DIABETES MELLITUS: Definicin y Etiopatogenia DEFINICION La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos

en la secrecin y/o en la accin de la insulina. La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. CLASIFICACION En 1997 la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), propuso una clasificacin que est vigente. Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen mayor riesgo cardiovascular): 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Otros tipos especficos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada Diabetes Mellitus tipo 1: (Cuadro 1) Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutmico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se asocia a genes HLA. Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. Diabetes Mellitus tipo 2: (Cuadro 1) Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de grasa predominantemente

abdominal, con fuerte predisposicin gentica no bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes). Otros tipos especficos de diabetes: Incluyen pacientes con defectos genticos en la funcin de la clula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos genticos de la accin de la insulina; otros con patologas pancreticas (pancreatectoma, pancreatitis aguda, pancreatitis crnica, neoplasia del pncreas, hemocromatosis); endocrinopatas (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). Tambin algunos frmacos o txicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, cido nicotnico, Lasparagina, interfern alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congnita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por ltimo, algunas otras enfermedades como los Sndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son primarias Diabetes gestacional: Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clnica (60% despus de 15 aos). La diabetes gestacional puede desaparecer al trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clnica Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada: La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se aocia a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clnica (5-15% por ao).

Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificacin definitiva. DIAGNOSTICO Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl. 3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl. Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa. PATOGENIA El sndrome diabtico, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia y sus consecuencias) es heterogneo en su patogenia. Ms an, hay diferencias dentro de sus categoras primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metablico. (Cuadro 2) Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1:

Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clnica en sujetos que presentan ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociacin de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antgenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, estara reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, txicos u otros inmunognicos. Esto explica el porqu slo el 50% de los gemelos idnticos son concordantes en la aparicin de este tipo de diabetes. Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las clulas beta del pncreas antgenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresin, de velocidad variable, que lleva en meses o aos a una reduccin crtica de la masa de clulas beta y a la expresin de la enfermedad. En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clnica (Prediabetes) a travs de la deteccin de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rpida de secrecin de insulina permiten predecir la aparicin de la enfermedad. Si bien el fenmeno de la autoinmunoagresin es progresivo y termina con la destruccin casi total de las clulas , la enfermedad puede expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situacin de estrs que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las clulas residuales. En la etapa clnica puede haber una recuperacin parcial de la secrecin insulnica que dura algunos meses (luna de miel), para luego tener una evolucin irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administracin exgena de

insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis. Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma clnica en gemlos idnticos y por su trasmisin familiar. Si bien se ha reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayora se desconoce el defecto, siendo lo ms probable que existan alteraciones genticas mltiples (polignicas). El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin insulnica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metablica por aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulina-resistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad traco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentan la insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a travs de una mayor secrecin de cidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminucin de adiponectina, induce resistencia insulnica. Si coexiste con una resistencia gentica, produce una mayor exigencia al pncreas y explica la mayor precocidad en la aparicin de DM tipo 2 que se observa incluso en nios. Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayora de los

casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las clulas beta. Se han postulado varias hiptesis: agotamiento de la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y cidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los aos su control metablico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secrecin. PREVALENCIA La prevalencia (proporcin de la poblacin que padece de la enfermedad) es variable en distintas comunidades, siendo muy alta en algunos grupos tnicos como indgenas norte americanos y polinsicos (Ej: indgenas norteamericanos Pima: 25% presentan DM tipo 2). En Chile, se estima que la prevalencia de Diabetes alcanza al 1.2% de la poblacin general (1970) y a 6.3% de la poblacin mayor de 17 aos (2003). Sin embargo hay diferencias notorias con la edad. La prevalencia es baja en nios: 0,024% (fundamentalmente DM tipo 1), elevndose en forma notoria en mayores de 40 aos, cuando se hace ms frecuente la DM tipo 2. Si en los adultos mayores de 40 aos la Diabetes tiene una prevalencia del orden del 6%, la de intolerantes a la glucosa se estima en 15%.(Figura 1) El 90% de los diabticos son tipo 2, un 8% tipo 1, y el resto son de clasificacin imprecisa o son secundarias a otras patologas. La gran mayora de los diabticos son tipo 2 obesos.
Qu es la Diabetes Mellitus? La diabetes mellitus es un trastorno metablico que se manifiesta por unos niveles de glucosa en sangre (glucemia) por encima de los lmites normales. Si no se trata adecuadamente, estos niveles alcanzan valores
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excesivamente altos, dando lugar a las complicaciones agudas o crnicas de la diabetes. Cules son sus causas? La glucosa es un azcar que proviene de los alimentos que comemos, circula por la sangre y es utilizada por el organismo para obtener la energa necesaria para desarrollar cualquier tipo de trabajo. La causa de la diabetes es una anomala en la produccin o el funcionamiento de la insulina por el pncreas. La insulina es una hormona que fabrica el pncreas, cuya misin es facilitar el paso de los azcares de la sangre a las clulas. Cuando no hay insulina como en los diabticos jvenes (Tipo 1), o no funciona correctamente, como ocurre en los adultos (Tipo 2), el azcar no pasa de la sangre a los rganos y el funcionamiento es deficiente. Al tiempo, el azcar se acumula en la sangre en cantidades superiores a las normales, apareciendo hiperglucemia. Cuando la glucosa en sangre es superior a 180 mg, el organismo no puede retenerla, por lo que la elimina por la orina: Glucosuria. En un paciente mal controlado o no tratado aparecer hiperglucemia y glucosuria. La causa ms frecuente de la Diabetes Mellitus es la produccin insuficiente de Insulina por el pncreas. La falta de insulina provoca hiperglucemia y glucosuria. Cmo se detecta la Diabetes? El estudio de diabetes se realiza mediante la medicin de la glucosa en sangre y en ayunas (glucemia basal) y se recomienda en las siguientes circunstancias: En todos los individuos mayores de 45 aos, y repetir cada 3 aos mientras sea normal. En poblacin ms joven cuando existan factores de riesgo. Cuando aparezcan sntomas o signos que sugieran diabetes: o poliuria (orinar mucho). o polifagia (aumento del apetito). o polidipsia (beber mucho por sed). o prdida de peso. o retinopata. o proteinuria. o infecciones urinarias de repeticin. o infecciones cutneas de repeticin,... Cuando el nivel de glucosa plasmtica en ayunas est entre 110 y 125, hay que repetir la glucemia y si persiste, realizar un

test de Tolerancia Oral (75g de glucosa disuelta en 300ml de agua que se ha de tomar en 3-5 minutos). Pacientes con antecedentes de Hipertensin arterial o trastornos del colesterol.

Cmo se diagnostica? Una glucemia al azar, en plasma venosa, mayor de 200 mg/dl. Una glucemia plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl, en 2 tomas en distintos das. Una glucemia plasmtica a las 2 horas de realizar el Test de Tolerancia Oral a la Glucosa 200 mg/dl. Objetivos de control de la glucemia El actual Consenso Europeo presenta unas recomendaciones del control de la glucemia basada en tres variables: Hemoglobina glicosilada HbA1c menor o igual 6,5 (indica los niveles medios de glucosa en sangre durante los ltimos 3 meses). Glucemia (plasma venoso) en ayunas menor 110 mg/dl. Autoanlisis domiciliarios antes de las comidas de 100 mg/dl y dos horas despus de las comidas de 135 mg/dl. Cmo se trata?
Objetivos:

Eliminar los sntomas y conseguir niveles de glucosa normales. Prevenir y tratar las complicaciones agudas precozmente. Evitar las hipoglucemias (bajadas de glucosa por debajo de 60 mg/dl). Controlar los factores de riesgo cardiovascular y retrasar la aparicin de complicaciones cardiovasculares. Garantizar una nutricin adecuada. Promover el autocuidado. Mejorar la calidad de vida del paciente diabtico.

Tratamiento:

Se basa en 5 pilares: 1. Dieta alimenticia. 2. Ejercicio fsico. 3. Autocontrol analtico en domicilio. 4. Comprimidos o insulina. 5. Educacin en diabetes (por ejemplo este folleto). 1. Dieta:

La dieta es una dieta equilibrada, sana, y que no requiere un coste econmico adicional. Los objetivos son: Limitar la cantidad de azcares simples, es decir, los que se absorben rpidamente por el intestino, lo que provoca subidas rpidas de la glucemia. El diabtico debe evitarlos o limitarlos en su consumo diario. Estos azcares son: todo tipo de azcar, miel, mermeladas, refrescos, gelatinas, caramelos, chocolate, frutas en conserva, cerveza, vino dulce, tartas, pasteles, dulces. La fruta fresca, zumos naturales sin azcar, compotas sin azcar, contienen azcares naturales as que para evitar subidas rpidas de la glucemia no se deben tomar en grandes cantidades en una sola comida. Los alimentos ricos en fibras son muy aconsejables, pues la fibra no se digiere, aporta volumen y enlentece el paso de la comida a travs del estmago e intestino, disminuyendo la absorcin de hidratos de carbono (azcares). Alimentos ricos en fibra son: pan integral, fruta natural con piel, verduras frescas, verdura cocida, habas secas... Se recomiendan 40 g de fibra al da. Protenas: Se recomienda 1g/Kg peso/da. Son necesarias para el crecimiento del cuerpo y la reparacin de los tejidos. Los alimentos ricos en ellas son: carnes, pescados, huevos, queso, leche. Grasas: Hay que moderar el consumo de grasas, pero ms importante es prevenir la elevacin del colesterol en la sangre. Para ello hay que reducir el consumo de grasa animales o saturadas. Lo ideal sera tomar un 70% de grasas vegetales y 30% animales. Reducir el peso en los diabticos obesos, mediante la limitacin de la cantidad de caloras y mantenerlo en aquellos diabticos de peso normal. La mayora de los diabticos utilizan dietas entre 1.250 y 1.750 kilocaloras, segn su grado de actividad fsica. Horario y reparto de las comidas: El repartir la dieta en al menos 4-5 comidas diarias ayuda a mantener el equilibrio de los niveles de glucosa en sangre. As se har desayuno, media maana, comida, merienda, cena y un pequeo suplemento antes de acostarse. Es importante realizar las comidas a la misma hora pues contribuye a un mejor control diabtico. Alimentos especiales para diabticos: NO FIARSE. La mayora no ofrecen ventajas, pues presentan las mismas caloras. Solo algunos edulcorantes o endulzantes artificiales como sacarinas, aspartamo y alimentos elaborados solo con

este tipo de azcares. Bebidas alcohlicas: EVITAR las que tienen alcohol y alto contenido en azcar como cerveza, vinos dulces, sidras dulces, licores. Se pueden tomar con moderacin, las que tienen alcohol y baja cantidad en azcar: whisky, vinos y jerez secos y sidra natural. Se consumir siempre con las comidas y no ms de 30-40 gr.

2. Ejercicio fsico: Es importante para el diabtico por 3 razones importantes: Ayuda a perder peso. Reduce los niveles de glucosa al incrementar la eficacia de la insulina. Es una buena prevencin y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. 3. Frmacos: Los hay de dos tipos: antidiabticos orales y la Insulina. 3. 1. Antidiabticos orales: Formado por 4 grandes grupos de medicamentos: Reguladores de la secrecin de insulina: o Sulfonilureas: Se usarn en Diabetes mellitus tipo 2 con peso adecuado (normopeso) que no se controla slo con dieta y ejercicio, y en diabetes mellitus tipo 2 con obesidad que no se controla con dieta y metformina o presenta contraindicacin para su uso. Actan estimulando la secrecin de insulina por el pncreas, y potencian la accin de la insulina sobre las clulas para que puedan absorber mejor el azcar de la sangre. En ancianos sern de eleccin los de vida media corta (Glicacida: Diamicrn; y Glipizida: Minodiaby

Glibenese). Repaglinida (Novonorm) Es de eleccin cuando lo que predomina son las hiperglucemias tras las comidas. Produce menos hipoglucemias. Presenta menor cantiadad de efectos secundarios, contraindicaciones y precauciones. Frmacos que mejoran el uso de la glucosa en tejidos perifricos y/o disminuyen la liberacin de glucosa desde el hgado: Biguanidas, Metformina (Dianben). Especialmente indicado en pacientes obesos o con sobrepeso y con trastornos del colesterol y/o triglicridos. Tambin es muy til asociado a sulfonilureas o insulina. Acta sobre todo reduciendo la liberacin heptica de glucosa, adems de tener un efecto anorexgeno. Tambin tiene efectos favorables sobre el colesterol, disminuyendo el colesterol total, el LDL y triglicridos. Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales como diarrea, nauseas, vmitos, dolor abdominal. Frmacos que retrasan la absorcin intestinal de azcares: Inhibidores de las alfadisacaridasas: Acarbosa (Glucobay, Glumida) yMiglitol (Diastabol, Plumarol) Indicadas en diabetes mellitus no adecuadamente controlada por la dieta para corregir hiperglucemias moderadas (glucosa en sangre elevada), fundamentalmente tras la comida cuando los niveles de glucosa antes de las comidas son aceptables. Tambin se asocian en terapia combinada a sulfonilureas o insulinas. Actan retrasando la digestin de los azcares, lo que reduce los picos glucmicos tras la ingesta. Efectos secundarios: Son mal tolerados por muchos pacientes por causar flatulencias, meteorismo, dolor abdominal, diarrea, nauseas, vmitos.
o

3. 1. Insulinas: En Diabetes tipo 1 como existe ausencia de produccin de insulina siempre habr que utilizarla. En el caso de Diabetes tipo 2, se usa cuando hay descompensaciones hiperglucemias agudas, Diabetes mal controlada con una dieta correcta y antidiabticos orales durante al menos 3-6 meses; Cuando est contraindicado el uso de antidiabticos orales, embarazo, situaciones de estrs, infecciones, tratamiento con corticoides,.... y en la diabetes gestacional. Tratamientos con insulina: * Diabetes tipo1: La pauta ms comn consiste en aplicar una dosis de insulina rpida

(Actrapid, Humulina regular) antes de cada comida (desayuno, comida y cena) y una dosis de insulina intermedia (Insulatard NPH, Humulina NPH) antes de acostarse. De todas formas, todo diabtico tipo 1 debe ser controlado por un Endocrino que har las correcciones necesarias en el tratamiento. * Diabetes tipo 2: Se usa cuando la hemoglobina glicosilada es mayor de 7,5% pese a usar las dosis mximas de antidiabticos orales. Si tiene buena reserva de insulina propia, se recomienda 1 insulina intermedia (Insulatard NPH, Humulina NPH) por la noche, ms sus antidiabticos orales. En la mayora de los casos se recomienda el empleo de dos mezclas fijas de rpida (Actrapid, Humulina regular) y insulina intermedia (NPH), las cuales ya est comercializadas (Humulina 10:90; Mixtard 10:90; Humulina 20:80; Mixtard 20:80; Humulina 30:70; Mixtard 30:70; Humulina 40:60; Mixtard 40:60; Mixtard 50:50). En pacientes con niveles de glucemia antes del desayuno desproporcionadamente altos respecto a los niveles de hemoglobina glicosilada, se recomienda 2 dos de insulina NPH, al desayuno y cena. (2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena de la dosis total calculada). Complicaciones del tratamiento con Insulinas: Las ms frecuentes son las hipoglucemias, en general debido a un exceso de dosis, comer menos de lo habitual y/o cambiar el horario de las comidas; realizar ms ejercicio de lo habitual. Se produce cuando la glucemia es menor de 60 mg/dl. Alergias: son poco frecuentes con las actuales insulinas. Lipodistrofia: se da en el lugar de inyeccin cuando no se va cambiando el lugar del pinchazo correctamente. Ganancia de peso. Otras... Hipoglucemias Las hipoglucemias Son complicaciones frecuentes, en general por un exceso de dosis, comer menos de lo habitual y/o cambiar el horario de comidas, realizar ms ejercicio de lo habitual. Se dan cuando la glucemia es menor de 60 mg/dl. Los sntomas son: sudor fro. Temblores, nerviosismo, hambre, debilidad, palpitaciones, hormigueos, hasta dolor de cabeza, alteraciones al hablar, cambios de comportamiento, trastornos visuales, convulsiones y en los ms graves prdida de conocimiento

(coma).

Qu hacer en situacin de hipoglucemia?

Si es posible realizar una medicin de la glucemia. Detener la actividad que se est realizando. Comer inmediatamente: 1 vaso de refresco azucarado o 2 terrones de azcar o 1 zumo o 1 vaso de leche con galletas. Si no mejorase en 5-10 minutos, repetir lo anterior. Una vez iniciada la mejora, realizar una comida (pan, yogurt...). Si la persona est inconsciente, no darle nada por boca, e inyectarle Glucagn,el cual debe de tener en la nevera. Si toma hipoglucemiantes, se deber vigilar durante 24 horas porque le podr repetir la hipoglucemia durante ese tiempo. Para saber ms...

Complicaciones de la Diabetes Complicaciones de la circulacin: o De los grandes vasos: Puede provocar desde molestias en las piernas hasta gangrena y ataques al corazn. Para evitarlo adems de mantener buenos controles de las glucemias, no fumar, har una dieta baja en grasas animales y un buen control de la tensin arterial. o De los pequeos vasos: Se pueden producir alteraciones en la vista o en el rin. Por ello es recomendable realizarse revisiones en el oftalmlogo (fondo de ojo) y estudio de rin mediante el estudio de la orina (microalbuminuria) y de la sangre (creatinina) anuales. Complicaciones en el sistema nervioso: Esto puede causar impotencia en los hombres, entumecimiento y hormigueo en los pies y parte inferior de las piernas, dolores tipo citica, problemas en el funcionamiento de la vejiga y del intestino.

Cuidados de los pies Muchas veces se pierde sensibilidad en los pies y el paciente no se percata de pinchazos, erosiones, roces, cortes... Deben cuidarse con especial esmero para evitar la aparicin de erosiones, infecciones y en ltimo trmino gangrena, que puede conducir a la amputacin. Higiene de los pies: Lavarse todos los das los pies con agua templada y secarlos bien, observando si hay cortes, cambios de color... Las uas de los pies se deben cortar en lnea recta y limar despus los bordes, sin erosionar los dedos. Calzado: Es mejor calzar zapatos que zapatillas. Evitar los zapatos estrechos o que le molesten. Procure no caminar con los pies descalzos sobre superficies rugosas. No se siente cerca del fuego o del radiador. Evite llevar ligas o calcetines ajustados, pues dificultan la circulacin. No utilice callicidas, en caso de tener callos acudir a su podlogo. Ante cualquier duda, signo o sntoma nuevo que presente, no dude en consultar a su mdico o enfermera. Para obtener ms informacin: En FisterraSalud: Informacin y consejos Diabetes Mellitus Hipoglucemia Neuropata diabtica Pie diabtico, Cuidados del Retinopata diabtica Obesidad: Consejos generales y recomendaciones para bajar peso Dietas Procedimientos diagnsticos y teraputicos Medidores de glucemia capilar o glucmetros Tiras reactivas para la determinacin de glucemia capilar En otros sitios: MEDLINEplus: Diabetes
Family Doctor: Diabetes y su cuerpo, Cmo cuidar de sus ojos y de sus pies Family Doctor: Hacindose cargo de su diabetes

Bibliografa Gallo Vallejo FJ. Manual del Residente de medicina familiar y

comunitaria. 2 ed. Madrid: Semfyc; 1997. Gua de actuacin en Atencin primaria. Semfyc 1998. Consultas en Atencin primaria. Grupo bristol-Myers Squibb. 2000. Consejos para el diabtico no insulinodependiente: la dieta del diabtico. Hoeschst Marion Roussel. Hipoglucemias, preprese para lo inesperado. Novo Nordisk Pharma, S.A. European Diabetes policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabetic Medicine 1999; 16: 716-730.[Texto completo] Garca Soidn FJ, Novo Rodrguez JM, Vzquez Troitio F, Prez Vences JA, Malo Garca F, Fluiters Casado E et al. Diabetes Mellitus tipo 2. 3 ed. 4/3/02. En: Herramientas tiles en Atencin Primaria de Salud. [fecha de consulta 26 de Marzo de 2002]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp Sntomas de la Diabetes. Menarine diagnsticos. Antidiabticos orales. Menarine diagnsticos. El tratamiento con insulina. Menarine diagnsticos. American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. (Position Statement). Diabetes Care 2002; 25 (suppl.1): S33-49. [Texto completo]
Autores:

Hermida Porto, Leticia (*) Regueiro Mira, Maria (*) Mdicos de Familia. C. S. Labaou, A Corua (Espaa).
Colaboradores:

Carvajal de la Torre, Ana (**) Daz Santiago, Carlos (***) Caeiro Castelao, Jess (****) Mdicos de Familia. (**) C. S. Federico Tapia, A Corua (Espaa). (***) C. S. Ventorrillo, A Corua (Espaa). (****) C. S. Cambre, A Corua (Espaa).
Este artculo proporciona una visin general de este problema y puede no ser aplicable a todo el mundo. Para averiguar si estos consejos pueden aplicarse a usted y para conseguir ms informacin de este tema hable con su mdico. Esta pgina est protegida por los derechos de autor y no est permitido copiar y/o colocar la informacin en otra Web. Puede ser enlazada mediante links. Tiene permiso para utilizar este material a nivel personal o con un objetivo educativo y sin nimo de lucro. Solicite permiso por escrito si lo requiere para otros usos, incluidos usos electrnicos.

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2012

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QU ES LA DIABETES MELLITUS (DM)?

La DM es una enfermedad sistmica que se caracteriza por el aumento en los valores de la glucosa en sangre, debida a la poca o nula produccin de insulina a nivel del pncreas. Esta enfermedad al ser sistmica afecta mltiples rganos y/o sistemas: ojos, riones, piel, corazn, sistema nervioso, entre los principales.

CULES SON LOS SNTOMAS DE UN PROBABLE DIABTICO?

Las personas con diabetes pueden tener los siguientes sntomas: aumento en el volumen y frecuencia urinaria, polidipsia (aumento en el volumen de ingesta de lquidos), polifagia (o estar siempre con hambre), prurito, prdida de peso, visin borrosa, cansancio, debilidad, piel seca, heridas que sanan lentamente. Las personas con diabetes pueden tener todos los sntomas, algunos, o ninguno de los arriba descritos.

QU TIPOS DE DIABETES MELLITUS EXISTEN?

Fundamentalmente se conocen 3 tipos de diabetes: DIABETES TIPO 1, DIABETES TIPO 2 y la DIABETES GESTACIONAL. . DIABETES TIPO 1.- Cuando no existe produccin de insulina ya que hay destruccin de las clulas beta ( las clulas beta producen la insulina en el pncreas), generalmente son pacientes jvenes (menores de 30 aos), con sintomatologa muy pronunciada, delgados, y el debut de su enfermedad es muy repentino. Antiguamente se le conoca como Diabetes Insulino-dependiente. . DIABETES TIPO 2.- Cuando hay resistencia a la insulina y dficit en su secresin por parte del pncreas. Las personas con este tipo, generalmente son mayores de 30 aos, tienen exceso de peso, su sintomatologa no es muy pronunciada, y el inicio de su enfermedad es de forma insidiosa. Antiguamente se le conoca como Diabetes No Insulino-dependiente. . DIABETES GESTACIONAL.- Es la que se descubre durante el embarazo, y su diagnstico es importante para evitar complicaciones maternas o del recin nacido. Este tipo de diabetes supone un riesgo para la mujer, ya que puede desarrollar diabetes tipo 1 o tipo 2 una vez que ha terminado su embarazo.

CMO SE HACE EL DIAGNSTICO DE UNA PERSONA CON DIABETES?

Se sospecha de una persona con diabetes cuando tiene la sntomatologa clnica y/o algn factor de riesgo asociado (antecedentes familiares, obesidad, uso de corticoides, endocrinopatas, etc). Ello se confirma con pruebas de GLUCEMIA, es decir midiendo la glucosa en sangre. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda los siguientes criterios de Diagnstico:

Criterios de Diagnstico de la Diabetes segn la ADA

o

Glicemia plasmtica mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del da, junto a los sntomas cardinales de diabetes.

o o

Glicemia plsmatica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl Glicemia plsmatica mayor de 200mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gr de glucosa.

Cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un da diferente, con el mismo u otro criterio, salvo que se evidencie una descompensacin hiperglicemica franca. Para el diagnstico de diabetes gestacional, los criterios arriba descritos pueden ser vlidos, pero en la mayora de los casos es necesario an ser mas precisos, para ello ha toda embarazada se le hace un test de cribaje a las 24 semanas de gestacin que consiste en administrarle via oral 50 gr de glucosa y medir a la hora la glucosa en sangre, si el valor es mayor o igual a 140mg/dl estamos frente a un caso probable de Diabetes Gestacional. El diagnstico definitivo de Diabetes Gestacional, requiere un test de sobrecarga, es decir de la ingesta de 100 gr de glucosa, y medir la glucosa en sangre en 4 oportunidades: una muestra momentos antes de la ingesta (Glicemia basal), la segunda medida a la hora post-ingesta, la tercera medida a las dos horas post-ingesta, y la ltima medida a la tercera hora post-ingesta. Si al menos en dos oportunidades los valores son iguales o superiores a: Glucemia Basal: 95mg/dl, glucemia a la hora: 180mg/dl, glucemia a las 2 horas:155mg/dl, y glucemia a las 3 horas: 140mg/dl; estamos frente al diagnstico de Diabetes Gestacional.

CULES SON LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES?

Los mdicos las clasificamos como agudas y crnicas. Las Complicaciones agudas pueden ser: La Cetoacidosis Diabtica: Es la complicacin aguda tpica de la diabetes mellitus Tipo 1 Se produce por abandono del tratamiento con insulina, por alguna infeccin en el diabtico, en una ciruga, embarazo, traumatismo, transgresiones dietticas, etc. La cetoacidosis diabtica es una descompensacin aguda que consiste en la elevacin de la glicemia por encima de 300mg/ml, la presencia de cuerpos cetnicos en la orina. Esta alteracin puede ser tan grave que el paciente puede llegar a hacer un Coma y morir.

La Descompensacin Hiperosmolar: Es la complicacin aguda tpica de la diabetes Tipo 2. Se desencadena por el abandono del tratamiento, infecciones, algunos frmacos ( diurticos con prdida de potasio, difenilhidantohna, corticoides), transgresiones dietticas, etc. Generalmente la glicemia es mayor de 600mg/ml, no hay cuerpos cetonicos en orina. Esta altaresacin tambin puede acabar en coma.

La Hipoglicemia: Se produce cuando las concentraciones de glucosa plsmatica son anormalmente bajas, por debajo de 50mg/ml. Se desencadena cuando el paciente se aplica una cantidad excesiva de insulina, o la dosis de sus hipoglicemiantes orales es elevada. Tambin se consideran causas de hipoglicemia en un diabtico la omisin o el retraso en alguna comida, y el ejercicio intenso. La alteracin tambin puede llevar al coma, y a daos cerebrales irreversibles.

EL DIABTICO NO DEBE OLVIDAR HACERSE UN CONTROL ESTRICTO DE SU ENFERMEDAD PARA EVITAR QUE ESTAS COMPLICACIONES AGUDAS HAGAN PELIGRAR SU VIDA

Las Complicaciones Crnicas Son: La prdida progresiva de la visin, que puede llevar al paciente a la ceguera. A esto los mdicos conocemos como RETINOPATIA DIABTICA. Las alteraciones renales, que en muchos casos llegan a ser graves, ya que los riones dejan de funcionar totalmente, y los pacientes requieren de dilisis para sobrevivir. A esto los mdicos llamamos NEFROPATIA DIABETICA. Las alteraciones neurologicas, que se manifiestan como prdida progresiva de la sensibilidad, sensacin de hormigueo, y dolor en manos y pies. A veces los pacientes hacen infartos cardiacos silentes (sin dolor) por tener alteraciones en la sensibilidad. A esto los mdicos conocemos como NEUROPATIA DIABETICA. El pie diabtico y otras alteraciones de continuidad en piel. Son heridas dficiles de curar, sobre todo cuando hay infeccin es dficil su recuperacin. Es por eso que en algunos casos de pie diabtico, el paciente sufre la amputacin del miembro afectado. Las complicaciones cardiacas, es decir el dibetico puede desarrollar un infarto cardiaco mas fcilmente que otras personas por la obstruccin de las arterias coronarias que llevan sangre al corazn (por la aterosclerosis).

QU ES LO MAS IMPORTANTE EN UN ENFERMO CON DIABETES?

o o o o o El control peridico de la enfermedad, saber que esta enfermedad no se cura pero que se maneja... Por tanto no faltar a sus citas con su mdico. Saber que debe llevar un estilo de vida saludable: una dieta sana, hacer ejercicio fsico (de acuerdo a la edad), y no consumir drogas. Tener mucho cuidado con hacerse heridas en la piel, sobretodo en el pie, por ejemplo: caminar delcalzo puede llevar a una infeccin en el pie, y como hemos dicho el pie diabtico es de dficil manejo, que en algunos casos puede ser la causa de amputacin. Controlar las enfermedades asociadas: hipercolesterolemia,hipertensin arterial, abuso y dependencia a drogas, obesidad,etc. Conocer con mucha exactitud la dosis de medicamentos que toma, de esta manera se evita la hipoglicemia, un transtorno agudo que puede resultar fatal. As mismo el paciente y sus familiares deben estar preparados para reconocer como se manifiesta una hipoglicemia (sudoracin, mareos, prdida de conocimiento, convulsiones,etc) y la forma de actuar en estos casos.

LOS FAMILIARES DE DIABTICOS, QU PODEMOS HACER?

o o o o o Ser los principales motivadoes para que el paciente cumpla con su tratamiento. Si eres familiar de un diabetico tipo 2, a partir de los 20 aos, no estara mal que anualmente te hicieras un test de glicemia. Si eres mujer y estas embarazada, y adems tienes familiares diabticos, estas en la obligacin de hacerte estudios para descartar Diabetes Gestacional. Practicar un estilo de vida saludable, esto motivar a tu familiar para cumplir con su tratamiento. Debes estar preparado para reconocer un cuadro de Hipoglicemia (sudoracin, mareos, prdida de conocimiento, convulsiones,etc.), y as mismo como manejarla. Acerca del manejo debers conocer la forma de como aplicar la ampolla de glucagn, que seguro teneis guardado en la nevera (el glucagn es el medicamento de Urgencia usado para la hipoglicemia).

CMO DEBE SER LA DIETA EN UN ENFERMO DE DIABETES?

La dieta, debe ser individualizada para cada paciente, para ello es muy importante la participacin de un nutricionista, as mismo como la entera disposicin del paciente para cumplirla. Segn la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), estas son sus recomendaciones:

(* Si eres paciente y no entiendes esta explicacin, no te preocupes tu mdico sabr explicarte, por tanto te recomiendo pasar a la siguiente pregunta): 1.- En relacin al nmero de caloras, deben ser las necesarias para mantener un peso adecuado y de acuerdo a la actividad que el paciente realiza. Resumimos los requerimientos calricos en este cuadro: Caloras basales: 20-25 Kcal/Kg de peso corporal deseable Personas sedentarias: aadir un 30% de caloras adicionales Actividad moderada: 50% adicional Muy activas: 100% adicional Embarazo: aadir 300 Kcal/da Lactancia: aadir 500 Kcal/da Para ganar 0.5 Kg de peso/semana: aadir 500 Kcal/da Para perder 0.5 Kg de peso/semana: restar 500 Kcal/da Ejemplo: una persona de 70 kilogramos, quien tiene un peso adecuado para su talla, que es diabtico y trabaja todo el da sentado frente a un ordenador, cuantas kilocaloras podr consumir diariamente?
CALORIAS BASALES: 20 kcal x 70 Kg = 1400 Kcal REALIZA UNA ACTIVIDAD SEDENTARIA: 30% de 1400 Kcal = 420 Kcal. CALORIAS QUE DEBERA CONSUMIR DIARIAMENTE: 1820 Kcal

2.- El 15 a 20 % del aporte de caloras deben ser protenas, el 40-60% deben ser hidratos de carbono, y el 30 a 40% deben ser grasas. Si el paciente tiene lesin renal el porcentaje de protenas debe ser inferior (0.6-0.8 g/Kg/da) 3.- Se debe consumir menos de 300 mg/ da de colesterol. 4.- En relacin a la fibra: 20-40 g/da. 5.- El sodio (sal), se podr consumir 1000mg en cada 1000 Kcal. Es obvio que si es hipertenso hay que disminur la cantidad. 6.- Se debe limitar el consumo de alcohol. 7.- En relacin a los micronutrientes, si la dieta es equilibrada no se necesitan suplementos. Conocemos como micronutrientes a las vitaminas y a los minerales. De todas maneras tu mdico siempre tendr en su consulta modelos de mens de acuerdo a las caloras que tu necesitas. Recuerda que los alimentos mas sanos son las verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, aceite de oliva, pescado, frutos secos y las carnes de aves (sin la piel).

CMO DEBE SER EL EJERCICIO EN UN PACIENTE DE DIABETES?

El ejercicio fsico es fundamental para el control de la diabetes, mejoran los controles, se necesita menos dosis de hipoglicemiantes, y en los familiares puede retrasar o prevenir el desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 2. Antes de iniciar la prctica se debe tener en cuenta lo siguiente:

o o o

Que la glucemia deba estar por debajo de 250 a 300 mg /dl Que si el paciente es mayor de 30 aos, con un tiempo de enfermedad mayor de 10 aos o 20 aos(DM tipo 1), antes deber hacerse una prueba de esfuerzo con el cardilogo. Estan prohbidos los deportes de contacto (boxeo), o ejercicios extenuantes, sobre todo cuando el paciente tiene retinopata proliferativa (peligro de desprendimiento de retina).

Los ejercicios que se recomiendan son los aerbicos: footing, natacin, caminata, ciclismo, aerobic, etc. , bastan 20 a 30 minutos de ejercicio tres veces a la semana.

CAL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS?

El tratamiento de la Diabetes Comprende: - La dieta (ver pregunta mas arriba) - El ejercicio Fsico (ver pregunta anterior) - Los medicamentos: Antidiabticos orales e Insulina. En DM Tipo 1 y Diabetes Gestacional se usa Insulina. En DM Tipo 2 se prefiere iniciar primero con antidiabticos orales y luego de un tiempo usar insulina, cuando sea necesario. LOS ANTIDIABTICOS ORALES: Son mdicamentos que se usan exclusivamente en DM tipo 2, los hay de varios tipos y estan agrupados en cinco grupos: Sulfonilureas, Biguanidas, Secretagogos no sulfanilureas, Tiazolidenionas e inhibidores de las alfa-glucosidasas. Ver siguiente cuadro:
TIPO DE ANTIDIABTICO ORAL MECANISMO DE ACCIN RECOMENDACIONES CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES

SULFONILUREAS

Estimulan la secresin de insulina por el pncreas.

DM tipo 2, pacientes peso normal

DM tipo 1, alergia a sulfonamidas, embarazo, lactancia

El tipo de medicamento mas recomendado de este grupo es la GLICLACIDA (Diamicron)

BIGUADIDAS

Reducen la produccin heptica DM tipo 2, pacientes de glucosa y aumentan su obesos utilzacin por el tejido muscular Estimulan la secresin de insulina por el pncreas. Reducen la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, msculo e hgado Retardan el paso de carbohidratos a travez de la barrera intestinal DM tipo 2

SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS

Insuficiencia heptica o El nico medicamento renal, predisposicin a recomentado de este grupo cidosis lactica, embarazo, METFORMINA (Dianben) lactancia, etc El medicamento mas Diabetes pancretica, representativo de este grupo: embarazo, lactancia REPLAGLINIDA (Novonorm) El medicamento mas representativo de este grupo es: ROSIGLITAZONA (Avandia) El mas representativo: ACARBOSA (Glucobay)

TIAZOLIDANIONAS

DM tipo 2, coadyudante al tratamiento con metformina o DM tipo 1, hepatopata, sulfanilurea, si con embarazo, lactancia, etc monoterapia no hay buena respuesta Coadyudante a terapia con dieta en DM tipo2 Alergia al frmaco, nios

INHIBIDORES DE LAS ALFA_GLUCOSIDASAS

ALGUNAS FORMAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIDIABTICOS ORALES: SULFANILUREAS: Se deben iniciar con la mnima dosis disponible. Se administran media hora antes de los alimentos. METFORMINA (BIGUANIDAS): Se administra con las comidas, 2- 3 veces al da

REPLAGLINIDA (SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS): 15 minutos antes de cada comida, se inicia con dosis bajas. LA INSULINA: Se usa en DM tipo 1, en Diabetes Gestacional y en DM tipo 2 cuando ya no responden al tratamiento con Antidiabticos orales. Las hay de 5 tipos: Insulina ultrarpida,rpida regular, intermedia, lenta y ultra lenta. TIPO DE INSULINA ACCIN ULTRA-RPIDA INSULINALISPRO ACCIN RPIDA REGULAR (SOLUBLE) ACCIN INTERMEDIA (NPH) LENTA (INSULINA + ZINC) LARGA DURACIN ULTRALENTA (INSULINA + ZINC) INICIO DE LA ACCIN 10 minutos 1/2 hora 1-2 horas 1-2 horas 2-3 horas DURACIN DE LA ACCIN 3 a 4 horas 5 a 6 horas 10 a 12 horas 16 a 20 horas 20 a 24 horas

FORMAS DE ADMINISTRACIN DE LA INSULINA: TERAPIA CONVENCIONAL: Consiste en la aplicacin de Insulina en 1 a dos inyecciones por da. Segn los Dres. Lara Capellan y Herrera Pombo de la Fundacin Jimnez Diaz de Madrid - Espaa (En Rev. Tiempos Mdicos, Octubre 2001, Nro 583), recomiendan iniciar con 6 a 10 unidades de NPH antes de desayuno y cena y hacer los ajustes necesarios; o si se prefiere, empezar con la mezcla de NPH y rpida. Se puede iniciar administrando 0.3 Unidades por Kg de peso y distribuyendo 2/3 de la dosis antes del desayuno, y 1/3 antes de la cena, y una proporcin rpida/NPH de 1/3 antes del desayuno y 1/2 antes de la cena. TERAPIA INTENSIVA: Se usa en DM tipo 1. Se puede hacer mediante dos submodalidades: -Rgimen de dosis mltiple: Consiste en la administracin de 3 dosis de insulina rpida antes de cada comida y adems para mantener el nivel basal, se usa 1-2 dosis de NPH 1 dosis de insulina prolongada. -A travs de Bomba de Infusin continua: Con este sistema se administran cantidades constantes de 0,5 - 1,2 Unidades/hora y pulsos antes de cada comida.

CMO SE SABE SI UN PACIENTE DIABTICO ESTA HACIENDO UN BUEN CONTROL DE SU ENFERMEDAD?

El control de un paciente ser optimo cuando en sus controles, se den las siguientes caracteristicas: En Ayunas: Glucemia: 80 a 110 mg/dl Post-prandial: Glucemia: 80 a 144 mg/dl Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c): menor del 6.5%

QU MAS DEBEMOS SABER ACERCA DE LA DIABETES?

o o Que un buen manejo de la diabetes eleva potencialmente la calidad de vida del paciente. Que un paciente obeso, si baja de peso mejorar sus niveles de "zucar en sangre", as mismo evitar la aparicin o el progreso de otra enfermedades crnicas. Te invito a ver mi pgina sobre OBESIDAD

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Que en la mujer embarazada con Diabetes se utiliza insulina, y no se usan antidiabeticos orales, estos ltimos en la mayora son teratognicos y en otros casos no es segura su administracin. Cuando un paciente con DM tipo 2 va a ser intervenido quirrgicamente, y esta recibiendo antidiabticos orales, tendr que suspender y usar insulina. Lo mismo cuando tenga una infeccin.