NPH pasa de 30 unidades, es ideal el aplicar en 2 dosis, 2J3 por la maana y 1/3 por la noche. Eventos Adversos de la Insulina: El tratamiento con insulina puede conllevar hipoglucemia, por exceso de accin. La hipoglucemia puede aparecer a las 2-3 horas despus de la inyeccin con insulina rpida y las 4-8 horas despus de la insulina NPH. Los slntomas de esta hipoglucemia son: visin borrosa. manos sudorosas, sudores frios generalizados, confusin, ansiedad, temblores, y en las hipoglucemias noctumas, pesadillas, sudor profuso y dolor de cabeza al despertar. MANEJO EN CASO DE HIPOGlICEMIA: administrar 10 a 20 gr. de glucosa VO ( 1 vaso de agua con dos cucharadas soperas de azcar); en caso de hipoglicemia severa (trastomo del sensorio) administrar por vla EV: Dextrosa al 33% 4-5 ampollas en bolo y dejarle una via de Dextrosa al 5% mas electrolitos . 8.5 Abordaje Teraputico: Para alcanzar el control de la glucemia existen cuatro etapas que deben considerarse en cada consulta: a. Plan de Nutricin Equipo Multidisciplinario. b. Actividad Fisica y Ejercicio Equipo Muilidisciplinario. c. Educacin en Diabetes Equipo Multidisciplinario. d. Tratamiento Farmacolgico de la Hiperglucemia: 1. Melformina Mdicos Generales 2. Su~onilureas Mdicos Generales 3. Insulina Mdicos de Familia e Intemistas.

16

8.6

Manejo Farmacolgico DM 2 Manejo Farmacolgico de la DM tipo 2

Si HbA 1e: 6.5% a < 8.5% o su equivalente en glucosa srica.

Si Glucosa en Ayunas ~240y/o HbA1e >8.5%

Modificacin de los Estiios de Vida + Me~ormina (otra opcin: Sulfonilureas)

Estabilidad Clnica

Ineslabilidad Clnica

HbA 1e ~ 6.5%

Terapia Biasociada: Metfonnina +Sulfonilureas HbA1e ~ 7.5%

Referir o Interconsultar a CAP con Intemistas o Mdicos de Familia para Terapia Triasociada: Metformina + Sulfonilureas+ Insulina Basal NPH al acostarse a 0.2 x Kg 010 U. Max. 30 U.' Si HbA1C > 7.5% Alcanz Meta de TTo. Considerar Criterios de Referencia a los Serv. De Endocrinologa de los Niveles Superiores de Atencin

Continuar control en el Primer Nivel de Atencin.

Modificado de las Gulas ALAD de diagnostico, control y tratamiento de DM2. 2007

"': Si se considera iniciar Insulina Basal NPH a un paciente con terapia combinada de Hipoglicemiantes Orales (Metformina + Sulfonilureas), se recomienda continuar la terapia con Metfonnina y retirar la Sulfonilurea. para evitar episodios bruscos de Hipoglucemia. Es importante que en cada control para la evaluacin de las metas alcanzadas hacer una reevaluacin de los Cambios de Estilo de Vida del paciente para un mejor control de la enfennedad. En los pacien1es Adultos mayores o pacientes con diabetes de larga data la meta de HBA1C se considerar aceptable entre 7 % - 7.5%.

Ejemplo:
Peso: 70 K Insulna: 0,3 x

0.3 x 70: 21 UJdia

10tal21 U. de Insulna

17

8.7

Monitoreo y Reajuste: Una vez iniciado terapia combinada de hipoglicemiantes orales con Insulina NPH. realizar 3 tomas de glucosa capilar en ayuno (por la maana) en 3 diferentes das y promediar. Ejemplo: 154 -170. 200 = 524/3

= 174
. . :9oritijiOjleIMdiC-'
11 ..

+ 2 Unidades
+ 4 Unidades + 6 Unidades

9.

CRITERIOS DE REFERENCIA DEL PACIENTE CON DIABETES MELLlTUS:

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Paciente con Diagnstico establecido de Diabetes Mellitus tipo 1. Cdigo de Referencia: E10,0 -9: Diabetes Mellitus Insulino Dependiente, Diabetes Gestacional. Cdigo de Referencia: 024.9: Diabetes Mellitus no Especifica en el embarazo. Fracaso al Tratamiento farmacolgico Cdigo de Referencia: Ell.8: Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente con complicaciones no especificas. Compromiso de rgano Blanco. Cdigo de Referencia: El1.0-8: Diabetes Mellitus, no insulinodependiente. E13.-8: Otras diabetes E14.Q-8: Diabetes Mellitus, no especificada. Pie Diabtico. Cdigo de Referencia: Ell.5: Diabetes Mellitus no especificada. con complicaciones circulatorias perifricas Control Anual segn corresponda el caso: Oftalmolgico (PIO, FO). Cdigo de Referencia: E11.3 Con complicaciones oftalmolgicas E14.3: DM no especificada con complicaciones Oftlmicas E13,3: Otras DM especificadas con complicaciones Oftlmicas, Cardiolgico (Ecocardiografia, ergometria). Cdigo de Referencia: 125.0Enfermedad cardiovascular ateroesciertica, asi descrita Nefrolgico: Cdigo de Referencia: E11.2: Con complicaciones renales E14.2: DM no especificada con complicaciones Renales. E13.2: Otras DM especificadas con complicaciones Renales,

18

10.

DIFUSION y ACTUALIZACiN DE LA GUIA La Oficina de Apoyo a la Gestin e Inlormacin, de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a travs de la Oficina de Gestin de Iniciativas e Inlormacin ser la responsable de la difusin de la Gua de Prctica Clinica de Guia de Prctica Clinica de Diabetes Mellitus Tipo 2 para el primer nivel de atencin elaborada en agosto del 2010, Y la Oficina de Planeamlento y Calidad, a travs de la Oficina de Gestin de la Calidad y Salud Ocupacional, ser la responsable de la actualizacin en un plazo de dos aos o con anterioridad, en luncin de las nuevas evidencias disponibles. Esta actualizacin se realizar a travs de las incorporaciones de bsquedas bibliogrficas actualizadas y sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.

11.
1.

BIBLlOGRAFIA
American Diabetes Association. Diabetes Gare 201 0;33:Supplement 1

2. American Diabetes Association; Diagnosis and Classification 01 Diabetes Mellitus. Diabetes Care 29 (SuppI1): S43-S48, Jan 2006. 3. Kimmel S, Inzucchi SE: Oral Agents lor Type 2 Diabetes: An Upate. Clinical Diabetes 23 (2): 6476,2005. 4. American Diabetes Association: Standards 01 Medical Care in Diabetes-2006.Diabetes Care 29 (SuppI1): S4-S42, Jan 2006. 5. DeWitt DE, Hirsch lB: Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type Diabetes Mellitus: Scientific Review. JAMA 289 (17): 2254-2264.lntemational Diabetes Federation: Global Guidelines 10rType 2 Diabetes, 2005. 6. NICE (National Institute lor Health and Clinical Excellence) Algoritmo en el Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2(DM2)2008. 7. Ministerio de Salud de Chile. Gua Clinica de Diabetes Melltus tipo 2. SERIE GUiAS CLlNICAS MINSAL N"XX, l' edicin. Santiago: Minsal, 2006. Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologias Sanitarias del Pais Vasco; 2008. Guias de Prctica Clinica en el SNS: OSTESA N 2006/08 9. Series, N 727,1985. Diabetes Mell~us Report 01a Who Study Group1 10. Mc Carty D, Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010: global estimates and projections. Melboume Intemational Diabetes Institute, 1994. WHO Technical Reports 11. Murray G, JL Lopez Ad. The global burden 01disease. Geneva: Wortd Health Organization, 1996 12. Garcla MJ, Mc Namara PM, Gordon T, Kennel W (1974) Morbility and mortality in diabetics in the Framigham population. Diabetes1974: 23: 105-111 13. Laakso M, Ronnemma T, Lehto S. Puukula p. Kallio V, Pyorola K (1995) Does NIDDM increase the risk lorcoronary heart disease similary in both low an high risk populations? Diabetologia (1995) 38: 487-493. 14. Gaede P et al. Intensified multilactorial intervention in patients wilh type 2 diabetes mellitus: Steno-2 Study Results. N Engl J Med. 2003; 383, 394 15. A.Must, J. Spadano, E.H. Coakley, A.E. Field, G. Colditz W.H. Dietz, The disease burden associated with overweigth and obesity, JAMA 282 Vol,16: 1523-1529. 1999 16. Executive Summary 01 the Third Report 01 the Natonal Cholesterol Education Program (NEGP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment 01 High Slood Cholesterol in Adults (Adult Treatament Panelllll) May 2001 17. Report 01 the Expert Commillee on the Diagnosis and Classification 01 Diabetes Mell~us. Diabetes Gare 1997; 20:1-15 18. Terent A, Haglall O, Cedemolm U. The effect 01education and seif monitoring 01 blood glucose on glicosylated hemoglobin in tipe 1 diabetes: a controlled 18 monlh trial in a representative population. Act Med Scand 1985; 217: 47-53.

19

Anexo 1:
Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada caracter1sIIcas
sensibilidad conservada. pulsos palpables Anual Cada 3-6 meses

RIesgo (clasmcacllln)
Bajo riesgo Riesgo aumentado

R1leUeneIa delnspeccl6n

Neuropatla. ausencia de pulsos u otro lactor de riesgo Neuropalla o pulsos ausentes Junto a delonnldad o cambios en la piel lcera prevla

Alto riesgo

Cada 1-3 meses

Pie ulcerado

Tratamiento Individualizado, posible derlvacln

GPC de DM2 Espaola 2006

ecomendaciones
o
o o

Bsicas para el Cuidado de los Pies:

o
o

o
o

o
o

o
o

Examine sus pies lodos los dias. Si es necesario, pida ayuda a familiares o utilizar un espejo. Avise a su mdico si tiene callos, grietas, cambios de color o lceras. Use siempre calcetines limpios, preferiblemente de lana, el algodn, no elsticos. Use zapatos que no ajusten, de cuero o tela suave. No use zapatos sin calcetines. Los zapatos nuevos deben utilizarse de forma gradual. Inicialmente el uso en casa por unas horas al dia. Nunca camine descalzo, ni siquiera en casa. Lvese los pies diariamente con agua tibia y jabn suave. Evite el agua caliente. Secar bien los pies, especialmente entre los dedos. Despus de lavarles los pies, use una crema hidratante a la base de lanolina, vaselina o glicerina. No utilice entre los dedos. Cortar las uas en lnea recta, horizontal. No quite los callos o uas encarnadas en el hogar, equipo mdico para buscar orientacin.
Recomendaciones de la GPC de DM de Brasi12006

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