Gerontologia Polska

PRACA POGLDOWA

tom 14, nr 4, 160164 ISSN 14254956

Beata Petkowicz, Marta Skiba-Tatarska, Joanna Wysokiska-Miszczuk

Katedra i Zakad Periodontologii Akademii Medycznej w Lublinie

Kandydoza jamy ustnej

Oral candidiasis

Abstract The increase in prevalence of local and systemic candidiasis is related with global population aging, implementing invasive diagnostic and therapeutic methods, aggressive cancer treatment, organ and bone marrow transplants, and corticosteroid and immunosuppressive therapy. Clinical observations indicate that the patients general condition, age, diet and social setting affect the susceptibility to oral candidiasis. key words: candidiasis, the oral cavity

Wstp Grzybica jamy ustnej jest powanym problemem stomatologicznym, zwaszcza u osb w podeszym wieku. Infekcja ta, ktr wczeniej znano jako chorob niemowlt i osb wyniszczonych, wyranie wie si z zachodzcymi zmianami demograficznymi i rozwojem medycyny. Starzenie si spoeczestw oraz powszechne wprowadzenie do lecznictwa inwazyjnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, agresywnych metod leczenia nowotworw, transplantacji narzdw i szpiku kostnego, lekw immunosupresyjnych i kortykosteroidw spowodowao wikszy ni kiedykolwiek rozwj grzybic powierzchniowych i ukadowych. Najczstszym czynnikiem etiologicznym tych zakae s grzyby z rodziny drodopodobnych (Cryptococcaceae) z rodzaju Candida. Z obserwacji klinicznych wynika, e o rozwoju grzybicy (kandydozy) jamy ustnej decyduje odporno organizmu, wiek, sposb odywiania oraz warunki socjalne. Czynnikami zwikszajcymi ryzyko infekcji s pierwotne i wtrne niedobory immunologiczne (AIDS, choroby nowotworowe, cukrzyca, endokrynopatie). Osoby w podeszym wieku maj wiksze predyspozycje do zakae grzybiczych. Wynika to w znacznym stopniu z tego, e staroci towarzyszy tak zwana wielochorobowo, czyli wspwystpowanie kilku chorb, oraz w zwizku z tym przyj-

mowanie wielu lekw. Grzyby mog w rnorodny sposb wpywa na organizm osoby starszej; mog dziaa immunosupresyjnie i alergizujco, obnia jako ycia, pogarsza stan oglny chorego bez wywoywania jawnych objaww grzybicy narzdowej, a nawet prowadzi do zgonu w wyniku kandydozy uoglnionej. Etiologia i patogeneza kandydozy jamy ustnej Znaczenia drodopodobnych grzybw z rodzaju Candida w ontocenozie jamy ustnej jednoznacznie nie wyjaniono. Cz autorw uwaa, e w zdrowej jamie ustnej bytuj one na zasadzie komensalizmu i mona uzna je za skadnik mikroflory fizjologicznej, inni uznaj te grzyby za patogeny bdce punktem wyjcia dla grzybic wieloogniskowych rnych narzdw, w tym jamy ustnej. Spord grzybw drodopodobnych izolowanych z jamy ustnej Candida albicans wystpuje najliczniej. Gatunek ten jest najwaniejszym patogenem kandydozy. Mniej powszechnymi gatunkami s: C. tropikalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis, C. guilliermondi, C. famata, C. pseudotropikalis, C. dubliniensis. Waciwoci patogenne Candida albicans ujawniaj si poprzez zmienno morfologiczn i antygenow, zdolno adhezji do nabonka i rdbonka naczy, produkcji enzymw hydrolitycznych oraz dziaalno immunomodulacyjn. Grzyby C. albicans mog wystpowa w kilku formach: drodowej (jednokomrkowe blastospory, komrki pczkujce), pseudogrzybni (acuchy wyduonych komrek pseudostrzpki) lub grzybni prawdziwej mycelialnej (nitkowate struktury bez widocznej granicy midzy komrkami strzpki).

Adres do korespondencji: lek. dent. Beata Petkowicz Katedra i Zakad Periodontologii Akademia Medyczna w Lublinie ul. Karmelicka 7, 20081 Lublin tel./faks: (081) 532 44 41

160

www.gp.viamedica.pl

Beata Petkowicz, Marta Skiba-Tatarska i wsp., Kandydoza jamy ustnej

Mimo e od wielu lat prowadzone s badania nad inwazyjnoci C. albicans, to nadal trudno rozstrzygn, w ktrym momencie jest to nosicielstwo, a w ktrym ju inwazja, oraz od kiedy naley stosowa profilaktyk przeciwgrzybicz. Wiadomo, e czynniki warunkujce rozwj kandydozy wi si z waciwociami szczepu oraz obron organizmu gospodarza. W rozwoju kandydozy wana jest liczba komrek grzyba atakujcego bon luzow i jego wirulencja, ktra zaley od zdolnoci namnaania, zjawiska przylegania (adherencji), produkcji enzymw oraz toksycznych metabolitw. Organizm czowieka jest wyposaony w liczne mechanizmy chronice przed infekcjami grzybiczymi, takie jak: cigo nabonka i jego zuszczanie, pH skry i bon luzowych, wydzielanie liny, obecno saprofitycznych bakterii mogcych wspzawodniczy o miejsce przyczepu na powierzchni komrki, a oprcz tego w immunologiczny system obrony: odporno komrkow, w mniejszym stopniu humoraln, sprawny system fagocytarny, ukad siateczkowo-rdbonkowy, czy te kompletny system dopeniacza. Wzajemne oddziaywanie midzy grzybem a organizmem gospodarza jest ukadem dynamicznym. Kolonizacja niszy jamy ustnej przez grzyb rozpoczyna si od pokonania lokalnych warunkw rodowiskowych (cigo luzwki), mechanizmw oczyszczajcych jam ustn (lina, odruch kaszlowy), a do uzyskania kolonizacji powierzchownej. Przejcie kolonizacji w infekcj nastpuje wwczas, gdy dochodzi do penetracji tkankowej przez grzyb. Procesowi temu suy wydzielanie przez grzyb enzymw oraz tworzenie strzpek. Czynnikami predysponujcymi do zakae grzybami s midzy innymi utrata integralnoci bon luzowych, cienki

lub owrzodziay nabonek jako rezultat le dopasowanych protez, redukcja przepywu liny, cukrzyca, niedobr elaza i kwasu foliowego, immunosupresja lub leki (tab. 1). Zaburzenie rwnowagi midzy oczyszczaniem, kolonizacj i inwazj jest przyczyn wystpowania nawracajcej i trudnej do wyleczenia kandydozy jamy ustnej. W przypadku wzmoonej inwazyjnoci istnieje moliwo przedostania si grzyba do krwi i infekcji caego organizmu. Wystpienie kandydozy jamy ustnej moe by dla lekarza pierwszym i czsto jedynym sygnaem wiadczcym o osabieniu mechanizmw obronnych chorego. Decyzja o leczeniu przeciwgrzybiczym podjta w odpowiednim czasie, zwaszcza u osb starszych, moe zapobiec rozwojowi infekcji oraz zwizanych z ni gronych powika. Klasyfikacja kandydozy jamy ustnej W klasyfikacji kandydozy jamy ustnej wyrnia si 2 gwne grupy: kandydoz pierwotn oraz kandydoz wtrn. W kandydozie pierwotnej zmiany grzybicze wystpuj wycznie w jamie ustnej (kandydoza pseudoboniasta, rumieniowa, hiperplastyczna) oraz tkankach okooustnych, natomiast w kandydozie wtrnej zmiany grzybicze stwierdza si w jamie ustnej, na skrze oraz innych bonach luzowych (zespoy luzwkowo-skrne). W kandydozie pierwotnej wyodrbnia si: posta kliniczn ostr (rumieniowa, rzekomoboniasta), przewlek (rumieniowa, rzekomoboniasta, hiperplastyczna) oraz inne postacie zwizane z infekcj Candida (stomatopatia protetyczna, zapalenie ktw ust oraz rodkowe romboidalne zapalenie jzyka). Kandydoza wtrna jamy ustnej wystpuje w wielu zespoach chorobowych: przewlekej kandydozie sluzwkowo-skrnej, endokrynopatiach, cikich zoonych zespoach niedoboru od-

Tabela 1. Czynniki predysponujce do grzybicy jamy ustnej Table 1. Risk factors for oral candidiasis Czynniki miejscowe Redukcja przepywu liny Zmiany nabonkowe Zmiany w skadzie mikroflory Dieta wysoko-wglowodanowa Czynniki ukadowe Zaburzenia hormonalne Cukrzyca Niedoczynno tarczycy Nadczynno przytarczyc Niedoczynno nadnerczy Niedobory elaza lub kwasu foliowego Immunosupresja Leki Niedobory immunologiczne Zaburzenia funkcji leukocytw

www.gp.viamedica.pl

161

Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 4

pornoci, przewlekych zespoach ziarniniakowych, nabytych zespoach niedoboru odpornoci (HIV+) i AIDS. Kandydoza pierwotna wystpuje zazwyczaj u osb dorosych, natomiast wtrna moe pojawia si w kadym wieku. Obraz kliniczny Kandydoza rumieniowa (atroficzna) W praktyce klinicznej najczciej obserwuje si kandydoz w formie rumieniowej (atroficznej). Ta ostro odgraniczona, bolesna zmiana charakteryzujca si czerwonym zabarwieniem i rozlanym zanikiem brodawek nitkowatych na grzbiecie jzyka, czsto wystpuje na przykad jako powikanie u pacjentw leczonych za pomoc antybiotykw. Kandydoza rumieniowa w infekcji HIV to zazwyczaj asymptomatyczne, czerwone pola lub plamy zlokalizowane na grzbiecie jzyka bd na podniebieniu twardym lub jednoczenie w obydwu tych miejscach, jako tak zwane plamy kontaktowe. Taka posta kandydozy moe mie takie same objawy, jak: zapalenie protetyczne jamy ustnej. Dwustopniowa klasyfikacja zapale protetycznych wedug Newtona pozwala rnicowa te jednostki chorobowe. W I stopniu zmiany rumieniowe wystpujce na podniebieniu pod pyt protezy s punktowe o wielkoci ebka od szpilki. W II stopniu zmiany rumieniowe obejmuj cae podoe pod pyt protezy. W diagnostyce rnicowej naley uwzgldni zmiany, takie jak: zapalenie bony luzowej w trakcie chemio- i/lub radioterapii, jzyk geograficzny oraz atrofia z powodu niedoboru elaza i witaminy B12. Grzbiet jzyka jest gwnym rezerwuarem mikroflory jamy ustnej, co czciowo wyjania, dlaczego wanie na grzbiecie jzyka lokalizuj si rne formy grzybic ustnych. Pacjenci z tym schorzeniem szukaj pomocy z powodu suchoci jamy ustnej lub zaburze smaku. Kandydoza rzekomoboniasta Kandydoza rzekomoboniasta (pleniawki) s to biaawe lub tawe, mikkie zmiany o wygldzie zsiadego mleka, ktre po zdjciu z powierzchni bony luzowej pozostawiaj czerwone, krwawice podoe. Zmiany te atwo mona wykry w rutynowym badaniu jamy ustnej i zazwyczaj s otoczone zdrow bon luzow. Proces chorobowy moe obejmowa ca jam ustn, a kada pseudobona zawiera popltane masy pseudostrzpek z pczkujcymi komrkami drody, zuszczonymi komr-

kami nabonka oraz resztkami rozpadych tkanek. Pacjenci skar si na objawy suchoci i pieczenia jamy ustnej, zaburzenia smaku i utrat apetytu. Kandydoza rzekomoboniasta rzadko jest bolesna, czsto przyjmuje wygld formy rumieniowej (np. po mechanicznym potarciu), a w przypadku maych, dobrze odgraniczonych zmian rumieniowych zmiany rzekomoboniaste mog by na ich obwodzie lub odwrotnie. Czasami forma rzekomoboniasta jest prekursorem zmian rumieniowych (atroficznych) w pniejszym stadium infekcji HIV. W badaniach przekrojowych wykazano, e zmiany rzekomoboniaste wystpuj czciej w AIDS, a rumieniowe u osb zainfekowanych HIV bez objaww AIDS. Obie postacie kandydozy maj znaczenie prognostyczne w tej infekcji. Kandydoza rzekomoboniasta moe mie podobny obraz kliniczny jak posta ustna uszczycy. W tym przypadku pomocne staje si badanie histopatologiczne. Kandydoza przewleka hiperplastyczna Kandydoza przewleka hiperplastyczna (leukoplakia grzybicza) jest rzadk form grzybicy o charakterze biaych pytek lub grudek. Ta zazwyczaj niehomogenna posta leukoplakii, ktrej powierzchni infiltruj C. albicans, wystpuje najczciej u osb palcych tyto w okolicy trjkta zatrzonowcowego i bony luzowej ktw ust. W badaniach wykazano, e leczenie antygrzybicze moe zmieni obraz tej leukoplakii z formy niehomogennej na homogenn, a cakowite jej cofnicie wskazuje na wycznie grzybicz etiologi zmiany. Kandydoza hiperplastyczna jamy ustnej moe wia si z immunologicznymi i endokrynnymi nieprawidowociami. Inne zmiany zwizane z infekcj Candida Niektre zmiany zapalne, takie jak: zapalenie ktw ust, rodkowe romboidalne zapalenie jzyka, protetyczny lub linijny rumie dzisowy mog si wiza z infekcj Candida. Zapalenie ktw ust (Angular cheilitis) charakteryzuje si czerwonymi pkniciami biegncymi promienicie od ktw ust, ktre s pokryte such bon lub strupem. Zuszczanie i pknicia mog obejmowa rwnie czerwie wargow jak w przypadku zuszczajcego zapalenia warg. Zapalenia ktw ust zazwyczaj wystpuj obustronnie, rzadziej jednostronnie bd z innymi formami kandydozy. Inne zmiany bony luzowej, jak na przykad liszaj paski, mog by wtrnie zainfekowane przez organizmy Candida, co wpywa na pogorszenie cikoci choroby. W takich przypadkach skuteczne jest leczenie przeciwgrzybicze.

162

www.gp.viamedica.pl

Beata Petkowicz, Marta Skiba-Tatarska i wsp., Kandydoza jamy ustnej

Obraz histopatologiczny Kandydoza rumieniowa Kandydoza rumieniowa charakteryzuje si nabonkow atrofi lub brakiem powierzchownej warstwy rogowaciejcej nabonka. Rumie powstaje w wyniku unaczynienia lub przekrwienia bony luzowej. Infiltracji strzpek do nabonka zazwyczaj si nie obserwuje, a powierzchnia nabonka zawiera rezydujce blastospory. Wystpuje rwnie znaczna komrkowa reakcja immunologiczna. Kandydoza rzekomoboniasta W obrazie histopatologicznym kandydoza rzekomoboniasta charakteryzuje si penetracj strzpek z powierzchni nabonka do warstwy komrek kolczystych. Koce strzpek bogate w enzymy, takie jak proteinazy i lipazy, powoduj liz oraz niszczenie komrek nabonka, stwarzajc korzystne rodowisko dla dalszej inwazji. Niszczenie desmosomalnych mostkw miedzykomrkowych zwiksza przestrzenie midzykomrkowe i uatwia przemieszczanie si komrek zapalnych z podcieliska do okolic pooonych najbliej strzpek. Taka ogniskowa agregacja makrofagw, limfocytw i granulocytw w midzykomrkowych jamach, utworzonych dziki aktywnoci enzymatycznej, jest przyczyn tworzenia mikroropni. W obrazie histopatologicznym widoczne s rdnabonkowe komrki dendrytyczne (komrki Langerhansa) oraz przekrwione naczynia podnabonkowe. Kandydoza przewleka hiperplastyczna Kandydoza hiperplastyczna (leukoplakia grzybicza) wystpuje w postaci czerwonych i/lub biaych plam. Charakteryzuje si gbok penetracj strzpek w warstwie powierzchownej nabonka. W obrazie morfologicznym nabonek jest hiperplastyczny, akantotyczny i przeplatany ogniskami atrofii komrkowej. Podnabonkowo uwidacznia si stan zapalny w stopniu rednim lub cikim. rdnabonkowo widoczne s komrki zapalne z powstajcymi mikroropniami. O mobilizacji obron-

nej wiadczy komrkowa reakcja immunologiczna przeciwko drodom, jednak nie zawsze zakoczona sukcesem. Istniej sugestie, e hiperplazja nabonkowa jest jedn z form obrony organizmu przed inwazj grzyba. Leczenie kandydozy jamy ustnej Prawdziwe jest stwierdzenie, e kandydoza jest chorob osb chorych. Waciwe leczenie choroby podstawowej, dobra higiena jamy ustnej, rehabilitacja protetyczna, eliminacja miejscowych czynnikw dranicych, suplementacja diety w witaminy, wyrwnywanie innych niedoborw, a nawet profilaktyczne podawanie lekw przeciwgrzybiczych s podstawowymi dziaaniami w prewencji kandydozy jamy ustnej. Zaleca si stosowanie lekw przeciwgrzybicznych przez okres 714 dni. Po zakoczeniu waciwego leczenia zaleca si przeduenie terapii przez 14 dni, aby zapobiec nawrotom. Osobom noszcym uzupenienia protetyczne zaleca si wymian protez na nowe po zakoczonym okresie leczenia. Preparaty przeciwgrzybiczne: nystatyna roztwr do pdzlowania 4 dziennie lub tabletki do ssania 500 000 j.m. 4 dziennie; natamycyna draetki 0,1 g 34 dziennie lub krem (Pimafucin) lub pyn (Pimafukort); mikonazol 2-procentowy krem 4 dziennie (Daktarin); ketokonazol tabletki 0,2 g 1 dziennie lub 2-procentowy krem (Nizoral); klotrymazol 1-procentowy krem (Clotrimazolum) lub tabletki do ssania 0,01g 5 dziennie; flukonazol kapsuki 0,1g 1 dziennie doustnie (Diflukan); amfoterycyna B 3-procentowa zawiesina do przymoczek 4 dziennie (Fungizone). Dodatkowo: pukanki z chlorheksydyn do pykania jamy ustnej; terapia witaminowa preparaty z grupy B; dieta uboga w wglowodany, bogata w owoce i jarzyny, jogurty, kefiry, mleko.

Streszczenie Starzenie si spoeczestw oraz powszechne wprowadzenie do lecznictwa inwazyjnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, agresywnych metod leczenia nowotworw, transplantacji narzdw i szpiku kostnego, lekw immunosupresyjnych i kortykosteroidw spowodowao wikszy ni kiedykolwiek rozwj grzybic powierzchniowych i ukadowych. Z obserwacji klinicznych wynika, e o rozwoju grzybicy (kandydozy) jamy ustnej decyduje odporno organizmu, wiek, sposb odywiania oraz warunki socjalne. sowa kluczowe: drodyca, jama ustna

www.gp.viamedica.pl

163

Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 4

PIMIENNICTWO
1. 2. 3. 4. 5. Batura-Gabryel H.: Niektre aspekty kandydozy. Mikol. Lek. 1999; 6: 113118. Farah C.S., Ashman R.B., Challacombe S.J.: Oral candidosis. Clin. Dermatol. 2000; 18: 553562. Jainkittivong A., Aneksuk V., Langlais R.P.: Oral mucosal conditions in elderly dental patients. Oral Dis. 2002; 8: 218223. Kurnatowska A.J.: Wystpowanie grzybw w ontocenozie jamy ustnej a zmiany bony luzowej. Mikol. Lek. 2003; 10: 295298. Lewiska-Chestowska M., Banach J.: Kandydoza jamy ustnej u pacjentw po przeszczepieniu nerki leczonych cyklosporyn A i takrolimusem. Dent. Med. Probl. 2004; 41: 671674. Lockhart S., Joly S., Vargas K., Swails-Wenger J., Enger L., Soll D.: Natural defenses against Candida colonization breakdown in the oral cavites of the erderly. J. Dent. Res. 1999; 78: 857868. Majewska A., Sozaska Z., Kasiak M., Czajczyska-Waszkiewicz A.: Wystpowanie grzybw drodopodobnych w jamie ustnej a intensywno prchnicy zbw. Mikol. Lek. 2000; 7: 7175.

8. 9.

10.

11.

6.

12.

7.

13.

Nawrot U., Karpiewska A.: Patogeneza zakae wywoanych przez Candida albicans. Mikol. Lek. 2002; 9: 137143. Reichart P.A., Samaranayake L.P., Philipsen H.P.: Pathology and clinical correlates in oral candidiasis and its variants: a review. Oral Dis. 2000; 6: 8591. Sitheeque M.A.M., Samaranayake L.P.: Chronic Hyperplastic Candidosis/Candidiasis (Candidal Leukoplakia). Crit. Rev., Oral Biol. Med. 2003; 14: 253267. Szymankiewicz M., Kowalewski J.: Ocena zdolnoci do wytwarzania luzu przez grzyby Candida albicans, w zalenoci od miejsca izolacji szczepw. Mikol. Lek. 2005; 12: 248252. Szymankiewicz M., Kowalewski J.: Zakaenia wywoywane przez grzyby Candida. Czynniki predysponujce. Mikol. Lek. 2005; 12: 189192. Webb B., Thomas C., Willcox M., Harty D., Knox K.: Candida-associated denture stomatitis. Aetiology and management: a review. Aus. Dent. J. 1998; 43: 4550.

164

www.gp.viamedica.pl