ANOTAES DE ENFERMAGEM

Servio de Educao na Enfermagem

ANOTAO DE ENFERMAGEM
o registro feito pela equipe de enfermagem no pronturio do cliente referente s condies bio-psico-scioespirituais e todos os fatos ocorridos com o cliente.

Regras que orientam a redao:

Observar a identificao do cliente: nome completo,
registro geral, quarto/leito, clnica; Descrever todas as observaes, fatos e cuidados relacionados com o cliente: *estado psquico (consciente, inconsciente, orientado, confuso); *estado afetivo (emoes, sentimentos, capacidade de resolver situaes, etc); *estado fsico (queixas, observaes em geral, exames, testes, encaminhamentos, alimentao, eliminaes, medicamentos, cuidados prestados, resultados destes cuidados);

Regras que orientam a redao:

Escrever

de modo exato, completo e legvel, usando termos descritivos.Ex: O cliente deambula constantemente pelo corredor, torcendo as mos, apresentando expresso facial de preocupao. Usar termos cientficos e apenas abreviaturas padronizadas e convencionadas. Aps a data, iniciar com horrio e terminar com a assinatura e o registro no Coren. *T.E: Tcnico de Enfermagem Resoluo *A.E: Auxiliar de Enfermagem Coren 191/2006 *Enf: Enfermeiro *Ac. Enf.: Acadmico de Enfermagem

Regras que orientam a redao:

Anotar o horrio de forma a evitar ambigidade.

Ex: 22horas para noturno e 10 horas para diurno. No deixar espaos em branco entre as anotaes para evitar que algum altere o registro feito; Terminar uma folha ou pgina de anotaes antes de iniciar outra; Fazer vrias anotaes em diferentes horrios durante o planto; Especificar as anotaes, Ex: aceitou dieta. Que dieta e qual a quantidade?

Anotaes especficas:
Se realizar curativo, anotar o que foi usado e o que foi

observado; Se o cliente estiver sentindo mal, especificar o que ele est sentindo, o local e a intensidade; Em caso de dor, especificar a intensidade, o local, fatores que melhoram/pioram a dor e o aspecto da mesma; Anotar aspecto, quantidade, cor e odor das eliminaes (fezes urina, vmito...); Quando chamar planto para avaliar cliente anotar o horrio e o nome do mdico.

Anotaes especficas:
Preencher toda a folha de sinais vitais depois de
verificado os mesmos, inclusive balano hdrico. As anotaes devem seguir um sentido lgico, ou seja, deve-se iniciar as anotaes dos membros superiores, depois os inferiores, anotando primeiramente a apresentao do cliente e depois os cuidados prestados. Anotar fielmente o que foi visto, no dar interpretao pessoal.

No se esquea:

Chamar

o cliente sempre pelo nome, informa-lo sobre os procedimentos e o tratamento que ir ser dispensado;

Descrever as condies em que o cliente chegou na unidade, e as condies em que estar no momento da alta hospitalar.

Alguns termos utilizados

Deambular; Encaminhar; Administrar; Verbalizar; Referir; Queixar; Soroterapia; Venclise, acesso venoso perifrico, acesso venoso central; MMSS (membros superiores); MMII (membros inferiores); MSD (membro superior direito); MSE (membro superior esquerdo); MID (membro inferior direito); MIE (membro inferior esquerdo);

Alguns termos utilizados

SSVV (sinais vitais);
P (pulso=bpm: batimentos por minuto); FC (freqncia cardaca-bpm); PA (presso arterial=mmHg: milmetros de mercrio); Tax (temperatura axilar= graus Celsius); Resp (respirao=irpm: ircurses respiratrias por minuto).

O cliente durante a internao

Devemos satisfazer as necessidades bsicas do cliente e anotar sempre qual sua atual condio. Oxigenao: dispnico; eupneico; aciantico; ciantico; boa perfuso perifrica; em uso de oxignio complementar por mscara, cateter nasal; entubado; sob ventilao mecnica. Nutrio: anotar aceitao pelas dietas, preferncias alimentares, intercorrncias como por ex. vmitos; Eliminaes: anotar evacuaes, diurese, seus aspectos como cor, odor, aspecto, presena de elementos anormais;

O cliente durante a internao

Sono e repouso: anotar como o cliente est dormindo, comparar com sua rotina em casa, verificar alteraes;

Segurana e conforto: Verificar e anotar necessidade de proteo contra quedas como no caso do paciente agitado, oferecer ambiente tranqilo para o mesmo, anotar alteraes de comportamento que possam afetar integridade fsica ou psquica do cliente.

Exerccio 1
Escreva o significado das palavras abaixo utilizando terminologia mdica: Cefalia: *Anasarca Epigastralgia: *Disfagia Apnia: *Eupnia Anria: *Hematria Bradicardia: *Hemiplegia Dispnia: *Paraplegia Hematmese: *Prurido

Exerccio 2
A.M.S, 45 anos, sexo masculino,vtima de acidente automobilstico; TCE grave, est sob ventilao mecnica, sedao contnua. No responde a estmulos verbais e a dolorosos. *Faa o relatrio de enfermagem deste cliente utilizando terminologia prpria.