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CUESTIONARIO

DE

ANTECEDENTES PERSONALES
3 Edad: 12

3 Nombre del/de la alumno/a: aos 3 Curso y grupo: 1 secundaria 3 Nombre del/de la evaluador /a:

3 Centro: Oakland 3 Fecha:

DATOS PERSONALES Fecha de nacimiento: Edad actual: aos

DATOS FAMILIARES Domicilio familiar Localidad: Telfono de contacto: 3 Otras direcciones o telfonos de inters:
(calle o plaza):

DATOS DE LA EVALUACIN Evaluacin requerida por: Motivo de la evaluacin:

DATOS FAMILIARES ESTRUCTURA FAMILIAR

Nombre

Edad

Tipo de trabajo o profesin

Nivel de estudios

Padre Madre Hermano 11 Hermano 21 Hermano 31 Hermano 41 Otros familiares

49 48 24 22 18

Maestra doctorado Licenciatura Estudiante Estudiante

EDUCACIN Y RELACIONES FAMILIARES En su opinin las relaciones entre los diferentes miembros de la familia se pueden considerar:
Rodear segn proceda, utilizando el siguiente cdigo: MB = Muy Buenas B = Buenas N = Normales D = Deficitarias MM = Muy malas

Segn el padre
Relacin entre el padre y la madre Relacin entre el padre y el nio/a

Segn la madre

Segn el alumno/a
MB B MM MB B MM MB MM MB MM MB MM

MB B N D
MM MB B MM MB MM

MB B MM MB MM MB MM

N N

B B

N D

Relacin entre la madre y el nio/a Relacin entre el nio/a y su hermano/a 11 Relacin entre el nio/a y su hermano/a 21

N D

N D

B B B

N D

MB B MM

MB B MM MB B MM

N N

N D

MB
MM

B N D

N D

Otros TERCER HERMANO

MB B N D MM MB B N D MM

MB B MM

MB MM

N D

MB B N D MM

MB B N D MM

Quin se ha responsabilizado principalmente de la crianza y educacin del nio/a?: Casi siempre la madre

El padre y la madre por igual


Los laborales) abuelos (durante los horarios

Casi siempre el padre

Otras personas (explicar quines y por qu) Grado de acuerdo de los padres en la manera de educar a este/a hijo/a: Muy alto Alto Normal (aceptable) Muy bajo (grandes

Bajo (ligeros desacuerdos)


desacuerdos)

En general, consideran que la educacin aportada a su hijo/a se puede considerar: Punitiva e hiperexigente Inhibicionista y tolerante Sobreprotectora-proteccionista Asertiva (comprensiva y firme)

Ha presentado algn tipo de problemas de conducta este/a hijo/a?: X S NO En caso afirmativo, descrbase a continuacin. CUANDO SE ENOJA OFENDE A OTROS NIOS ESTO HA SUCEDIDO EN LA ESCUELA Ha existido alguna situacin concreta en la familia que, en su opinin, haya podido afectar a la educacin o al comportamiento de su hijo/a?: S NO Para facilitar el posible recuerdo, le voy a indicar posibles acontecimientos que hayan podido darse en sus relaciones familiares. (En cada caso, expliquen cundo sucedi y cmo creen que influy): La separacin o divorcio de los padres El nacimiento de algn hermano/a Los cambios de colegio La muerte de algn familiar o persona muy querida por el nio/a Algn accidente de algn familiar o persona muy querida por el nio/a Alguna enfermedad grave del nio/a Alguna enfermedad grave de alguno de los padres La muerte de alguno de los padres El cambio de domicilio familiar La prdida de trabajo de su padre Otros:

La salida del hogar del primognito y al mismo tiempo la partida de mi hija hacia Inglaterra

DATOS DEL DESARROLLO GENERAL ANTECEDENTES EVOLUTIVOS EMBARAZO:

Normal, sin indicadores de inters


Con alteraciones. Present los siguientes datos de inters:

Enfermedades de la madre: Ninguna Accidentes (intoxicacin, traumatismos...): Ninguno Incidencias y transcurso general del embarazo: Normal Naturaleza, meses y duracin de los trastornos que existieron, en su caso:

PARTO

A trmino

Espontneo Ceflico Gemelar x Cesrea (indicar causa) reincidencia Parto con anestesia antes de la expulsin (epidural)

Prematuro (___ semanas) Inducido Podlico

Circunstancias destacables durante el parto: Necesit oxgeno el nio/a: Necesit oxgeno la madre: Utilizaron frceps: Utilizaron ventosa: Presentaba placenta previa: Peso normal: _3.650_______ kg. S S S S S S NO NO NO NO NO NO

Otras circunstancias destacables del parto:

Nacido con sntomas de asfixia (anoxia de parto)

Buen color de piel

Presento ictericia al nacer (coloracin amarilla de la piel) Nacido con vueltas de cordn Nacido con sntomas de deshidratacin Nacido con traumatismo o deformacin de cabeza Estuvo en incubadora (indicar das y motivo) Estuvo separado/a de la madre (indicar el motivo y la duracin)

Presenta anomalas congnitas: no PRIMER AO Lactancia natural hasta ___ meses. Lactancia artificial (indicar causas) pezn invertido Evolucin del sueo: Evolucin del peso: Evolucin de la talla: Alimentacin: x Normal Normal Normal Inferior Inferior Con alteraciones x Superior edad x a su

Superior a su edad

x Normal, sin incidencias Con incidencias (indicar cules)

Tiempo dedicado por la madre:

Adecuado
Inadecuado/insuficiente (indicar
adems de sus padres) causa y otras personas que cuidaron al nio/a

Enfermedades durante la lactancia:

Otros datos de inters:

EVOLUCIN DE HBITOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS Control postural (sentado, erguido, sin apoyo): Adelantad@ para la norma

Adecuado a la norma
Con retraso

Los primeros pasos los dio a los 12___ meses Adelantad@ para la norma retraso x Adecuado a la norma Con

Las primeras palabras con sentido, las pronunci a los _6___ meses Adelantad@ para la norma x retraso Adecuado a la norma Con

Las primeras frases con sentido, las pronunci a los _13 ___ meses Adelantad@ para la norma x Con retraso La evolucin del crecimiento fue: Adelantad@ para la norma

Adecuado a la norma

Adecuada a la norma
x Con retraso

La evolucin de su alimentacin fue: Adelantad@ para la norma x Adecuada/normal Present problemas (indicar cules) El control de esfnteres ("pis, caca") fue: Adelantad@ para la norma x Present problemas

Adecuado/normal

(indicar cules) Otros datos de inters: - Ha padecido las siguientes enfermedades:

- Ha sido operado de (especificar caractersticas):

# CONDICIONES PERSONALES DE SALUD Presenta un adecuado nivel de desarrollo de los hbitos de autocuidado y autonoma:

NO

Presenta algn problema de salud o sigue algn tratamiento? S x NO En caso afirmativo indicar cules:

Presenta alguna deficiencia motriz?: S En caso afirmativo indicar sus caractersticas:

NO

Su nivel de visin ha sido controlado?:

NO

Indicar si presenta alguna de las siguientes caractersticas: Errores de refraccin:

Miopa
-

Hipermetropa

Astigmatismo

Dificultades binoculares: Aniseikonia Fusin inadecuada Otros:

Su nivel de audicin ha sido controlado?: Indicar si presenta alguna caracterstica o dficit:

NO

Su nivel de horas de sueo es adecuado?:

x S

NO

- Se suele acostar a las _9.30___ horas y se suele levantar a las _6 am__ horas

- N1 total horas de sueo: _entre 8 y 10 - Suele dormir bien?:

NO (indicar posibles causas)

Presenta tendencia a jugar o platicar con nios mayores que l/ella? NO Su uso del lenguaje sorprende pues parece el de alguien de ms edad? SI En su desempeo escolar ha comentado que se aburre fcilmente? EN DONDE ESTA ACTUALMENTE NO, PERO EN LA ANTERIOR SI Cuando est en periodo de exmenes no requiere estudiar para los mismos pues al parecer ya se sabe todos los contenidos sin necesidad de repasarlos? SI HACE REPASOS Hace preguntas que en ocasiones son difciles de contestar o muy avanzadas para su edad? SI Es capaz de buscar por s mism@ las respuestas a dichas preguntas, sea en internet o algn otro medio? SI Regularmente usted responde a sus preguntas o lo invita a que encuentre la respuesta por s mism@? QUE BUSQUE SUS RESPUESTAS Con qu frecuencia invita o lo invitan compaeros a su casa a comer o jugar? A VECES Cmo se expresa de sus compaeros de saln en general? LE CAEN BIEN Los juegos que a sus compaeros les parecen entretenidos, a l/ella le parecen infantiles o aburridos? NO Habla demasiado rpido? NO PERO HABLA MUCHO Es creativ@ para encontrar soluciones a los problemas que se le presentan? SI Consideras que tiene buena memoria, es decir recuerda, hechos, historias o

lugares a donde fue con mucha anterioridad y recuerda los detalles? A VECES SI Y A VECES SE LE OLVIDA Hace comentarios fuera de lo esperado? SI

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