La obesidad

La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa riesgo para la salud. Es el producto de un balance calrico positivo, ya sea por medio de un elevado aporte energtico o por una reduccin del gasto de energa. Varias lneas de investigacin han descartado a la sobrealimentacin como un hecho constante en los obesos, considerando a la obesidad como una entidad heterognea, compleja y multifactorial. La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y sexos, presentando en Chile una prevalencia elevada, estimada en adultos de un 13% para hombres y 22,7% para mujeres. Su frecuencia aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 aos en ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres en todas las edades, especialmente en las de estrato socioeconmico bajo. Se asocia adems a una mayor prevalencia de condiciones patolgicas crnicas, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, colelitiasis, dislipidemias, cardiopata coronaria, cncer, enfermedades respiratorias, psiquitricas, osteoarticulares y numerosas otras enfermedades crnicas, las cuales limitan las expectativas de vida, con un mayor costo de salud para la poblacin, lo cual representa un serio problema para la salud pblica mundial.

Grado de obesidad y composicin corporal del paciente obeso

La obesidad se clasifica fundamentalmente en base al ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet, que se define como el peso en kg dividido por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Segn Garrow, podemos clasificar a los sujetos en cuatro grados, de acuerdo al IMC (Tabla 1). Adems es til evaluar la composicin corporal para precisar el diagnstico de obesidad. Una clasificacin alternativa, segn la proposicin de la American Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos de cinco unidades de IMC, relacionando su grado de obesidad con el riesgo de presentar complicaciones de salud (Tabla 1). Tabla 1 CLASIFICACIONES DE LA OBESIDAD SEGUN GARROW GRADO IMC Grado 0: normopeso 20 - 24.9 Grado I: sobrepeso 25 - 29.9 Grado II: obesidad 30 - 39.9 obesidad Grado III: 40 mrbida SEGUN AMERICAN HEART ASSOCIATION GRADO IMC

RIESGO

Clase 0 Clase I Clase II Clase III Clase IV

normal obesidad leve obesidad moderada obesidad severa obesidad mrbida

20 - 24.9 25 - 29.9 30 - 34.9 35 - 39.9 40

Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy alto

Existen otros mtodos para evaluar el grado de obesidad y la cantidad de grasa corporal, con grandes diferencias en el costo, aplicabilidad y exactitud, tales como el ndice de peso para la talla o peso relativo, medicin de pliegues cutneos, medicin de circunferencias corporales, impedanciometra bioelctrica, ultrasonido, tomografia axial computada, etctera. Otros mtodos estn destinados casi exclusivamente al rea de investigacin, tales como la densitometra por inmersin, medicin de potasio 40 corporal, estudios de conductividad (TOBEC), resonancia nuclear magntica, medicin de agua corporal total, absorciometra dual por rayos X, etctera.

Etiloga de la obesidad
La mayora de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen factores genticos, metablicos, endocrinolgicos y ambientales. Sin embargo, la obesidad exgena o por sobrealimentacin constituye la principal causa. Entre los factores ambientales destacan tanto el aumento de la ingesta de alimento como la reduccin de la actividad fsica. Los trastornos sicolgicos provocados por el mundo moderno, as como el sedentarismo, la presin social y comercial para ingerir alimentos excesivamente calricos parecen ser los factores ms importantes en la etiologa de la obesidad hoy en da. El desconocimiento de conceptos bsicos de nutricin agrava an ms el problema. A pesar de que no se ha encontrado an un marcador gentico especfico de obesidad, existen algunos estudios que han intentado determinar la importancia del componente gentico en comparacin con las influencias del ambiente, con resultados controvertidos en favor de uno u otro, segn el estudio. Se sabe que el genotipo tiene mayor influencia sobre la grasa visceral que sobre el tejido adiposo subcutneo. Adems, hay estudios que sugieren que el genotipo es responsable de una fraccin significativa de las diferencias individuales en el gasto energtico de reposo, efecto trmico de los alimentos y el gasto energtico por actividad fisica. Ultimamente se ha descubierto una protena producida en el tejido adiposo, denominada protena ob o leptina, que tendra un rol regulatorio del apetito y de la actividad fsica a nivel hipotalmico. Slo un pequeo porcentaje (2 a 3%) de los obesos tendran como causa alguna patologa de origen endocrinolgico. Entre estas destacan el hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hipogonadismo, ovario poliqustico y lesiones hipotlamicas. En los nios, la obesidad puede asociarse a sndromes congnitos (sndrome de Prader Willi, distrofia adiposo genital, etctera).

A pesar de que la obesidad rara vez se debe a una alteracin hormonal, puede conducir a alteraciones de los niveles hormonales. Debido al desarrollo de resistencia a la accin insulnica, aumentan los niveles plasmticos de esta hormona. Los niveles de triyodotironina se elevan en condiciones de alta ingesta calrica y los niveles de tiroxina (T4) estn normales. La excrecin urinaria de cortisol libre y de hidroxicorticoides se encuentra a veces elevada en la obesidad, probablemente debido a un mayor recambio de cortisol, por el aumento de masa magra en el obeso. Los niveles plasmticos de cortisol, al igual que su ciclo diurno, se encuentran generalmente en un rango normal. Los niveles de hormona de crecimento generalmente son bajos, y las pruebas de estimulacin muestran una pobre respuesta de esta hormona, la cual se normaliza cuando se pierde peso. Por otro lado, se han descrito alteraciones de los niveles de hormonas sexuales, tanto de origen testicular como ovrico.

Estudio clnico
En la evaluacin diagnstica de los pacientes obesos debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos:

Edad de comienzo, duracin y progresin de la obesidad.

El comienzo de la obesidad antes de los 40 aos pareciera ser de mayor riesgo que a edades posteriores. Estudios longitudinales han demostrado que la ganancia de peso conlleva un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que un nivel estable de obesidad. El sexo es otra variable de importancia, ya que las mujeres tienen un menor riesgo asociado, lo cual,podra estar relacionado con el modelo de distribucin de la grasa.

Probable causa del comienzo de la obesidad.

Se debe averiguar si anamnsticamente considera algunos eventos vitales como causales, tales como el dejar de hacer deporte, matrimonio, embarazos, comenzar a trabajar, problemas familiares, dejar de fumar, etctera.

Tratamientos previos.
Es importante descartar el uso de drogas anorexgenas, los tipos de tratamientos y su control, y la adhesin a regmenes hipocalricos.

Horarios de alimentacin.
Permite tener una visin de los hbitos alimentarios. Averiguar por el consumo de alimentos entre comidas, horario de mayor ingesta y las preferencias por determinado tipo de alimentos. Debe consignarse los lugares donde habitualmente come, y si lo hace acompaado, solo o con algn tipo de entretencin, como la televisin, lectura, etctera.

Presin social.

La intensa actividad social de algunas personas est a menudo relacionada con una alta ingesta alimentaria..

Relacin del estado emocional.

con periodos de mayor consumo de alimentos, tales como la ansiedad, aburrimiento, enojo, pena, soledad, alegra, etctera.

Motivacin para realizar un tratamiento de obesidad.

Un paciente con un bajo grado de motivacin casi irremediablemente tendr psimos resultados en cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden ser de distinto tipo, tales como estado de salud, esttica, laborales, mixtas, etctera.

Actividad fsica actual y previa.

Permite evaluar el grado de sedentarismo y la eventual participacin en algn programa de actividad fsica.

Antecedentes mrbidos personales.

Descartar diagnsticos y tratamientos previos de hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, gota, cardiopata coronaria, enfermedades glandulares, cardiopatas, apnea, patologas broncopulmonares y gastrointestinales, historia obsttrica, cirugas, etctera.

Hbitos
Consumo de alcohol, tabaquismo, deposiciones, miccin.

Uso de frmacos.
Es importante descartar medicamentos que se asocian con incremento de peso como algunos antidepresivos, ciertos anticonceptivos, etctera. Asimismo debe averiguarse el uso de medicamentos empleados para las patologas concomitantes.

Antecedentes familiares.
De obesidad, enfermedad coronaria, hipertensin arterial, dislipidemia, diabetes.

Grupo familiar.
Quienes lo conforman, otros obesos en la familia, quin cocina, etctera.

Examen fsico.

Todo paciente obeso debe ser sometido a un examen fsico completo, destacando la medicin de peso corporal, talla, medicin de pliegues cutneos, ndice cintura-cadera (ICC), palpacin de tiroides y el descarte de acantosis nigricans, marcador cutneo de resistencia insulnica

Exmenes de laboratorio
Entre estos destacan:

Hemograma y VHS Examen de orina completo Perfil bioqumico Estudio de lpidos TSH, T4 libre Insulinemia Electrolitos plasmticos Impedanciometra Calorimetra indirecta Electrocardiograma de esfuerzo

Evaluacin de la composicin corporal

Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayora de ellos tienen tambin mayor cantidad de masa magra que los sujetos normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha sido de utilidad evaluar la distribucin regional de la grasa, lo que puede hacerse mediante la medicin de los pliegues cutneos en tronco y extremidades, relacin entre la circunferencia de cintura y de cadera (ICC), tomografa computada o resonancia nuclear magntica. El ICC ha sido el ndice ms ampliamente usado para clasificar anatmicamente a la obesidad en androide y ginecoide. La medicin de las circunferencias se realiza con una cinta mtrica, en posicin de pie. La cintura se mide por debajo del reborde costal y por encima de la cresta ilaca, tomndose la menor medicin a este nivel. Se considera como circunferencia gltea la mayor medicin realizada a nivel de la prominencia gltea. El ndice cintura cadera se calcula de acuerdo a la siguiente frmula: ICC = circunferencia abdominal/circunferencia gltea La obesidad androide o central se caracteriza por un acmulo de grasa en tronco y abdomen, con un valor de ICC mayor de 1,0 para hombres y mayor de 0,85 para mujeres. La ginoide o perifrica, distribuye la grasa fundamentalmente en el rea glteo-femoral, con valores de ICC inferiores a los mencionados previamente para cada sexo. La obesidad androide se asocia a una serie de complicaciones metablicas, tales como hiperinsulinismo, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, gota, hipertensin arterial y enfermedades cardiovasculares. El mecanismo que explica esta observacin no est claro, pero podra deberse a una mayor captacin heptica de cidos grasos libres a partir de los adipocitos

abdominales, disminucin de la extraccin heptica de insulina, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia insulnica. Aunque no es un procedimiento clnico de rutina, de acuerdo al nmero y tamao de los adipocitos, la obesidad se puede clasificar en hiperplsica, hipertrfica y mixta. Esto se puede medir a travs de una muestra de tejido adiposo obtenido por medio de una puncin bipsica. La obesidad hipertrfica tiende a correlacionarse con obesidad central y por lo tanto con complicaciones metablicas. La medicin de pliegues cutneos se basa en que ms de la mitad de la grasa se encuentra depositada debajo de la piel, porcentaje que aumenta con el peso. El grosor de esta grasa subcutnea se puede medir en diferentes sitios con el uso de instrumentos calibrados conocidos usualmente como caliper. Sin embargo hay varias dificultades con la medicin de pliegues subcutneos:

La distribucin de la cantidad y distribucin de la grasa subcutnea cambian con la edad y sexo. No existe acuerdo del nmero de sitios ni cuales son los mejores de medir. Es fcil cometer grandes errores si el observador no tiene experiencia.

Durnin y Wommersley crearon tablas para medir el contenido graso del cuerpo de acuerdo a la sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailaco. La impedanciometra bioelctrica tetrapolar es una tcnica indirecta de medicin de la composicin corporal que se basa en que la grasa es un muy mal conductor de la corriente elctrica, a diferencia de la masa magra que por encontrarse en una solucin hidroelectroltica es un buen conductor. Este mtodo mide la impedancia a una o multiples frecuencias de corriente alterna, crendose ecuaciones de regresin en base al sexo, edad, talla y peso. Es un procedimiento inocuo, rpido, no invasivo, de bajo costo y con una buena correlacin con tcnicas ms complejas. Este examen nos entrega la cantidad de agua, masa magra y masa grasa que tiene el individuo. A pesar de que no es exacto para evaluar cambios bruscos de peso corporal, es de particular utilidad en poblacin obesa por la dificultad de otros mtodos que requieren de un observador entrenado en la tcnica.

Gasto energtico en obesos

Los componentes del gasto energtico son: a) Gasto energtico del b) Termognesis inducida c) Gasto energtico por d) Otros (estrs, exposicin al fro, fiebre, etctera) metabolismo por la actividad basal dieta fsica

Gasto energtico basal.

Se puede definir como la energa mnima necesaria para la realizacin normal de las funciones fisiolgicas indispensables para mantener una vida vegetativa. En trminos prcticos, se define al gasto energtico basal (GEB) como el gasto energtico mnimo de una persona sana, despierta, relajada, acostada, cmoda, en un ambiente termoneutral y que ha estado en ayuno fisiolgico de 10 a 12 horas. En la mayora de los individuos el GEB es responsable del 50-70% del gasto energtico total en el periodo de 24 horas. La contribucin de la masa magra al GEB es tres a cinco veces mayor por kg que la masa grasa. La correlacin entre GEB y masa magra explica porqu los hombres tienen mayor GEB que las mujeres del mismo peso, al igual que la disminucin del GEB con la edad. Sin embargo, existe diferencia en el GEB de individuos con caractersticas similares en edad, sexo y masa magra, que pueden llegar hasta un 30%. Por lo tanto, personas similares requieren diferentes ingestas energticas para poder mantener el peso corporal. Adems del aumento en masa grasa, los obesos tienen mayor cantidad de masa magra, y un GEB ms elevado que los sujetos delgados. Sin embargo, al expresarlo por kg de peso total, los obesos presentan un GEB menor que los delgados.

Termognesis inducida por la dieta.

El aumento del gasto energtico en el perodo postprandial ha sido denominado efecto trmico de los alimentos o termognesis inducida por la dieta (TID), y se ha asociado al proceso de almacenamiento de nutrientes en el organismo. Se cree que alrededor del 10% de la disipacin de calor que se refleja en los requerimientos diarios de energa corresponden a la TID, con una gran variabilidad, dependiendo del tipo y de la cantidad de nutrientes ingeridos. Los estudios sobre TID en obesos en comparacin con sujetos normopeso muestran resultados contradictorios. La insulina parece ser necesaria para una adecuada TID. La resistencia insulnica puede llevar a una alteracin en la oxidacin y/o almacenamiento de la glucosa. As, el hecho que los obesos tengan una TID normal o alterada puede depender de su sensibilidad a la insulina.

Actividad fsica.
El gasto energtico de la actividad fsica depende del tipo de ejercicio, intensidad y duracin. El obeso es generalmente sedentario, lo que hace que esta va termognica sea menos importante. El mtodo del agua doblemente marcada ha permitido estudiar la influencia de la actividad fsica sobre el gasto energtico.

Calorimetria indirecta
La calorimetra indirecta es un mtodo que permite determinar el GEB y el cuociente respiratorio. Se basa en la medicin del consumo de O2 y produccin de CO2. Los productos finales de oxidacin para grasas e hidratos de carbonos son el CO2, H2O y energa. La oxidacin proteica presenta adems, como productos finales, a la urea y otros constituyentes nitrogenados. El cuociente respiratorio (CR) es la relacin entre la produccin de CO2 y el consumo de O2. El valor del CR refleja la relacin entre oxidacin de carbohidratos y grasas, lo cual

pareciera depender de la composicin de la dieta, antecedentes genticos, sexo, edad, concentracin de insulina en el ayuno, y del balance energtico. La calorimetra indirecta ha permitido establecer que la mayora de los obesos tienen un gasto energtico mayor que los sujetos normopeso, debido a su mayor cantidad de masa magra, lo cual se revierte con la disminucin del peso corporal. Existen, adems, estudios que demuestran la necesidad de medir el gasto energtico en obesos, ya que las frmulas existentes para el clculo del gasto energtico presentan un alto margen de error. Tambin se ha visto que un bajo gasto energtico para un determinado peso y composicin corporal, representa un factor de riesgo para una eventual recuperacin del peso perdido. La evaluacin del gasto energtico por calorimetra indirecta pemite al clnico decidir el aporte calrico y predecir la evolucin ponderal, as como tambin es una herramienta predictiva del la evolucin del peso una vez que ste se haya normalizado. Por otro lado, existe una correlacin positiva entre grasa corporal y oxidacin de grasa, por lo cual a mayor cantidad de grasa corporal, menor es el valor del CR. Al contrario, la disminucin de la masa grasa se asocia con una menor oxidacin de lpidos, mayor oxidacin de glucosa y mayor sensibilidad a la insulina. Sin embargo, a medida que se eleva el CR existe mayor riesgo de recuperar el peso perdido.