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Pour mieux soigner : des mdicaments carter

Prambule La prudence dans le choix dun mdicament est de prfrer les plus prouvs, dont les effets nocifs sont rendus acceptables par une efcacit dmontre sur des consquences concrtes. Mais chaque anne, de nombreux nouveaux mdicaments sont autoriss, souvent sans preuve dun progrs par rapport aux mdicaments de rfrence. Parfois, ils sont en fait moins efcaces ou plus nocifs. Et en gnral, une promotion massive leur assure une image positive aux yeux des soignants et des patients. Des leaders dopinion renomms interviennent en leur faveur dans des congrs et les mdias spcialiss. Ces opinions sont relayes de proche en proche par des spcialistes du domaine. Des campagnes de presse mettent en avant le problme de sant vis par le mdicament, ce qui pousse les patients concerns demander le mdicament. Etc. Pour dautres mdicaments, plus anciens, les espoirs initiaux defcacit sont dfaits par les avances de lvaluation. Ou bien leurs effets indsirables savrent plus importants quon ne pensait. Au nal, pour ces divers motifs, de nombreux mdicaments sont utiliss, alors quils sont plus dangereux quutiles. Mais, les donnes en dfaveur des mdicaments et les mises en
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garde sont peu audibles, noyes dans le ot de la promotion. Les soignants de premire ligne qui veulent agir dans lintrt premier des patients se retrouvent en difcult, contrecourant de lopinion de nombreux spcialistes, des autorisations de mise sur le march et des dcisions de remboursement des assureurs maladies. En agissant par demi-mesures et en laissant des mdicaments plus dangereux quutiles sur le march, les autorits de sant ne font pas leur travail de protection des patients. Prescrire, nance uniquement par les abonns, na pas les moyens de faire le travail des autorits de sant. Et ny prtend pas. Mais Prescrire sest organise pour aider les soignants mieux soigner. Dans le texte qui suit, lquipe Prescrire rappelle les principaux mdicaments plus dangereux quutiles, carter au terme des analyses publies dans Prescrire de 2010 2012. Les patients et soignants ont intrt rviser les traitements en cours, carter ces mdicaments plus dangereux quutiles, et prfrer les traitements prouvs. Sans attendre que les autorits dcident enn les retraits du march qui simposent au vu des donnes dvaluation.
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Rsum G En France, dbut 2013, trop de mdicaments balance bnfices-risques dfavorable restent commercialiss. Les autorits de sant nont pas fait leur travail de protection des patients en autorisant ou en laissant ces mdicaments plus dangereux quutiles sur le march malgr des signaux dalerte manifestes. G Pour inciter les autorits un sursaut salutaire et aider les soignants et patients se prparer aux retraits du march justifis par les donnes de lvaluation, ce texte liste les principaux mdicaments carter, au terme des analyses publies dans Prescrire de 2010 2012. G Souvent dautres options plus favorables existent. Parfois, dans certaines situations, un mdicament nest pas le meilleur choix. Mieux vaut prendre le temps de les chercher avec les patients.
Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.

haque mois, Prescrire apporte des informations permettant chaque soignant de faire voluer peu peu sa liste de mdicaments utiliser. Ces informations mettent aussi en vidence des mdicaments plus dangereux quutiles pour les patients, quil vaut mieux dconseiller. Force est de constater que dbut 2013, un grand nombre dentre eux restent commercialiss. Certains sont anciens, disponibles depuis plusieurs dizaines dannes ; dautres sont rcents, avec des autorisations de mise sur le march (AMM) accordes imprudemment par les agences du mdicament. En pratique, comment faire face cette situation? Les autorits sanitaires ont la responsabilit de retirer ces mdicaments du march. Plus elles tardent, plus elles laissent les patients exposs aux dangers injustifis de ces mdicaments, prescrits ou conseills par des soignants trop peu informs de la ralit de la balance bnficesrisques, ou sous-estimant souvent lampleur de la pression des firmes pharmaceutiques, y compris sur les experts sollicits par les autorits. Les soignants sont alors dans la difficile position dexpliquer aux patients que ces mdicaments sont

viter alors quils sont officiellement autoriss, et prescrits par des professionnels de sant, parfois spcialistes, parfois hospitaliers. Dici des dcisions de retrait, cest aux autorits sanitaires de faire savoir largement aux soignants et aux patients la ralit de ces mdicaments. Dici l, les patients comptent sur les soignants pour les clairer, en particulier les pharmaciens et les mdecins. Sur la base des analyses publies dans Prescrire de 2010 2012 (concernant les nouveaux mdicaments, mais aussi danciens), voici une liste des principaux mdicaments carter des soins et retirer du march. Nous les prsentons par domaine thrapeutique, puis par ordre alphabtique de dnomination commune internationale (DCI). Il sagit : de mdicaments actifs mais qui exposent des risques disproportionns par rapport aux bnfices quils apportent ; de mdicaments anciens dont lutilisation est dpasse, car dautres ont une balance bnfices-risques plus favorable ; de mdicaments rcents dont la balance bnfices-risques savre moins favorable que celle de mdicaments plus anciens ; de mdicaments dont lefficacit nest pas prouve au-del dun effet placebo, et qui exposent des dommages disproportionns ; dassociations doses fixes, qui cumulent lexposition aux effets indsirables et aux interactions des mdicaments qui les composent, sans apporter de gain notable defficacit. Souvent, une meilleure option est disponible ; nous lnonons brivement quand elle existe. Cardiologie Laliskirne (Rasilez), un antihypertenseur sans efficacit dmontre en termes de diminution des accidents cardiovasculaires, expose un surcrot de troubles cardiovasculaires et dinsuffisances rnales (n 341 p. 183 ; n 349 p. 820). Autant en rester par exemple aux diurtiques et aux inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) prouvs;

le fnofibrate (Lipanthyl ou autre), le bzafibrate (Befizal) et le ciprofibrate (Lipanor ou autre), des hypocholestrolmiants sans efficacit clinique dmontre, exposent de nombreux effets indsirables, notamment cutans, hmatologiques et rnaux (n 329 p. 193). Le gemfibrozil (Lipur), le seul fibrate avec une certaine efficacit dmontre, est un recours, manier avec prudence, quand un fibrate est choisi; livabradine (Procoralan), sans avantage dans langor et dans linsuffisance cardiaque, expose des troubles visuels, des bradycardies parfois svres et autres troubles du rythme cardiaque (n 350 p.900). Autant en rester aux traitements prouvs; le nicorandil (Adancor ou autre), un vasodilatateur avec une composante nitre, sans efficacit dmontre au-del de leffet symptomatique dans langor, expose des ulcrations cutanomuqueuses parfois graves (n 342 p. 268 ; n 345 p. 516). Autant en rester par exemple un driv nitr; la trimtazidine (Vastarel ou autre), une substance aux proprits incertaines utilise dans langor sans efficacit dmontre au-del de leffet symptomatique, expose des syndromes parkinsoniens, des hallucinations et des thrombopnies (n 342 p. 260-261). Autant en rester aux traitements prouvs; les vasodilatateurs, particulirement ceux drivs de lergot de seigle, utiliss dans les dficits cognitifs neurosensoriels lis lge: la dihydroergocryptine (dans Vasobral), la dihydroergocristine (Iskdyl), la dihydroergotoxine (Hydergine), la nicergoline (Sermion ou autre), sans efficacit prouve, exposent des risques de fibroses notamment pulmonaires ou rtropritonales (n 342 p. 260261; n 343 p. 361). Autant ne pas compter sur les mdicaments dans ces situations; lassociation doses fixes cafdrine + thodrnaline (Praxinor), des sympathomimtiques dintrt non dmontr sur les hypotensions, et qui exposent des effets indsirables cardiovasculaires graves ainsi qu des dpendances (n 344 p. 421). En cas dhypotension, mieux vaut se concentrer sur des mesures non mdicamenteuses (bas de con-

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tention, rgime sal, etc.), voire utiliser avec prcaution la midodrine (Gutron), faute de mieux (n 294 p. 263); la triple association doses fixes amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide (Exforge HCT), qui expose une utilisation abusive dune trithrapie dans lhypertension artrielle avec multiplication des effets indsirables et des interactions, des risques derreurs de dosages lies au conditionnement inadapt (n 325 p. 809). Mieux vaut adapter avec prcision la dose de chaque antihypertenseur quand une trithrapie semble ncessaire. Cancrologie - Hmatologie Parmi les cytotoxiques commercialiss en France, 5 cytotoxiques cits ci-dessous sont retirer du march soit parce quils ont une balance bnfices-risques moins favorable que dautres cytotoxiques mieux prouvs, soit parce que des soins symptomatiques sans cytotoxique sont une meilleure option: le catumaxomab (Removab) naugmente pas la dure de vie dans lascite maligne, et expose plus de trois quarts des patients des effets indsirables graves (n 319 p. 332-335); le panitumumab (Vectibix), naugmente pas la survie dans les cancers colorectaux mtastass, et expose des effets indsirables chez environ 90 % des patients, dont des hypersensibilits et des atteintes cutanes (n 323 p. 666); la trabectdine (Yondelis), sans efficacit tangible dmontre dans les cancers de lovaire et les sarcomes des tissus mous, expose des effets indsirables graves trs frquents, digestifs, hmatologiques et hpatiques (n 326 p. 892); le vandtanib (Caprelsa), sans efficacit dmontre sur la survie dans les cancers mdullaires de la thyrode, expose des effets indsirables graves chez 1 patient sur 3 (diarrhes, pneumonies, hypertensions) et des morts subites (n 342 p. 256-259); la vinflumine (Javlor) napporte pas de progrs dans les cancers de la vessie, et expose des effets indsirables hmatologiques frquents et parfois mortels (n 320 p. 415).

Pour soigner au mieux, des mdicaments carter

Dautre part, le fer dextran (Ferrisat) expose davantage dhypersensibilits que les autres spcialits base de fer injectable disponibles (n 349 p. 819). Dermatologie - Allergologie

et temporaire en termes de perte de poids, sans preuve deffet favorable long terme (n 349 p. 829). Mieux vaut viter les mdicaments pour perdre du poids et sen tenir des mesures physiques et dittiques. Gyncologie - Endocrinologie

Le tacrolimus dermique (Protopic), un immunodpresseur dans leczma, expose des risques de cancers cutans et de lymphomes, disproportionns avec laffection traite (n 343 p. 345 + 361). Autant en rester un dermocorticode gr bon escient dans les pousses; la mquitazine (Primalan), un antihistaminique H1 sdatif et atropinique dans les allergies, defficacit modeste, expose plus que dautres antihistaminiques H1 des troubles du rythme cardiaque (n 337 p. 819). Autant en rester des antihistaminiques non sdatifs et non atropiniques tels que la loratadine (Clarityne ou autre) ou la ctirizine (Zyrtec ou autre); la promthazine injectable (Phenergan), un antihistaminique H1 dans lurticaire svre, expose des ncroses cutanes et des gangrnes (n 327 p. 59). Autant en rester la dexchlorphniramine injectable (Polaramine). Diabtologie - Nutrition Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), alias gliptines) tels que la saxagliptine (Onglyza), la sitagliptine (Januvia, Xelevia) et la vildagliptine (Galvus), sans efficacit clinique dmontre sur les complications du diabte (accidents cardiovasculaires, insuffisances rnales, atteinte neurologique, etc.). Ils ont un profil deffets indsirables charg, notamment des troubles de limmunit, des pancratites, des hypersensibilits (n 347 p. 655 ; n 349 p. 811). Autant en rester aux traitements prouvs, tels la metformine (Glucophage ou autre), le glibenclamide (Daonil ou autre) et linsuline ; lorlistat (Xenical ou autre) a des effets indsirables (troubles digestifs trs frquents, atteintes hpatiques, etc.) et des interactions disproportionns au regard dune efficacit modeste

La tibolone (Livial), un strode de synthse dans le traitement hormonal substitutif de la mnopause, expose des effets indsirables androgniques en plus de ceux des estroprogestatifs (troubles cardiovasculaires, cancers du sein ou de lovaire, etc.) (n 320 p. 432). Quand un traitement hormonal est choisi malgr les risques, autant en rester une association estroprogestative la plus faiblement dose et pendant la dure la plus courte possible. Gastro-entrologie La dompridone (Motilium ou autre), un neuroleptique, expose des troubles du rythme ventriculaire et des morts subites, disproportionns par rapport aux symptmes traits, les reflux gastro-sophagiens ou les nauses et vomissements (n 340 p. 108 ; n 341 p. 196). Selon les situations, dautres mdicaments ont une balance bnfices-risques plus favorable, tels les antiacides ou lomprazole (Mopral ou autre) dans le reflux gastro-sophagien; le prucalopride (Resolor), un mdicament apparent aux neuroleptiques autoris dans la constipation, expose des troubles cardiovasculaires (n 328 p. 90-94). Autant en rester des laxatifs minutieusement choisis quand une prise en charge dittique ne suffit pas. Infectiologie La moxifloxacine (Izilox), une fluoroquinolone pas plus efficace que dautres, expose des syndromes de Lyell, des hpatites fulminantes, et un surcrot de troubles cardiaques (n 327 p. 12) ; la tlithromycine (Ketek), un macrolide sans avantage sur les autres, expose un surcrot de trou-

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bles cardiaques, hpatiques et visuels (n 316 p. 115). Neurologie La flunarizine (Sibelium) et lindoramine (Vidora), des neuroleptiques en prvention des crises de migraine, ont des effets indsirables excessifs au regard de lefficacit (n 318 p. 264 ; n 321 p. 499). Autant prfrer dautres options, telles que le propranolol (Avlocardyl ou autre); le natalizumab (Tysabri), un immunodpresseur dont il nest pas dmontr quil soit plus efficace que les interfrons bta dans la sclrose en plaques, expose des leucoencphalopathies parfois mortelles, des ractions dhypersensibilit et trop dinconnues long terme (n 333 p. 508); la tolcapone (Tasmar), un antiparkinsonien, expose des atteintes hpatiques parfois mortelles (n 330 p. 273-279). En dernire ligne lentacapone (Comtan ou autre) est une option. Psychiatrie - Dpendances Plusieurs mdicaments contre la dpression sont retirer car de nombreux autres antidpresseurs ont une balance bnfices-risques plus favorable: lagomlatine (Valdoxan), defficacit douteuse, expose des troubles hpatiques, pancratiques, musculaires et cutans (n 351 p. 26); la duloxtine (Cymbalta) expose des atteintes hpatiques (n 320 p. 423); le milnacipran (Ixel ou autre) expose un surcrot de troubles cardiaques et urinaires (n 338 p. 906); la tianeptine (Stablon) expose des dpendances et des atteintes hpatiques et cutanes (n 339 p. 25 ; n 345 p. 516; n 349 p. 822); la venlafaxine (Effexor LP ou autre) expose plus que dautres antidpresseurs des troubles cardiovasculaires (n 343 p. 353). Dautres psychotropes sont aussi retirer: lasnapine (Sycrest) moins efficace que dautres neuroleptiques dans les pisodes maniaques chez les patients

atteints de trouble bipolaire, expose des hypoesthsies buccales et des hypersensibilits parfois graves (n 342 p. 255); ltifoxine (Stresam), defficacit mal value dans lanxit, expose des atteintes hpatiques (n 349 p. 832). Autant prfrer une benzodiazpine pour une dure la plus courte possible quand un anxiolytique est souhaitable ; le mprobamate utilis comme anxiolytique dans Kaologeais (en association, dans les troubles fonctionnels digestifs avec anxit), et dans Precyclan (en association, dans le syndrome prmenstruel), expose des effets indsirables cutans et hmatologiques svres, et des syndromes de sevrage (n 336 p. 737). Autant prfrer une benzodiazpine quand un anxiolytique est souhaitable. Des mdicaments commercialiss dans le sevrage tabagique sont retirer, car ils ne sont pas plus efficaces que la nicotine et exposent plus deffets indsirables: la bupropione (Zyban), un amphtaminique, expose des troubles neuropsychiques, des malformations cardiaques congnitales, des dpendances (n 339 p. 26-27 ; n 342 p. 271);

la varnicline (Champix) expose des suicides (n 342 p. 271). Pneumologie - ORL Lalmitrine (Vectarion), utilise comme oxygnateur sans efficacit clinique dmontre dans la bronchopneumopathie chronique obstructive, expose des neuropathies et des pertes de poids graves (n 345 p. 505); la pholcodine, un opiode, expose un risque de sensibilisation aux curares (n 349 p. 830). La toux est une affection bnigne qui ne justifie pas lexposition de tels risques; les dcongestionnants vasoconstricteurs par voies orale et nasale (lphdrine, la naphazoline, loxymtazoline, le pseudophdrine et le tuaminoheptane) exposent des troubles cardiovasculaires disproportionns pour des mdicaments destins soulager des troubles bnins tels que le rhume (n 342 p. 263-264; n 345 p. 505; n 348 p. 738 + 743); lomalizumab (Xolair), un anticorps monoclonal dans lasthme persistant svre, expose des infections, des hypersensibilits et des troubles cardiaques (n 324 p. 730-731); autant en rester un corticode;

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la pirfnidone (Esbriet), un immunodpresseur sans efficacit dmontre dans la fibrose pulmonaire idiopathique, expose des effets indsirables graves, cardiaques et cutans entre autres (n 350 p. 888-891). Autant en rester une prise en charge symptomatique faute de mieux; le tixocortol (associ avec la chlorhexidine dans Thiovalone), expose des ractions allergiques type ddmes cutanomuqueux de la face, de glossites, voire ddmes de Quincke (n 320 p. 417). Autant en rester au paractamol dans les maux de gorge. Douleur - Rhumatologie Antalgie. De nombreux antalgiques et anti-inflammatoires sont retirer du march. Des options avec une balance bnfices-risques plus favorable sont disponibles. Le paractamol est lantalgique de premier choix : il est efficace et prsente peu de dangers quand sa posologie est respecte. Certains anti-inflammatoires non strodiens (AINS), tels libuprofne (Brufen ou autre) et le naproxne (Naprosyne ou autre), la plus petite dose efficace et pour une dure la plus courte possible, sont une alternative. les coxibs : le clcoxib (Celebrex), ltoricoxib (Arcoxia) et le parcoxib (Dynastat) exposent plus de risques cardiovasculaires et cutans que dautres AINS (n 344 p. 419); la floctafnine (Idarac), un AINS propos comme antalgique, expose des hypersensibilits dont des bronchospasmes et des dmes de Quincke (n 321 p. 498); le ktoprofne en gel (Ketum gel ou autre) expose un surcrot de troubles cutans par rapport dautres AINS topiques (n 319 p. 338339 ; n 321 p. 501 et III de couv. ; n 324 p. 735) ; le nfopam (Acupan ou autre), un antalgique, expose des effets atropiniques, des convulsions, des troubles hpatiques et des dpendances (n 324 p. 738-739); le nimsulide (Nexen ou autre), un AINS, expose des atteintes hpatiques graves, voire mortelles (n 327 p. 22-23; n 335 p. 659);

Pour soigner au mieux, des mdicaments carter

le piroxicam (Feldne ou autre), un AINS, expose un surcrot de troubles digestifs et cutans (dont des syndromes de Lyell) (n 321 p. 498). Ostoporose. Plusieurs mdicaments commercialiss dans lostoporose sont retirer car leur efficacit est au mieux modeste et leurs effets indsirables sont parfois graves. Dans cette situation, autant en rester avec prcaution lacide alendronique (Fosamax ou autre), quand les moyens non mdicamenteux et lapport de calcium + vitamine D3 sont jugs insuffisants: le dnosumab (Prolia) en prvention des fractures dans lostoporose et dans la perte osseuse au cours du cancer de la prostate, expose des douleurs dorsales et musculosquelettiques, et des infections lies aux effets immunodpresseurs de cet anticorps monoclonal (n 329 p. 168-172). Dans la perte osseuse, on ne connat pas de mdicament satisfaisant; le strontium ranlate (Protelos) expose des troubles neuropsychiques et des hypersensibilits dont des syndromes de Lyell et des syndromes dhypersensibilit multiorganique (alias Dress), et des thromboembolies veineuses (n 338 p. 902 + 910); le triparatide (Forsteo), un peptide, expose des troubles digestifs, des syncopes secondaires des hypotensions, et peut-tre un risque de tumeurs osseuses (n 315 p. 18). Arthrose. Des mdicaments utiliss dans larthrose sont retirer du march car ils nont pas defficacit dmontre. Autant en rester au paractamol en traitement de premier choix de la douleur: la diacrine (Art 50 ou autre), expose des troubles digestifs, des atteintes cutanes graves et des hpatites; la glucosamine (Voltaflex ou autre) expose des ractions allergiques et des troubles hpatiques (n 323 p. 663); Divers. Dautres mdicaments utiliss principalement en rhumatologie sont retirer du march: des myorelaxants sans efficacit dmontre: le mthocarbamol (Lumi-

relax) expose de nombreux effets indsirables, dont des troubles digestifs et des atteintes cutanes ; et le thiocolchicoside (Coltramyl ou autre), un driv de la colchicine, expose des diarrhes, des gastralgies, et semble-t-il des convulsions (n 321 p. 498; n 313 p. 833). Autant en rester dautres traitements symptomatiques ; la quinine (Hexaquine, Okimus, Quinine vitamine C Grand) dans les crampes, expose des hypersensibilits, des troubles hmatologiques, des troubles cardiaques disproportionns au regard dune efficacit marginale (n 344 p. 421). On ne connait pas de mdicament avec une balance bnfices-risques favorable dans les crampes; la spcialit Colchimax (colchicine + poudre dopium + timonium) en raison de la prsence de la poudre dopium et du timonium qui masquent les diarrhes, un des premiers signes de surdose parfois mortelle de la colchicine (n 350 p. 901). Autant en rester la colchicine seule (Colchicine Opocalcium); lassociation dexamthasone + salicylamide + salicylate dhydroxythyle (Percutalgine) (n 345 p. 505), et lassociation prednisolone + salicylate de dipropylne glycol (Cortisal) (n 338 p. 898) qui exposent aux effets indsirables des corticodes et aux ractions dhypersensibilit des salicyls; autant en rester au paractamol oral ou libuprofne topique (Advil gel ou autre) pour soulager la douleur en cas dentorse ou de tendinite, en complment de mesures non mdicamenteuses (repos, glace, attelles, etc.). Les soignants et patients ont intrt se prparer aux retraits du march justifis par les donnes de lvaluation. Dfinir les objectifs des traitements, puis rviser les traitements laune de ces objectifs aident viter de nombreux mdicaments inutilement dangereux (1).
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1- Prescrire Rdaction Objectifs des traitements partager avec les patients Rev Prescrire 2012 ; 32 (345) : 544-546.

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