(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE

LICENCIA

Municipalidad de N de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN: 1.2 TIPO DE TRMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA LICENCIA DE OBRA

1.3 TIPO DE OBRA:

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIN

REGULARIZACIN DE LICENCIA

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA Fecha inicio de obra: C APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICAS

x
Revisores Urbanos

APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES Fecha inicio de obra:

APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIONES TCNICAS Fecha inicio de obra:

Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE:

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

PROPIETARIO

NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL :

Apellido Paterno

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

QUISPE
DNI / CE

Apellido Materno

JESUS

MAXIMO PAULINO
Nombres

19825401
Domicilio

JUNIN
Departamento

HUANCAYO
Provincia

EL TAMBO
Distrito

SAN ISIDRO
Urbanizacin /A.H. / Otro

P
Mz

0
Lote Sub Lote

LEONCIO PRADO
Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Casado(a)

x DE QUISPE
Apellido Materno

Viudo(a)

Divorciado(a)

CRISTOBAL
Apellido Paterno

LUCIA
Nombres

19978109
DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Apellido Paterno DNI / CE

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

Apellido Materno

Nombres

Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito

Int.

Poder inscrito en: Asiento Registro de Mandatos Fojas Tomo Registro Mercantil

o en: Ficha Oficina Registral de: Partida Electrnica

3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIN:

JUNIN
Departamento

HUANCAYO
Provincia

EL TAMBO
Distrito

SAN ISIDRO
Urbanizacin / A.H. / Otro

P
Mz

04
Lote Sub Lote

LEONCIO PRADO
Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

228.60
Area Total (m2.)

9.96
Por el frente (m)

22.83
Por la izquierda (m)

10.00
Por el fondo (m)

22.97
Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO:

(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad N de Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Cdigo del Predio o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

N de Licencia de Edificacin anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el:

Licencia de Edificacin por regularizar

Licencia de Edificacin anterior

Declaratoria de Fbrica

Cdigo del Predio inscrita en:

Asiento Fojas Tomo

o en:
Ficha Partida Electrnica

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( ) Documento que acredite derecho a edificar Certificado de parmetros urbansticos y edificatorios

Planos de Ubicacin y Localizacin Planos ( Planos ( Planos ( ) de Estructuras ) de Instalaciones Sanitarias ) de Instalaciones de Gas

Planos (

) de Arquitectura

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva Planos ( ) de Instalaciones Elctricas

Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)

Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para Anteproyecto) Boletas de Habilitacin de los Profesionales Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de impacto ambiental Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolicin Total Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos Otros:

Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fbrica Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiedad comn) Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:

Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO: 6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):

Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total Construida

SEGUNDO PISO

PRIMER PISO

98.67

82.73

Pisos Superiores (Acumulado) (1) Totales Coef. Edificacin

181.40

REA LIBRE

(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA

RUBEN YUPANQUI BENITO

Nombres y apellidos 2. ESTRUCTURAS

N CAP

1221

Cantidad Planos

Sello y Firma

CRISTIAN USAQUI BARBARAN

Nombres y apellidos 3. INSTALACIONES SANITARIAS

110736
N CIP Cantidad Planos
Sello y Firma

CRISTIAM USAQUI BARBARAN

Nombres y apellidos 4. INSTALACIONES ELCTRICAS

110736
N CIP Cantidad Planos
Sello y Firma

JOSE REMIGIO ORE PACHECO

Nombres y apellidos 5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Nombres y apellidos

14657
N CIP Cantidad Planos
Sello y Firma

N CIP

Cantidad Planos

Sello y Firma

7. DE LA OBRA: 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:

(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN Valor Total (S/.)

m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA:

Arquitecto

Ingeniero Civil

YUPANQUI
Apellido Paterno

BENITO
Apellido Materno

RUBEN
Nombres

20008615
DNI / CE Telfono Celular

12218
Registro CAP/CIP Correo Electrnico

Domicilio

JUNIN
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro

HUANCAYO
Provincia

TAMBO
Distrito

INCA RIPAC
Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

661
N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso

FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

1 10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N: Fecha emisin Fecha caducidad Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

: :
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN N: Fecha emisin Fecha caducidad

: :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE: EXPEDIENTE N FECHA EMISIN FECHA VENCIMIENTO

: : :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

LICENCIA DE

:
ZONIFICACIN: ALTURA: ml. Pisos

USO:

PROPIETARIO:

UBICACIN: Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro

Provincia
Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito
N Int.

REA TOTAL: CONSTRUIDA RESPONSABLE DE OBRA:

m2.

VALOR DE OBRA :

S/.

Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: OBSERVACIONES:

S/.

Recibo N

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia