Depresin melanclica: aspectos histricos, nosolgicos y conceptuales.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2009; 13(4)

Francisco Javier Domnguez Belloso; Mara Jess Manchn Asenjo; Antonio Soto Loza.
Servicio de Psiquiatra. Unidad de Agudos. Complejo Asistencial de Palencia Servicio de Psiquiatra. Psiquiatra de Enlace. Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Recibido el 03/03/2010. PALABRAS CLAVE: Melancola, Depresin, Diagnstico, Clasificacin. KEYWORDS: Melancholia, Depression, Diagnosis, Classification.

Resumen Despus de realizar una breve revisin histrica del concepto de melancola mencionamos la polmica, todava no resuelta, sobre la nosologa de la depresin entre la escuela de Maudsley y la escuela de Newcastle (categoradimensin). Las clasificaciones actuales (DSM, CIE) se fundamentan en principios atericos y descriptivos, y han significado una progresiva marginacin de la melancola. Mientras la melancola no sea el representante nuclear de los trastornos depresivos no se conseguir una adecuada nosologa de los trastornos del humor. Finalmente se realiza una revisin de los aspectos conceptuales ms destacados de la melancola. Abstract Alter realizing a brief historical review of the concept of melancholia we mention the polemic, still not solved, on the nosology of the depression among Maudsleys school and Newcastles school (category-dimension). The current classifications (DSM,CIE) are based in principles not theoretical and descriptive, and have meant a progressive marginalization of the melancholia. While the melancholia is not the nuclear representative of the depressive disorders it will not be obtained a suitable nosology of the mood disorders. Finally we realize a review of the conceptual aspects most distinguished from the melancholia.

Aspectos histricos La melancola aparece ya descrita en la Grecia y la Roma clsicas (1,2). Hipcrates (siglo V y IV a. C.) acu y describi el trmino de melancola en su libro Las epidemias. La melaina chole de los griegos y la atrabilis de los latinos indican la supuesta procedencia de esta enfermedad: la bilis negra. Aulio Cornelio Celso (30 a.C-50 d.C) llamado el Cicern de la medicina y el Hipcrates latino escribi una enciclopedia titulada De medicina, fiel al hipocratismo hizo referencia a la depresin. Areteo de Capadocia (120-200 d.C) defini la depresin como congoja del espritu fijada al pensamiento sin fiebre. Galeno (130-200 d.C) se adhiere a la patologa humoral y en el libro III de la obra De las partes afectadasdescribe tres modalidades de melancola: cerebral, digestiva y generalizada. En la Edad Media un monje llamado Juan Casiano (360-435) describi la enfermedad de los monjes, la aceda, que consista en una especie de taedium vital caracterizado por un estado de tristeza o afliccin en el estado mental, siendo la conducta perezosa su manifestacin extrema. En el siglo VII San Isidoro de Sevilla (560-636) describe la melancola en su libro De los sinnimos: angustia del alma, acumulacin de espritus demonacos, ideas negras, ausencia de futuro y una profunda desesperanza. Constantino el Africano (1010-1087) perteneciente a la Escuela de Salerno, en su libro De melancola plantea que la melancola perturba el espritu ms que otras enfermedades del cuerpo y la tristeza es la prdida de lo muy intensamente amado. El concepto Renacentista de la melancola es ms amplio y complejo que su precedente grecolatino, con el declinar la teora humoral y el auge de la fisiologa y la psicologa a las que se considera inseparables. Flix Platter (1536-1614) valor el papel de la constitucin melanclica e incluy la melancola entre los cuatro grupos de su clasificacin y le dedic una pormenorizada descripcin atribuyndole un origen cerebral. Timothy Bright (15511615) escribi en 1586 el Tratado de la melancola, primera monografa sobre el tema. Pero la figura ms importante del Renacimiento en relacin con la melancola fue Robert Burton (1557-1640) quien public en 1621 su clebre libro The Anatomy of Melancholy. En sus tres tomos se ofrece una concepcin multifactorial de la melancola: herencia, carencia afectiva en la infancia, frustraciones sexuales (3). Andr du Laurens (1558-1609) mdico del rey Enrique IV public otro tratado de mucho xito (diez ediciones entre 1597 y 1626) titulado Discurso sobre la conservacin de la vista, las enfermedades melanclicas, los catarros y la vejez. En este

tratado aporta la idea de que la bilis negra puede ser calentada, produciendo un estado espiritual que induce al hombre a la filosofa o la poesa. As mismo, describi la melancola hipocondraca originada por un mal funcionamiento de los rganos abdominales. El mayor exponente espaol de la medicina Renacentista fue Francisco Valls (Covarrubias, 1524-1592) mdico personal de Felipe II, en su libro Las controversias defiende que la melancola es una enfermedad causada por el humor negro y resalta la posibilidad de desencadenantes ambientales. Durante el Barroco Thomas Willis (1621-1675), autor fundamental en el desarrollo de la neuroanatoma, dividi la melancola en universal (no juzgan con clarividencia casi ningn tema) y particular (en que imaginan errneamente una o dos cosas determinadas). En nuestro pas, Andrs Piquer (1711-1792) mdico de cmara de Fernando VI dej un excelente manuscrito sobre la melancola en su obra Discurso sobre la enfermedad del Rey, nuestro seor Don Fernando VI, en el que destaca su precisin fenomenolgica. La psiquiatra moderna nace y se desarrolla durante los siglos XVIII y XIX, en este proceso de formacin de la nueva especialidad desempe un papel primordial Francia. Philippe Pinel (1745-1826) considerado por muchos el padre de la psiquiatra moderna, en su Tratado mdico-filosfico sobre la alineacin mental (1801) clasific las enfermedades mentales en: melancola, mana, demencia e idiocia, y consider que el juicio falso es la propia esencia del trastorno melanclico (4). Su discpulo, Jean-tienne Dominique Esquirol (1772-1840) propuso en 1819 disociar la heterognea melancola, as denomin lipemana (del griego lype, tristeza) en sustitucin de melancola a delirios parciales, crnicos, sin fiebre, mantenidos por una pasin triste, debilitante u opresiva; el descenso del humor es el fenmeno patolgico esencial (delirios crnicos, tristeza y ausencia de fiebre). Y los diferenci de las monomanas, delirios parciales, alegres o tristes, y donde la pasin no es la fuente del delirio, tratndose de la primera formulacin de los actuales trastornos delirantes crnicos (5). Dos discpulos de Esquirol contribuyeron de forma definitiva al desarrollo del actual concepto de trastorno bipolar: Jean Pierre Falret (17941870) describi en 1851 la locura circular sobre la base de episodios de melancola y mana (6) y Jules Baillarger (1809-1890) acu la locura de la doble forma (7). En Alemania Wilhelm Griesinger (1817-1868) considerado el padre de la psiquiatra biolgica, en su principal obra Patologa y teraputica de las enfermedades mentales (1845) distingui varios subtipos de melancola: la hipocondriaca, la melancola propiamente dicha (cuyo centro era la pesadumbre o estado de nimo opresivo), y la melancola con estupor. Con Griesinger los estados melanclicos se establecieron definitivamente como cuadros afectivos y se abandon la antigua terminologa. Por su parte Kart Ludwig Kahlbaum (1828-1899) introdujo el criterio patocrnico en la descripcin y clasificacin de los trastornos psquicos. Inici el estudio de las formas menores o atenuadas de melancola e introdujo el trmino distimia para referirse a una variedad crnica de melancola no relacionada con las formas circulares. A finales del siglo XIX quedaron delimitados los trastornos afectivos como una enfermedad nica, episdica, recurrente de buen pronstico y con tendencia a la recuperacin completa durante perodos intercrticos, y la melancola se incluy definitivamente como un trastorno primario de la afectividad. Emil Kraepelin (1856-1926) en la sexta edicin de su Tratado de Psiquiatra (1899), diferenci la psicosis manaco-depresiva de la demencia precoz sumndose al concepto de endogeneidad propuesto por Mebius en 1893, quien introdujo en psiquiatra el criterio etiolgico de clasificacin, distinguiendo entre enfermedades exgenas y endgenas (8,9). Dej un exiguo margen a lo que l denominaba depresin psicgena, causada por estrs psicolgico y de intensidad moderada, y el diagnstico diferencial con las endgenas deba hacerse atendiendo a diferencias sintomticas (10). Agrup todos los sndromes depresivos en la psicosis maniacodepresiva conservando el trmino de melancola involutiva para los trastornos depresivos de la senectud. Ms tarde influenciado por las crticas de Dreyfus incluy tambin estos trastornos en la psicosis maniaco-depresiva. Kart Jaspers (1883-1969) en 1913 estableci la nocin de reaccin psquica y en 1946 puntualiz la diferencia entre reaccin vivencial normal y anormal (11). A partir de estos postulados se diferenci la existencia de depresin endgena y depresin reactiva, trmino propuesto por E. Reis en 1910 (12). Esta diferencia adquiri consistencia con la investigacin fenomenolgica de K. Schneider (1887-1967), quien estableci que la depresin endgena es inmotivada y asienta sobre los sentimientos vitales (13). En la primera cuarta parte del siglo XX los psiquiatras europeos incluan la mayora de alteraciones del humor en el crculo manaco-depresivo, quedando la melancola relegada a las denominadas locuras de la involucin (melancola, delirio de perjuicio presenil y demencia senil) (14). En 1908 Adolf Meyer introduce en EE.UU. el trmino de depresin rechazando el de melancola y el sistema taxonmico europeo (15). En 1915 Freud propuso una teora etiopatognica de la depresin basada en la nocin de prdida de objeto (16), posteriormente Kart Abraham la elabor y complet (17). Los movimientos psicodinmicos derivados del psicoanlisis privilegiaron la psicognesis, la nocin de carcter endgeno que ya haba sido atacada por Adolf Meyer se eclips, y la psiquiatra cada vez ms se preocup de las depresiones neurticas. Algunos de los meyerianos crearon la escuela de Maudsley, como Edgar Mapother y Autrey Lewis, quienes en sus publicaciones de 1926 y 1934 mostraron su oposicin a las clasificaciones dicotmicas y defendieron una visin dimensional, es

decir, las diferencias entre los subtipos de depresin seran cuantitativas (18,19). Por su parte Johannes Lange (1891-1938) en 1926 aade un grupo intermedio (mixto) de depresiones y propone as mismo denominar reactivas al grupo de depresiones endgenas que se desencadenan por algn estrs ambiental. Kart Kleist en 1947 y Karl Leonhard (1904-1988) en 1957 diferenciaron de nuevo las depresiones bipolares de las unipolares (20,21) en base a una mayor carga hereditaria familiar, un cuadro clnico ms puro y una menor recurrencia de estas ltimas. El carcter melanclico fue descrito por Hubertus Tellenbach (1914-1994), gran estudioso de la personalidad de los depresivos (22,23), sus aportaciones sobre la personalidad premrbida y el papel de sta en la aparicin de la melancola todava no han sido superadas (24, 25). Durante el siglo XX contina la polmica sobre la categorialidad o dimensionalidad de las depresiones (tabla I) y con la paricin del DSM-III en 1980 se produce un cambio importante en la clasificacin de las depresiones.

Aspectos nosolgicos Introduccin Escobar ha analizado los factores que explican la dificultad para realizar clasificaciones en psiquiatra (26). La sistematizacin de los trastornos afectivos presentan, como ha sealado Berrios (27), peculiaridades propias que dificultan la realizacin de una clasificacin de estos trastornos: a) la semiologa de la afectividad no fue estudiada por los autores clsicos con la misma atencin que otras funciones psquicas; b) la naturaleza y los lmites de los trastornos afectivos no estn suficientemente perfilados. La clasificacin de los trastornos afectivos contina siendo materia de intensos debates en cuestiones clave de la nosologa psiquitrica en general (28), situacin que ya fue expresada con claridad por Pichot hace casi 25 aos (29). Depresin endgena versus reactiva Tras la Segunda Guerra Mundial se gener una gran controversia en la interpretacin de la clasificacin endgena/reactiva de la depresin entre el modelo dimensional de la escuela de Maudsley y la posicin categorial kraepeliniana defendida por la escuela de Newcastle (30). La dicotoma entre melancola (carcter biolgico constitucional) y depresiones no melanclicas (naturaleza psicosocial) como seala Pichot (31), fue mayoritariamente aceptada hasta 1970, y as un gran nmero de autores plantean la clasificacin sobre la base de una disyuntiva binaria; otras clasificaciones procedentes del anlisis multivariante incorporan varas categoras (tabla II). La escuela de Newcastle (Roth, Garside y Gurney) defendi la posicin categorial kraepeliniana, que apreciaba diferencias cualitativas entre las distintas formas de depresin y que heredaran nuestros actuales sistemas de clasificacin (32,33). Kendell abogaba por un modelo dimensional que admite la existencia de un continuo desde un polo puramente neurtico o ansioso hasta un polo depresivo endgeno, con los estados depresivos neurticos en una posicin intermedia (34,35). La visin dimensional de apariencia confusa (menos cientfica que la categorial), presentaba un atractivo clnico para el pensamiento psicoanaltico, y se ha instalado cada vez con ms arraigo en la psiquiatra actual en el que se sobrevaloran aspectos como la comorbilidad, se analizan deficientemente los sntomas y se ha perdido la jeraquizacin (36). Algunos autores como Eysenck propusieron una variante dimensional binaria en la que el sujeto se situara entre dos ejes (endgeno y reactivo), existiendo casos puros y otros mixtos (depresin endorreactiva) (37). En la lnea del modelo descrito por Eysenck, otros autores admitan la transicin en un mismo individuo entre formas endgenas y reactivo/neurticas. Entre ambas formas de depresin hay, deca Lpez Ibor, una franja de trnsito en la que deben situarse depresiones que son provocadas pero que se vitalizan secundariamente aproximndose a las depresiones endgenas, las denomin depresiones cristalizadas. Aqu encontramos mltiples denominaciones de otros autores: endorreactivas de Weitbrecht, vegetativas de Lemke, por descarga de Brger-Prinz, reacciones depresivas vitalizadas de Staehelin, existenciales de Hffner y las depresiones por sobrecarga de Kielholz. Igualmente en sentido inverso existen depresiones que pueden sufrir un proceso de desvitalizacin o encronizacin, cerrando as lo que Lpez Ibor denomin crculo timoptico (38). En la actualidad existen partidarios de la teora dimensional como Akiskal con su teora del final comn, segn la cual, por diferentes vas se llegara al mismo proceso estructural biolgico (39,40); y otros autores como Parker (41,42), son firmes defensores de la categorial. Vallejo (43,44) defiende una posicin binaria categoral respecto a la clasificacin de las depresiones considerando que son cualitativamente diferentes, las melanclicas se manifiestan como una categora homognea y las no melanclicas constituyen una dimensin que transita hasta la ansiedad generalizada. Tambin en nuestro pas Ramos Brieva y colaboradores, aplicando un anlisis de regresin mltiple escalonado han concluido que la depresin endgena y neurtica no son enfermedades diferentes, sino momentos evolutivos distintos del mismo trastorno, as las primeras fases tendran un aspecto neurotiforme-ansioso y las posteriores otro endgeno-inhibido (45,46).

Clasificacin de Saint Louis: Primarias y Secundarias Un conjunto de investigadores de la Universidad de Washington conocido como grupo de Saint Louis propusieron la separacin de los trastornos afectivos en primarios y secundarios, clasificacin que haba sido defendida anteriormente por Munro en 1966 (47) y basada en la presencia o ausencia de enfermedades asociadas (48). En los primarios se incluyen aquellos sujetos que no tienen antecedentes psiquitricos ni afecciones fsicas y en los secundarios a los pacientes con antecedentes de otro trastorno psquico, estmulos psicosociales estresantes o enfermedades fsicas relacionadas con el episodio afectivo. La intencin de esta clasificacin era evitar los problemas de la distincin endgeno-reactivo, dando un valor mnimo a los precipitantes, la clnica o la gravedad del trastorno y conseguir grupos homogneos que pudieran ser vlidos para la investigacin. Akiskal y cols (49) concluyen que si bien las depresiones primarias representan un grupo relativamente homogneo de trastornos subclasificables en unipolares y bipolares, las depresiones secundarias incluyen una heterognea amalgama. Este autor tambin ha encontrado algunos datos biolgicos que estaran a favor de la distincin primaria-secundaria (50). Las criticas a esta clasificacin se centran en la dificultad de de establecer la naturaleza primaria y secundaria del trastorno, la existencia de una heterogeneidad desde la perspectiva fenomenolgica (51) y la irregular respuesta al tratamiento (52). Clasificacin de Winokur George Winokur y el grupo de Iowa describieron dos variantes del trastorno depresivo unipolar: un primer grupo al que denominaron enfermedad depresiva pura y un segundo grupo denominado enfermedad de espectro depresivo (53,54). Posteriormente Andreasen y Winockur (55,56) desarrollaron sobre la anterior clasificacin otra con un enfoque jerrquico (tabla III). Esta clasificacin posee un cierto soporte terico y validez constructiva que adems ha sido consolidada por algunos trabajos de investigacin biolgica (57,58). Sin embargo, sigue enfrentndose a las dificultades en la distincin primaria secundaria y unipolar-bipolar, aunque es una forma prometedora de abordar los trastornos primarios unipolares al evitar los clsicos parmetros clnicos y de curso, pero est pendiente de que investigaciones de orden clnico, pronstico, biolgico y teraputico la consoliden definitivamente (59).

Nosologas actuales Hasta los aos setenta exista una falta de consenso en el lenguaje y en el diagnstico psiquitrico, de esta necesidad nace en 1976 los Criterios de Investigacin diagnstica (RDC, siglas en ingls) de la Washington University de St. Louis, de Spitzer, Endicott y Robins (60). El trastorno depresivo mayor se considera el eje de la clasificacin , y en la que endgeno es slo un subtipo de los diez que contiene este epgrafe (tabla IV). A comienzos de los aos ochenta se establecieron los actuales sistemas de clasificacin (DSM, CIE) con la intencin de devolver a la psiquiatra el estatus mdico ante la tendencia antinosolgica imperante. Exista la necesidad de crear un lenguaje comn a las distintas escuelas y se elabor aplicando un modelo categorial, con una perspectiva predominante biolgica y adherida al ateorismo descriptivo, es decir, al rechazo de los criterios etiolgicos. Como novedad instaura el sistema multiaxial de diagnstico. La Asociacin de Psiquiatra Americana public en 1980 la tercera edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) (61). Se fundament en el sistema RDC ampliando el nmero de categoras para abarcar toda la psicopatologa. Aplic rigurosamente el modelo categorial, por lo que se le calific de neokraepeliniano, aunque poco quedaba de la tradicional terminologa kraepeliana, al tratarse de una clasificacin aterica, descriptiva que obvia los aspectos etiopatognicos (30,31). La clasificacin del DSM-III establece como base la depresin mayor y la distimia, estando la melancola relegada a un subapartado como posibilidad diagnstica en el quinto dgito. El trmino de distimia sustituye al de depresin neurtica e introdujo los cuadros reactivos en el captulo de los trastornos adaptativos con estado de nimo depresivo (tabla V). Las revisiones y nuevas ediciones: DSM-III-R (1987) (62), DSM-IV (1994) (63) y DSM-IV-R (2000) (64), han mantenido bsicamente el mismo esquema, con modificaciones menores en los criterios diagnsticos y aadiendo alguna categora (tablas V y VI). La melancola cada vez queda ms postergada y no se contempla la posibilidad de introducir la melancola en ningn dgito del diagnstico, si bien se especifican unos criterios diagnsticos para el tipo melanclico. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10,1993) (65) de la Organizacin Mundial de la Salud difiere de la anterior en aspectos menores. En su clasificacin de los trastornos del humor (menciona an

trastornos afectivos entre parntesis) categoriza los episodios depresivos en funcin de la gravedad del cuadro, y en el quinto dgito se puede precisar si existen o no sntomas somticos, si bien la presencia de sntomas somticos coincide, como reconoce la propia CIE-10, con el concepto de melancola o depresin endgena. Las nosologas actuales (DSM, CIE) han supuesto un notable avance en la labor sistematizadora y de homogeneizacin de los criterios diagnsticos y por tanto en el entendimiento entre los profesionales. Sin embargo, autores como Pichot (31) afirman que queda por demostrar si los principios atericos y descriptivos de estas clasificaciones, desplazando a los etiolgicos, sern en el futuro un avance vlido. Las actuales clasificaciones establecen categoras por la suma de sntomas, y la consecuencia es que se ha establecido un sistema con escasa validez y estabilidad diagnstica. Por ejemplo, la categora Trastorno Depresivo Mayor es inespecfica y se puede confundir con la distimia. Adems, los diagnsticos no son estables en el tiempo, presentan una considerable superposicin clnica, el curso clnico es similar y la respuesta teraputica no est claramente diferenciada (66-69). La consecuencia de este sistema de clasificacin es la escasa prediccin del curso y pronstico, la inconsistencia de los hallazgos biolgicos y las respuestas irregulares al tratamiento. Autores como Vallejo, Parker y Taylor (70-72) consideran que la marginacin progresiva de la melancola en los actuales sistemas diagnsticos ha supuesto un grave atraso que impedir conseguir una adecuada nosologa de los trastornos del humor, debido a que el concepto de depresin mayor es inconsistente. A pesar de la marginacin de la melancola en las clasificaciones actuales est creciendo el inters por ella al tratarse del representante ms genuino, nuclear y definido de los trastornos depresivos (73). Vallejo (70,74) considera que existen las suficientes evidencias para mantener la melancola como el eje de los trastornos depresivos y en un futuro se volver a la vieja consideracin de trastornos endgenos frente a otras categoras de origen ms psicosocial, orgnico, iatrognico o txico. A pesar de todo lo anterior hay razones para albergar un ponderado optimismo en que la labor investigadora logre los suficientes conocimientos tericos (en gentica, aspectos biolgicos, neuroimagen y teraputica) que permitan realizar clasificaciones ms exactas y de mayor nivel cientfico que las actuales y as alcanzar el nivel de eficacia emprica ya conseguido en el tratamiento de los trastornos depresivos (30,73).

Aspectos conceptuales Hasta hace tres dcadas la melancola era conocida en Europa con el trmino de depresin endgena, que indicaba su origen en causas internas y genticas. Las connotaciones de depresin endgena son variadas: no precipitada por estrs, etiologa biolgica, no respondiente al ambiente externo y s a los tratamientos biolgicos, personalidad previa no patolgica y patrn de sntomas particular (75). Esta concepcin tiene algunas limitaciones: carece de una jerarqua de causas, plantea una inevitabilidad gentica, excluye la estructura psquica, y relaciona lo endgeno con ausencia de factores desencadenantes (76). En la depresin endgena el humor depresivo aparece en el 100 % de la extensa muestra (239 varones y 260 mujeres) de melanclicos que se recoge en el trabajo de Hamilton (77). En Europa la depresin endgena estaba ntimamente relacionada con el concepto de tristeza vital que desarroll Kurt Schneider en 1950 (13) y que ha sido motivo de finas descripciones fenomenolgicas (78-81). La tristeza vital es el sntomas clsico de la melancola, es un sentimiento que emerge de forma difusa y corporalizada desde la estructura psicofsica profunda y posee una cualidad distinta que le diferencia de la tristeza reactiva. En la tristeza vital no existen motivos, es profunda, se vive como algo irreparable, la experiencia subjetiva es la de vaco, imposibilidad de tomar parte activa en el mundo de las emociones. En ocasiones se puede llegar a lo que Kurt Schneider denomin anestesia afectiva un no-poder-estar-triste; segn Whybrow puede llegar al 10 % de los melanclicos (82). Vallejo resume las caractersticas de la tristeza vital: autnoma, desvinculada del desencadenante, difusa, corporalizada, psicofsica, persistente, arreactiva, no modificable voluntariamente y expresin de una claudicacin del yo personal (83). Otro elemento clave del concepto de melancola es la endogeneidad, entendida como un trastorno de origen interno al margen de los acontecimientos desencadenantes, sera de origen biolgico y abiogrfica (84). Para la escuela fenomenolgica implicaba siempre una modificacin del ser humano en su totalidad (85,86), el estado melanclico es autnomo en dos vertientes, la individual y la ambiental o circunstancial, y el rasgo melanclico o sntoma de endogeneidad ms habitual es el cambio psicomotor (87). Sin embargo, varios estudios constatan una elevada presencia de acontecimientos vitales (88), con ms frecuencia en el primer episodio, de forma que la influencia de los acontecimientos externos se perfila como un factor desencadenante de una vulnerabilidad biolgica interna (89,90). Lo cierto es que en los ltimos aos se tiende a la utilizacin del trmino endgeno ms desde el punto de vista fenomenolgico que en funcin de la presencia o ausencia de desencadenantes (28). La arreactividad es otro elemento bsico en el concepto y diagnstico de melancola, fue descrito por Robert Dick

Gillespie en 1929 (91), quien margin el factor desencadenante en el diagnstico de depresin endgena y dio forma al concepto autonoma del humor, para destacar como elemento esencial del diagnstico la incapacidad emocional del melanclico para responder a las contingencias del medio exterior. Diversos trabajos confirman la arreactividad como elemento diferenciador entre las depresiones melanclicas y no melanclicas (92). Este sntoma entronca con otro sntoma esencial, la anhedonia total, sobre la cual Klein estableci su clasificacin. La incapacidad para experimentar placer (anticipatorio y consumatorio) como propia de la depresin endgena y diferente de la depresin reactiva en el que se pierde la capacidad de anticipar actividades placenteras pero se conserva la de reaccionar ante situaciones agradables (anhedonia parcial) (93). En relacin a la severidad, se ha relacionado la gravedad con la depresin endgena especialmente si se incluyen los pacientes con sntomas psicticos (90,92-95). Aubrey Lewis (19) sugiri en su concepcin dimensional que la melancola era una variante ms grave del trastorno depresivo. Vallejo seala que la intensidad de la depresin es una valoracin cuantitativa y dice muy poco acerca de la naturaleza del trastorno, ya que depresiones reactivas o neurticas pueden manifestarse con mayor gravedad que otras de carcter endgeno (83). Otros aspectos como son la carga gentica familiar de depresin, la menor incidencia familiar de alcoholismo, as como la personalidad menos conflictiva y con menor ndice de neuroticismo que otras depresiones, as como las anomalas biolgicas y la respuesta a tratamientos biolgicos, se esgrimen para delimitar el concepto de melancola. Ms recientemente, Schotte (92) plantea el modelo umbral, que contempla la posibilidad del continuum pero sugiere que sobrepasado cierto grado de gravedad emergen sntomas melanclicos con un perfil sintomtico distinto. Por su parte, Ramos Brieva (45,46) sugiere el modelo secuencial, que est enmarcado en el modelo unitario/categorial, y propone que en momentos evolutivos diferentes aparecen distintos sndromes, de forma que en las primeras fases el cuadro es ms neurtico y en fases posteriores adquiere caractersticas endgenas. Parker y el grupo de Sydney propone un modelo jerrquico o gradual, en el que los trastornos del humor estaran formados por tres subtipos principales: el subtipo depresivo heterogneo no melanclico y los subtipos depresivo melanclico y psictico (41,42). La nica caracterstica clnica de mayor rango que permite definir el subtipo depresivo melanclico es la alteracin psicomotora observable, concepto que ha sido apoyado por otras investigaciones (74,86). El grupo de Parker considera al resto de sntomas de endogeneidad o sntomas melanclicos poco especficos, indicativos exclusivamente de mayor gravedad y observables tanto en depresiones melanclicas como no melanclicas. En opinin de Urretavizcaya y Cardoner (96) las caractersticas clnicas de mayor rango equivalentes a las alteraciones psicomotoras son: 1) La cualidad distinta del humor; 2) las alteraciones cronobiolgicas (empeoramiento matutino y despertar precoz); 3) la arreactividad; 4) la anhedonia; 5) la ideacin de culpa excesiva o inapropiada y 6) la prdida de peso y la anorexia significativa. Parker y colaboradores (76) han sugerido cuatro caractersticas bsicas de la melancola: 1) patrn distinto de signos y sntomas; 2) importancia de los factores genticos y biolgicos, 3) asociacin con anomalas biolgicas, especialmente del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal, y 4) respuesta selectiva a tratamientos biolgicos (antidepresivos y TEC). De las revisiones de Parker y cols (76) y de Rush y Weissanberger (75) es posible concluir que los aspectos definitorios de melancola son (84): 1) inhibicin motora y agitacin; 2) insomnio tardo (despertar precoz); 3) prdida de apetito y peso; 4) cualidad distinta del humor; 5) variacin de la sintomatologa diurna; 6) culpa y delirios. Por su parte Vallejo (74) ha sealado las caractersticas bsicas de la depresin endgena diferenciales respecto a otras depresiones: 1) naturaleza constitucional-hereditaria; 2) historia familiar de trastorno afectivo; 3) personalidad premrbida adaptada; 4) constelacin clnica especfica; 5) ruptura biogrfica; 6) tendencia a las recurrencias; 7) presencia de anomalas biolgicas, y 8) respuesta a antidepresivos y TEC y, virtualmente nula respuesta a placebo. No todos los pacientes melanclicos presentan todas las caractersticas. Algunos signos, como la inhibicin motora de gran valor semiolgico (75) no correlacionan con otros sntomas. Vallejo afirma que la mayora de los pacientes melanclicos cumplen casi todos estos criterios, y en su experiencia cada paciente muestra un bloque homogneo de sntomas a travs del seguimiento longitudinal (74). El mismo autor considera empieza a haber suficientes elementos que confirman a la melancola como categora independiente, si se tiene en cuenta los 5 puntos que en su momento establecieron Robins y Guze (97) y fueron ampliados por otros autores Klein (98) para validar categoras diagnsticas: 1) descripcin clnica, que identifica una constelacin de sntomas homognea, precisa y especfica; 2) estudios de laboratorio; 3) delimitacin de otros trastornos; 4) estudios de seguimiento, que establezcan un curso particular del trastorno y una estabilidad clnica; 5) estudios familiares, que acrediten

una carga gentica, y 6) prediccin de respuesta teraputica, que acredite determinados tratamientos especficos.

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Tablas

Tabla I: Posiciones clsicas respecto a la categorialidad o dimensionalidad de la depresin

Tabla II: Clasificacin de las depresiones

Tabla III: Clasificacin de Andreasen y Winokur (1979)

Tabla IV: Criterios de investigacin diagnstica (RDC, Spitzer y cols., 1976)

Tabla V: Trastornos afectivos en el DSM-III (1980) y DSM-III-R (1987)

Tabla VI: Trastornos del estado de nimo en el DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000)