CASO CLNICO DE GLOMERULONEFRITIS

1) INTRODUCCIN La glomerulonefritis es una enfermedad autoinmunitaria de tipo renal que produce la inflamacin de los glomrulos, tras un cuadro infeccioso. Una de las glomerulonefritis ms comunes es la post-infecciosa, siendo una enfermedad frecuente en los pases en vas de desarrollo, afectando con mayor frecuencia a los nios entre 5 y 10 aos con ligero predominio en el sexo masculino. La glomerulonefritis post-infecciosa es causada por diferentes cepas de estreptococo B-hemoltico grupo A, manifestndose dos a tres semanas despus de una infeccin en la piel o farngea como le ocurri al paciente del presente caso clnico, quien presento amigdalitis que nunca fue tratada. 2) PRESENTACIN DEL CASO CLNICO Un joven de 20 aos, ingres en el hospital porque presentaba cefaleas, dolor lumbar y anorexia, y adems su orina era de color rojo (hematuria). Algunos de estos sntomas se haban presentado unas 2 a 4 semanas antes, tras un episodio moderado de amigdalitis que no haba sido tratada. En la exploracin, se evidenci un moderado edema palpebral. El estudio de la orina de color rojo puso de manifiesto cilindro hialinos en gran cantidad y cilindros hemticos. El ECG evidenci signos de hipertrofia del ventrculo Izquierdo, que seguidamente fue comprobado por una radiografa de trax. Se observaron hemorragias y exudados alrededor de arterias retinales constreidas, los discos pticos eran normales. A continuacin se indican los resultados de las pruebas de laboratorio:

PACIENTE Presin sangunea ORINA -Densidad -Aclaramiento Creatinina Creatinina en suero Ttulo Antiestreptolisina O ELECTROLITOS EN SUERO -Sodio -Potasio -Calcio -Fosforo -Sulfato PROTENAS TOTALES: -Albmina -Globulinas Urea Hemoglobina Recuento de leucocitos 150 mEq/ L 5.1 mE/L 7.2 mE/L 5.2 mE/L 2 mE/L 6.5 g/dl 4 g/dl 2.5 g/dl 45 mg/dl 9 g/dl 1400 / mm3 de 3 mg/dl 800 unidades de 1.010 g/ml 50 ml/min/ 1.73 m2 180/111mmHg

VALOR NORMAL 120/80 mmHg

1.003 - 1.030 g/ml 110 - 150 ml/min/1.73 m2 1-2 mg/dl 0-200 unidades

136 - 145 mEq/L 3.5 - 5.0 mEq/L 9 - 11 mEq/L 3.0 - 4.5 mEq/L 0.8 1.2 mEq/L 6 8 g/dl 3.5 5.5 g/dl 1.5 3.0 g/dl 10 20 mg/dl 14-18 g/dl 5000 10000 / mm3

El paciente fue hospitalizado y se le administr una dieta exenta de protenas, se redujo la ingesta de sodio y agua (1 L / da). Su presin sangunea fue rebajada por administracin de frmacos hipotensores, y a los 8 das la urea volvi a ser normal. En este momento se aadieron nuevamente protenas a su dieta (150 g de bistec / da). Fue dado de alta y se le recomend que restringiera su actividad y que volviera al hospital a las emana siguiente.

3) SNTOMAS Cefaleas: dolores y molestias en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del crneo, los msculos y vasos sanguneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello. En la glomerulonefritis se puede producir por distensin, traccin o dilatacin de arterias intra o extracraneales, produciendo un dolor de tipo pulstil. Dolor lumbar: malestar fsico en la zona lumbar que se expande hacia los costados, producto de la inflamacin de los riones.Anorexia: es un trastorno psicolgico y alimenticio donde el paciente tiene una visin distorsionada de su cuerpo, por lo cual reduce la ingesta de alimentos para perder peso de forma rpida y considerable provocando disminucin del sistema inmunolgico, anemia e incluso la muerte. Hematuria: se define como la presencia de sangre en orina, puede ser microscpica (3 hemates/campo), visibles solo con microscopio ptico, o macroscpica donde la orina adquiere una coloracin rosada o rojiza, donde hay ms de 100 hemates/campo. En general una de sus causas puede ser la infeccin, en este caso se produce hematuria macroscpica, debido a la inflamacin de los glomrulos a causa de los estreptococos del grupo A, impidiendo que stos cumplan su funcin producindose la ruptura de capilares, ya que pasan sustancias de gran tamao. Amigdalitis no Tratada: es una inflamacin en las amgdalas palatinas, provocada por virus o bacterias, es este caso es el estreptococo hemoltico tipo A, que puede llegar a desarrollar glomerulonefritis post-estreptoccica 1 a 2 semanas despus de una infeccin en la zona farngea no tratada. Edema Palpebral: es la laxitud de los tejidos que forman el parpado provocada por la acumulacin de lquido extracelular. En la glomerulonefritis se produce por el aumento de electrolitos en el plasma, lo que provoca retencin de LEC, por dificultad para excretar el volumen adecuado, producto de la disminucin del filtrado glomerular.

Hipertrofia del Ventrculo Izquierdo: Se afecta la estructura y funcin del corazn como consecuencia de la hipertensin arterial no tratada, en un principio hay engrosamiento de la pared miocrdica, sin incremento de la masa ventricular total. En este caso coincide con la hipertensin del paciente. Hemorragias y exudados alrededor de arterias retinales constreidas: se produce por un aumento en la presin arterial, la cual es regulada por hormonas renales liberadas por el glomrulo afectado. Uremia: es la acumulacin de productos txicos en la sangre que en estado normal, son eliminados por el rin, ya que son productos de desecho pero se encuentran retenidos en el plasma sanguneo por un trastorno de la funcin renal. En este caso se produce porque algunos glomrulos pierden su funcin producto de la infeccin de estreptococos del grupo A. Aumento de leucocitos en suero: Su recuento se encuentra aumentado, como respuesta inmune del organismo, por la previa infeccin bacteriana de estreptococos. Presin Arterial Alterada: es la fuerza que la sangre ejerce contra las paredes de los vasos sanguneos cuando el corazn se contrae (presin sistlica) y se relaja (presin diastlica). En este caso el paciente presenta hipertensin que es un incremento continuo de las cifras depresin sangunea en las arterias, que se produce como consecuencia de la retencin de agua y sodio por la dificultad para excretar el volumen adecuado como resultado de la disminucin del filtrado glomerular. 4) RIONES Los riones son dos rganos con forma de haba, que son parte de la estructura del sistema excretor. Estn situados en la cavidad retroperitoneal. Interiormente se dividen en 2 regiones principales: La Corteza y La Mdula. Funciones de los riones: Regulan el volumen de lquido extracelular y la composicin en electrolitos para compensar las amplias variaciones diarias de entrada de agua y electrolitos.

Forman la orina, en la que se excretan los productos de desecho potencialmente txicos como los productos del metabolismo de las protenas y los cidos nucleicos.

Funciones endocrina del rin: Consiste en la liberacin de hormonas para mantener las condiciones fisiolgicas normales en el organismo. Vasopresina: hormona que acta influyendo en el balance hdrico, Aldosterona: afecta la reabsorcin de ion sodio en el nefrn. Paratirina: promueve la absorcin tubular del ion calcio, la excrecin de fosfato.Calcitriol: que regula la absorcin de calcio por el intestino.Renina: que regula la presin arterial y balance Na+ y K +. Eritropoyetina: estimula la produccin de hemates por la medula sea.

Su unidad estructural y funcional son las nefronas, de los cuales hay aproximadamente un milln por rin y estn compuestos por un glomrulo y un Tbulo Renal. Los Glomrulos son una Red de Capilares Glomerulares que surgen de una arteriola aferente, estos capilares se encuentran rodeados por la cpsula de Bowman formando as el corpsculo renal. La funcin del glomrulo radica en la filtracin del plasma sanguneo formando un ultrafiltrado de plasma, que contiene la misma composicin que el plasma sin la mayora de las protenas, el que se vierte en la Cpsula de Bowman, siendo este el primer paso de la formacin de la orina. El tbulo renal esta revestido por clulas epiteliales que cumplen las funciones de reabsorcin selectiva de agua, iones inorgnicos y otras molculas, desde el filtrado glomerular, y secrecin de algunos iones ala luz del tbulo. Tiene 4 zonas histolgicas: tbulo contorneado proximal, asa de Henle, tbulo contorneado distal y tubo colector. 5) DIAGNSTICO: GLOMERULONEFRITIS La glomerulonefritis es una enfermedad renal en donde se produce una inflamacin a nivel del glomrulo. Se puede producir porque secretan anticuerpos contra partes de la propia estructura del glomrulo que el

organismo no reconoce como un tejido propio, porque se crean anticuerpos contra unos antgenos concretos unindose a ellos y produciendo lo que se conoce como inmunocomplejos que se depositan en el glomrulo y causan un reaccin inflamatoria que lo daa, o bien porque se crean anticuerpos contra antgenos que ya se haban depositado en el glomrulo previamente. Tambin se puede producir por clulas del sistema inmune como los neutrfilos, los macrfagos o los linfocitos T, que pueden llegar a desencadenar alteraciones inmunolgicas que daan los glomrulos y afectan la funcin renal. Clasificacin: a) Glomerulonefritis aguda; (glomerulonefritis post-infecciosa) Inflamacin de los glomrulos que da como resultado la aparicin repentina de sangre en la orina, con grupos de glbulos rojos adheridos (cilindros) y cantidades variables de protenas en la orina. Puede aparecer despus de una infeccin en la zona farngea provocada, por ejemplo, por

estreptococos. En tales casos, la enfermedad se denomina glomerulonefritis post-estreptoccica. Los glomrulos se daan por la acumulacin de los antgenos de los estreptococos muertos a los que se han adherido los anticuerpos que los han neutralizado. Estas uniones antgeno-anticuerpo (complejos inmunes) recubren las membranas de los glomrulos e interfieren con su capacidad de filtracin. Es ms frecuente en nios mayores de 3 aos y en adultos jvenes. b) Glomerulonefritis rpidamente progresiva: Trastorno poco frecuente en el que los glomrulos, en su mayor parte, estn parcialmente destruidos, provocando insuficiencia renal grave con presencia de protenas, sangre y agrupamientos de glbulos rojos (cilindros) en la orina. En el 40% de los casos afecta a otros rganos, adems de los riones. En el 60 % de los casos en que se afectan los riones, aproximadamente un tercio parece ser causado por anticuerpos que atacan a los glomrulos; de este, cerca de la mitad se debe a causas desconocidas y el resto est provocado por el depsito, en los riones, de anticuerpos y

antgenos que se han formado en otra parte del cuerpo (enfermedad por complejos inmunes). c) Glomerulonefritis crnica, enfermedad glomerular lentamente progresiva: Es un trastorno que ocurre en el curso de varias enfermedades en las cuales se lesionan los glomrulos y la funcin renal se deteriora al cabo de aos, ya que no tiene grandes sntomas, ni indicios de problemas, con excepcin de la presencia de protenas y posiblemente de glbulos rojos en la orina. La causa es desconocida. En otros casos, una persona puede tener insuficiencia renal con nuseas, vmitos, dificultad para respirar, picor o cansancio. Puede haber retencin de lquidos (edema) y es frecuente la hipertensin arterial. Dado que los sntomas muchas enfermedades renales son idnticos, una biopsia de rin es el mtodo ms fiable para poder distinguirlas en las primeras etapas. Casi nunca se lleva a cabo una biopsia en los estadios avanzados, cuando los riones estn atrofiados y endurecidos, debido a que la posibilidad de obtener informacin especfica sobre la causa es mnima.

6)

EXMENES

DE

LABORATORIO:

PARMETROS

BIOQUIMICOSALTERADOS a) Aclaramiento de Creatinina y la creatina en suero: La produccin de esta sustancia depende de la masa muscular de cada individuo, la creatinina eliminada de la sangre tiene relacin con la filtracin de los glomrulos y si estos se encuentran daados o si la circulacin es menor la cantidad de creatinina excretada ser menor. El clearence de creatinina mide la cantidad de esta tanto en la orina como en la sangre para ello se toma una muestra sangunea y una recoleccin de orina con el objetivo de determinar su funcionalidad en relacin al proceso de filtracin y comprobar si existe algn dao renal. Dentro de los mtodos para medir la creatinina se encuentra el Picrato Alcalino que resulta de la mezcla de dos reactivos hidrxido sdico yacido pcrico. Si existe presencia de creatinina esta reaccionar con el picrato

originando un complejo coloreado. Los clculos de creatinina incluyen la concentracin de esta en sangre yen orina de 24 horas considerando tambin el volumen de orina, como la creatinina depende de la masa muscular de cada individuo en algunos casos se considera un factor de correccin que incluye el peso y la talla. Los valores normales corresponden a 110 150 ml / min / 1.73 m2 y nuestro paciente posee un valor 50 ml / min / 1.73 m2. Lo que indica que a menor Aclaramiento de creatinina la filtracin glomerular no se est efectuando correctamente y por ende la cantidad de creatinina en sangre estar alterado. b) Titulo de antiestreptolisina O (ASLO): Examen de sangre utilizado para medir los anticuerpos en contra la estreptolisina O, sustancia que es producida por los estreptococos del grupo A. El anticuerpo ASLO es posible encontrarla en la sangre por semanas o meses luego de una infeccin por estas bacterias y all es cuando pueden originarse enfermedades secundarias. Para realizar este examen se debe tomar una muestra sangunea la cuales trasladada al laboratorio para su anlisis. Se realiza este examen para ayudar en el diagnstico de una fiebre reumtica o de una Glomerulonefritis postestreptoccica. c) Electrolitos en suero: Los electrolitos son los minerales de la sangre y otros lquidos corporales que poseen carga como el calcio, sodio, potasio, fosforo, entre otros. Es importante el equilibrio de estos en el organismo ya que ellos afectan en la cantidad de agua corporal, la accin muscular, el pH sanguneo, entre otros. Este examen entrega informacin sobre el

funcionamiento metablico del cuerpo y evaluando as la funcionalidad renal y del hgado. En este caso clnico el sodio, potasio, fosfato y sulfato, se encuentran alterados por la insuficiencia renal no filtrando correctamente los electrolitos por lo que se acumulan en el organismo. El calcio disminuye por que debido a la falla renal no puede regular la retencin de calcio. d) Examen de urea: Test que mide la concentracin de urea en la sangre, con el objetivo de verificar la funcin renal y en algunos casos puede verse alterado

en patologas asociadas al hgado o con la deshidratacin. La urea surge del metabolismo de las protenas, estos al contener nitrgenos es liberada como ion amonio y la molcula restante es utilizada para generar energa en las clulas o tejidos. El amoniaco se combina con otras molculas formando urea que es eliminada por laorina y por ende si el rin no funciona correctamente se acumula en la sangre. El rango normal para el Urea 10 20 mg/dl y en este caso tiene una concentracin de 45 mg / dl el resultado elevado sobre los 60 mg/dl en este examen indica una disminucin renal, un dao moderado o severo de la funcin renal. e) BUN (Compuestos nitrogenados en sangre): Examen sanguneo que estudia la concentracin de los compuestos nitrogenados circulantes en la sangre lo cual puede deberse por una falla de la funcin renal lo que provoca un aumento de estos por el malfuncionamiento en el proceso de filtracin. El 45 % aproximadamente de estos compuestos corresponden a la urea. f) Examen sanguneo (hemoglobina): La hemoglobina es una protena de los glbulos rojos el cual transporta el oxigeno a travs de la sangre. Este examen se realiza a travs de una muestra sangunea para conocer el conteo de la hemoglobina en el torrente sanguneo. En este caso la diminucin de la hemoglobina es debida por la falla renal ya que se encuentra alterado el proceso de eritropoyesis el cual es el encargado de la formacin de los eritrocitos que se realiza en la medula y est regulado por la eritropoyetina que es segregada por el rin. Debido a la insuficiencia que existe lleva a la disminucin de este factor que estimula la este proceso disminuyendo la concentracin de hemoglobina. g) Sedimento urinario: Corresponde a un examen qumico y microscpico de la orina que ayuda a diagnosticar algn tipo de alteracin renal o del tracto urinario. Observa de forma microscpicamente la orina que anteriormente ha sido centrifugada. Este procedimiento es el que separa los componentes slidos separndose de lo lquido y se analiza el sedimento, este tipo de examen permite identificar glbulos blancos, microorganismos, protenas, cilindros, cristales y hemates como es en este caso. Se analiza la primer orina

de la maana ya que representa toda la orina retenida durante la noche y es ms probable que revele algn tipo de alteracin. 7) MARCADORES DE LA FUNCIN DE LA RENAL. La medicin de la funcin renal es importante para el diagnostico de posibles fallos renales, para eso existen varios mtodos para poder evaluar la filtracin glomerular, una disminucin de la tasa de filtracin est relacionada con el dao renal tanto agudo como crnico, la medicin de esta es necesaria para verificar la funcin renal. Uno de los mtodos para determinar el filtrado glomerular es el Aclaramiento de una sustancia. Dentro de los marcadores se encuentran: Inulina: Corresponde a un marcador exgeno, ya que este polmero de la fructosa que no se encuentra en nuestro organismo, su utilizacin no es habitual, se usa solo en investigaciones. La inulina se filtra libremente a travs de los capilares glomerulares pero una vez filtrada no se reabsorbe, no se secreta y por ende la cantidad de sustancia filtrada ser la misma concentracin excretada, por lo que es considerada el nica marcador funcional perfecto. Al ser un marcador exgeno para su utilizacin debe ser administrado va intravenosa para mantener una concentracin sangunea luego se recoge la orina en intervalos de tiempo a travs de caterizacin. Creatinina: Es una sustancia endgena de desecho producido por el metabolismo muscular la cual es excretada por los riones y eliminada a travs de la orina, cuando los riones poseen una falla renal la creatina se acumula en la sangre. Debido a su produccin diaria, en el paso a los lquidos corporales y en la concentracin plasmtica hace que esta sustancia sea apta para su depuracin y se usada como marcador. Es una sustancia que en condiciones fisiolgicas es filtrada en el glomrulo y secretada en pequeas cantidades. El Aclaramiento de creatinina es la prueba ms utilizada para determinar la funcin renal y es calculado por la concentracin de creatinina en la orina

8) TRATAMIENTOS El tratamiento inmediato consider: Dieta exenta de protenas: para as reducir el metabolismo de los a.a. y posterior acumulacin de uremia, a los 8 das volvi a ser normal. Reduccin de ingesta de sodio y agua: debido a que el sodio esta elevado lleva liquido del L.I.C. al L.E.C. y se forman los edemas, al consumir agua esta se distribuye por los lquidos corporales y al haber aumento de sodio se aumenta la retencin de lquido. Administracin de frmacos hipotensores: para tratar la presin arterial elevada. Dentro de los medicamentos hipotensores podemos encontrar enalapril y losartan, el primero es un inhibidor de la ECA que disminuye la concentracin de angiotensina II reduciendo as dela vasoconstriccin y el segundo frmaco al igual que el anterior disminuye la angiotensina II. 9) RUTA METBOLICA ASOCIADA Metabolismo de Aminocidos En los animales los a.a sufren degradacin oxidativa en 3 situaciones metablicas diferentes: 1. Durante sntesis y degradacin normales de protenas, los a.a son oxidados si no se necesitan para sntesis de nuevas protenas. 2. Cuando la dieta es rica en protenas los a.a excedentes se catabolizan. 3. Durante diabetes mellitus o inanicin. El catabolismo de los a.a. requiere de una va exclusiva para el metabolismo del esqueleto del carbono de aminocidos, sus productos finales son intermediarios del ciclo del cido Ctrico y por separado una va diferente para el metabolismo del nitrgeno de los aminocidos el producto final de este procedimiento es la formacin de urea.

Distintas rutas metablicas de aminocidos: a) Degradacin enzimtica de protenas de la dieta: La entrada de protena de la dieta estimula secrecin de hormonas y esta a su vez a enzimas. En el estmago se estimula la secrecin de la gastrina y esta a su vez la de HCl y pepsingeno en las celular principales y parietales respectivamente (funcin es cortar cadenas polipptidos en pptidos pequeos).En el intestino a pH bajo se estimula la secrecin de la secretina a las angre estimulando al pncreas la salida de bicarbonato. En el duodeno se produce liberacin de la hormona colecistoquina estimulando secrecin de proenzimas que luego se activaran. b) Destino metablico de los grupos amino: Los a.a se metabolizan en el hgado. Son la mayor fuente de grupos amino, la glutamina y el glutamato desempean papeles crticos en el metabolismo nitrogenado. Los grupos aminos de los a.a se transfieren al -cetoglurato, formando glutamato este se transportar a la mitocondria donde se eliminara el grupo amino para formar NH4+. c) Transporte de amoniaco desde tejidos extrahepticos al hgado: El amoniaco es muy txico. El exceso se convierte en glutamina en los tejidos extrahepticos. En cerebro el glutamato se combina con el amoniaco libre dando glutamina. El nitrgeno amidico se libera de la glutamina dentro del hgado y riones, convirtindose nuevamente en glutamato y NH4+. d) Transporte de amoniaco desde los msculos al hgado: En el msculo el grupo -amino del glutamato se transfiere al Piruvato formando alanina, este pasa a la sangre y transportada al hgado. En el citosol del hepatocito la ALT transfiere el grupo amino de la alanina al cetoglurato formando piruvato y glutamato. Ciclo de urea: El amoniaco depositado en las mitocondrias de los hepatocitos seconvierte en urea mediante el ciclo de la ureaEl ciclo de la urea comienza en el interior de las mitocondrias del hgado:

1- Acoplamiento

de

NH4+

libre

con

HCO3

para

formar

CARBAMILFOSFATO, que cede su grupo carbamilo a la ornitina para formar Citrulina (es la encargada de pasar de la mitocondria al citosol) 2- Se introduce un segundo grupo amino a partir del aspartato formando arginosuccinato esta reaccin necesita ATP. 3- La arginossuccinato liasa divide el al arginosuccinato en arginina y fumarato. 4- La arginina se hidroliza para producir UREA y ornitina catalizada por la arguinasa, la ornitina se transporta de vuelta a la mitocondria para empezar un nuevo ciclo mientras la urea es excretada. 10) CONCLUSIN En la actualidad las enfermedades renales son cada vez ms frecuentes en Chile y motivo de urgencia en los centros hospitalarios. Estas pueden ser agudas o crnicas, esto depender de la atencin y tratamiento efectuado a tiempo y/o de la funcin que se vea comprometida. Los casos de glomerulonefritis tienen una incidencia de 1 en 1.000.000de personas por ao, la ms comn de las glomerulonefritis es la post-estreptoccica, esta enfermedad no tiene un tratamiento especfico, por lo tanto se deben disminuir sus sntomas, mediante el uso de antibiticos, para destruir las cepas de bacterias aun presentes, hipotensores y una dieta controlada, el pronstico en la mayora de los casos es favorable si se consulta oportunamente, ya que esta enfermedad no tiene alteraciones en sus rutas metablicas, y a travs de exmenes bioqumicos y correctos anlisis e interpretacin podemos evitar complicaciones. 11) BIBLIOGRAFA Scribd [en lnea]. Caso clnico N 11: Glomerulonefritis Postinfecciosa [fecha de acceso 25 de enero del 2013] URL disponible en: http://es.scribd.com/doc/59205585/Glomerulonefritis-post-Infecciosa CONSTANZO, LINDA. Fisiologa Renal. Capitulo 6. Pg. 227. En Fisiologa. Primera Edicin McGraw-Hill Interamericana.1999. GAW, ALLAN y otros. Bioqumica Clnica General. Pg. 11- 29. En Bioqumica Clnica. Segunda Edicin Harcourt International. 2001.

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