WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Katarzyna Mrwka-Kata1, Grzegorz Namysowski1, Henryka Mazur-Zieliska2, Katarzyna Banert1, Grayna Lisowska1
i Kliniczny Oddzia Laryngologii w Zabrzu, lski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu, lski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
1Katedra

Wskazania do usunicia migdakw podniebiennych

STRESZCZENIE W pracy przedstawiono wskazania do zabiegu usunicia migdakw podniebiennych. Zagadnienie to wci stanowi przedmiot dyskusji, a lista wskaza nieustannie podlega modyfikacjom. Przedstawiono rwnie przeciwwskazania i powikania po zabiegu usunicia migdakw podniebiennych.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 124128 sowa kluczowe: tonsillektomia, wskazania, przeciwwskazania, powikania

WSTP

i szerokoci okoo 1 cm przypominaj swoim ksztatem owoc drzewa migdaowego [1]. W obrbie migdaka umiejscowione s liczne skupiska ostro odgraniczonej tkanki chonnej, tak zwane grudki chonne. W cigu kilku dni po stymulacji antygenem bakteryjnym pojawiaj si w ich obrbie centra namnaania, ktre po ustaniu kontaktu z antygenem zanikaj po okoo 3 tygodniach. Centra namnaania zasiedlaj gwnie limfocyty B. W tkance midzygrudkowej dominuj natomiast 2-krotnie liczniejsze limfocyty T. Migdaki zawieraj rwnie due, wiksze ni wzy chonne i ledziona, stenie immunoglobulin. Najwicej jest immunoglobulin IgG (do 65%) i IgA (do 30%) [2]. Budowa migdakw warunkuje, e zaliczane s one do narzdw limfatycznych, stanowicych fragment bariery immunologicznej dla docierajcych antygenw pokarmowych i oddechowych. Informuj one ustrj o ich obecnoci i bior udzia w ich niszczeniu,
www.fmr.viamedica.pl

Wilhelm von Waldeyer w 1884 roku jako pierwszy opisa ukad skupisk tkanki chonnej, ktry nazwa piercieniem twarzowym. Ukad ten, nazywany obecnie piercieniem Waldeyera, pooony jest na granicy ektoendodermalnej czci drogi oddechowej i pokarmowej. W skad piercienia Waldeyera wchodz: migdaki podniebienne, migdaek gardowy (tzw. trzeci), migdaek jzykowy, migdaki trbkowe, sznury lub pasma boczne oraz rozsiane grudki chonne tylnej ciany garda. Wrd tego skupiska tkanki limfatycznej najwiksze objtociowo s migdaki podniebienne. Rozwijaj si one
Adres do korespondencji: dr n. med. Katarzyna Mrwka-Kata II Katedra i Oddzia Kliniczny Laryngologii SUM ul. M. Skodowskiej-Curie 21, 41800 Zabrze tel.: (032) 2717420, faks: (032) 2717420 e-mail: sekretariat.laryngologia@klinika-zabrze.med.pl

w 4. miesicu ycia podowego, by dopiero pod jego koniec uzyska ostateczny ksztat. Migdaki podniebienne s umiejscowione w zatokach migdakowych midzy ukami przednimi (podniebienno-jzykowymi) i tylnymi (podniebienno-gardowymi). Parzyste, elipsoidalne twory o dugoci okoo 2 cm

Copyright 2009 Via Medica ISSN 18973590

124

Katarzyna Mrwka-Kata i wsp. Wskazania do usunicia migdakw podniebiennych

inicjujc zarwno miejscowe, jak i oglne reakcje obronne [1, 2]. Rola migdakw podniebiennych od wielu lat jest dyskutowana. Przyjmuje si, e maj one na celu ochron ustroju ludzkiego przed drobnoustrojami chorobotwrczymi wnikajcymi drog oddechow oraz pokarmow. Jednake w przebiegu przewlekych procesw zapalnych chore migdaki przestaj spenia swoj czynno obronn, mog natomiast sta si rdem niebezpiecznych dla ustroju powika. Zmienione patologicznie migdaki odgrywaj istotn rol w patogenezie wielu chorb reumatycznych, zapalenia kbuszkw nerkowych, zapalenia wsierdzia, innych chorb z autoagresji. Wykazano, e u dzieci z przewlekym zapaleniem migdakw stwierdza si statystycznie czstsze wystpowanie krcych kompleksw immunologicznych. Dowodzi to patogennej roli migdakw, jako aktywnego immunologicznie ogniska zapalnego i wskazuje na zagroenie rozwojem chorb z autoagresji. Powodem powstania tego typu powika moe by niewaciwe leczenie angin. Niekiedy jedyn waciw opcj terapeutyczn zmienionych chorobowo migdakw podniebiennych jest ich chirurgiczne usunicie. Zabieg ten nosi nazw tonsillektomii. Tonsillektomia ma bardzo dug histori, znana ju bya w staroytnym Egipcie i Indiach. Najprawdopodobniej usuwano jednak migdaki podniebienne czciowo, wykonujc tak zwan tonsylotomi. Wewntrztorebkowe usunicie migdakw w caoci opisa po raz pierwszy Korneliusz Celsus okoo 40 roku n.e. Wspczesny opis zabiegu doszcztnego usunicia migdakw podniebiennych wraz z torebk pochodzi z 1909 roku i przedstawi go angielski lekarz Tomas Waugh. Metod t, w rnych modyfikacjach technicznych, stosuje si do dnia dzisiejszego. Wskazania do usunicia migdakw podniebiennych s przedmiotem dyskusji licz-

nego grona specjalistw z zakresu laryngologii, pediatrii, kardiologii i reumatologii. Bardziej szczegowe poznanie roli migdakw podniebiennych w funkcjonowaniu ukadu immunologicznego (nadzr nad kontaktem organizmu z patogenami i alergenami z otoczenia, produkcja limfocytw oraz produkcja przeciwcia) doprowadzio do wikszej ostronoci w podejmowaniu decyzji o tonsillektomii. Obecnie zasadniczo nie usuwa si migdakw podniebiennych przed ukoczeniem 4. roku ycia, czyli w okresie poprzedzajcym wyksztacenie mechanizmw obronnych. Wedug Paradise, standardem przy kwalifikowaniu do tonsillektomii powinno by okrelenie czstoci wystpowania ostrych, bakteryjnych infekcji migdakw podniebiennych angin [2, 3]. W przypadku dzieci powinno to by 7 lub wicej epizodw w cigu ostatniego roku, 5 lub wicej w przecigu ostatnich 2 lat lub 3 i wicej w cigu ostatnich 3 lat. U dorosych jako wskazania do tonsillektomii najczciej wymienia si powtarzajce si kilka razy w cigu roku epizody zapalenia migdakw powodujce absencj w pracy oraz przebyte powikania poanginowe, na przykad ropie okoomigdakowy. Wskazania do usunicia migdakw podniebiennych mona podzieli na bezwzgldne i wzgldne. Do pierwszych z nich nale: przerost migdakw podniebiennych powodujcy bezdechy podczas snu lub w trakcie czuwania, nawracajce krwotoczne zapalenie migdakw, podejrzenie nowotworu zoliwego migdaka oraz ropie okoomigdakowy. Do drugiej grupy wskaza nale: nawracajce zapalenia migdakw podniebiennych, przewleke zapalenie migdakw podniebiennych, zapalenie wzw chonnych szyi towarzyszce przewlekemu zapaleniu migdakw, zaburzenia poykania spowodowane ich przerostem, powikania oglne w przebiegu przewlekego zapalenia migdakw podniebiennych (tab. 1).

Zmienione patologicznie migdaki odgrywaj istotn rol w patogenezie wielu chorb reumatycznych, zapalenia kbuszkw nerkowych, zapalenia wsierdzia, innych chorb z autoagresji

Standardem przy kwalifikowaniu do tonsillektomii powinno by okrelenie czstoci wystpowania ostrych, bakteryjnych infekcji migdakw podniebiennych angin

Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 124128

125

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Tabela 1 Wskazania bezwzgldne i wzgldne do tonsillektomii [2]

Wskazania bezwzgldne t przerost migdakw podniebiennych powodujcy bezdechy podczas snu lub take w trakcie czuwania t nawracajce krwotoczne zapalenia migdakw podniebiennych t podejrzenie nowotworu zoliwego migdaka t ropie okoomigdakowy Wskazania wzgldne t nawracajce zapalenia migdakw (57 incydentw w cigu roku) t przewleke zapalenie migdakw utrzymujce si duej ni 36 miesicy t zapalenie wzw chonnych szyi towarzyszce przewlekemu zapaleniu migdakw t zaburzenia poykania spowodowane przerostem migdakw t powikania oglne w przebiegu przewlekego zapalenia migdakw (usuwanie rda zakaenia)

Kolejnymi wskazaniami do usunicia migdakw podniebiennych s powikania stanw zapalnych, zarwno oglne, jak i miejscowe. Z powika oglnych, nawet jako samodzielne wskazanie do tonsillektomii, wymieniana jest posocznica odmigdakowa, kiedy po anginie bakterie przedostaj si do krwioobiegu drog naczy krwiononych lub chonnych, dajc znane oglnie objawy posocznicy ze wszystkimi ich konsekwencjami [4]. Angina paciorkowcowa nieleczona lub leczona zbyt krtko i niewaciwie grozi rozwojem schorze z autoagresji. Z tego powodu moe dochodzi do nieprawidowej regulacji aktywnoci dopeniacza, w ktrej wystpujce w niewielkim zwykle steniu przeciwciaa przeciw konwertazom C3 (ktre nazywane s czynnikiem nefrytycznym C3) s nadmiernie wytwarzane lub sabo hamowane, co prowadzi na przykad do kbuszkowego zapalenia nerek. W wyniku nieprawidowo leczonej anginy moe doj take do wystpienia zjawiska biologicznej mimikry, gdzie w przebiegu utraty tolerancji wobec wasnych komrek dochodzi do reakcji krzyowej. Efektem tego zjawiska jest wystpienie gorczki reumatycznej [5]. Mimo szeroko stosowanej antybiotykoterapii, u okoo poowy pacjentw z gorczk reumatyczn dochodzi do trwaego uszkodzenia serca [6, 7]. W przypadku wspomnia-

nego narzdu powikanie najczciej przybiera posta zapalenia wsierdzia, a jego z kolei niepomylnym zejciem moe by powstanie wad zastawkowych, ze wszystkimi tego konsekwencjami [7, 8]. Do powika miejscowych angin zalicza si przede wszystkim ropnie okoomigdakowe. Ze wzgldu na ich lokalizacj wyrnia si wrd nich gwnie ropie przednio-grny, tylno-dolny i tylnogardowy. Jednym z gwnych wskaza do tonsillektomii jest przerost migdakw podniebiennych, ktry moe by obustronny lub jednostronny. W etiologii obustronnego przerostu migdakw podniebiennych branych jest pod uwag kilka czynnikw. Pierwszym z nich jest czynnik dziedziczny skonno rodzinna do wystpowania schorzenia jest niewtpliwa, drugim s bdy dietetyczne dieta wysokowglowodanowa, trzecim za infekcje bakteryjne, zwaszcza Haemophilus influenzae. Przerost migdakw podniebiennych moe prowadzi do wystpienia tak zwanego zespou obturacyjnych bezdechw sennych (OSAS, obstructive sleep apnea syndrome). Charakteryzuje si on objawami nocnymi, do ktrych nale nasilone chrapanie i okresowo wystpujce bezdechy, oraz objawami dziennymi, do ktrych zalicza si nadmiern, patologiczn senno, rozdranienie, a take trudnoci z koncentracj.
www.fmr.viamedica.pl

126

Katarzyna Mrwka-Kata i wsp. Wskazania do usunicia migdakw podniebiennych

W skrajnych przypadkach, w wyniku dugotrwaego zaburzenia toru i skutecznoci oddychania, moe doj do trwaych zaburze rozwoju fizycznego i intelektualnego, powstania serca pucnego, zaburze rozwoju twarzoczaszki i uzbienia, uporczywych infekcji grnych drg oddechowych, zatok obocznych nosa, ucha rodkowego, a nawet moczenia nocnego [2, 3]. Ocena stopnia przerostu migdakw podniebiennych jest czsto trudna. Decydujce znaczenie ma objto tkanki migdakowej i sprawno pasau oddechowego. Na ich wzajemny stosunek mog wpywa na przykad pytkie osadzenie migdakw, wska budowa czaszki (podniebienie gotyckie) czy zwiotczenie mini garda podczas snu. Istotne przy podejmowaniu decyzji o wdroeniu leczenia operacyjnego s obserwacje rodzicw lub wspmaonka. Koniecznie naley te uwzgldni ewentualn obecno innych czynnikw, jak na przykad skrzywienie przegrody nosa lub przerostu maowin nosa. Natomiast jednostronny przerost migdaka podniebiennego w kadym przypadku musi by traktowany niezwykle ostronie, jako zagroenie rozwojem schorzenia nowotworowego. U dorosych najczstszym guzem zoliwym migdaka jest rak paskonabonkowy, u dzieci nowotwory ukadu chonnego. Postpowanie terapeutyczne uzalenione jest od rodzaju histopatologicznego nowotworu i powinno by prowadzone zgodnie z wytycznymi onkologicznymi. Konieczno ustalenia rozpoznania anatomopatologicznego wymusza interwencj, ktra powinna by jednak jak najmniej traumatyczna. W pierwszej kolejnoci zalecana jest biopsja cienkoigowa (BAC), dopiero wobec jej nieskutecznoci diagnostycznej pobranie wycinka, a w ostatecznoci caego migdaka do badania histopatologicznego. Przyczynami jednostronnego powikszenia migdakw podniebiennych, oprcz guzw zoliwych czy agodnych, mog by take infekcja grulicza, torbiel retencyjna, anomalie naczyniowe, czy
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 124128

te ciao obce zalegajce w migdaku. Wrd wymienionych schorze wskazaniem do usunicia migdaka podniebiennego jest niedajce si usun, zalegajce endo- lub egzogenne ciao obce. Wrd wskaza do tonsillektomii znajduje si rwnie niedajce si opanowa innymi metodami krwawienie z migdaka podniebiennego [24]. Przeciwwskazania do tonsillektomii mona podzieli na oglne (cikie schorzenia ukadowe), takie jak cukrzyca, astma, padaczka, choroby serca, naczy i zaburzenia ukadu krzepnicia oraz miejscowe. Przeciwwskazania miejscowe obejmuj wrodzone lub nabyte zmiany, powodujce niewydolno podniebienia, na przykad wszystkie stadia rozszczepw podniebienia (rwnie rozszczep podluzwkowy) oraz podniebienie krtkie, znieksztacone przez blizny. Wzgldnym przeciwwskazaniem do zabiegu bywa te przewleky zanikowy nieyt bony luzowej garda, bowiem moe tu doj do znacznego nasilenia zwizanych z nim dolegliwoci [2, 3, 9]. Powikania po tonsillektomii dzieli si na miejscowe i oglne. Do powika miejscowych zalicza si obrzk ukw podniebiennych i jzyczka, miejscowe odczyny zapalne, jak na przykad ropie okoomigdakowy i tylnogardowy, krwawienia wczesne i pne po zabiegu, kompensacyjny przerost innych skadowych piercienia Waldeyera, zbliznowacenie i skrcenie podniebienia podniebienia mikkiego oraz przewleky podsychajcy nieyt garda. Inne bardzo rzadkie powikania miejscowe obejmuj odm podskrn, ttniaka ttnicy szyjnej czy poraenie nerwu jzykowego. Do najczstszych powika oglnych po tonsillektomii nale nudnoci i wymioty. Wrd innych, rzadziej wystpujcych powika oglnych naley wymieni posocznic, ostr niewydolno nadnerczy, zwikszon skonno do zapadania na infekcje grnych drg oddechowych, odm opucnow, zwikszone ry-

U dorosych najczstszym guzem zoliwym migdaka jest rak paskonabonkowy, u dzieci nowotwory ukadu chonnego

127

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

zyko zachorowania na nowotwory ukadu chonnego i ziarnic zoliw oraz tendencj do narastania otyoci [2, 3, 10]. Coraz lepsze poznanie roli migdakw podniebiennych, jako narzdu wytwarzajcego limfocyty i swoiste przeciwciaa, umoliwiajcego ustalenie rwnowagi z patoge-

nami zewntrznymi oraz sprawujcego kontrol nad kontaktem z nimi, warunkuje ostrone i odpowiedzialne ustalanie wskaza do tonsillektomii. Zabieg ten powinien by wykonywany zawsze ze szczegln ostronoci w prawidowo i starannie dobranych przypadkach.

PIMIENNICTWO
1. Bochnia M., Dziewiszek W., Rostkowska-Nadolska B. Tonsylektomia w XXI wieku. Fam. Med. Prim. Care Rev. 2005; 7 (4): 874881. 2. Niedzielska G. Postpowanie w nawracajcych zapaleniach migdakw podniebiennych u dzieci. Otorynolaryngologia 2003; 2 (1): 810. 3. 4. 5. Burton M. Commentary: Tonsillectomy then and now. Int. J. Epidemiol. 2008; 37: 2325. Gob J., Jakbisiak M., Lasek W. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004. Mazur-Zieliska H. Gorczka reumatyczna problem nadal aktualny. Lekarz 2004; 1 (2): 2930. 9. 8. 7. 6. Kowalski M.L. Immunologia kliniczna. Mediton Oficyna Wydawnicza, d 2000. Gergoni A. (tumaczenie). Gorczka reumatyczna rozpoznawanie i leczenie. Medycyna Praktyczna Pediatria 2001; 1: 4752. Dolitsky J. Tonsillectomy debate and public education. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006; 134: 10671068. Ikiaciogullari A., Dogu F. Tonsillectomy and the immune system. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006; 70: 175176. 10. Michalak J. Przewleke zapalenie migdakw podniebiennych. Przew. Lek. 2006; 8: 2829.

128

www.fmr.viamedica.pl