ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DE LOS ANESTSICOS LOCAL.

El uso de los anestsicos locales en odontologa y las tcnicas que seemplean son procedimiento extremadamente seguros. Esto es confirmado por lagran cantidad de anestesia que diariamente se inyecta sin que se produzcanaccidentes o complicaciones serias que vayan a comprometer la vida del pacienteo que lo imposibiliten por un perodo de tiempo a desempear sus actividades.Esto puede conducir a una actitud de confianza y despreocupacin en su uso yolvidarnos que existe un nmero de complicaciones que se pueden producir,algunas de ellas sin mayores consecuencias pero otras mas serias que puedencomprometer seriamente el paciente.Afortunadamente muchas de estas complicaciones se pueden prevenir. Espor esto que el dentista no solamente debe estar familiarizado con el diagnstico ytratamiento de estas complicaciones sino que tambin y an ms importante quelo anterior, saber evitarlas.Las complicaciones asociadas con el uso de los anestsicos localespueden ser divididas en dos grupos:a. reacciones de tipo localb. reacciones sistmicasLas ms serias son las sistmicas. Estas complicaciones pueden estarrelacionadas con el anestsico local, con el vaso constrictor o con preservantesque se adicionan a la solucin.Las complicaciones de tipo local son ocasionalmente provocadas por unamala tcnica y rara vez por el agente anestsico aunque en algunasoportunidades puede ser el vaso constrictor el causante de algn problema. 15.1. Reacciones sistmicas. Los efectos sistmicos de los anestsicos locales pueden agruparse entres categoras: Los efectos txicos, las reacciones alrgicas y reacciones de tipopsicgeno. 208 15.2. Toxicidad. En condiciones normales y para que la administracin de solucionesanestsicas de lugar a la aparicin de reacciones txicas es necesario sobrepasarampliamente las dosis teraputicas habitualmente recomendadas, de tal maneraque este tipo de reacciones son extraordinariamente raras. Estas complicacionescuando se producen son consecuencia de sobredosis, o dosis teraputicasadministradas intravascularmente o por dosis normales empleadas en pacientesmuy sensibles.Una de las caractersticas ideales de un anestsico es poseer un bajogrado de toxicidad sistmica y estar libre de efectos colaterales indeseables.A mayor vascularizacin de la zona donde se deposita el anestsicomayor ser la velocidad de absorcin, por lo que su accin ser mas corta y laconcentracin en el plasma ser mayor aumentando por lo tanto su toxicidad. Porlo tanto la misma dosis puede ser ms segura en un lugar y ms peligrosa en otro.El peligro de una reaccin por toxicidad es directamente proporcional a laconcentracin del anestsico circulante, lo cual depende del agente administrado,dosis empleada, lugar de administracin y tcnica anestsica. Por ello cuandoexiste sobre dosificacin, inyeccin intravascular accidental o una rpida absorcinpuede aparecer una accin farmacolgica adversa. En cualquier caso la incidenciay la gravedad de estos efectos, es por lo general tanto mas frecuente cuantomayor es la potencia anestsica del frmaco.A diferencia de la mayora de los frmacos que producen su efectoteraputico una vez que alcanzan la circulacin sangunea, la accin de losanestsicos locales desaparece, por esto los efectos indeseables de losanestsicos locales suelen aparecer unos minutos despus de habrselosinfiltrados, por lo que la vigilancia del paciente debe ser realizada en la primeramedia hora tras la administracin del frmaco.La sobre dosis por anestsicos locales en la prctica dental es rara, peropuede ocurrir e incluso en algunos casos puede ser fatal. Una buena tcnicaanestsica que limite la cantidad de solucin empleada, la seguridad de no infiltrardentro de un vaso limita la toxicidad. Adems una buena historia clnica puedeayudarnos a descubrir problemas anteriores. 209Las dosis mximas permitidas para cada anestsico y el clculo de losmiligramos que se pueden infiltrar para cada persona dependiendo de su peso seexplica en el capitulo correspondiente al estudio en particular de cada anestsico.El peligro es directamente proporcional a la concentracin del anestsicocirculante, lo cual depende del agente administrado .dosis empleada, lugar deadministracin y tcnica anestsica. (52). 15.3. Accin sobre el sistema nervioso central. Las reacciones sobre el sistema nervioso central pueden producirexcitacin y o depresin yendo desde reacciones nerviosas hasta un parocardaco.La sintomatologa clnica del cuadro txico puede aparecerinmediatamente despus de la administracin o unos minutos despus como unareaccin retardada. Se inicia con desorientacin, palabras incoherentes, zumbidode odos, cefalea, nauseas, vmitos, y posteriormente prdida de la conciencia. Larespiracin es insuficiente e ineficaz y el paciente se vuelve ciantico. Esta fase esrpida y puede terminar con la vida del paciente.Si esta fase se sobre pasa, el paciente entra en una etapa de depresinen la cual est inconsciente, con relajacin muscular, presin arterial baja,taquicardia, pulso blando respiracin dbil, irregular, todo esto puede desembocaren un paro respiratorio.La fase de excitacin puede tratarse administrando 5 a 10 miligramos porva intra venosa de diazepan. 15.4. Sistema cardio vascular. La accin sobre el sistema cardio vascular ocurre solo con dosis altas yde manera general actan sobre el miocardio provocando una disminucin de suexcitabilidad, de la velocidad de conduccin del ionotropismo y del periodorefractario efectos que se detectan en el electro cardiograma.A nivel vascular producen vaso dilatacin arterial e hipotensin tanto poraccin indirecta vascular como por bloquear la conduccin de los impulsosnerviosos simpticos y la transmisin ganglionar. 210A nivel vascular producen vaso dilatacin arterial, hipotensin.Algunos anestsicos locales como la lidocana son usados en eltratamiento de la hiper excitabilidad del miocardio.La accin de los anestsicos locales sobre el sistema

cardio vascular seproduce cuando las dosis empleadas son excesivamente altas y la accin queestos frmacos pueden producir en estos sistemas se atribuye fundamentalmentea las soluciones anestsicas que llevan adicionado un vaso constrictor del tipo delas catecolaminas o adrenrgicos.La epinefrina es el prototipo de los vaso constrictores adrenrgicos.- Losagentes adrenrgicos actan por estimulacin de los receptores alfa y beta. Laestimulacin de los receptores adrenrgicos alfa produce efectos vasoconstrictores. La estimulacin de los receptores beta es la responsable de laestimulacin del corazn y de bronco dilatacin.La epinefrina actan tanto es los receptores alfa como en los beta en unaproporcin de 50% en cada uno. En cambio la nor epinefrina tambin acta enambos pero con una preponderancia en los alfa receptores.Una vez que se ha efectuado la infiltracin de la solucin anestsica quecontenga epinefrina los efectos alfa adrenrgicos predominan localmente y seproduce una vaso constriccin; este efecto es inmediato y dura aproximadamente30 a 90 minutos despus de la infiltracin. Gradualmente la concentracin tisulardisminuye hasta un nivel que ya no produce vaso constriccin y empieza apredominar la accin sobre los beta receptores (vaso dilatacin) el flujo sanguneoen la zona aumenta y los efectos hemostticos de la epinefrina desaparecen.La nor epinefrina causa un aumento de la presin arterial por aumento dela resistencia perifrica, la epinefrina ejerce accin en el corazn aumentando sufrecuencia. 15.5. Reacciones alrgica. Los procesos inmunolgicos se producen cuando el cuerpo es expuesto oha sido invadido por sustancias extraas o antgenas. En respuesta el organismopuede desarrollar molculas proteicas especficas en el suero conocido como 211inmuno globulinas o anticuerpos o producir una sensibilidad inmunolgica a loslinfocitos.La produccin de anticuerpos que se produce en las clulas del plasma yla consiguiente reaccin antgeno - anticuerpo se conoce como inmunidadhumoral, en cambio la sensibilizacin de los linfocitos se conoce como inmunidadcelular.Un antgeno es cualquiera sustancia que puede inducir a la formacin deanticuerpos, y los anticuerpos son inmunoglobulinas capaces de reaccionar con elantgeno que estimul su produccin.Algunos compuestos son de bajo peso molecular y por eso son incapacesde inducir a la formacin de anticuerpos, sin embargo ellos pueden combinarsecon protenas, formar un complejo que se comportan como antgenos; estassustancias son conocidas como haptenos y pueden reaccionar con anticuerposque han sido inducidos por grandes molculas con los cuales tiene una estructuraen comn.Las reacciones de hipersensibilidad se producen en sitios especiales quese conocen como sitios schok y estn localizados en el endotelio vascular,conjuntivas, mucosas del tracto respiratorio alto, mucosa bronquial, clulasepiteliales y se manifiesta por edema angioneurtico, rinitis, asma, urticaria y otrasmanifestaciones en la piel. Las sustancias que inician las reacciones antgenoanticuerpo en las reacciones de hipersensibilidad se denominan alergenas ypueden actuar indistintamente como antgenos o haptenos produciendoanticuerpos e induciendo a la sensibilidad.Las reacciones de hipersensibilidad pueden ser inmediatas o tardas. Lasreacciones inmediatas estn caracterizadas por una aguda reaccin sistmica opor un dao localizado de los tejidos y son el resultado de reacciones del tipoantgeno anticuerpo. Para que estas reacciones se produzcan es necesario quehaya existido una sensibilizacin previa para la formacin de los anticuerpos ydepende de una predisposicin gentica. Estos anticuerpos formados seacumulan en sitios schok y cuando otra exposicin al antgeno se produce sedesencadena la reaccin antgeno - anticuerpo con las consecuencias sealadas.Existen cuatro tipos de reacciones de reacciones de hipersensibilidad inmediata: 212- Schok anafilctico- Enfermedad del suero- Reaccin e Arthus- Reacciones atpica 15.6. Schok anafilctico. Es la ms severa y atemorizante reaccin de hipersensibilidad. Ocurredurante o inmediatamente despus de la administracin de una sustancia a la cualel paciente ha sido previamente sensibilizado. Se caracteriza por una repentinaprdida del tono vaso motor severa hipotensin, pulso y respiracin se hacenimperceptibles, a menudo prdida de conciencia, cianosis y muerte aparente.Otras manifestaciones son broco espasmo, asma, edema larngeo, prurito yurticaria.Esta reaccin activa las proteasas y otras enzimas que daan la estructuracelular y liberan sustancias farmacologicamente activas que actan en los rganosschok. La histamina es una de ellas y es la responsable de los mayores efectossistmicos. Produce contraccin de la musculatura lisa, vaso dilatacin perifrica,incremento de la permeabilidad capilar. Estas acciones son responsables delbroco espasmo hipotensin y edema.Otras sustancias que se liberan son la serotonina, bradiquinina.El schok tiene una corta duracin pero es extremadamente peligrosa.Debe ser tratada con prontitud para evitar un desenlace fatal.La epinefrina es el medicamento ms indicado, su accin es precisamentelo contrario de la accin de la histamina; produce una relajacin de la musculaturabronquial, una vaso contricin perifrica y una disminucin de la permeabilidadcapilar. La concentracin es al 1:1000 en dosis de 0.3 a 0.4 cc. Si el broncoespasmo no cede con la epinefrina la amino filina en dosis de 250 a 500 mg.podran ser administrados por va intravenosa. La respiracin debe ser ayudadacon oxigeno o ventilacin artificial. Los anti histamnicos tiene una baja accin,aunque son competitivos con la accin de la histamina su efecto no es profundo ysu accin es muy lenta para revertir la hipotensin y el bronco espasmo, peropueden ser usados como un tratamiento de complemento. 213La gravedad de este cuadro y el manejo de los medicamentos deben serdados en un centro asistencial si el enfermo ha podido ser llevado con la prontitudque el cuadro amerita. 15.9. Reaccin de Arthus. Es una reaccin de hipersensibilidad localizada con dao en los tejidosque va siendo cada vez de mayor intensidad a medida que el paciente esexpuesto en forma repetida al alergeno. La reaccin se manifiesta en el sitio deinyeccin por

enrojecimiento y edema seguida por una induracin, hemorragia ynecrosis en la zona central. Es causada por una inflamacin del endotelio de lapared vascular que ocurre despus que se ha producido la reaccin antgeno-anticuerpo en la pared de los vasos. Leucocitos y plaquetas pueden agregarse yformar trombos que ocluyen las arteriolas y conducir a una hemorragia y necrosisen la pared de los vasos. 15.11. Alergia relacionada con los anestsicos locales. Los anestsicos locales se los divide en dos grupos: los del grupo ester ylos del grupo amida.Ambos tiene una estructura qumica semejante constituida por un grupoaromtico, una cadena hidrocarbonada y un grupo amino hidroflico que puede serde tipo secundario o terciario: La cadena hidrocarbonada en el grupo ester estunida al grupo aromtico por un enlace que es de tipo ester (cooh), en cambio enel grupo amida la unin es de tipo amida (nhco) Ambos grupos cuando soncombinados con cido se trasforman en sales solubles en agua.Las reacciones alrgicas a los anestsicos locales son escasas y en unprincipio cuando se empez el uso de los anestsicos de tipo sinttico se atribua 215esta condicin a los anestsicos del grupo ester siendo la procana el anestsicocon ms propiedades alergizantes.Esta antigenicidad de la procana como a todos los anestsicos del grupoester est ligada a su estructura qumica. Uno de los productos del metabolismode los anestsicos de este grupo es el cido para amino benzoico (PABA) unproducto altamente alergizante, capaz de inducir la formacin de anticuerpos o desensibilizar los linfocitos. Su actividad est relacionada con la presencia de ungrupo amino en posicin para del anillo aromtico, esta condicin es comn amuchos otros compuestos alergizantes.Sin embargo con el advenimiento del uso de los anestsicos del grupoamida en lugar de los anestsicos del grupo ester las reacciones dehipersensibilidad fueron disminuyendo, sin embargo reacciones dehipersensibilidad aun persisten.Verdadera alergia a los anestsicos del grupo amida es rara y no se hanpublicado evidencia que se hayan formado anticuerpos en respuesta a unainyeccin de anestsicos del grupo amida. Una razn de esto es que losanestsicos del grupo amida no tienen el grupo amino en posicin para, sinembargo soluciones anestsicas de este grupo han dado reacciones dehipersensibilidad y se ha atribuido esta situacin a la presencia en la solucin demetil o propil parabenceno un germicida con propiedades bacteriostticas yfungicidas. La estructura qumica de estos compuestos es muy semejante al cidopara amino benzoico. Esta similitud sugiere que el metil parabenceno tambinpuede provocar reacciones de hipersensibilidad. Su peso molecular es bajo paraactuar solo como antgeno, acta como un hapteno que se combina con protenasdel husped y forma compuestos que son capaces de inducir la formacin deanticuerpos. De este modo existe la posibilidad de sensibilizacin cruzada entre elPABA y el metil parabenceno. (A estos en general se los denomina parabenos).Muchos pacientes que tienen historia de crisis alrgicas a los anestsicosdel grupo ester se los trata con soluciones anestsicas del grupo amida y sinembargo hacen reacciones alergizantes esto se debe a la presencia deparabenos. Esto ha hecho que sean eliminados de todas las solucionesanestsicas este tipo de preservantes. 216Esta sustancia se usa en varios compuestos de tipo cosmtico comocremas, bloqueadores tinturas, dentrficos y puede sensibilizar a un individuo porel contacto que esta sustancia tiene con la piel y provocar serias reaccionescuando este mismo compuesto es infiltrado.Toda sospecha de reaccin de hipersensibilidad a los componentes deuna solucin anestsica debe ser investigada por un inmunlogo quien sabrinterpretar las diferentes reacciones que se producen en los test desensibilizacin.Otro tipo de alergia que se puede producir es en aquellas personas quehacen reacciones de hipersensibilidad al ltex. En ellos no se puede usar guantesde este tipo. Se ha dado el caso que un paciente que presenta este tipo de alergiahizo una reaccin semejante cuando se le infiltr una solucin anestsica del tipoamida sin parabenos. Al hacer los test de sensibilizacin se encontr que la causade esta reaccin era el tapn de goma del tubo de anestesia que tena algunasimilitud con el ltex.La manifestacin clnica es muy similar a la de otras alergias pudiendovariar desde una manifestacin local hasta graves manifestaciones sistmicas.Estas reacciones pueden aparecer inmediatamente hasta varias horas despusdel comienzo de la exposicin al agente. Los nios pueden haber sidosensibilizados con el chupete o con globos. Joseph A. Giovannitti, RichardBennett; Assessment of allergy to local anesthetics (JADA, vol.98. May 1979). 15.12. Alergia al bisulfito de sodio. El bisulfito de sodio es el anti oxidante ms frecuentemente usado en lassoluciones anestsicas que contiene vaso constrictor.Esta sustancia prolonga la vida media de las soluciones que contiene vasoconstrictor. Como anti oxidante es usada en negocios de ventas de verduras yfrutas donde se los emplea humedeciendo estos productos con el objeto que sevean ms frescos. Personas alrgicas a bisulfito frecuentemente reaccionan conseveras alergias respiratorias con bronco espasmo. Este tipo de respuestas albisulfito debera alertar al profesional para evitar estas respuestas. Se debe tenerespecial cuidado en no usar anestsicos con vaso constrictor en aquellos 217enfermos asmticos corticoides dependientes por la presencia del bisulfato desodio. 15.14. Lipotimia sincope vaso vagal. Es una complicacin de tipo general que se produce durante la colocacinde una anestesia de tipo infiltrativa terminal o troncular y se caracteriza por laprdida de la conciencia en forma fugaz y pasajera y de recuperacin rpida yespontnea debido a un dficit del riego sanguneo del cerebro, consecutivo enparte al efecto vaso constrictor de la solucin anestsica y en forma muy especiala la liberacin de adrenalina endgena en aquellos pacientes estresados y conangustia.Previo a la prdida de conciencia el paciente presenta palidez, sudoracin,el pulso es lento, blando, puede ser rpido en un momento y hacerse lentodespus, puede en casos mas intensos disnea o cianosis.En tales casos si

bien es cierto la recuperacin de la conciencia esespontnea, puesto que su duracin es variable, es conveniente ayudar a surecuperacin efectuando algunas maniobras que favorezcan la recuperacin comoes colocando el paciente en posicin de Trendelemburg, reclinando el silln haciaatrs y si es posible elevar las piernas a una altura por sobre la cabeza y liberandoal paciente de cualquier prenda que le oprima. 218Otra posicin favorable a la recuperacin es colocar la cabeza delpaciente entre sus piernas en movimientos activos y repetidos que faciliten el riegosanguneo cerebral.La lipotimia constituye una forma breve e inocua de colapso o sincopeatenuado, cuya prdida de conciencia se debe a la anoxia cerebral, con unvolumen/minuto disminuido, pero siendo todava capaz la circulacin perifrica deun recurso compensatorio.Muchas veces la ocurrencia de esta reaccin se ha responsabilizado a lainfiltracin intravascular sin embargo es mas valedero el hecho que sea el temor omiedo a recibir un anestsico local la causa de este cuadro.Este cuadro puede ser prevenido colocando la anestesia con cuidado, usode sedacin preoperatorio aplicacin de anestesia tpica en el punto de puncin,explicarle al paciente lo que se le va a realizar y en el fondo ganarse la confianzadel paciente lo que lo tranquilizar.La posicin del paciente semi acostado al momento de la inyeccin estalvez lo mas importante porque se evita la hipoxia cerebral.