Gonzlez Varea J. Psiquiatria.com. 2011; 15:11. http://hdl.handle.

net/10401/3898

Artculo original Tabaco y salud mental

Jos Gonzlez Varea1*, Sebastin Gonzalo Freire2, Adoracin Gonzlez de la Cerda3, Elisabet Gil Mic4, Carmen Jan Tosca5, Magdalena Gmez Lpez6.

Resumen En el mbito de la salud mental, la prevalencia del hbito tabquico en pacientes diagnosticados de esquizofrenia es aproximadamente de un 90% y de un 45-70% en pacientes con otros trastornos psiquitricos, frente al 25-30% de la poblacin general. Este hecho implica un aumento del riesgo de padecer un cncer de pulmn o de laringe en este colectivo, a la vez que aumenta el riesgo de llegar a desarrollar patologas bronquiales crnicas. Ante esta nueva toma de conciencia sobre las repercusiones del hbito tabquico, la Red Catalana de Hospitales Libres de Humos, promovida por el Instituto Cataln de Oncologa (ICO), en funcionamiento desde el ao 2000, elabor una la Gua de buena prctica Hospitalaria, que abordaba el control del consumo de tabaco en el personal sanitario. Esta gua, tambin hace referencia a que los servicios psiquitricos pasen a ser espacios libres de humos, al igual que el resto de las unidades Hospitalarias. El presente trabajo, pretende ser una reflexin crtica sobre esta nueva realidad del hbito tabquico, que si bien se nos antoja como lgica y necesaria para la promocin y prevencin de la salud, no deja de estar enmarcada en un nuevo contexto sociocultural e histrico, respecto al cual, tambin surgen voces crticas.

Recibido: 30/11/2010 Aceptado: 10/01/2011 Publicado: 14/07/2011

* Correspondencia: jose.varea@terra.es 1,2y3 Centro Forum Hospital del Mar. Instituto Neuropsiquiatra y Adicciones (INAD). Parc de Salut Mar (Barcelona)

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Gonzlez Varea J, Gonzalo Freire S, Gonzlez de la Cerda A, Gil Mic E, Jan Tosca C, Gmez Lpez M.

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Introduccin Actualmente y sin que exista un precedente en nuestro pas, el gobierno actual, a travs de campaas de sensibilizacin y de la puesta en marcha por decreto de la Ley 42/30-12-2010, intenta regular el consumo de tabaco con el fin de avanzar en la proteccin de la salud de los ciudadanos y potenciar la deshabituacin gradual entre la poblacin fumadora. Si bien esta preocupacin, se nos antoja como lgica y necesaria para la promocin y prevencin de la salud, no deja de estar enmarcada en un nuevo contexto sociocultural e histrico, respecto al cual, tambin surgen voces crticas. Este cambio de actitud frente al consumo del tabaco en la poblacin general, hace que poco a poco se vaya haciendo tambin extensible al mbito de la Salud Mental, ya que en este colectivo, existe una importante comorbilidad. En esta lnea, este trabajo pretende ser una reflexin crtica sobre esta nueva realidad del hbito tabquico, centrndonos en el consumo de tabaco en personas con trastornos mentales como la esquizofrenia. Consideramos que, este colectivo no ha recibido una atencin relevante por parte de las instituciones y de los profesionales involucrados en su cuidado y tratamiento, entendiendo este hbito como poco importante en la lista de prioridades a tener en cuenta, llegndose incluso a fomentar implcita o explcitamente su consumo. Cuantas veces, en un contexto de hospitalizacin psiquitrica, no hemos dicho y odo la frase: Fmate un cigarrillo e intenta relajarte, dormir...!

Datos estadsticos Es casi obligado en los trabajos sobre el hbito tabquico, hacer referencia a las estadsticas sobre su consumo y sus efectos sobre la poblacin. Nosotros no vamos a obviar estos datos pero, intentaremos centrar nuestra atencin en la poblacin diagnosticada de esquizofrenia. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el Report on the Global Tobacco Epidemicn (2009), un 30% de las personas adultas eran consideradas fumadoras y entre stas, se pronosticaba que aproximadamente unos cinco millones moriran en el periodo de un ao en todo el planeta. En el ao 1990, la previsin fue de unos tres millones de personas, cifra que ha ido en aumento de forma directamente proporcional a un mayor consumo de tabaco entre la poblacin. Otras fuentes como la revista mdica The Lancet (2003), sealan que en el ao 2000, murieron 4.84 millones de personas por patologas asociadas al tabaco. Instituciones dedicadas a hacer un seguimiento de la mortalidad que conlleva este hbito, como la Comisin Nacional de Salud de Mxico, estiman que para el ao 2020, habr unos 8.4 millones de muertos anuales a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, de las cuales siete de cada 10 ocurrirn en pases en vas de desarrollo. Estos datos alarmantes, justifican por si mismos el actual inters de los gobiernos por intentar reducir el nmero de personas fumadoras en sus respectivos pases, ya que todos los pronsticos realizados por instituciones reconocidas, orientan a que si no se adoptan las medidas adecuadas

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y de una forma rpida, las patologas y las muertes asociadas al consumo regular de tabaco irn en aumento. Actualmente es uno de los problemas de salud pblica ms importantes a nivel global, teniendo en cuenta su alto nivel de consumo y sus repercusiones sobre la salud de la poblacin. En nuestro pas, el Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo (CNPT), mencion en el VI Congreso celebrado en Logroo (Octubre del 2005), que en Espaa el tabaquismo provoca anualmente la muerte de 45.000 personas (el 16% de la mortalidad total del pas), siendo muertes en su mayora debidas al cncer de pulmn, uno de los tumores malignos con mayor ndice de mortalidad.

Primeros estudios que asocian consumo a tabaco Los primeros estudios que asociaron consumo de tabaco y el aumento de la mortalidad, datan del ao 1938, posteriormente en el 1964, un mdico de EEUU, Luther Terry MD, inform por primera vez a travs de uno de los documentos ms importantes sobre investigacin del tabaco, el Surgeon General's Report, de los riegos para la salud asociados a su consumo y de una clara asociacin entre tabaco y cncer pulmonar, cncer larngeo y enfermedades bronquiales crnicas. Estos estudios hacen responsable al tabaco del: 30 % de todas las cardiopatas coronarias. 80-90 % de todos los casos de Enfisema-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) 30 % de todas las muertes por cncer. 90 % de los casos de Cncer de pulmn. 70 % de cncer de laringe. 50 % de cncer en boca. 50 % de cncer de esfago. 30-40 % de cncer de vejiga. 30% de cncer de pncreas. Hoy da, se conoce tambin su asociacin causal con patologas cerebrovasculares y vasculares perifricas. En cuanto a sexo, en las Jornadas celebradas en Madrid (17/XI/2010), la Asociacin Espaola de Afectados de Cncer de Pulmn (AEACaP), hizo referencia a que en los ltimos decenios, hay un progresivo descenso de muertes asociadas al consumo del tabaco en los hombres, al contrario que ocurre en las mujeres, en las que hay una sostenida y creciente tendencia a adquirir y mantener este hbito, con el consiguiente riesgo a sufrir algunas de las anteriormente enfermedades mencionadas. Cabe destacar que en las mujeres, el riesgo de sufrir un accidente vascular enceflico se puede llegar a triplicar cuando se usa algn mtodo anticonceptivo oral, y se pudindose elevar unas 18 veces en mujeres hipertensas de entre 20 y 44 aos.

Esquizofrenia y tabaco Una de las situaciones ms frecuentes, en una unidad psiquiatra de hospitalizacin de agudos, como el Centro Frum del Hospital del Mar, donde realizamos nuestra actividad asistencial, es que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, estn constantemente demandando tabaco a

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sus familiares, a otros usuarios y al personal que los atiende, adoptando hbitos de consumo en muchos casos compulsivos. Es fcilmente observable cmo apuran cada cigarrillo hasta el filtro, ya sea realizando inhalaciones ms profundas o bien presionando el filtro con el fin de conseguir una mayor dosis nicotnica. Es fcil que si se les acaba el tabaco, recojan colillas del suelo o lleguen a sustrarselo a otros usuarios. Tambin existe una cierta camaradera entre pacientes dejndose y retornndose cigarrillos, lo que en ocasiones puede derivar a situaciones conflictivas, como cuando no se cumplen los acuerdos pactados entre ellos. El tabaco pues, se instaura como una autntica moneda de cambio, cumpliendo adems una funcin social, reunindose casi siempre las mismas personas en las salas destinadas a fumadores, crendose grupos. ltimamente observamos tambin un aumento del consumo del tabaco de liar en las salas de hospitalizacin psiquitrica, muchas veces sin filtro, utilizando nicamente una boquilla hecha con papel o cartn. En ocasiones utilizan para confeccionar sus cigarrillos ya prefabricados, todo un arsenal de maquinaria de bolsillo, fcilmente accesible en cualquier estanco. Este cambio de hbito de consumo de los pacientes, es debido al encarecimiento del tabaco, segn verbalizan ellos mismos. En este colectivo, los datos del Instituto Cataln de Oncologa (ICO), que aparecen en la Gua de buena prctica hospitalaria (2005), hacen referencia a que en nuestro pas, entre un 50% y un 80% de este grupo de poblacin fuma, frente al 30 % de la poblacin general. Se especula que esto es debido a una afectacin de los circuitos neuronales de la recompensa, motivo por el cual suelen fumar entre dos y cuatro veces ms que la media del resto de la poblacin, siendo la forma de fumar mucho ms perjudicial para la salud.

Tabaco y antipsicticos En un trabajo realizado por Goff et l., titulado Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side effect, publicado en el ao 1992, se hace referencia a la asociacin de tabaco y altas dosis de frmacos antipsicticos, llegando a la conclusin, de que los pacientes fumadores necesitan el doble de dosis de antipsicticos que los no fumadores para obtener el mismo efecto teraputico. Esto es debido, segn sus conclusiones, al aumento del metabolismo de las sustancias que contiene el tabaco al ser inhalado su humo. Al parecer existe una elevacin del clearence de las drogas neurolpticas inducido por el tabaquismo, o lo que es lo mismo, el consumo de tabaco hace que se elimine va renal, ms frmaco del que lo haran las personas no fumadoras, precisando ms dosis de frmaco para obtener el mismo techo teraputico. El trabajo de Goff et l., relaciona tambin este hbito, con una disminucin de los sntomas parkinsonianos asociados a los psicofrmacos, atribuyndose a la activacin que la nicotina provoca en las neuronas dopaminrgicas, por lo que fumar tabaco podra tener un efecto protector antiparkinsoniano ms que una tendencia de los pacientes a fumar en respuesta a los sntomas extrapiramidales. Otra posible explicacin podra ser el uso del tabaco a modo de automedicacin, en respuesta al proceso psicopatolgico subyacente o a los efectos colaterales del tratamiento neurolptico, especialmente en aquellos casos en que predominan los sntomas negativos.

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Otros factores que parecen influir en el consumo son la ansiedad, la institucionalizacin prolongada, la falta de recursos sociales/relacionales que llevan al aburrimiento y a una falta del control de los impulsos. Segn un estudio de Hugo Snchez Castillo (IV/2010), Doctor en Neurociencias de la Conducta, de la Universidad Autnoma de Mxico (UNAM), la nicotina, un alcaloide encontrado en la planta del tabaco (Nicotiana tabacum) podra favorecer la recuperacin de las actividades cognitivas, como por ejemplo: la atencin, la concentracin, el aprendizaje y la memoria en pacientes con esquizofrenia, motivo por el cual estas personas podran tener una mayor tendencia a fumar ms. El estudio de Snchez Castillo, H. tampoco desatiende las repercusiones nocivas del uso del tabaco, remarcando el cmo se puede conformar en un autntico dilema tico, la tolerancia de un consumo elevado de tabaco por parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, ya que si bien pueden mejorar ciertos aspectos cognitivos, empeoraran sus funciones cardiovasculares, respiratorias y aumentara considerablemente el riesgo de desarrollar enfermedades respiratorias y tumores malignos. Actualmente, en Universidad Autnoma de Mxico (UNAM) se trabaja en una lnea de investigacin que permita desarrollar frmacos que contengan este alcaloide, buscando sintetizar una nueva generacin de frmacos que permitan, en conjunto con los medicamentos antipsicticos actuales, ayudar a mejorar la parte cognitiva del paciente. Llaman la atencin, algunas de las conclusiones que aparecen en trabajos que relacionan tabaquismo y enfermedad mental, como las realizadas por Paz Garca-Portilla, Psicloga de la Universidad de Oviedo e investigadora del grupo CIBERSAM, la mayor red nacional de investigacin sobre trastornos mentales. La autora hace referencia a que mientras los cientficos se esfuerzan por conocer el origen de la enfermedad, mejorar los sntomas y prevenir el suicidio, estos se mueren por el tabaco. Este esfuerzo va ms all del pulso que sostienen los cientficos, vindose involucrados todos los profesionales que intervienen en la instauracin y seguimiento del tratamiento, y el cuidado y apoyo del paciente y su entorno familiar, junto al coste sanitario que supone el manejo de esta patologa. Tambin cabe sealar, que afirmaciones como esta, hechas seguramente siguiendo un riguroso criterio cientfico en el seno de instituciones de prestigio, en las que se puede vislumbrar un mayor nfasis en la letalidad del tabaco que en la del suicidio, siguen un modelo de pensamiento concreto que nos remite de nuevo al binomio subjetivismo-objetivismo. Llegados a este punto, podramos preguntarnos Qu es lo mejor para los afectados? Desde que punto de vista hacemos nuestras valoraciones? Tiene algn valor la opinin de los protagonistas?

Red Catalana de Hospitales Libres de Humos Se estima que en Catalua, cada ao mueren unas 9.500 personas por enfermedades relacionadas con el tabaquismo. De ellas 7.000 son hombres, que significan un 15% del total de muertes en la poblacin mayor de 35 aos, con un coste para la sanidad catalana de 600 millones de euros. Para tratar este problema, la Red de Hospitales Libres de Humos del Instituto Cataln de Oncologa (ICO), elabor en el 2005, una Gua de buena prctica Hospitalaria, un documento creado con el objetivo de ayudar a las instituciones en el manejo de los aspectos relacionados con hbito tabquico y tratamientos para la deshabituacin, basado en el declogo de la

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European Netwoek of Smoke-free Hospitals (ENSH). Recoge una serie de actuaciones que se pusieron en marcha en el ao 2007. Esta gua hace referencia a que los servicios psiquitricos pasen en un futuro a ser espacios libres de humos, al igual que el resto de las unidades Hospitalarias, tema este, que suscita opiniones contrarias en muchos de los profesionales involucrados en el proceso asistencial. En esta lnea, el pasado 7 de Octubre se presento en el Colegio de Enfermera de Barcelona (coib.org), la Gua de buena prctica Hospitalaria anteriormente mencionada, en la que se hace referencia a los tratamientos para el cese del hbito en estos usuarios, haciendo hincapi en que los servicios psiquitricos debern pasar a ser espacios libres de humos, como el resto de las unidades de los dispositivos hospitalarios. El Libro Blanco de Prevencin sobre el tabaquismo (CNPT, 2007) hace referencia a que el hbito tabquico entre el colectivo de profesionales de enfermera es elevado, situndose en la media de otras profesiones. Existen otros estudios poco contrastados que lo sitan muy por encima de otras profesiones, a la vez que otros lo desmienten. Partiendo de este umbral de consumo entre los profesionales del sector sanitario se ha generado un debate entre los partidarios de plantearse intervenciones dirigidas a una reduccin del consumo de tabaco y/o deshabituacin de los pacientes, y los partidarios de una continuidad del consumo, en parte, por la dificultad intrnseca de la deshabituacin en el seno de una institucin cerrada, en la que en muchos casos los pacientes se encuentran ingresados de manera involuntaria, a la vez que por las posibles repercusiones negativas que de ello se pudiese derivar, ante un mar de estudios que en ocasiones son contradictorios sobre los problemas o beneficios de este hbito en estos pacientes. Despus de esta rpida visin sobre el estado de la cuestin y los distintos puntos de vista sobre la relacin tabaquismo y enfermedad mental (esquizofrenia), nos surgen preguntas para las que no tenemos una respuesta unitaria pero las cuales, nos pueden llevar a una reflexin sobre el tema, plantendonos lo siguiente: Si el tabaco es nocivo para la salud de la poblacin en general: Vamos a dejar que aumente el riesgo de padecer todo un cmulo de patologas derivadas del consumo continuado de tabaco, en las personas fumadoras diagnosticadas de patologas mentales como la esquizofrenia? Seria tico hacerlo? Deberamos plantearnos el aplicar el Principio de Beneficencia, principio que apoya el concepto de ayudar a otros (especialmente a los ms desprotegidos) para alcanzar cotas ms elevadas de bienestar, salud, cultura, etc., segn sus propios intereses y valores? Actualmente, este principio viene matizado por el respeto a la autonoma del paciente, a sus valores, modo de vivir y deseos. No siendo lcito imponer al otro nuestra propia idea del bien, pero claro, estamos hablando de salud pero: Desde una visin, objetivista o subjetivista?

Linea de actuacin de los equipos de Enfermera Desde el colectivo de enfermera ha de existir un compromiso de acompaamiento a estos pacientes, en seno de este nuevo marco sociocultural e histrico, en el que el acto de fumar tabaco ha pasado de ser un acto socialmente aceptado en todos los mbitos, a configurarse como un problema de salud. Esto pasa por adoptar un cambio de actitud que motive la puesta en marcha de intervenciones, fundamentadas en evaluaciones previas de la capacidad de cada

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persona, a travs de los diagnsticos enfermeros, con el objetivo de realizar un abordaje de la deshabituacin total o parcial durante el ingreso. Plantearse y llevar a la prctica este abordaje, no cabe duda de que no ser una tarea fcil, ya que parte de un cambio de mentalidad del propio profesional asistencial y no slo del paciente, socializados ambos en un marco sociocultural en el que la adiccin al tabaco ha sido mantenida durante aos desde las mismas instituciones. No obstante en esta lnea de actuacin, Enfermera se configura como una pieza importante en el abordaje de este hbito, sobre todo por su accesibilidad y proximidad al paciente fumador. Como marcos conceptuales de trabajo, disponemos de los distintos modelos de enfermera, entre ellos el modelo de D.Orem; Este nos permitira realizar un abordaje del autocuidado y del dficit de autocuidado, personalizando las intervenciones a realizar, enmarcadas estas dentro de las funciones educadoras para la salud de los equipos de enfermera.

Los principios clave para la puesta en marcha de intervenciones enfermeras podran ser: Partir de un enfoque basado en la proteccin de los no fumadores. Centrarse en objetivos de salud. Trabajar sobre los conocimientos del paciente sobre el tabaco. Orientar e informar de los riesgos del tabaco. Promover la motivacin. Conseguir el compromiso de los pacientes. Brindar la posibilidad de poder abandonar o disminuir el consumo de tabaco. Ofrecer e informar de programas de apoyo para dejar de fumar y de tratamientos especficos, en los que la voluntariedad ms que la imposicin juegue un papel importante.

Cabe destacar que muchos de los pacientes fumadores refieren estar de acuerdo en su inclusin en programas de deshabituacin, al igual que el resto de la poblacin, una vez sean dados de alta de las unidades de hospitalizacin, seguramente en la fase aguda de la enfermedad y durante la hospitalizacin pretender programas especificos se alejan de la realidad, pero como hemos comentado, si que se puede trabajar una vez detectada una mejora, para que consuman menos cantidad de cigarrillos.

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Referencias Banegas, Banegas, JR, Diez Gan L, Gonzlez Enrquez J, Vilar lvarez F, Rodrguez Catalejo F. : La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en Espanya. Med Clin (Barc) 2005; 124: 769-71. Barrueco M; Hernndez M.A; Torrecilla M. Manual Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo. 3era edicin. (2006). Madrid. Psiquiatra Pblica. Vol 11, Nm.5-6, Setiembre-Diciembre 1999 Goff D.C., Henderson D.C., Amico E. Cigarette smoking in Schizophrenia: Relationship to psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry. 149: 1189-1194, 1992. Campo A. Prevalencia de tabaquismo en pacientes psiquitricos: una revisin sistemtica. Medunab. 2002;13:28-33.

Webgrafa Grupo Espaol de Cncer de Pulmn : http://www.gecp.org/ Abordaje tabaquismo : http://www.comtf.es/doc/Guias%20OMC%202008/GBPC%20ABORDAJE%20TABAQUISMO.pdf Iniciativas para el control 91112004000200011&script=sci_arttext del tabaquismo: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-

Ley 42/2010 : http://blogsfinancieros.com/2011/01/01/ley-422010-mas-conocida-como-ley-antitabaco-2011-ese-es-elboe-del-30-de-diciembre/ Metodologa enfermera aplicada al tabaquismo : http://www.seapremur.com/Documentos/Metod.pdf Consumo del tabac y psicopatologa asociada : http://revistas.ucm.es/psi/16967240/articulos/PSIC0404110099A.PDF Informe salud OMS 2003 http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_es.pdf ENSH : Global Network for tabacco free healt care services: http://www.ensh.eu/ensh/racine/ El Atlas del Tabaco : http://www.fac.org.ar/fic/simp03/llave/c02/atlas.htm

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Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Gonzlez Varea J, Gonzalo Freire S, Gonzlez de la Cerda A, Gil Mic E, Jan Tosca C, Gmez Lpez M. Tabaco y salud mental. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 14 Jul 2011];15:11. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3898