Crioterapia

ndice de contenidos
1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu es la crioterapia? Cmo se aplica? Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Tiempos de congelacin, descongelacin, y resultados cosmticos del tratamiento con crioterapia en diferentes lesiones Bibliografa Ms en la red Autores

7. 8. 9.

Qu es la crioterapia?
Es la aplicacin de fro sobre la piel, lo que produce una destruccin local de tejido de forma eficaz y controlada. A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalizacin de las lipoprotenas y alteraciones metablicas. A nivel vascular produce vasoconstriccin seguida de vasodilatacin, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y formacin de trombos, isquemia y necrosis tisular. Clnicamente se provocan de un modo sucesivo: Urticarizacin por liberacin de histamina. Edema, mximo a las 12 a 24 horas. Vesiculizacin, aparece una ampolla serosa y hemorrgica a las 12 a 24 horas que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz. Formacin de costra. Regeneracin celular que afecta negativamente a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentacin residual en individuos de piel oscura. La mayor destruccin celular se produce al congelarse el tejido de manera rpida y descongelarse lentamente.

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Cmo se aplica?
1. Con torunda de algodn
Despus de verter el nitrgeno lquido en un recipiente de plstico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodn situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuacin se aplica rpidamente a la lesin a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesin vuelva a su coloracin normal, y repetimos el proceso haciendo 2 3 aplicaciones por sesin, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolucin total con intervalos de 3 a 4 semanas. Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH.

Ventajas. Es un mtodo muy econmico, la tcnica es sencilla, el equipo mnimo, con eficacia alta en
lesiones superficiales y de pequeo tamao, y las complicaciones son raras. Inconvenientes. Escasa capacidad de congelacin, incomodidad de transporte (evaporacin rpida), aplicacin lenta y poco til para lesiones profundas, mltiples, irregulares o extensas.

2. Con pulverizacin

Es la tcnica ms empleada, es cmoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesin, con un pulverizador porttil a una distancia aproximada de 1 cm y en posicin vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodn (dejar que la lesin vuelva a su coloracin normal, 2 3 aplicaciones por sesin y repetir cada 3 a 4 semanas). El mtodo de pulverizacin puede ser central (el ms utilizado en Atencin Primaria), en espiral o en brocha de pintar segn el tipo de lesin. Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mnimo equipo, de fcil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelacin es muy rpida. Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.

3. Aplicacin con pinza

Se utiliza la pinza de Adson, introducindola en un recipiente al igual que la torunda de algodn. Cuando la pinza est congelada (despus de introducirla en nitrgeno lquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeo tamao y pediculadas (fibromas), se observa que la congelacin llegue a la base de la lesin y se siguen los mismos pasos que con las otras tcnicas.

Observaciones y cuidados:
Antes de efectuar un tratamiento debemos estar seguros del diagnstico y en caso de duda no tratar. Se debe realizar siempre el consentimiento informado, firmado por el facultativo y por el paciente, o por su representante legal si se trata de un menor inmaduro. Se debe facilitar una informacin correcta de la intervencin propuesta y de sus posibles alternativas. Adems de ofrecer una informacin verbal, se dispondr de un documento escrito informativo del procedimiento y de los problemas principales relacionados con la intervencin. La manipulacin de los contenedores de nitrgeno lquido tanto para transporte, almacn o vaciado ha de hacerse en posicin vertical. Es imprescindible adoptar tcnicas de esterilizacin y/o utilizacin de material desechable dado el riesgo de transmisin de enfermedades vricas tal como se expuso anteriormente. Como prevencin, en Atencin Primaria es preferible utilizar tcnicas de pulverizacin. En todos los casos debemos utilizar guantes; limas en caso de usar torundas o pulverizaciones y conos de otoscopio para delimitar el campo en el caso de las pulverizaciones. Como cuidados postratamiento se aplica povidona yodada sobre la lesin y se cubre sta con un apsito estril. Las ampollas deben recortarse, aplicar pomada antibitica y cubrirlas con apsito estril. Las zonas expuestas no deben exponerse directamente a los rayos solares y hay que utilizar filtros solares de proteccin total. En el tratamiento de las lesiones benignas (no se deben tratar las malignas) en atencin primaria, tendr prioridad el resultado esttico sobre la curacin, siendo preferible un tratamiento escaso y con ciclos posteriores, a un sobretratamiento inicial.

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Indicaciones
Como tratamiento de eleccin: Verruga vulgar Verrugas planas Verruga seborreica Papiloma plantar Molusco contagioso Queratosis actnica Lntigo senil Acrocordn Como tratamiento alternativo: Condilomas acuminados Dermatofibroma Granuloma pigeno

Queloides y cicatrices hipertrficas Peeling superficial del acn Hiperplasia sebcea Leucoplasia Xantelasmas Mucocele Rinofima Punto rub Angiomas de pequeo tamao Lago venoso Telangiectasias Condrodermatitis nodularis hlicis Liquen plano Nevus epidrmico verrugoso

Segn un reciente meta-anlisis y anlisis conjuntos de ensayos controlados aleatorios (publicado en enero de 2011), existen evidencias de que el uso de cido saliclico asociado a crioterapia agresiva es el mtodo ms eficaz para el tratamiento de las verrugas cutneas.

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Contraindicaciones
Absolutas:

Lesiones malignas o sospecha de malignidad. Duda diagnstica o lesiones que precisan diagnstico histolgico. Insuficiencia vascular perifrica. Enfermedades del colgeno y autoinmunes. Discrasias sanguneas de origen desconocido. Tratamientos con drogas inmunosupresoras. Dilisis renal. Mieloma mltiple. Enfermedades por dficit de plaquetas. Pioderma gangrenoso. Intolerancia al fro. Urticaria a frgore. Enfermedad de Raynaud. Criofibrogenemia. Crioglubulinemia.

Relativas:

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Complicaciones

Complicaciones agudas:

o o o o o o o o o o o

Dolor Edema Sncope Hemorragia Insuflacin de gas Parada cardaca Ampollas Hemorragia retardada Infeccin Fiebre Granuloma piognico

Complicaciones inmediatas:

Complicaciones tardas:

o o o o o o o o o o

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa Alteraciones neuronales Discromas Milia Alopecia

Otras complicaciones:

Cicatrices Defectos tisulares Ectropin Secuestros seos Contracturas musculares Dolor. En ciertas zonas anatmicas como el hlix, labios, pulpejos de los dedos y regin periungueal el dolor es ms intenso y duradero, mientras que la aplicacin en regin frontal, temporal y cuero cabelludo podra provocar migraa. Se trata con paracetamol o ibuprofeno. Edema. Puede ser muy intenso en regiones de piel laxa como labios, prepucio, labios mayores, regin frontal y periorbitaria. Se pueden utilizar corticoides antes y despus de la aplicacin para tratarlo. Sncope. Se desconoce el mecanismo, aunque puede estar inducido por el fro, factores yatrgenos o por el shock de histamina. Es conveniente aplicar la crioterapia en posicin supina para prevenirlo. Hemorragia. Puede ocurrir cuando se realiza conjuntamente una biopsia. Es muy rara. Insuflacin de gas. Puede suceder al tratar una lesin ulcerada, al penetrar el nitrgeno lquido en el tejido celular subcutneo (rea periorbitaria). Se previene al utilizar criodos o sondas. Parada cardaca. Slo existe un caso descrito que respondi a la RCP. Se debe evitar la tcnica en casos de reacciones extraas a medicamentos, sobre todo si se trata de inyectables. Ampollas. Se producen entre las 12 y 24 horas siguientes a la aplicacin. Se pueden recortar las que son grandes y las que provocan dolor o malestar. Todas suelen curar rpidamente sin dejar cicatriz. Infeccin. Es poco comn. Puede ocurrir en lesiones con evolucin muy lenta o debajo de alguna costra. Precisa tratamiento antibitico oral ante la sospecha de celulitis. En condiciones normales se aplica un antisptico, y si es posible se cubre con un apsito. Fiebre. Ocurre ocasionalmente al tratar un carcinoma o grandes queratosis seborreicas en un solo acto quirrgico (no tratar en atencin primaria). Hemorragia retardada: Slo ocurre en caso de tumores que han invadido un vaso, probablemente debido a trombosis de capilares y vnulas. Granuloma piognico. Poco comn, ocurre al cabo de varias semanas y se trata con electrocoagulacin. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Aunque ocurre a las 4 a 6 semanas y suele persistir de 6 a 8, generalmente desaparece de manera espontnea. Milia. Suele aparecer en zonas epitelizadas. Se resuelve mediante una aguja. Alteraciones neuronales. Complicacin rara pero de importancia, pues puede persistir aos. Se afectan con mayor frecuencia los nervios sensitivos. Debemos ser muy cuidadosos al aplicarla en espacios interdigitales y falanges distales y nervios cutneo peroneo, cubital, supra e infraorbitarios y del ngulo mandibular. La recuperacin, que generalmente ocurre, tendr lugar tras un periodo de tiempo variable (meses o aos). Discromas. Todas las lesiones tratadas con crioterapia desarrollan hipopigmentacin con un halo perifrico de hiperpigmentacin. Estas alteraciones pueden persistir al menos seis meses. s susceptibles de presentar acromas. Alopecia. Se debe a la afectacin del folculo piloso, al aplicar la crioterapia sobre una zona pilosa. Puede aparecer en placas, y generalmente es permanente. Cicatrices. Son raras en caso de tratamientos de lesiones benignas, crvix, etc. Defectos tisulares. De preferencia en sitios susceptibles como hlix, punta de la nariz, ala nasal, mrgenes de prpados, etc. Ectropin. En el tratamiento de tumores de prpados (no tratar en atencin primaria). Contracturas musculares y secuestro seo. En tratamiento de tumores (no tratar en atencin primaria).

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Tiempos de congelacin, descongelacin, y resultados cosmticos del tratamiento con crioterapia en diferentes lesiones
Tabla 1.

Lesin

Tiempo de Tiempo de congelacin descongelacin

Halo (mm)

Resultados cosmticos

Verruga vulgar Verruga plana Mollusco contagioso Queratosis seborreica Verruga plantar Lntigo senil Acrocordn Condilomas acuminados Granuloma piognico Hiperplasia sebcea Queratosis actnica Cicatrices de acn Queloides Angiomas pequeos Dermatofibroma

10-30 seg. 5-15 seg. 10-15 seg. 10-20 seg. 20-40 seg. 10-15 seg. 5-10 seg. 5-20 seg. 10-20 seg. 10-15 seg. 10-15 seg. 10-15 seg. 30-40 seg. 10-20 seg. 20-30 seg.

30-40 seg. 20-25 seg. 20-25 seg. 30-35 seg. 40-50 seg. 15-20 seg. 10-20 seg. 10-40 seg. 20-40 seg. 20-25 seg. 20-25 seg. 20-30 seg. 40-50 seg. 30-35 seg. 35-40 seg.

2 1-2 1-2 2.5 2.5 0.5-1 1 1 1-2 1-2 2 1-2 1-2 1-2 3-4

Bueno Bueno Excelente Bueno Aceptable Bueno Bueno Bueno Bueno Aceptable Excelente Aceptable Bueno Aceptable Bueno

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Bibliografa
Arribas Blanco J.M., Fernndez Caadas S., Rodrguez Pata N. Y Baos Vicente V. Tcnicas alternativas en ciruga menor: criociruga y electrociruga. Semergn. 2002; 28: 496-513. Texto completo Castillo Castillo R., Morales Maero A.M., Carrasco Serrano A. Gua de uso de la criociruga en atencin primaria. Med Fam (And). 2002; 2: 114- 122. Texto completo Gibbs S., Harvey I., Sterling J., Stark R. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ. 2002; 325 (7362): 461. Texto completo Kwok CS., Holland R., Gibbs S. Efficacy of topical treatments for cutaneous warts: a metaanalysis and pooled analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011 Jan 11. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10218.x. PubMed PMID: 21219294 Morgan AJ . Cryotherapy. [Internet]. eMedicine; 2010. [acceso 18/2/2010]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1125851-overview Panagiotopoulos A., Chasapi V., Nikolaou V., Stavropoulos PG., Kafouros K., Petridis A. et al. Assessment of cryotherapy for the treatment of verrucous epidermal naevi. Acta Derm Venereol. 2009;89(3):292-4. doi: 10.2340/00015555-0610. PubMed PMID: 19479129 Texto completo Prez Snchez J., Villar Gil J., Aguilar Martnez A., Ortega Hervs V., Campn Montero M V. Crioterapia en Atencin Primaria. Madrid: MSD; 2001.

Qu es?
La crioterapia es una tcnica que utiliza el fro extremo (nitrgeno lquido: -196C) para el tratamiento de lesiones cutneas superficiales. El nitrgeno administrado presenta una temperatura muy baja, liberndose de forma controlada y local sobre la lesin durante unos segundos con un aparato parecido a un termo-sifn (aparato de crioterapia). Este procedimiento logra la congelacin y destruccin de las clulas anormales de la piel y se utiliza para eliminar diferentes lesiones cutneas (queratosis actnicas, lntigos actnicos, verrugas, etc.). El objetivo del tratamiento es congelar y destruir las lesiones a tratar, respetando el tejido sano de alrededor de la lesin.
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Cmo se aplica?
Habitualmente se utiliza un aparato que permite dirigir un aerosol (spray) de nitrgeno lquido directamente sobre la lesin a tratar. Suele lograrse una congelacin completa de la lesin entre 5 y 20 segundos, dependiente de su tamao. A veces puede ser necesario aplicar un segundo ciclo de congelacin. Durante la fase de congelacin, el paciente puede referir dolor local de intensidad leve o moderada que desaparece a los poco segundos de finalizada la congelacin.

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Cmo curar la herida despus de la crioterapia?

Tras la aplicacin del tratamiento con crioterapia se observar la aparicin de un enrojecimiento, hinchazn, e incluso, la formacin de una ampolla en la zona tratada. Se recomienda aplicar un antisptico tpico (tipo Cristalmina Solucin Tpica o Betadine solucin) y cubrir la herida con un pequeo apsito cada 12 horas durante unos 7-10 das. Posteriormente, suele formarse una costra que se desprende espontneamente. Las heridas en la cabeza y/o cuello pueden tardar hasta 6 semanas a curarse mientras que en los brazos y piernas pueden prolongarse algo ms.
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Posibles efectos secundarios

La crioterapia suele implicar un mnimo riesgo de complicaciones y efectos secundarios, que son habitualmente leves y bien tolerados. De forma similar a otras tcnicas que implican la destruccin de tejidos, existe un cierto riesgo de formacin de cicatrices y de ocasionar una lesin del tejido sano alrededor de la lesin. Otros efectos secundarios son: la formacin de ampollas (frecuente), sangrado (infrecuente), infeccin (infrecuente) y alteracin en la coloracin de la piel (infrecuente). Debe consultar al mdico si la herida supura, duele y/o si el paciente presenta fiebre.