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JNC- 7 INFORME

JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72.

JNC- 7 INFORME
JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. Traduccin R. Molina Daz y Juan C. Mart Canales - Grupo de HTA de la SAMFYC RESUMEN El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial proporciona una nueva Gua para la prevencin y manejo de la Hipertensin Arterial (HTA). Los siguientes son los mensajes clave: En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD). El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mm Hg ; Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de 120-139 mm Hg o PAD de 80-89 mm Hg deberan ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV. Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos. Ciertos estados de alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial con otras clases de frmacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio). La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica). Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera considerarse iniciar la terapia con dos frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un diurtico tipo tiazida. La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente solo controlar la presin arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La empata construye la confianza y es un potente motivador. Finalmente,al presentar esta Gua, el Comit reconoce que es responsabilidad de los mdicos el enjuiciamiento de la misma. INTRODUCCIN Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y voluntarias, as como siete Agencias Federales. Una funcin importante es la elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento, prevencin, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicacin del Sexto informe JNC presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga duracin. La decisin para elaborar un Sptimo Informe JNC se bas en cuatro factores: (1) publicacin de numerosos estudios observacionales y ensayos clnicos; (2) necesidad de una gua clnica nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos; (3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y (4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han sido usados para obtener los mximos beneficios. Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua actualizada, sucinta y prctica, y un informe comprensivo que ser publicado separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justificacin de las recomendaciones actuales. En la presentacin de esta gua, el Comit reconoce que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de sus pacientes. METODOLOGA Desde la publicacin del 6 Informe del JNC, el Comit Coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la informacin directamente al Comit. Las presentaciones y revisiones del Comit estn disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2 (www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm). De acuerdo en la comisin, el Director solicit a los miembros del Comit Coordinador proporcionar por escrito una explicacin racional sobre la necesidad de actualizar la gua y para describir los puntos crticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redaccin, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo. . Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acord desarrollar y

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JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identificacin de asuntos y conceptos crticos, el comit ejecutivo identific trminos cabecera (MeSH) relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura cientfica. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de graduacin de evidencia, y fue seleccionado el usado en el 6 JNC y otras guas clnicas de NHBPEP3.4 que clasifica los estudios segn un proceso adaptado de Last y Abramson5 . El comit ejecutivo se reuni en seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redaccin tambin se reuni por teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe. Veinticuatro borradores se crearon y revisaron de forma repetida. En estas reuniones, el comit ejecutivo un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revis el penltimo borrador y proporcion comentarios por escrito al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob el 7 informe JNC. CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL La Tabla 1 proporciona una clasificacin de presin arterial para adultos mayores de 18 aos. Dicha clasificacin est basada en la media de dos ms medidas correctas, en posicin sentado en cada una de dos ms visitas en consulta. En contraste con la clasificacin del 6 Informe JNC, se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unificados. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y a 1 billn en todo el mundo. Al aumentar la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementar en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Framinghan Herat Study sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es contnua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg. 8 La clasificacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relacin y seala la necesidad de incrementar la educacin para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la poblacin general. 9 Se dispone de algunas estrategias de prevencin para alcanzar este objetivo (Ver seccin Modificacin de Estilos de Vida). BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIN ARTERIAL En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 3540 %, de infarto de miocardio de un 20-25 %, y de insuficiencia cardaca en ms de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una reduccin sostenida de 12 mmHg, en 10 aos y se evitar una muerte por cada once pacientes tratados. En presencia de ECV o dao en rganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una muerte11. NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de visitas en consulta como diagnstico primario)12. Las actuales tasas de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejoradas, estn todava demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional 2010; el 30 % desconocen todava ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la PAS, que es un factor de riesgo de ECV ms importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 aos13 y afecta mucho ms frecuentemente a personas ancianas, ha sido considerablemente ms difcil que el control diastlico. Recientes ensayos clnicos han demostrado que un control efectivo de la PA se puede conseguir en la mayora de los pacientes hipertensos, pero la mayora precisar dos o ms frmacos antihipertensivos14.15. Los fallos de los mdicos cuando aconsejan sobre estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas de antihipertensivos combinaciones adecuadas de frmacos, puede contribuir a un control inadecuado de la PA. MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn. La medida de la PA en bipedestacin est indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Debera usarse para una

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JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo). La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o ms sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables. MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESION ARTERIAL La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial aporta informacin sobre la PA durante las actividades cotidianas y el sueo. La MAPA est indicada en la valoracin de hipertensin de bata blanca en ausencia de lesiones de rganos diana. Tambin es til para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la accin de los frmacos, sntomas de hipotensin en tratados con antihipertensivos, hipertensin ocasionaly disfuncin autonmica. Los valores ambulatorios de PA son por lo general ms bajos que las mediciones en la clnica. Los sujetos hipertensos tienen una media de PA de 135/85 mm Hg o ms cuando estn despiertos, y ms de 120/75 cuando duermen. Las cifras de presin arterial obtenidas con monitorizacin ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones de rganos diana que las medidas obtenidas en la consulta mdica. La monitorizacin ambulatoria de la presin arterial tambin proporciona una medida de del porcentaje de lecturas de PA que son elevadas, la carga de PA y la reduccin de PA durante el sueo.. En la mayora de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% durante la noche; aquellos en los que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares. AUTOMEDIDA DE LA PA La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia terapetica19, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. Las personas con una media de PA mayor de 135/85 mm Hg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de estos dispositivos domsticos deberan ser examinados regularmente para su correccin. EVALUACIN DEL PACIENTE La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del tratamiento (cuadro 3); (2) para revelar causas identificables de elevacin de la PA (cuadro 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV. Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos. La exploracin fsica debera incluir una medida apropiada de PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede ser til la medida de circunferencia de cintura), auscultacin carotdea, abdominal y soplos femorales, palpacin de la glndula tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, exploracin abdominal que incluya riones, deteccin de masas y pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, as como valoracin neurolgica. Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, anlisis de orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) y calcio20; niveles lipdicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales son la medida de excrecin de albmina urinaria o la razn albmina/creatinina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estn indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA. TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg21,22. Modificaciones en Estilos de Vida La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para prevenir la elevacin de PA y es indispensable como parte del manejo de los sujetos hipertensos. La modificacin de los estilos de vida ms importantes demostr descender la PA, incluyendo reduccin de peso en obesos y sobrepeso23.24, la adopcin de la dieta DASH 25, rica en potasio y calcio26, reduccin de sodio en la dieta25 27, actividad fsica28.29 y moderacin en consumo de alcohol (ver tabla 3)30. La modificacin del estilo de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 1600 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple25. Combinaciones de dos o ms cambios en el estilo de vida pueden significar mejores resultados.

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JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. Tratamiento Farmacolgico Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que demuestran que el descenso de la PA con algunos tipos de frmacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diurticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA10,31,37; las tablas 4 y 5 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comnmente. Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT)33, los diurticos han sido virtualmente insuperados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepcin es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta ligeros mejores resultados en hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurtico35. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de pautas de tratamiento con ms de un frmaco, pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos. A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados. Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en combinacin con frmacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros frmacos antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un frmaco no es tolerado o est contraindicado, debera usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reduccin en eventos cardiovasculares. Consecucin del Control de la PA en el Paciente Individual La mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. Un segundo frmaco de diferente clase debera introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una singular precaucin en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. El uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan considerarse para reducir el costo de la prescripcin. Seguimiento y Monitorizacin Una vez iniciada la terapia farmacolgica antihipertensiva, la mayora de los pacientes deberan volver para seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Sern necesarias visitas ms frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones de comorbididad. El potasio srico y la creatinina deberan ser medidas al menos 1-2 veces al ao60. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologas concomitantes, como la insuficiencia cardaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debera ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debera ser considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus hemorrgico est incrementado en pacientes con HTA no controlada. CONSIDERACIONES ESPECIALES El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren una especial atencin y seguimiento por el mdico Indicaciones especiales La tabla 6 describe las indicaciones que requieren cierta clase de frmaco antihipertensivo en condiciones de alto riesgo. La seleccin de frmacos para estas situaciones especiales estn basadas en resultados favorables de ensayos clnicos. Podra ser necesaria una combinacin de frmacos. Otras consideraciones para la eleccin son medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta especializada. Enfermedad Isqumica Cardaca La enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao en rgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el frmaco de eleccin es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de accin larga. En pacientes con sndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BBs o IECAs49, aadiendo otros frmacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos50.52.53.62. El control intensivo de lpidos y el uso de aspirina tambin estn indicados. Insuficiencia Cardaca La insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como diastlica, es el resultado primario de la Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria isqumica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en condiciones de alto riesgo de IC40. En individuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrable, estn recomendados los IECAs y BBs52.62. En disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardiaca terminal, se recomiendan IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos de asa40.48.

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JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. Hipertensin en diabticos Generalmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg21.22. Los diurticos tiazdicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en pacientes diabticos33.54.63. Los tratamientos basados en IECAs o ARA II reducen la progresin de la nefropata diabtica y reducen la albuminuria55.56, y los ARA II han demostrado reducir la progresin a macroalbuminuria56.57 Enfermedad Renal Crnica En las personas con Insuficiencia renal crnica (IRC), definida por: (1) Funcin excretora reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.73 m2 (corresponde aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de albuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en ndice albmina/creatinina), los objetivos teraputicos son enlentecer el deterioro de la funcin renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayora de estos pacientes y deberan recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg59.64. Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal diabtica y no diabtica55.59.64; un aumento en el lmite de la creatinina srica de alrededor de un 35 % sobre la lnea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30 ml/min por 1.73 m2, correspondiente a una creatinina srica de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diurticos de asa es necesario generalmente en combinacin con otras clases de frmacos. Enfermedad Cerebrovascular Los riesgos y beneficios del descenso rpido de la PA despus de un ictus agudo no estn claros an; el control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilizacin y mejora. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinacin de IECAs y diurticos tiazdicos.35 Otras Situaciones Especiales La proporcin de control de la PA vara en las poblaciones minoritarias y es menor en mejicanos y en nativos americanos. En general, el tratamiento de la HTA es similar para todos los grupos demogrficos, pero algunos factores socioeconmicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras para el control de la PA en algunas minoras de pacientes. La prevalencia, severidad e impacto de la HTA estn incrementadas en negros, en quienes se ha demostrado mayores descensos de la PA en respuesta a monoterapia con BBs, IECAs o ARA II que con diurticos o BCC. Esta diferente respuesta se elimina en gran medida al usar combinaciones de frmacos que incluyan dosis adecuadas de diurticos. El angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces ms frecuentemente en pacientes hipertensos negros que en otros grupos33. Obesidad y Sndrome Metablico La obesidad (IMC 30 kg/m2) es un factor de riesgo , cuya prevalencia va aumentando, para el desarrollo de HTA y ECV. La gua Adult Treatment Panel III para el control del colesterol define el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes patologas : Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm [40 pulgadas] en varones o > 89 cm [ 35 pulgadas] en mujeres), intolerancia a la glucosa (glucemia basal 110 mg/dl [6.1 mmol/L]), PA 130/85 mmHg, triglicridos elevados (150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres)66. La modificacin intensa del estilo de vida debera perseguirse en todos los individuos con sndrome metablico, e instaurar una terapia farmacolgica adecuada para cada una de patologas presentes. Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un tratamiento agresivo de la PA se consigue la regresin de la HVI, incluyendo bajada de peso, restriccin de sodio, y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67 Enfermedad Arterial Perifrica La enfermedad Arterial Perifrica (EAP) es el equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Cualquier clase de antihipertensivo puede usarse en la mayora de los pacientes con EAP. Deben ser tratados otros factores de riesgo de forma agresiva, y la aspirina debera ser utilizada en EAP. HTA en ancianos Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos son hipertensos. Esta es tambin la poblacin con menores ndices de control de la PA68. Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo los que padecen hipertensin sistlica aislada (HSA), debera seguir los mismos criterios que en la poblacin general hipertensa. En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar sntomas; sin embargo, son necesarios mltiples frmacos y dosis estndar en la mayora de los ancianos para conseguir los objetivos apropiados de PA. Hipotensin Postural Un descenso de PA en bipedestacin de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es ms frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos que toman diurticos, vasodilatadores (ej. nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo o similares) y algunos frmacos psicotrpicos. En estas personas la PA debera ser monitorizada en

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JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. bipedestacin. Es preciso tener precaucin para evitar una deplecin de volumen con dosificacin excesivamente rpida de antihipertensivos. Demencia En los hipertensos es ms frecuente la demencia y el deterioro cognitivo. Un correcto tratamiento hipotensor puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos69.70. HTA en mujeres Los anticonceptivos orales (AO) pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA incrementa con la duracin de su uso. Las mujeres que toman AO deberan controlar su PA regularmente. El desarrollo de HTA es una razn para considerar otras formas de anticoncepcin. En contraposicin, la terapia hormonal sustitutiva no aumenta la PA. Las mujeres hipertensas que quedan embarazadas deberan ser seguidas de forma exhaustiva debido al incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto72. IECAs y ARA II estn contraindicados en el embarazo por tener efectos potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que puedan quedar embarazadas. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, se caracteriza por una reaparicin o empeoramiento de HTA, albuminuria e hiperuricemia, a veces con anormalidades de la coagulacin. En algunas pacientes, la preeclampsia puede evolucionar hacia una urgencia o emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalizacin, monitorizacin intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante materna72. HTA en nios y adolescentes En nios y adolescentes, la HTA se define como aquella PA que, tras medidas repetidas, se encuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y gnero73. Se usa el quinto ruido de Korotkoff para definir la PAD. El mdico debera estar alerta ante la posibilidad de identificar hipertensin secundaria en los nios ms jvenes (enfermedad renal, coartacin de aorta,). Las recomendaciones sobre estilo de vida estn fuertemente recomendadas, instaurando terapia farmacolgica ante altas cifras de PA o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida74. La eleccin del antihipertensivo es similar en nios y adultos, pero las dosis efectivas en nios son frecuentemente pequeas y deberan ajustarse perfectamente. IECAs y ARA II no deben usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una razn para restringir en los nios su participacin en actividades fsicas, en especial porque el ejercicio de larga duracin reduce las cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debera ser claramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones sobre otros factores de riesgo modificables (p.e. el tabaco). Urgencias y Emergencias HIpertensivas Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y lesin aguda de rganos diana (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral. Si no existe lesin aguda en rganos diana no es precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identificar causas de HTA (ver cuadro 2). Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos Los frmacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologas concomitantes. Efectos Favorables Potenciales Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la desmineralizacin que ocurre en la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del sndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo. Efectos Desfavorables Potenciales Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area reactiva y bloqueos cardacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deben ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diurticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores sricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L mientras no tomen medicacin. MEJORA DEL CONTROL DE HTA Adherencia al tratamiento Los modelos conductuales sugieren que la ms eficaz de las terapias prescritas por los mdicos ms meticulosos controlarn la HTA solo si el paciente est motivado para tomar la medicacin prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas con sus mdicos y confan en ellos. La empata aumenta la confianza y es un potente motivador75. La actitud de los pacientes est fuertemente influenciada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atencin de salud76. Estas actitudes deberan ser entendidas implcitamente por los mdicos para crear confianza e incrementar la comunicacin con pacientes y familiares.

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JAMA mayo 2003, Vol 289, Pg. 2560-72. La insuficiente dosificacin o combinacin de frmacos, a pesar de saber que el paciente no haya alcanzado el objetivo para la PA representa inercia clnica y debera ser superado77. La decisin sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrnico), hojas de seguimiento, agendas y participacin de enfermeras clnicas y farmacuticos pueden ser de gran ayuda78. Mdico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para que asuma el objetivo y una estimacin del tiempo necesario para conseguirlo79. Cuando la PA est controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debera documentarse. La automedida de la PA puede tambin utilizarse. La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negacin de la enfermedad a causa de falta de sntomas o percepcin de los frmacos como smbolos de saludenfermedad, por falta de implicacin del paciente en el plan de atencin o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicacin. El paciente debera de sentirse a gusto consultando con su mdico todos sus temores en cuanto a reacciones inesperadas o molestas de los frmacos. El costo de los medicamentos y la complejidad de la atencin (ej. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberan ser superadas para conseguir los objetivos de PA. Todos los miembros del equipo de atencin de salud (mdicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podlogos) deberan trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA80. HTA Resistente La HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia teraputica a dosis completas de una pauta apropiada con tres frmacos que incluya un diurtico. Una vez excludas causas identificables de HTA (ver cuadro 2), el mdico debera investigar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver cuadro 3). Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con la funcin renal (ver seccin enfermedad renal crnica). Debera considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA. CAMBIOS EN SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS El enfoque de salud pblica, como reduccin de caloras, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio fsico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribucin de la PA poblacional, as reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que sern hipertensos. Esto resulta especialmente crtico por el incremento de IAM que en Amrica ha alcanzado niveles epidmicos. En la actualidad, 122 millones de adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas81. El JNC-7 aprueba una resolucin de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la prxima dcada. Cuando la estrategia de intervencin en salud pblica contemple los factores raciales, tnicos, culturales, linguisticos, religiosos y sociales en la prestacin de sus servicios, incrementar la aceptacin por la comunidad. El acceso a la salud pblica podr proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cclico del manejo de la HTA y sus complicaciones.

CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sido revisados y clasificados por los componentes del Comit Ejecutivo. El esquema de clasificacin es el del 6 informe de la JNC2. M Metanlisis; uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de ensayos clnicos. Estudios Controlados Aleatorizados; tambin conocidos como Estudios Experimentales. RA RE Anlisis Retrospectivos; tambin conocidos como estudios Caso-control F Estudios Prospectivos; tambin conocidos como Estudios de Cohortes, incluyendo estudios histricos o de seguimiento prospectivo X Estudios Cruzados; tambin conocidos como Estudios de Prevalencia PR Revisiones Previas u Opiniones de Lderes Intervenciones Clnicas (no aleatorizadas) C

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Tabla 1: Clasificacin y tratamiento de la Presin sangunea para adultos mayores de 18 aos


TRATAMIENTO Tratamiento noTratamiento farmacolgico inicial Sin indicacin especial Con indicacin especial farmacolgico (cambios en el estilo de vida) Alentar Si Si

Clasificacin

TAS mmHg

TAD mmHg

normal Prehipertensin HTA 1 estadio

y <120 120-139 o 140-159 o

<80 80-89 90-99

160 HTA 2 estadio

100

Si

Sin indicacin de drogas antihipertensivas Diurticos tipo tiazidas para la mayora, se puede considerar IECAs, ARAs, BB, BCC o combinaciones. Combinacin de 2 drogas para la mayora (usualmente diurticos tipo tiazidas y IECAs ARAs BB BCC)

Drogas para indicaciones especiales Drogas para indicaciones especiales Otras drogas antihipertensivas (diurticos, IECAs, ARAs, BB, BCC) segn necesidad Drogas para indicaciones especiales Otras drogas antihipertensivas (diurticos, IECAs, ARAs, BB, BCC) segn necesidad

Abreviaturas: IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ARAs: inhibidores del receptor de angiotensina BB: betabloqueantes BCC: bloqueantes de los canales de calcio Tratamiento determinado segn la categoria de HTA Ver tabla 6 Pacientes con enfermedad renal crnica diabetes tratados para una TA menor de 130/80 mmHg. La terapia combinada inicial debe ser usada con precaucin en pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica.

Tabla 2: Conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos entre 18-74 aos Estudios nacionales de salud y nutricin, % peso III II III (1976-1980) (fase I, 1988-1991) (fase 2, 1991-1994) 51 73 68 conocimiento 31 55 54 Tratamiento 10 29 27 Control Los datos fueron tomados del VI informe TAS<140 y TAD<90. Tabla 3: Modificaciones del estilo de vida para el manejo de la HTA* Modificacin peso Plan alimentario para HTA sodio de la dieta Recomendacin Mantener el peso normal (IMC: 18.5-24.9) Reduccin aprox. de la TAS, rango 5-20mmHg. Por cada 10Kg. de peso descendido. 8-14 mmHg. 2-8 mmHg. 4-9 mmHg. 2-4 mmHg.

1999-2000 70 59 34

Dieta rica en frutas, vegetales y productos bajo en grasas, con un contenido reducido de grasa total y saturada. Disminuir la ingesta de sodio no ms de 100meq/l. (2.4gr. de sodio 6gr. De cloruro de sodio) Actividad fsica aerbica regular como caminatas enrgicas Actividad fsica (por lo menos 30 min. por da, la mayora de los das de la semana) Consumo de alcohol No ms de 2 tragos diarios (30ml. de etanol) que equivalen a 720cc.en cerveza 300cc.en vino 90cc.en wisky. moderado Abreviaturas: IMC = indice de masa corporal

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