HISTORIA CLINICA INTEGRAL Apellidos de la Familia: DSP - 01 C.I Jefe de la familia DATOS DEL USUARIO N de Histria: C.

I APELLIDOS: NOMBRES: ESTADO CIVIL: S C V D O OCUPACIN ESTUDIOS: P S U O Aos aprobados: SEXO: F __ M___ FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO: PAS: DIRECCIN: TELEFONO: RELIGIN: ESTABLECIMIENTO: MUNICIPIO: PARROQUIA: COMUNIDAD: MADRE: OCUPACIN: PADRE: OCUPACIN: REPRESENTANTE: PADRE __ MADRE __ OTRO__ NOMBRE C.I ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 12 AOS
1,1 Carnet Perinatal: 1,2 Patologa Embarazo: 1,3 Patologa Parto: 1,4 Patologa Puerperio: 1,5 N de Colsultas Prenatales: 1,6 Edad Gestacional: 1,7 Frceps: 1,8 Cesrea: 1,9 Parto: 1,13 Apgar min: 1,15 Reanimacin 1,17 Egreso RN: 1,18 Lactancia: Sano ____ Exclusiva I I I I I I Si ____ NO ____ Patolgico ____ I I I m Mixta I I I m Ablactacin I I Im I I I sem Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ 1,10 Peso al nacer: 1,11 Talla: I I I I I I I gr PATOLOGA PERSONAL I cm 3,19 Alergas 3,20 Asma Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ 3,27 Hepatopata Si ___ NO ___ 3,28 Desnutricin Si ___ NO ___ 3,29 Diabetes Si ___ NO ___ 3,30 Obesidad Si ___ NO ___ 3,35 Cancer Si ___ NO ___ 3,36 Trombombolia Si ___ NO ___ 3,37 Tumor Mamario Si ___ NO ___ 3,38 Meningitis Si ___ NO ___ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ Si ____ NO ____ MADRE Horas Fuera de Casa _____ FAMILIA Madre Si ___ NO ___ Padre Si ___ NO ___ Hermanos Si __ NO __ Otros: ________ SEXUALIDAD Y OBSTTRICOS 3,1 Menarqua _____ a 3,6 Dispareunia Si ___ NO ___ 3,7 AnticoncepcinSi ___ NO ___ ___ACO ____DIU ____ Otro 3,10 Partos ___ ___

Ministerio de Salud y Desarrollo Social

FOTO (opcional)

ANALFABETA:SI __ No__

TELEFONO:

3,16 Curetaje

_________

3,2 Ciclo Mestrual _____ d 3,3 P.R Sexual 3,4 Frec. R Sexual 3,5 N Pareja I _______

3,11 Cesrea ___ ___ 3,12 Aborto ___ ____

3,17 N de hijos _______ 3,17,1 Vivos ____

______ m I I

3,8 Menopausa Si ___ NO ___ 3,9 Gesta Si ___ NO ___

3,13 1er Parto _________ 3,14 F.U Parto _________ 3,15 F.U Aborto ________

3,17,2 Muertos ____ 3,18 R.N de mayor peso ______ I I I I

I cm I

1,12 Circunferencia Ceflica: 1,14 Asfixia: 1,16 Patologas R.N

3,43 Interv. Quir. 3,44 Accidentes 3,45 Artritis 3,46 Enf. T.S

Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ Si ___ NO ___

Si ____ NO ____ Si ____ NO ____

3,21 Neumona Si ___ NO ___ 3,22 T.B.C Si ___ NO ___

3,23 Cardiopata Si ___ NO ___ 3,24 Hipertensin Si ___ NO ___

3,31 Gatroentertis Si ___ NO ___ 3,39 T. Craneoencefl Si ___ NO ___ 3,47 Enf. Infec y Tra Si ___ NO ___ 3,32 Encoprexis Si ___ NO ___ 3,40 Enf. Eruptivas Si ___ NO ___ 3,41 Dengue Si ___ NO ___ 3,48 Enf. Laboral 3,49 Otros Si ___ NO ___

3,25 Hiperlipidemias Si ___ NO ___ 3,33 Enf. Renal Si ___ NO ___ 3,26 Varices ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS 2,1 Alerga: Si ___ NO __ 2,2 Asma Si ___ NO __ 2,7 Desnutricin 2,8 Diabetes 2,9 Obesidad 2,10 Gastropata 2,11 Neurologa 2,12 Enf. Renal Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ 2,13 Cancer 2,14 Alcohol 2,15 Drogas 2,16 Sfilis 2,17 SIDA 2,18 Artritis Si ___ NO __ 2,19 Otros Si ___ NO _ Si ___ NO __ Padre Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ 3,34 Enuresis Si ___ NO ___

Si ___ NO ___

3,42 Hospitalizacin Si ___ NO ___

FACTORES DE RIESGO (hbitos Sicobiolgicos) 3,50 Alcohol 3,51 Drogas Si ___ NO ___ Si ___ NO ___ 3,54 Sedentarismo Si ___ NO ___ 3,58 Micciones Si ___ NO ___ 3,55 Sueo Si ___ NO ___ 3,56 Chupa Dedo Si ___ NO ___ 3,57 Onicofagia Si ___ NO ___ 3,59 Evacuaciones Si ___ NO ___ 3,60 Stress Si ___ NO ___ 3,62 Alimentacin 3,63 Fuma Si___ No___ Si ___ NO ___

2,3 T.B.C Si ___ NO __ 2,4 Cardiopata Si ___ NO __ 2,5 Hipertensin Si ___ NO __ 2,6 Varices Si ___ NO __

Si ___ NO __ Madre Si ___ NO ___ Si ___ NO __ Hermanos Si __ NO __ Si ___ NO __ Si ___ NO __ Otros: ________

3,52 Insecticidas Si ___ NO ___ 3,53 Deportes Si ___ NO ___

3,61 Metales Pesados Si ___ NO ___ N de Cigarros diarios __

OBSERVACIONES

FORM -0034 / ORGANIZACIN Y MTODOS (02/1999)

o__

DESARROLLO PSICOMOTOR

Sostuvo Sonrisa Se Sent Gate Cabeza Social

Se Par Camin Corri

Primeras Palabras

Control del Esfinter Vesic. Anal

Rendimiento Escolar B M R

(Especifque la Edad) EXAMN FSICO (Del 001 009 llenar tipo texto y del 010 al 031 N = Normal P = Patolgico en EVOLUCIN detallar patologa) Consulta N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fecha
001 Fecha 002 Edad 003 Peso 004 Talla 005 Cincunsferencia Ceflica 006 Tensin Arterial 007 Temperatura 008 Frecuenia Respiratora 009 Pulso 010 Estado General 011 Estado Nutricional 012 Desarrollo Psicomotor 013 Piel 014 Cabeza 015 Ojos (Agudeza Visual) 016 Oido 017 Nariz 018 Boca 019 Garganta 020 cuello 021 Cardiovascular 022 Respiratorio 023 Abdomen 024 Urinario 025 Genitales ( M. F ) 026 Tanner 027 Recto 028 Ganglio Linftico 029 Huesos / Articulacin 030 Extremidades 031 Neurolgico 032 Grado que cursa 033 Programas 034 Medicamentos Entregados
Los items 033 y 034 se deben llenar con los cdigos correspondientes a cada Programa y Medicamento Entregado, los cuales se muestran en el Portafolio

Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Crvix __ Colposcopia ___

Observacin

Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Crvix __ Colposcopia ___ Fecha Observacin

Fecha Papanicolau __ Ex. De Mamas ___ B. Crvix __ Colposcopia ___ Fecha Observacin

FORM -0034 / ORGANIZACIN Y MTODOS (02/1999)

EVOLUCIN (S.O.A.P) Nombre y Apellido Consulta Usuario (S) Subjetivo Fecha Nmero Edad Motivo Consulta N de Historia: I I I I I I I I I I I Nombre y Apellido de Mdico: M.S.A.S: (O) Objetivos Apreciacin P S X (P) Plan: Tratamiento y Hallazgo Diagnsticas Educa. Terap. Y Pendiente

Referido a

Nota: Se debe firmar en la columna de Plan: Tratamiento, Juego de la prescripcin del mismo por cada consulta
FORM -0035 / ORGANIZACIN Y MTODOS

Nombre de la Enfermera

CONTROL DE VACUNAS
Fecha
Hemoglob ETC GB

RESULTADO DE EXMENES DE LABORATORIO

Glicemia Colesterol HDL LDL Trigliceridos V.D.R.L V.I.H Orina Heces K PPD

VACUNAS B.C.G Antipolio Rn ___ Triple Toxoide T. Antisarampin Antirrubela Trivalente V. Otras Vacunas

1era

FECHAS 2da 3era

Ref.

Fecha

Gota Gruesa

PCO

M. Guerreiro

Kato

Lishmanina

Serologa Dengue

Micohernaturia

Otros

OBSERVACIONES

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