A B

PILOTE (* ) Pilot Grade, nom, prnoms / grade, name, surname Compagnie ou service de contrle Company or flight control center Adresse Address Identification appareil Aicraft identification Type Indicatif d'appel Call or flight number Arodrome dpart Departure airport Destination Position estime et cap au dbut de lobservation Estimated position and course at the beginning of the observation Date et heure UTC au dbut de lobservation (Zoulou Time) Date and time UTC at the beginning of the observation (Zoulou time) Altitude/Calage altimtrique au dbut de lobservation Altitude/Altimeter setting at the beginning of the observation (flight level)flight level)

CONTROLEUR (*) Controller

E F

H I

Vol horizontal (flight) altimtrique Monte (Up) (altimeter setting) Descente (down) hPa/QFE/QNH/1013,2hPa

Calage

Type de plan de vol Type of flight plan

IFR

VFR

(*) Rayer la mention inutile (*)Delete where inapplicable Suite du compte rendu au verso/Statement continued overleaf

VERSO DU COMPTE RENDU /Statement overleaf M Mtorologie Meteorology

REF

. m/ft au dessus/au dessous des nuage / brouillard/ brume sche over/ below clouds /fog /haze) .m /ft distance horizontale des nuages horizontal distance of clouds Entre les couches de nuages between clouds layers Volant soleil de face/de dos / Flying in front of the sun/behind Visibilit en vol estim .. m/NM / estimated visibility)

Description de l'observation du phnomne : trajectoire / position relative / dure/forme / couleur / autre. Describe the phenomenon : trajectory / relative position / time / color / other Croquis : Drawn it :

Radar sol Ground radar

Lieu de contrle radar : Position of radar control center :

Echos

Oui / Yes Non /No

Radar bord Board radar

Echos

Oui / Yes Non /No

Dtecteur CAT/TAC CAT/DAT Detector

Dclenchement

Oui/ Yes Non /Nothing

Fonctionnement anormal instruments de vol Anormal functionning of flight instruments)

Oui / Yes Non /No

DESCRIPTION :

L'observation a-t-elle t signale par radiotlphone, tltype ? A quel organisme ? Observation reported by radiotelephone, teletype ? To wich unit?

Oui /Yes

Radio Tlphone

/to : ..

Non / No

Tltype

Organisme civil Militaire

Date : Heure UTC du compte rendu Time UTC of the statement)

Signature du rapporteur : Sign :

Adresse : GEIPAN Centre National d'Etudes Spatiales 18, avenue Edouard Belin BP 2911 31401 Toulouse cedex 9 Tel : 05 61 27 48 01 Fax : 05 61 28 31 82 Mail : geipan@cnes.fr