Uso de la Acupuntura en el tratamiento de condiciones de subfertilidad en la Mujer .

Toms Daz A Licenciado en Acupuntura, Escuela Latinoamericana de Medicina Tradicional China; Diplomado en Acupuntura y Masaje tradicional Chino TuiNa, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, China. Profesor de Acupuntura y Masaje teraputico Escuela Latinoamericana de Medicina Tradicional China. Miembro de la Comisin Reguladora de la Acupuntura en Chile , Ministerio de Salud de Chile. Direccin postal; Av Apoquindo 6275 of 24 Direccin electrnica: tomas@medicinachina.cl Indice temeatico: acupuntura, acupuntura occidental, fisiologa de la acupuntura, medicina tradicional China, medicina alternativa, medicina complementaria, fertilizacin in vitro, FIV, reproduccin asistida, Sndrome de Ovario Poliqustico, endometriosis,

Inserto: _________________________________________________________________________ Bases fisiolgicas de la acupuntura: Desde la insercin de la aguja de acupuntura se estimulan receptores nerviosos. Se lieberan sustancias mediadoras de la inflamacin y neuropptidos que interfieren en los ejes hormonales que influyen en la fertilidad de la mujer. Aplicacin de la Acupuntura en el tratamiento de la infertilidad: Acupuntura en el tratamiento de la endometriosis. Acupuntura en el tratamiento de la amenorrea y disfuncin ovulatoria. Acupuntura como complemento a los tratamientos de reproduccin asisitida.

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1. Introduccin

La aplicacin de la Medicina Tradicional China (MTC) a la salud de la mujer se ha practicado durante miles de aos. Algunos de los registros mas antiguos contienen detalladas y ricas descripciones de desordenes reproductivos y sus tratamientos (1). En la MTC la ginecologa es una de las cuatro ciencias clnicas mas importantes, junto con la medicina interna, la ciruga y la pediatra. La acupuntura es una parte fundamental de la MTC, cuyos orgenes datan de hace 3000 mil aos. Actualmente, sigue siendo considerada como la medicina principal en algunos pases de Asia y en Occidente es considerada como una medicina alternativa o complementaria (2). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) enfatiz en la necesidad de generar estudios clnicos como una va de validacin de la acupuntura, mejorar su aceptacin por parte de la medicina moderna y entender su uso como una opcin teraputica simple y efectiva (3) La medicina occidental y la MTC difieren considerablemente en sus fundamentos. La medicina occidental es basada en evidencias cientficas y clnicas en cambio la MTC se desarrolla en una perspectiva holstica y macroscpica de la vida (4). Esta diferencia marca la dificultad de intentar entender la MTC desde una perspectiva cientfica basada en evidencias, ya que de esta forma deja de ser holstica y macroscpica y la transforma en una acupuntura occidental o acupuntura mdica. A la luz de un aumento en el uso de terapias complementarias o alternativas la ciencia moderna ha intentado, hace cerca de treinta aos, de darle una explicacin al efecto y a los mecanismos subyacentes a la acupuntura, generando el modelo cientfico de la acupuntura occidental. Ambas visiones de la acupuntura - la acupuntura Mdica y la inserta en la MTC - involucran la estimulacin de puntos anatmicos especficos a travs de la penetracin de la piel con agujas (4). En la MTC los puntos de acupuntura estn definidos y se seleccionan basados en teoras derivadas de textos antiguos, que resumen cerca de 3000 a 5000 aos de experiencia clnica. En la acupuntura mdica los puntos de acupuntura son seleccionados de acuerdo a la innervacin del rgano a tratar. Existen en la actualidad numerosos estudios enfocados a entender los efectos y mecanismos biolgicos de la acupuntura y el uso de la acupuntura en tratamientos de disfunciones reproductivas. Sobre estos estudios clnicos se han hecho numerosas revisiones bibliogrficas y meta anlisis que han establecido el efecto y aplicacin de la acupuntura en el tratamiento de condiciones reproductivas y

ginecolgicas, como la endometriosis, el Sndrome de Ovario Poliquistico (SOP), la dismenorrea y la infertilidad. Para comprender el potencial uso de la acupuntura en el mejoramiento de la fertilidad de la mujer es apropiado, en primer lugar, entregar ciertas bases tericas sobre este procedimiento. Aunque las teoras de la acupuntura provienen de la MTC, segn la cual se define la infertilidad en trminos de disturbios o desbalances energticos, en este captulo se intentarn analizar los mecanismos de accin centrales y perifricos de la acupuntura, desde una perspectiva occidental, a travs de la revisin de la literatura cientfica publicada. Adems, revisaremos el uso de la acupuntura como complemento de la Fertilizacin in vitro (FIV).

2. Bases fisiolgicas de la acupuntura

Una de las principales controversias acerca del efecto de la acupuntura radica en que la base de su efecto se traduce en un cambio en el flujo de energa de meridianos de acupuntura y, como consecuencia, en la circulacin energtica de los rganos, conceptos que no son entendidos, adjudicndole al placebo todo el posible efecto observable. Para refutar esta controversia el entendimiento y la explicacin de la fisiologa de la acupuntura es fundamental. La insercin intramuscular de una aguja de acupuntura y su posterior estimulacin causa un patrn particular de actividad aferente en los nervios perifricos asociados (A-delta y C) (5). Luego de la insercin de la aguja de acupuntura sta puede ser estimulada en forma manual o elctrica, electro acupuntura (EA), por 20 a 40 minutos. Se ha observado que bajas frecuencias de estimulacin con EA (1-15Hz), que generan una respectiva contraccin muscular, activan procesos similares a aquellos que resultan del ejercicio fsico. (6). Posteriores estudios demostraron que diferentes neuropptidos son liberados a diferentes frecuencias de EA (2 y 100 MHz), tales como encefalinas, -endorfinas, endomorfinas y sustancia P (7). En cuanto a las frecuencias de la EA, se ha observado que estimulaciones con altas y bajas frecuencias pueden inducir analgesia y que diferentes tipos de endorfinas son liberadas dependiendo del patrn de estimulacin (8). Mas an, se pueden lograr efectos analgsicos acumulativos con estimulacin elctrica prolongada (9). Como resultado general se produce un incremento en la microcirculacin local y en el consumo de glucosa (10). Segn White , Cumings y Barlas (11), dependiendo del nmero y localizacin de las agujas, de la intensidad y tipo de estimulacin, la activacin de aferentes musculares

tambin modula la transmisin de seales a la mdula espinal y al sistema nervioso central (SNC), modulando, a travs de reflejos simpticos, rganos tales como ovarios, que estn localizados en la misma rea de innervacin que los puntos de acupuntura estimulados. Debido a que los efectos de la acupuntura son mediados, en parte, por la modulacin de produccin y secrecin de B-endorfinas, es que como consecuencia afecta la secrecin de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRh), se hipotetiza que la acupuntura puede contribuir a tratar la disfuncin ovrica. En trminos hipotticos, la acupuntura afectara el eje Hipotlamo-HipfisisAdrenal, disminuyendo las concentraciones de cortisol en el plasma (12) y en el eje Hipotlamo-Pituitaria-Ovario (HHO), modulando la produccin y secrecin de bendorfinas, influenciando la liberacin de GnRh del hipotlamo y la secrecin pituitaria de gonadotrofina. (13) En el tratamiento de disfunciones reproductivas con acupuntura las agujas son ubicadas en puntos locales en msculos abdominales y en msculos bajo la rodilla, en segmentos somticos correspondientes a la innervacin de los ovarios (T12-L2, S2-S4) (14). Para prolongar el efecto sobre el SNC se pueden adicionar puntos extrasegmentales a los ovarios, ubicados en msculos de los brazos, bajo los codos. (15) Teniendo en cuenta las bases fisiolgicas de la acupuntura, los efectos positivos de esta tcnica en la fertilidad deben ser relacionados con la inhibicin, mediante el sistema de endorfinas, del SNC, el cambio en la circulacin sangunea en tero y ovarios, los cambios en la motilidad del miometrio y la reduccin del estrs. Se ha demostrado que la acupuntura acta modulando la circulacin sangunea en diferentes partes del cuerpo, logrando modificar el flujo sanguneo cerebral y perifrico. (16). Se ha propuesto que la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de variados desordenes, tales como migraas, isquemia cerebral y fibromialgia es mediado por el efecto de la acupuntura sobre el flujo sanguneo. Debido a su efecto inhibidor del sistema nervioso simptico, la acupuntura puede contribuir a reducir la impedancia de la arteria uterina y, por consecuencia, aumentar el flujo sanguneo hacia el tero. Victorin y colaboradres (17) demostraron que el ndice de Pulsatilidad de los vasos uterinos se redujo significativamente luego de un tratamiento de acupuntura de dos veces por semanas por ocho veces en mujeres infrtiles.

3. La fertilidad e infertilidad desde la mirada de la Medicina Tradicional China.

Existen varias teoras que forman las bases fundamentales de la MTC, caracterizando el funcionamiento o fisiologa del ser humano y sus disfunciones. Estas teoras, en su conjunto, sustentan la acupuntura y todas las otras formas y recursos teraputicos de la MTC. Este conjunto terico genera un sistema de diagnstico, dentro del cual el anlisis de los sntomas y signos permiten caracterizar la condicin del paciente en un patrn. La estrategia teraputica y la tcnica a utilizar se construyen alrededor del patrn diagnosticado. (18) La acupuntura est basada en la nocin de la existencia de conductos o recorridos de energa en el cuerpo (meridianos de acupuntura). En el transcurso de estos meridianos se presentan diferentes regiones (puntos de acupuntura), que tienen caractersticas y cualidades energticas especficas y son usados en la acupuntura para el tratamiento de ciertas condiciones. Algunos estudios han demostrado que los puntos de acupuntura y los meridianos poseen propiedades elctricas cuantificables y caractersticas de tejido conectivo especiales. (19) Las principales formas de estimulacin de las agujas de acupuntura es a travs de la manipulacin manual, la electro estimulacin o EA y la estimulacin por medio del calor generado por la combustin de una formula de hierbas (Moxibustin). La mayora de las investigaciones centradas a demostrar los efectos de la acupuntura y sus mecanismos bsicos (especialmente en la supresin del dolor) han utilizado procedimientos de EA (20), sin embargo, actualmente se sigue utilizando la estimulacin manual y la moxibustin como procedimientos habituales. Al caracterizar la infertilidad, desde una perspectiva de la MTC, sta enfermedad siempre estar asociada a algn patrn de deficiencia del sistema energtico relativo al rin. (21) A diferencia de la concepcin biomdica, en la MTC el rin tiene relacin con las funciones energticas relativas al crecimiento, al desarrollo y la constitucin fundamental de la persona. En la mujer se relaciona directamente con el desarrollo reproductivo, con la primera menstruacin y con la ciclicidad. En este contexto, la infertilidad, a menudo refleja una disminucin de la funcionalidad del sistema renal, como resultado de factores constitucionales (genticos), debido al estilo de vida o a factores relacionados a la dieta .(21). Por otra parte, las causas comunes y ltimas de infertilidad, desde la perspectiva de la MTC, son consideradas como alteraciones en el flujo de meridianos relacionados con el tero, desbalances o deficiencia de energa, desbalance de la sangre (deficiencia y obstruccin) y obstruccin debido a fluidos o procesos inflamatorios. El tratamiento de la infertilidad con acupuntura comienza con un diagnstico de MTC, basado en el anlisis de signos y sntomas. Segn el patrn diagnosticado, se

desarrolla un protocolo (estrategia de tratamiento) de acupuntura especfico, con la finalidad de tratar el desbalance. Este protocolo de acupuntura contiene una receta de puntos a utilizar, tipo de estimulacin (en general, manual o elctrica), nmero y frecuencia de tratamientos. (21)

4. Algunas aplicaciones clnicas de la acupuntura en ginecologa.

Se ha podido demostrar, en estudios clnicos utilizando acupuntura, que la tcnica tiene efecto sobre la regulacin del ciclo menstrual, el alivio de sntomas de dismenorrea y los resultados de la induccin de la ovulacin en pacientes con SOP. (22). En efecto, en los ltimos 10 aos han emergido muchos estudios clnicos demostrando el efecto de la acupuntura en el SOP, sin embargo, todos ellos se focalizan en el aspecto anovulatorio y no exploran los mecanismos por los cuales la acupuntura afecta beneficiosamente al sndrome en s. (23). Stener-Victori y colaboradores ( 4) demostraron que la acupuntura puede ser considerada como un tratamiento alternativo o complementario al tratamiento farmacolgico del SOP, sin presentar efectos adversos. En un estudio utilizando realizado por Chen y colaboradores (24) se observaron que los puntos de acupuntura B12 y B6 tienen el mejor efecto teraputico en un modelo de endometriosis en ratas. La estimulacin de estos puntos logr disminuir el anormal aumento de los niveles de Metaloproteinasa Matricial (MMP-2), inhibiendo la invasin de tejido ectpico a la matriz extracelular. Por otro lado, el tratamiento con Auriculopuntura de la dismenorrea asociada a la endometriosis ha demostrado un efecto satisfactorio en un estudio clnico realizado en 37 casos .(25)

5. Tratamientos de Acupuntura en condiciones de infertilidad de la mujer.

A continuacin se revisarn diferentes condiciones desde la Medicina Tradicional China y su tratamiento con diferentes tcnicas de acupuntura y auriculopuntura.

5.1. Uso de la acupuntura en el tratamiento de la endometriosis

El tratamiento de la endometriosis con acupuntura considera diferentes sndromes y objetivos teraputicos de acuerdo a las diferentes fases del ciclo menstrual, fase post menstrual, fase ovulatoria , fase post ovulatoria y fase menstrual .

En la fase menstrual el objetivo teraputico es la tonificacin de sangre y lquidos orgnicos. Los puntos mas utilizados en esta fase corresponden a Ren 4, Ren 6 y Ren 12, B6, H8 y R6 ( Fig.1) El objetivo teraputico de la fase ovulatoria es tonificar el Qi ( energa vital ) y la sangre y tonificar la energa Yang ( incremento de la temperatura corporal) necesaria para el proceso de ovulacin. Los puntos comnmente utilizados en esta fase son : H3, E29 y extra tero, B6 y E36 ( Fig. 1) En la fase menstrual el objetivo teraputico es el de movilizar el estancamiento de sangre y mejorar la expulsin de los fluidos menstruales , con puntos asociados al bajo abdomen y a la contractibilidad uterina tales como IG4, E29, Ren 4, Ren 6 ,B14 y puntos de la zona lumbar V23, V31, V32 y V33 ( Fig. 1)

5.2. Uso de la acupuntura en el tratamiento de la amenorrea y trastornos de la

ovulacin. Desde la perspectiva de la MTC el tratamiento de la amenorrea y los trastornos de la ovulacin se suelen tratar mediante el uso de puntos que regulan la actividad de los meridianos asociados al tero ( Chong mai y Ren mai). El tratamiento debe considerar el promover la circulacin de sangre hacia el tero. Los puntos comnmente usados son B4, PC6, R13, E30, Ren 7 Ren 4 y B6 , esquematizados en la Figura 1. El Sndrome de Ovario Poliqustico se traduce en la MTC como un sndrome de obstruccin y acumulacin de factores patgenos por lo que se pueden adicionar puntos con el objetivo de desobstruir y eliminar los factores patgenos . Los puntos comnmente usados para este objetivo son H3, E40 y B9 (Fig.1)

6. Efecto del uso de la acupuntura como complemento al tratamiento de

Fertilizacin in Vitro.

Uno de los primeros estudios acerca del efecto de la acupuntura sobre el tratamiento de FIV fue realizado por Paulus y colaboradores (26) en 160 pacientes seleccionados aleatoriamente en dos grupos, uno con acupuntura y otro control, en el cual las pacientes no recibieron acupuntura. La tasa de embarazo obtenida fue significativamente mayor para el grupo con acupuntura que para el grupo control (42.5% vs. 26.3%; P=.03).

Dietrele y colaboradores (27), en un estudio caso-control, investigaron el efecto de la acupuntura real (n=116) y acupuntura falsa (n=109) en el resultado de tratamientos de FIV e inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) . El grupo que recibi acupuntura real obtuvo mayores tasas de implantacin (14.2% versus 5.9%, respectivamente), mejores tasas de embarazo (33.6% versus 15.6%) y tasas ms altas de embarazo bioqumico (35.3% versus 16.5%) que el grupo de acupuntura falsa, que fue el grupo control, en el cual no se aplic la tcnica verdadera. Por otra parte, un meta anlisis de 10 estudios randomizados (28) revel una mejora significativa en la tasa de embarazo para los grupos donde se realiz acupuntura (odds ratio [OR] 1.42, 95% intervalo de confianza [CI] 1.17-1.72). El anlisis del subgrupo basado en el da de realizacin de la acupuntura revel una mejora significativa en la tasa de embarazo para el grupo de acupuntura realizada el mismo da de la transferencia de embriones (OR 1.83, 95% CI 1.40-2.39). Estos datos sugieren la realizacin de tratamientos de acupuntura en el mismo da de la transferencia de embriones. Ninguno de los estudios mencionados reporta efectos adversos de la aplicacin de la acupuntura.

6.1. Uso de la acupuntura como complemento a tratamientos de reproduccin

asisitida. Los objetivos en el tratamiento complementario de la reproduccin asistida (RA) son incrementar la capacidad de respuesta ovrica y los niveles hormonales necesarios para potenciar la calidad del folculo y ovarios, mejorando la circulacin sangunea asociada con el tero y ovarios. De esta manera incrementar el grosor del endometrio y mejorar las tasas de implantacin. El tratamiento complementario con acupuntura debe comenzar al menos un ciclo menstrual antes de comenzar los tratamientos hormonales previos a la FIV , teniendo en cuenta el objetivo especfico de cda una de las fases del ciclo ( ver tratamiento de endometriosis con acupuntura,( tabla 1 ), realizando 2 a 3 sesiones por semana hasta llegar a diez sesiones . Luego del inicio tratamiento hormonal se debe realizar una sesin por semana incorporando electro acupuntura para la estimulacin de la nutricin del folculo y posterior ovulacin . Los puntos utilizados corresponden a los utilizados en los tratamientos de alteraciones de la ovulacin, H3, E29 , Extra tero, B6 y E36

Figura 1. Puntos de Acupuntura Comnmente Utilizados

Tabla 1. Puntos de acupuntura en el tratamiento de enfermedades ginecolgicas que causan infertilidad Enfermedad ginecolgica Endometriosis -Fase Post Menstrual -Fase Ovulatoria -Fase Menstrual Puntos de acupuntura comnmente utilizados Ren 4, Ren 6 y Ren 12, B6, H8 y R6 H3, E29 y extra tero, B6 y E36 IG4, E29, Ren 4, Ren 6 ,B14 y puntos de la zona lumbar V23, V31, V32 y V33 B4, PC6, R13, E30, Ren 7 Ren 4 y B6 B4, PC6, R13, E30, Ren 7 Ren 4 ,B6 H3, E40 ,B9 Ren 4, Ren 6 y Ren 12, B6, H8 y R6 H3, E29 y extra tero, B6 y E36 IG4, E29, Ren 4, Ren 6 ,B14 y puntos de la zona lumbar V27, V28 y V29 Tcnica utilizada

Acupuntura Acupuntura, electro acupuntura Acupuntura

Amenorrea Sndrome de Ovario Poliqustico Complemento a FIV -Fase Post Menstrual -Fase Ovulatoria -Fase Menstrual

Acupuntura Acupuntura, electro acupuntura Acupuntura

7. Conclusiones

Existe una evidencia cientfica, cada vez mas extensa, que da soporte e intenta explicar cientficamente los efectos benficos y los mecanismos de accin de la acupuntura en problemas y condiciones reproductivas, transformndola en un

modelo que permite el entendimiento de la acupuntura como un recurso coadyuvante a tratamientos de infertilidad, especialmente en FIV. Se requiere de una mayor cantidad de estudios randomizados y controlados que permitan un mayor entendimiento de la aplicacin clnica de la acupuntura y un uso mas especializado de la misma en ciertas condiciones reproductivas cada vez mas especficas, lo cual aumentar la credibilidad e integracin de la acupuntura con la medicina occidental

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A
acupuntura.............................................................................................1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11 5. Efecto del uso de la acupuntura........................................................................................1, 7 bases fisiolgicas...................................................................................................................1, 3 trastornos de la Ovulacin.....................................................................................................1, 7 tratamiento de la Amenorrea.................................................................................................1, 7 tratamiento de la endometriosis............................................................................................1, 6 tratamientos de FA o FIV..........................................................................................................8

E
electro acupuntura........................................................................................................................3

M
medicina tradicional china...............................................................................................................

fertilidad e infertilidad desde la mirada......................................................................................4 Medicina Tradicional China............................................................................................................2 MTC.......................................................................................................................................2, 3, 5

O
Organizacin Mundial de la Salud..................................................................................................2