PROPOSTA DE SEGURO ZURICH MINAS BRASIL AUTOMVEL SC

SUC PROPOSTA CLCULO EFETUADO EM 27/07/2011 17:28:29 N DEMANDA 610465 N VISTORIA OP. RENOVAO 0

N SIS 41707 DATA TRANSMISSO

CDIGO SUC. APLICE

BANCO DE DADOS JUL/11 APLICATIVO 6.0.7

01/07/2011 01/07/2011

27/07/2011/17:32:38
SIN. CFP
FINAL DE VIGNCIA

ITEM CD. IDENTIFICAO

66 6854899-9
PROPONENTE ( NOME COMPLETO )

01 AGF BRASIL SEGUROS S.A.

CPF

5177
DOCUMENTO DE IDENTIFICAO

51.7AB.QQ8.QAJ.416 No No 31/07/2011
O PROPONENTE PODER CONSULTAR A SITUAO CADASTRAL DO SEU CORRETOR DE SEGUROS, NO SITE WWW.SUSEP.GOV.BR, POR MEIO DO NMERO DE SEU REGISTRO NA SUSEP, NOME COMPLETO, CNPJ OU CPF.

GERALDO ANDRE DOS SANTOS

ENDEREO RUA BUGANVILLE, 1313, AP 303 TELEFONE COMERCIAL SEXO TELEFONE TELEFONE CELULAR

17531802600
BAIRRO ELDORADO E-MAIL

M7864506 CEP 32315090

NMERO

RG

NATUREZA

SSPMG CIDADE 28096 - CONTAGEM

ORGO EXPEDIDOR

DATA EXPEDIO

22/07/1992

UF

MG

31 25645871
PROFISSO PROPONENTE NACIONALIDADE APOSENTADO POR TEMPO SERVICO BIRMANESA O PROPONENTE UM AGENTE PBLICO QUE DESEMPENHA OU DESEMPENHOU NOS LTIMOS 05 ANOS, NO BRASIL OU EM OUTROS PASES, PROPONENTE UM SERVIDOR PUBLICO? FAIXA DE RENDA

Masculino

DATA NASC.:

03/12/1946 No

Casado

ESTADO CIVIL:

No informado

CARGOS, EMPREGOSOU FUNES PBLICAS RELEVANTES, ASSIM COMO SEUS REPRESENTANTES, FAMILIARES OU PESSOAS DE SEUS RELACIONAMENTO PRXIMO? No

NOME DO CONDUTOR PRINCIPAL

CPF DO CONDUTOR PRINCIPAL

RENATA ANDREA DOS SANTOS

SEXO DO CONDUTOR PRINCIPAL DATA DE NASCIMENTO DO CONDUTOR PRINCIPAL

04487468671
ESTADO CIVIL DO CONDUTOR PRINCIPAL

Feminino

27/01/1981
No

Casado
Sim - LOCAL/ENDEREO: RUA JOSE QUIRINO COSTA- BETIM, 120

DESEJA COBERTURA DO SEGURO PARA CONDUTORES O VECULO FICA GUARDADO EM GARAGEM OU ESTACIONAMENTO FECHADOS QUANDO UTILIZADO PARA IR AO TRABALHO? (HABILITADOS) COM MENOS DE 25 ANOS ?

DISPOSITIVO(S) ANTIFURTO

07-Alarme Sonoro, 32315090 CONTAGEM 90

CEP DO LOCAL DE PERNOITE DO VECULO

MG

USO DO VECULO

01 APENAS LAZER / LOCOMOCAO, SEM FINALIDADE COMERCIAL

REGIO DE CIRCULAO DO VECULO

MG-CONTAGEM E REGIAO
CDIGO MARCA VECULO ANO MOD. PLACA COMBUSTVEL

CATEG.

00
CHASSI

03

3512

GENERAL MOTORS

CELTA LIFE 1.0 MPFI 8V FLEX 3P

RENAVAM CRLV EM NOME DE:

2009

HID

3826

9 B G R Z 0 8 9 0 9 G 1 4 6 8 4 9
COBERTURA AUTO

977128725

GERALDO ANDRE DOS SANTOS

1-COLISO, INCNDIO E ROUBO

VALOR DO VECULO
FRANQUIA (VALOR)

X
20.297,00
CDIGO A

VMR: A indenizao integral do veculo segurado corresponder ao valor resultante da aplicao do fator de ajuste sobre o valor da cotao constante da tabela de referncia FIPE, em vigor na data da liquidao do sinistro, conforme publicao do Jornal Valor Econmico ou, na falta desta, a tabela Molicar, publicada na revista Carro.

FATOR DE AJUSTE:

100,00%

Cdigo FIPE

004318
ACIDENTES PESSOAIS DE PASSAGEIROS IMPORTNCIA SEGURADA POR GARANTIA/PASSAGEIRO

845,00

VD: A indenizao integral do Veculo Segurado corresponder ao valor determinado na aplice. DANOS CORPORAIS MORTE/INVALIDEZ

RESPONSABILIDADE CIVIL - VECULOS

DANOS MATERIAS

LIMITES MXIMOS DE GARANTIA ACESSRIOS 40 - EQUIPAMENTO DE SOM 41 - CARROCERIA 42 - OUTROS EQUIPAMENTOS CLUSULAS 18 RISCO FORA DO PLANO DE ACEITACAO

50.000,00
TIPO / MARCA / MODELO

50.000,00

5.000,00
FRANQUIA (%)

VALOR

PRMIO

PRMIO

CLUSULAS

PRMIO

48 ASSISTENCIA AUTO VIP (AUTO + RESIDENCIA) 0,00 72 VIDROS E RETROVISORES - LMG R$1.120,00(PB=95,00|RC=35,00) 63,32 74 CARRO RESERVA 15 DIAS - LMG R$50,00 (DIARIA) 128,52 BNUS(%) CLASSE INICIO DE VIGNCIA TRMINO DE VIGNCIA A Seguradora ter prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento desta proposta, para a aceitao do seguro. Em caso de recusa, o valor pago ser devolvido, descontando-se o perodo correspondente cobertura condicional, atualizado conforme 15,00 2 24H 31/07/2011 24H 31/07/2012 PRMIO AUTO PRMIO RCV PRMIO APP PRMIO LQUIDO

legislao em vigor, desde a data do efetivo pagamento at a data da efetiva restituio. CUSTO DE EMISSO PRMIO VISTA N DE PARCELAS VENCIMENTO MENSAL DAS PARCELAS

449,59 0,0000

252,99
IOF

25,90 75,29

920,32

100,00 219,12
DATA PAGTO

1.095,61 219,12
0083713400

PROGRAMADO P/DIA: 5
PRMIO TOTAL

TAXA DE JUROS ADICIONAL DE PARCELAMENTO

ENTRADA/PRIMEIRA PARCELA

DEMAIS PARCELAS JUROS DE MORA

0,00
VALOR PAGTO

0,3334% a.d.
CARNE

1.095,60
TIPO PAGTO ENTRADA

CDIGO DO BANCO

NOSSO NMERO DEMAIS PARCELAS ATRAVS

219,12
CDIGO DO BANCO NOME DO BANCO

05/08/2011
CDIGO DA AGNCIA/DV

BOLETO

CONTA CORRENTE/DV NMERO DE PARCELAS VALOR DO PRMIO MENSAL

1 - Autorizo a debitar em minha conta-corrente o valor mensal do prmio acima identificado, relativo ao seguro firmado com Zurich Minas Brasil Seguros S/A e prmio abaixo relativo ao Zurich Proteo Premiada. 2 - Comprometo-me a provisionar e manter na conta indicada o saldo suficiente e disponvel para suportar o dbito na data do respectivo vencimento, podendo a Seguradora, a seu critrio, promover mais 2 ( duas ) tentativas na falta do respectivo saldo, com a cobrana da taxa de permanncia, conforme indicado na Aplice ou Certificado.

3 - Declaro estar ciente que as parcelas mensais do Seguro somente sero consideradas quitadas aps a confirmao pelo Banco. 4 - Na hiptese de conta conjunta tipo "E" ( no solidria ), esta autorizao dever ser assinada por todos os titulares. 5 - A presente autorizao poder ser rescindida a qualquer tempo, por ambas as partes, mediante aviso formal de cancelamento com antecedncia de 30 ( trinta ) dias. 6 - Em qualquer hiptese, prevalecem as condies previstas na clusula de PAGAMENTO DE PRMIOS constantes no Manual do Segurado. 7 - O cliente/segurado declara estar ciente e que expressamente autoriza a incluso de todos os dados e informaes relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrncias referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poder recorrer para anlise de riscos atuais e futuros e na liquidao de processos de sinistros. ASSINATURA DO CORRENTISTA / PROPONENTE CORRETOR COMINT CORRETOR II COM II INSPETOR PAGTO. COM. FLUXO DPROM DCORR DCOM

66 2018

25/25

0,00

0521

0,00

8,00

0,9500

0,9500

O proponente declara ter lido e aceito as Condies Gerais do Seguro de Automveis, Responsabilidade Civil Veculos e Acidentes Pessoais de Passageiros. Declara tambm que todas as informaes aqui prestadas so verdadeiras e completas, estando ciente de que a falsidade, a omisso ou a incorreo de informaes que possam influir na fixao do prmio ou na aceitao da Proposta (tais como bnus e os dados referentes s caractersticas, uso, local de circulao e condutor do veculo), significar a perda do direito ao recebimento de qualquer indenizao, nos termos da Legislao Civil em vigor. Ocorrendo quaisquer alteraes nas declaraes prestadas, o Proponente se compromete a comunic-las imediatamente Seguradora, que fica autorizada a cobrar eventuais diferenas de prmios, a qualquer tempo.
Contratao do Seguro Zurich Proteo Premiada: SIM X NO Valor do Seguro: O proponente declara ter entre 18 e 65 anos e ciente e de acordo com as Condies do Zurich Proteo Premiada, plano de pagamento vista, vlido por 1 ano, cobertura de morte natural ou acidental de R$300 (fixo), indenizao especial de morte acidental at R$ 3mil (saldo devedor) e perda de renda em caso de desemprego e incapacidade fsica temporria at R$ 500 (saldo devedor), paga ao segurado. Zurich Brasil Seguros S.A. CNPJ: 61.382.735/0001-11, Processo SUSEP n 15414.004977/2008-77. O R$ registro deste plano na SUSEP no implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendao a sua comercializao. Aceitao sujeita anlise.

LOCAL E DATA INSCRIO SUSEP 5031110483591 NOME E ASSINATURA DO CORRETOR TCD ADM E COR DE SEG LTDA

ASSINATURA DO PROPONENTE

20297+.0242+.5+266.91+73.59+1.3375+1.43882+0+5000+5+1+1.0738+1+1+.95+.95+15+0+0+1+1+1+1+8+1+92.9016+1\0\0\253.125\0+0\N

FORA DO PLANO DE ACEITAO: COEF.AUTO,COEF.RCV.

1,0000

1,0000

1,0000

1,0000 SI

0,7340 0,7900 0,7900 0,7488

Nome do Estipulante:

ZURICH MINAS BRASIL SEGUROS S/A CNPJ: 17.197.385/0001-21 - PRODUTO REGISTRADO NA SUSEP SOB O N 15414.001150/2004-88. 28/07/2011 O REGISTRO DESSE PLANO NA SUSEP NO IMPLICA POR PARTE DA AUTARQUIA, INCENTIVOS OU RECOMENDAO A SUA COMERCIALIZAO.

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