UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA RECINTO UNIVERSITARIO RUBN DARO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS SECCION DE SEMIOLOGIA Dr.

AGUSTN TLLEZ VADO

EXAMENES DE LABORATORIO
Lo que debe saber antes de realizarse un examen de laboratorio Introduccin Los profesionales que hacemos Medicina de Laboratorio tenemos la responsabilidad de entregar al mdico, y a los pacientes que concurren a los Laboratorios de Patologa Clnica, resultados que sean precisos. Para lograr estos resultados con precisin diagnstica, hay que considerar que el proceso analtico se inicia con la preparacin del paciente, contina con la obtencin y el manejo de la muestra biolgica en el laboratorio, y finaliza con el reporte de un informe. El presente folleto es una contribucin para la comunidad con el nico propsito de instruir a los pacientes sobre las observancias que deben tener presentes previa a la toma de la muestra para realizar un anlisis. Es importante conocer que existen factores no analticos como dieta previa, ejercicio y toma de medicinas, que pueden influir en los resultados.

Pruebas que se realizan en los laboratorios de medicina Las pruebas que se realizan son extensas y variables, y se pueden agrupar en: a) Pruebas de diagnstico que ayudan al mdico a detectar, excluir, confirmar y diferenciar enfermedades. As el estudio del perfil lipdico (Colesterol, triglicridos, HDL y LDL) permite evaluar el sistema cardiovascular, y b) Pruebas destinadas a detectar en la sangre los niveles teraputicos eficaces del frmaco empleado en un tratamiento, por ejemplo, el monitoreo de drogas anticonvulsivantes (epamin, fenobarbital), o tambin, destinadas a conocer los cambios en la concentracin srica de un marcador tumoral para conocer si el tratamiento oncolgico es ptimo.

Fuentes de variacin de los resultados del laboratorio El laboratorio de Medicina a diario tiene que enfrentarse con el espectro de la variabilidad, mal denominado "error del Laboratorio" que determina que los resultados entre dos Laboratorios no concuerden, y puede ser debido a condiciones analticas o biolgicas. La variabilidad analtica se debe en la mayora de las veces a condiciones de trabajo y al manejo de las muestras en el laboratorio, tales como, diferencias en la metodologa empleada o en la sensibilidad del reactivo usado.

La variabilidad biolgica esta dada por muchos factores, pero fundamentalmente esta relacionada con la preparacin del paciente previa la obtencin de la muestra.

Preparacin del paciente previo a la obtencin de la muestra La sangre es el fluido biolgico ms estudiada en qumica clnica, por tal motivo, el paciente debe conocer que condiciones debe observar previa a la toma de la muestre para que sus resultados sean mas fidedignos. Sangre: Dieta previa: Por regla general la persona debe estar en ayuna por lo menos seis horas, para asegurar que las determinaciones efectuadas sean compatibles con los valores de referencia. Los parmetros para ciertas pruebas tomadas entre 2 o 3 horas despus de la ingesta de alimentos difieren de aquellos tomados en ayunas, debido a la presencia de quilomicrones (tipo de grasa) en la sangre, que depende de la cantidad y tipo de alimentos ingeridos, que van a interferir en ciertas relaciones qumicas empleadas en la prueba, o a su vez modificar el contenido de ciertos componentes del suero sanguneo. Para el estudio del perfil de lpidos se recomienda al paciente un ayuno de 12 a 14 horas; debe hacer su alimentacin usual en las dos o tres semanas previas al examen, y no debe ingerir bebidas alcohlicas por lo menos 48 horas antes. Un ayuno prolongado (mas de 24 horas) puede conducir a resultados inesperados, tales como una disminucin de la glucosa o de las protenas sanguneas. Ejercicio: Esta actividad induce al consumo de combustible metablico, a la produccin de metabolitos, y a modificar la permeabilidad de las clulas de nuestro organismo, por cuya razn, se producirn cambios en los niveles sricos de ciertos parmetros sanguneos, por ejemplo, aumento inmediato y transitorio del potasio, de las enzimas CPK, GOT, o el aumento con efecto prolongado de la enzima GPT. Bebidas alcohlica: La ingesta de bebidas alcohlicas la noche previa a la toma de una muestra de sangre puede determinar cambios en las concentraciones de ciertas enzimas del hgado (Gamma GT), o dar valores de glucosa un poco ms bajo de lo normal. Efectos por la toma de medicina: Existen un buen nmero de frmacos que pueden interferir con las relaciones qumicas del ensayo y repercutir en los valores sricos. Estas interferencias pueden ser por efecto "in vitro" debido a alguna propiedad qumica, o de su metabolito, que impide la reaccin qumica normal del ensayo, o tambin puede ser por efecto "in vivo" debido a la accin farmacolgica del medicamento sobre ciertos rganos de nuestro organismo, por ejemplo, los contraceptivos orales pueden provocar un aumento de las enzimas hepticas GOT, GPT y Gamma GT.

Orina Para el estudio qumico y microscpico corriente, se recomienda obtener directamente en un recipiente de boca ancha la primera orina de la maana, que es la ms estandarizada de todas las muestras del da, los envases son fcil de obtener en farmacias. Igualmente se sugiere al paciente que trate de obtener la orina en la mitad de la miccin, pues, la primera porcin de la miccin se debe de descartar porque en la vagina est presente normalmente una flora bacteriana, o en la primera porcin de la uretra se encuentran restos de clulas de descamacin, que pueden falsear un resultado. Para la obtencin de la muestra de orina en infantes existen fundas peditricas adecuadas. Para el estudio bacteriolgico (cultivo) se recomienda obtener la muestra en un envase estril, y es imprescindible realizar previamente un lavado cuidadoso con jabn y abundante agua de los genitales externos, no se debe emplear ninguna clase de antispticos

en el aseo. Se debe evitar la demora en el envo de la muestra al laboratorio para su proceso analtico, no debe pasar mas de la hora luego de obtenida.

Heces Por lo menos 48 horas antes del examen el paciente no debe ingerir grasas en exceso o legumbres de hojas. Las grasas interfieren en la preparacin hmeda para la observacin al microscopio, y las legumbres pueden tener parsitos de vida libre, que al ser liberados en el intestino y eliminados con las heces pueden ser considerados como parsitos del paciente. La muestra de heces no debe mezclarse con la orina al momento de recogerla para el examen, y no es adecuada para un examen si el paciente esta tomando medicinas que dejan residuos (bismuto, bario), o laxantes basados en aceite. Para investigar sangre (sangre oculta) es importante hacer una dieta exenta de carne pero rica en fibras vegetales, por lo menos 3 a 4 das antes de la prueba. En el diagnstico de ciertas parasitsis (Oxiuros) la mejor forma de investigar es tomar una muestra directamente del recto por la maana antes que se evacue el intestino. Una cinta de celulosa transparente se pega en los pliegues perianal, luego despegamos la cinta y lo pegamos en una placa portaobjeto, la cual previamente se la ha retirado del laboratorio.

Examen General de Orina

Indice 1. Introduccin 2. Anatoma del rin 3. Fisiologa Renal 4. Formacin de la Orina 5. Introduccin y utilidad clnica del anlisis de orina 6. Resumen y explicacin de las tiras reactivas. 1. Introduccin El examen general de orina (EGO) es una prueba de gran importancia para el clnico y para el paciente mismo, sin embargo esta rea, al igual que la del coprologico, son vistas con cierto recelo, esto se debe al tipo de muestra que en ellas se analizan. Para algunos qumicos, no pasa de ser una simple rutina engorrosa, donde lo nico que se puede realizar es la lectura de tiras y la vista al microscopio, pero el uroanlisis es algo ms que la simple impregnacin de la tira y la observacin del sedimento, es la aplicacin de todos nuestros conocimientos y el empleo de todos nuestros recursos dentro del laboratorio para proporcionar al mdico y al paciente resultados de y con calidad. Este trabajo no pretende abarcar todas las pruebas alternativas, solamente aquellas que debido a su importancia es preciso confirmar o descartar por un mtodo ms especifico, as mismo, se piensa que los reactivos aqu empleados se tienen en todos los laboratorios. Claro que en cada laboratorio se pueden implementar otras tcnicas de acuerdo a sus recursos y necesidades. 2. Anatoma del rin Anatoma macroscpica Los riones son rganos pares situados en la pared posterior del abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Debajo de la cpsula de tejido fibroso que incluye los riones se ubica la corteza, que contiene los glomrulos. La porcin interna del rin, la mdula, contiene 3

los tubos colectores. La pelvis renal disminuye rpidamente su calibre y se une dentro del urter. Cada urter desciende al abdomen al costado de la columna vertebral para unirse en la vejiga. La vejiga provee un almacenamiento temporal de orina,que es eventualmente vertida a travs de la uretra al exterior. Anatoma microscpica Cada rin esta constituido por aproximadamente 1 milln de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona comienza con el glomrulo, que es un penacho de capilares que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son drenados por la arteriola eferente de menor tamao (salida). El glomrulo esta rodeado por la cpsula de Bowman, la cual esta formada por la porcin final dilatada ciega del tbulo renal. El tbulo contorneado proximal recorre un curso tortuoso a travs de la corteza, entrando en la mdula y formando primero la rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del asa de Henle. La seccin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el tbulo contorneado distal. La salida de dos o ms tbulos dstales marca el comienzo de un tbulo colector. Como los tbulos colectores descienden a travs de la corteza y mdula, reciben el efluente de una docena o ms tbulos dstales. Los tbulos colectores se unen y aumentan su tamao as como pasan hacia abajo en la mdula. Los tbulos de cada pirmide se unen para formar un tbulo central, el cual vaca a travs de la papila en unos clices menores, eventualmente evacuando en la pelvis renal. 3. Fisiologa Renal El rin es el principal regulador de todos los fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la homeostasis, o equilibrio entre fluido y electrolitos en el organismo. El rin tiene seis funciones principales: 1. Formacin de la orina 2. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico 3. Regulacin del equilibrio cido-base 4. Excrecin de los productos de desecho del metabolismo proteico 5. Funcin hormonal 6. Conservacin proteica El rin es capaz de efectuar estas funciones complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de sangre bombeado por el corazn en la circulacin sistmica circula a travs de los riones; por lo tanto los riones, que constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un cuarto de la salida cardaca. 4. Formacin de la Orina La funcin principal de los riones es la remocin de productos potencialmente txicos y es realizada mediante la formacin de la orina. Los procesos bsicos involucrados en la formacin de la orina son filtracin, reabsorcin y secrecin. Los riones filtran grandes volmenes de plasma, reabsorben la mayora de lo que es filtrado, y queda para la eliminacin una solucin concentrada de desechos metablicos llamada orina. En individuos sanos, altamente sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y electrolito, los riones compensan cualquier cambio variando el volumen y la consistencia de la orina. Filtracin glomerular. Por los riones pasan entre 1000 y 1500 mL de sangre por minuto. El glomrulo tiene una membrana basal semipermeable que permite el libre pasaje de agua y electrolitos pero es relativamente impermeable a molculas grandes. En los capilares glomerulares la presin hidrosttica es aproximadamente tres veces mayor que la presin en otros capilares. Como resultado de esta gran presin, las sustancias son filtradas a travs de la membrana semipermeable en la cpsula de Bowman a una velocidad aproximada de 130 mL/min; esto es conocido como la velocidad de filtracin glomerular (IFG). Las clulas y protenas

plasmticas de gran peso molecular son incapaces de pasar a travs de la membrana semipermeable. Por lo tanto el filtrado glomerular es esencialmente plasma sin las protenas. La IFG es un parmetro extremadamente importante en el estudio de la fisiologa renal y en la evaluacin clnica de la funcin renal. En una persona promedio sana, se forman por da ms de 187,000 mL de filtrado. La excrecin normal de orina es alrededor de 1500 mL por da, lo cual es solamente cerca del 1% de la cantidad de filtrado formado; por lo tanto el otro 99% debe ser reabsorbido. Tbulo proximal. Las clulas del tbulo proximal desempean una variedad de roles fisiolgicos. Aproximadamente un 80% de la sal y el agua son reabsorbidos desde el filtrado glomerular en el tbulo proximal. Toda la glucosa filtrada y la mayora de los aminocidos filtrados son normalmente reabsorbidos aqu. Las protenas de bajo peso molecular, urea, cido rico, bicarbonato, fosfato, cloruro, potasio, magnesio, y calcio son reabsorbidos en grado variable. Una variedad de cidos orgnicos y bases, as como tambin iones hidrgeno y amonaco, se secretan en el fludo tubular por las clulas tubulares. En condiciones normales, la glucosa no es excretada en la orina; todo lo que filtra se reabsorbe. Cuando la concentracin plasmtica de glucosa esta aumentada por encima de un nivel crtico, llamado el umbral plasmtico renal, el mximo tubular para la glucosa es excedido y la glucosa aparece en la orina. Cuanto mayor es la concentracin de glucosa plasmtica, mayor es la cantidad excretada por la orina. Tambin existen umbrales renales plasmticos para los iones fosfato y bicarbonato. La mayora de la energa metablica consumida por el rin es usada para promover la reabsorcin activa. La reabsorcin activa puede producir el movimiento neto de una sustancia contra un gradiente de concentracin o elctrico y por lo tanto requiere gasto de energa para el transporte de clulas. La reabsorcin activa de glucosa, aminocidos, protenas de bajo peso molecular, cido rico, sodio, potasio, magnesio, calcio, cloruro, y bicarbonato est regulada por el rin de acuerdo a los niveles de estas sustancias en la sangre y la necesidad del organismo. La reabsorcin pasiva ocurre cuando una sustancia se mueve por difusin simple como el resultado del gradiente de concentracin qumico o elctrico, y no se involucra energa celular en el proceso. El agua, urea, y cloruro son reabsorbido de esta forma. La secrecin tubular, que transporta sustancias al lumen tubular (que es, en la direccin opuesta a la reabsorcin tubular), tambin puede ser un proceso activo o pasivo. Las sustancias que son transportadas desde la sangre a los tbulos y excretadas en la orina incluyen potasio, iones hidrgeno, amonaco, cido rico, y ciertas drogas, como la penicilina. Asa de Henle. La rama descendente del asa de Henle es altamente permeable al agua. En la mdula, el asa de Henle desciende en un medio progresivamente hipertnico a medida que se aproxima a la papila. Hay una reabsorcin pasiva de agua en respuesta a este gradiente osmtico, dejando la presunta orina altamente concentrada en el fondo del asa. La rama ascendente es relativamente impermeable al pasaje de agua pero reabsorbe activamente sodio y cloruro. Este segmento de la nefrona es a menudo llamado el segmento dilutorio porque la remocin de la sal con pequeo pasaje de agua desde el contenido tubular disminuye la sal y la concentracin osmtica, diluyendo en efecto el fludo tubular. La rama gruesa ascendente del asa de Henle transfiere cloruro de sodio activamente desde su luz hacia el fludo intersticial. El fludo tubular en su luz se vuelve hipotnico, y el fludo intersticial hipertnico. Este fenmeno es conocido como el mecanismo de contracorriente. Una serie de mecanismos sucesivos producen el atrapamiento de cloruro de sodio en el lquido intersticial medular. A medida que el fludo isotnico en la rama descendente alcanza el rea en la cual la rama ascendente est bombeando sodio, se vuelve ligeramente hipertnico debido al movimiento de agua al intersticio hipertnico. El primer paso se repite, y nuevamente, a medida que se agrega ms cloruro de sodio al intersticio por la rama ascendente, se produce una mayor salida de agua de la rama descendente.

Tbulo contorneado distal. Una pequea fraccin de sodio, cloruro, y agua filtrado es reabsorbida en el tbulo distal. El tbulo distal responde a la hormona antidiurtica (HAD), y por lo tanto su permeabilidad al agua es alta en presencia de la hormona y baja en su ausencia. El potasio puede ser reabsorbido o segregado en el tbulo distal. La Aldosterona estimula la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio en el tbulo distal. Tambin ocurre la secrecin de hidrgeno, amonaco, y cido rico y la reabsorcin de bicarbonato, pero hay un pequeo transporte de sustancias orgnicas. Este segmento de la nefrona tiene una baja permeabilidad a la urea. Tbulo colector. La HAD controla la permeabilidad del agua del tbulo colector a lo largo de su longitud. En la presencia de la hormona, el fludo tubular hipotnico entra al tbulo perdiendo agua. El sodio y cloruro son reabsorbidos por el tbulo colector, con el transporte de sodio estimulado por la aldosterona. El potasio, hidrgeno, y amonio son tambin reabsorbidos por el tbulo colector. Cuando la HAD est presente, la velocidad de reabsorcin de agua excede la velocidad de reabsorcin de soluto, y la concentracin de sodio y cloruro aumenta en la presunta orina. El tbulo colector es relativamente impermeable a la urea. 5. Introduccin y utilidad clnica del anlisis de orina El anlisis de orina realizado en el laboratorio clnico, puede proporcionar una informacin amplia, variada y til del rin de un individuo y de las enfermedades sistmicas que pueden afectar este rgano excretor. Por medio de este anlisis, es posible elucidar tanto desrdenes estructurales (anatmicos) como desrdenes funcionales (fisiolgicos) del rin y del tracto urinario inferior, sus causas, y su pronstico. La realizacin cuidadosa del examen de orina, por parte del laboratorio, ayuda al diagnstico diferencial de numerosas enfermedades del sistema urinario. Usualmente, los datos de laboratorio obtenidos por medio de este anlisis, se logran sin dolor, dao o tensin para el paciente. Esta es la razn por la cual, la realizacin e interpretacin correcta del anlisis de orina, por parte del laboratorio permanecer siempre como una herramienta esencial ms no definitiva de la prctica clnica.

Tabla 1. Principales constituyentes de la orina. Constituyente Albmina Calcio Creatinina Glucosa Cetonas Osmolaridad Fsforo Potasio pH Sodio Gravedad especfica Valor < 15-30 mg/l 100-240 mg/24h 1.2-1.8 mg/24h <300 mg/l <50 mg/l >600 mOsm/l 0.9-1.3 g/24h 30-100 mEq/24h 4.7-7.8 85-250 mEq/24h 1.005-1.030

Bilirrubina total Proteinas totales Nitrgeno ureico Acido rico Urobilingeno

No detectada <150 mg/24h 7-16 g/24h 300-800 mg/24h <1 mg/l

En la actualidad, se practican tres tipos de exmenes de orina: anlisis de orina por tira hmeda, empleado generalmente por los mdicos en sus consultorios y por los pacientes en sus casas; tamizaje de anlisis hmedo de la orina, comnmente llamado anlisis bsico o rutinario de orina; y citodiagnstico de la orina, que es una evaluacin citolgica especializada del sedimento urinario que correlaciona con los anlisis realizados por medio de la tira reactiva. El anlisis de orina realizado con la tira hmeda es un ensayo de primera etapa para la deteccin y monitoreo de pacientes con anormalidades qumicas. Los pacientes diabticos a menudo monitorean permanentemente su propia enfermedad, buscando signos de glucosuria, proteinuria, e infecciones del tracto urinario, mediante pruebas realizadas en casa. El anlisis de orina hmedo o rutinario, proporciona, a costos razonables, un tamizaje adecuado para la deteccin de anormalidades qumicas y morfolgicas presentes en la orina. Este procedimiento se compone de dos partes: 1. Un anlisis macroscpico, en el cual se determinan las caractersticas fisicoqumicas (apariencia, gravedad especfica y la medicin de los constituyentes qumicos por medio de la tira), y 2. Un examen microscpico del sedimento, en campo claro o contraste de fases, para verificar hematuria, piuria, cilindruria, cristaluria, y otros signos. Por medio de este simple examen de orina, un uromicroscopista experimentado puede detectar y monitorear muchas entidades que afectan al rin y al tracto urinario inferior. Recientemente, el citodiagnstico de la orina ha ganado aceptacin mdica como un anlisis nuevo, ms sensible en el diagnstico de ciertas patologas renales y del tracto urinario inferior. s Como este anlisis requiere mayor inversin de tiempo debido a la preparacin de coloraciones, debe reservarse para pacientes sintomticos con enfermedades renales, del tracto urinario inferior, o neoplasias. Este anlisis especializado ha reemplazado al recuento de Addis, proporcionando informacin secuencial del progreso o regresin de muchas de las patologas renales o del tracto urinario inferior. El propsito de este trabajo, dirigido a los laboratorios mdicos o de qumica clnica, es describir en forma breve las metodologas mas comnmente empleadas en la mayora de los laboratorios de anlisis rutinarios, haciendo nfasis en las responsabilidades del laboratorio de uroanlisis en los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Procedimientos y equipos ms comunes; Calidad de los reactivos; Sensibilidad, especificidad, y limitaciones de cada procedimiento; Pruebas confirmatorias; Identificacin precisa de los elementos principales del sedimento urinario empleando microscopa de campo claro; y 6. Control de calidad. 6. Resumen y explicacin de las tiras reactivas.

Las tiras reactivas para uroanlisis son bases plsticas en las que hay adheridas diversas reas reactivas para determinar Glucosa, Bilirrubina, Acetona, Densidad, Sangre, pH, Protenas, Urobilingeno, Nitritos y Leucocitos. Los resultados obtenidos por las tiras reactivas proporcionan informacin referente al metabolismo de carbohidratos, funcin heptica y renal, balance cido-base e infecciones del tracto urinario. Las tiras reactivas estn listas para utilizarse y son desechables. Estas pueden ser ledas visualmente aunque existen presentaciones que pueden ser ledas instrumentalmente empleando autoanalizadores . Las instrucciones deben seguirse correctamente, considerando los tiempos de espera para cada parmetro as como los procedimientos de almacenaje y utilizacin. Los valores mnimos detectables para la mayora de las tiras se resume en la tabla correspondiente. Tabla 2. Valores mnimos detectables de las tiras reactivas. Area Reactiva Glucosa Bilirrubina Cetona Sangre Protena Nitritos Leucocitos pH Densidad Tiempo de Lectura 30" 30" 40" 60" 60" 60" 2 60" 45" Sensibilidad 75-125 mg/dL 0.4-0.8 mg/dL 5-10 mg/dL (Acido acetoactico) 0.015-0.062 mg/dL (Hemoglobina) 15-30 mg/dL (Albumina) 0.06-0.1 mg/dL (Ion nitrito) 5-15 clulas /m L 5.0-8.5 1.000-1.030

Es posible no encontrar una concordancia exacta entre el resultado determinado de manera visual sobre las tiras y el resultado obtenido por algn mtodo instrumental, esto puede deberse a las diferencias inherentes entre la percepcin del ojo humano y el sistema ptico del instrumento. Determinacin de glucosa en orina. Principio. La Glucosa es una sustancia reductora, la cual reduce al sulfato cprico (color azul), de la solucin de Benedict , a xido cprico (color rojo) que es insoluble. Mtodo. 1. 2. 3. 4. 5. Con una pipeta depositar 5 mL de solucin de Benedict en un tubo de ensayo. Agregar 8 gotas de orina y mezclar completamente. Hervir durante 2 minutos. Dejar enfriar la muestra a temperatura ambiente. Examinar la muestra y ver si existe algn cambio de color o precipitado.

Resultados.

Color Azul Verde Verde con precipitado amarillo Desde amarillo hasta verde oscuro Castao Desde anaranjado hasta rojo ladrillo
*

Resultado Negativo Huellas + ++ +++ ++++

Concentracin mmol/L* 0 14 28 56 83 111 ms

Dividir el resultado por 0.055 para convertirlo a mg/dL

Reactivo de Benedict. 1. Disolver los cristales de sulfato cprico por calentamiento en 100 mL de agua destilada (solucin A) 2. Disolver el citrato trisdico y el carbonato sdico aproximadamente en 800 mL de agua (Solucin B). 3. Aadir la solucin A lentamente a la solucin B, removienco constantemente. 4. Completar a 1000 mL.

Determinacin de pigmentos biliares en orina. Principio. Cuando se aade yodo (solucin de Lugol) a la orina que contenga pigmentos biliares se forma un complejo verde. Mtodo 1. Colocar 4 mL de orina 2. Agregar 4 gotas de lugol 3. Agitar el Tubo y Observar. Resultados. Verde Plido: + Verde Intenso: ++ Amarillo Castao: Negativo Determinacin de urobilingeno en orina. Fundamento: El p-dimetilaminobenzaldehdo reacciona con el urobilingeno para dar un complejo rojo. Mtodo. 1. Colocar 5 mL de orina recin emitida (la orina vieja contiene uurobilina, no detectable). 2. Aadir 0.5 mL del reactivo de Ehrlich 3. Reposar 5 minutos y observar. Resultados Color Rojo Intenso: Urobilingeno aumentado. Color de Rosa a Castao tnue: Normal. Reactivo de Ehrlich. p-Dimetilaminobenzaldehdo 2g

HCl concentrado 20 mL Agua destilada 80 mL 1. Mezclar el p-dimetilaminobenzaldehdo con el agua y 2. A continuacin ir adicionando el HCl lentemente y con cuidado. Determinacin de sangre en orina. Tcnica del Sulfato de Amonio Fundamento. Aprovechando la diferencia de solubilidad de la hemoglobina y la mioglobina es posible diferenciar una de otra, cuando en un anlisis en tira se tiene sangre positiva y el sedimento muestra escasos o ausencia de stos. Mtodo 1. Saturar la orina al 80% con sulfato de amonio (2.8 g + 5 mL de orina). 2. Mezclar hasta disolucin total. 3. Filtrar o centrifugar para separar la hemoglobina que precipita, de la mioglobina que queda en solucin. Existen diversos cidos que pueden usarse para precipitar protenas, stos son: cido sulfosaliclico, tricloroactico, ntrico y actico. Sin embargo el de eleccin es el cido sulfosaliclico debido a que no requiere de calentamiento para su precipitacin. El mtodo que se emplear usa el reactivo de Exton, que lo hace ms sensible y especifico para todas las protenas. Mtodo. 1. Centrifugar una alcuota de orina y utilizar el sobrenadante. 2. Mezclar volmenes iguales de orina centrifugada y reactivo de Exton. 3. Observar resultados. Reactivo de Exton 1. Disolver 88g de sulfato de sodio en 600 mL de agua destilada con ayuda de calor. 2. Agregar 50g de cido sulfosaliclico y llevar a 1000 mL Resultados. No existe turbidez Se percibe turbidez slo sobre fondo negro Se observa turbidez pero no granular Se observa turbidez y es granular Turbidez considerable y existe aglutinacin Nube densa con masas aglutinadas de gran tamao que pueden solidificarse Negativa Trazas + ++ +++ ++++

EXAMEN DE HECES
Anlisis Coprocultivo

10

Es un estudio ordenado por el mdico cuando se sospecha la presencia de parsitos, larvas, o huevos de diferentes familias de helmintos, amebas, tenias y protozoos. Sntomas El mdico ordena este estudio cuando el paciente presenta:

Diarrea Gases Dolores o clicos, etc.

Cmo nos podemos contaminar

Bebiendo agua contaminada Verduras frescas mal lavadas Consumir alimentos contaminados en lugares de poca higiene Comer con las manos sucias, etc.

Cuando los parsitos se alojan en el aparato digestivo, una proporcin de ellos, o las larvas, o los huevos... son eliminados con las heces. Como la cantidad que se elimina en cada defecacin puede ser variable, y si hay poco nmero de parsitos en el intestino, lgicamente tambin sern escasos en las muestras que se tomen, no siempre que una muestra sale negativa se puede descartar la infeccin. Por eso, normalmente se toman tres muestras de heces, en tres das distintos. De esta forma se confirma la infeccin. Para que ests bien y puedan realizarte tus estudios

Nios: Se recoge una muestra de una sola deposicin con un hisopo estril y se introduce en un frasco de las mismas condiciones. Una vez recogida la muestra se mantiene a temperatura ambiente hasta el momento de entregarla al laboratorio. En el laboratorio pueden realizar este procedimiento en bebs o nios muy pequeos. Adultos: Se recoge la muestra de una sola deposicin en un frasco estril. Una vez recogida la muestra, se mantiene a temperatura ambiente hasta el momento de entregarla. Una cantidad aproximada de 2 cucharadas es suficiente para realizar el estudio. Comntale a tu mdico de todo tipo de medicamento que ests tomando en ese momento. El mdico puede ordenar muestra fecal de tres das.

Valores normales: Negativo

Instrucciones para la Toma de la Muestra

1. Obtenga la muestra antes de todo tratamiento con antibiticos. En caso que esto no sea posible, informe al laboratorio el tratamiento que est recibiendo.
2.

La muestra puede ser recogida en su casa o en el laboratorio. En caso de hacer la recoleccin en su casa, debe pedir previamente al laboratorio el material necesario, el cual consiste en un MEDIO DE TRANSPORTE CON UN HISOPO, QUE VA DENTRO DEL EQUIPO. Guarde este material en un sitio fresco (nunca en nevera), fuera del alcance de los nios.

3. Debe recoger las heces en la forma ms estril posible. Puede ser un plato, un vaso de cama o un recipiente cualquiera. Lo ms importante es que hayan sido lavados con agua y jabn y luego con abundante agua hervida. En caso necesario (como en nios), es preferible realizar un hisopado rectal, que debe ser tomado por el personal entrenado. 4. Una vez recogidas las heces, impregne con las mismas el hisopo suministrado, prefiriendo las partes que contengan moco, sangre y restos celulares. Introduzca el hisopo hasta el fondo del tubo con el medio gelatinoso, dejndolo dentro del tubo.

11

Tpelo inmediatamente y mantngalo en ambiente fresco (nunca en nevera) y llvelo lo ms pronto posible al laboratorio. 5. Favor tener en cuenta las siguientes precauciones: No destapar el tubo, excepto para introducir la muestra; no tocar con los dedos la parte interior de la tapa, ni del recipiente, ni el algodn del hisopo.

Identifique la muestra, escribiendo claramente en la etiqueta su nombre completo, edad, hora y fecha de la toma de muestra.

No llene el tubo con heces: es suficiente con la cantidad que queda adherida al hisopo. Cuando las heces son lquidas, asegrese de impregnar bien el hisopo. Las personas que sufren de estreimiento pueden utilizar un laxante salino (sal de fruta) y recoger para el examen la segunda o tercera evacuacin (nunca la primera).

En nios, pueden utilizarse supositorios de glicerina peditricos.

En lactantes, puede recoger la muestra directamente del paal, pero asegurndose que las heces hayan sido recin emitidas y que no hayan sido absorbidas por el paal.

Examen de sangre oculta en heces

Definicin El examen de sangre oculta en las heces (ESOH) es un estudio no invasivo que detecta la presencia de sangre oculta en las heces. Esta sangre puede provenir de cualquier sitio del tracto digestivo. La sangre oculta en heces es con frecuencia y, en muchos casos, el nico signo de alarma de enfermedades colorectales como el cncer de colon. Existen dos tipos de ESOH: 1) el examen de frotis de guayacol tradicional (Hemoccult, Seracult, Coloscreen) y 2) el ms nuevo, examen desechable con reactivo para sangre oculta en heces (EZ Detect, ColoCARE). Ambos son de utilidad en la deteccin de sangre oculta en heces y se usan principalmente para la exploracin de cncer colorectal. Los exmenes difieren en la forma en que se realizan. Las almohadillas desechables con reactivo estn disponibles en muchas farmacias sin necesidad de prescripcin mdica. En contraste, el examen tradicional de frotis de guayacol es realizado e interpretado por un profesional de la salud y por lo general est disponible en laboratorios o consultorios mdicos. Muchos consumidores prefieren las almohadillas con reactivo desechables por no requerir manipulacin de las heces ni de procesamiento de laboratorio. Sin embargo, los mdicos an prefieren los exmenes de guayacol por la gran cantidad de estudios que han demostrado los beneficios en la exploracin del cncer de colon. Este examen se lleva a cabo principalmente para exploracin de cncer colorectal. Tambin se puede recomendar en el diagnstico de la anemia. Ventajas:

No es invasivo Bajo costo

Desventajas:

Detecta sangre en heces, pero no su causa. 12

Los falsos-positivos son comunes en algunos exmenes y pueden causar ansiedad en relacin al cncer y conducir a exmenes posteriores innecesarios. Los resultados falsos-negativos son comunes y es posible que no detecten la enfermedad en sus etapas iniciales.

Valores normales Se considera normal un resultado "negativo". Significado de los resultados anormales Los resultados positivos pueden indicar:

Vrices esofgicas sangrantes Plipos de colon o cncer de colon Esofagitis Gastritis Trauma GI (gastrointestinal) Tumor GI Hemorroides Fisuras Enfermedad inflamatoria del intestino lcera pptica Complicaciones en una ciruga GI reciente Angiodisplasia del colon

Puede haber falsos-positivos. Otras condiciones por las que se puede realizar este examen:

Deteccin de cncer de colon Evaluacin de la anemia

Cules Son Los Riesgos Aun cuando los resultados sean negativos, ello no significa la ausencia de enfermedades colorectales, porque no todos los plipos sangran ni todos los plipos sangran continuamente. Por esta razn, el ESOH debe hacerse en combinacin con otro examen exploratorio ms agresivo tal como una sigmoidoscopia, una colonoscopia o un doble enema de bario. Consideraciones especiales Por lo general se recomienda la colonoscopia como el examen exploratorio de preferencia despus de un ESOH positivo. Los siguientes factores pueden afectar la precisin de este examen:

Encas sangrantes despus de un procedimiento dental. Haber ingerido carnes rojas en los tres das previos al examen (sucede en la mayora de los ESOH). Haber ingerido pescado, nabo o rbano picante.

Entre los medicamentos que pueden causar sangrado GI se encuentran los anticoagulantes, la aspirina, la colchicina, los suplementos de hierro en dosis grandes, los AINES (analgsicos antiinflamatorios no esteroides), y los corticosteroides. Algunos de los medicamentos que pueden causar falsos-positivos son: la colchicina, el hierro, las drogas oxidantes (yodo, bromuros, cido brico), y la reserpina. La Vitamina C en grandes cantidades puede causar falsos-negativos en la mayora de los ESOH. 13

Cultivo de heces; cultivo fecal Definicin Un cultivo de materia fecal es un examen de laboratorio que se utiliza para aislar e identificar organismos en las heces que puedan causar sntomas y enfermedad gastrointestinal. Normalmente, muchos organismos estn presentes en las heces, pero algunos pueden actuar como patgenos (organismos causantes de enfermedades). Algunas bacterias causan sntomas directamente y otras los causan a travs de toxinas que ellas mismas producen. Forma en que se realiza el examen Para adultos y nios: Hay muchas maneras de recolectar las muestras. Se pueden recoger las heces con la ayuda de un envoltorio plstico que se coloca suelto sobre el inodoro y se sostiene en su lugar con el asiento. Luego se coloca la muestra en un recipiente limpio. Un equipo para recoleccin de la muestra trae una gasa especial que se usa para recogerla y que luego debe colocarse en un recipiente limpio. Para bebs y nios pequeos en paales: Se debe cubrir el paal con un envoltorio plstico. Si se coloca correctamente el envoltorio plstico, separando las heces de cualquier salida de orina, se puede evitar que stas se mezclen, con el fin de obtener una mejor muestra. Se coloca una porcin de la muestra en un ambiente de cultivo para estimular el crecimiento de microorganismos. Se observa el crecimiento del cultivo en el laboratorio a intervalos regulares. Cuando se observa que ha habido crecimiento, se identifican los organismos. Tambin se pueden realizar pruebas adicionales para determinar la sensibilidad de los organismos a la terapia antimicrobiana. Preparacin para el examen Se proporciona un envase recolector para recoger la muestra de heces, el cual se devuelve al laboratorio lo antes posible. La muestra no deber contener papel higinico ni orina. Lo que se siente durante el examen No ocasiona incomodidad. Razones por las que se realiza el examen Este examen se realiza cuando se presenta algn problema gastrointestinal y cuando se sospecha que la causa puede ser una infeccin. Se puede realizar si se presenta diarrea severa, persistente o recurrente por causa desconocida. Tambin se puede realizar cuando se ha estado sometido por largo tiempo a una terapia con antibiticos para observar si bacterias, como la C. difficile, que normalmente no habita en el intestino, ahora estn presentes all. Valores normales Se presentan los organismos fecales normales. Significado de los resultados anormales Los resultados anormales pueden indicar una infeccin intestinal. Cules Son Los Riesgos 14

No existen riesgos. Consideraciones especiales Adems del cultivo, a menudo se realizan otros exmenes de heces tales como tincin de Gram de heces, examen de huevos y parsitos en las heces y frotis fecal.

La sangre: Componentes y funciones

Frotis de sangre perifrica

Pretendemos en esta revisin aportar datos sobre todo al medico general para su utilizacin en la consulta diaria , ampliaremos ciertos aspectos en una nueva revisin

Recuentos de glbulos

manuales automticos (Coulter) mas precisos.

en los recuentos automticos podemos ver este tipo de abreviaturas:

LUC (large unstained cells) clulas grandes no teidas por la peroxidasa : blastos (leucemias) clulas plasmticas linfocitos atpicos (mononucleosis infecciosa,citomegaloviru s ,PAS , hidantoinas..) artefactos

HPX (high peroxidase)

neutrofilos con granulaciones toxicas (intoxicaciones, sepsis....) cayados (tifoidea , mielemia ...) artefacto

Cuando hay dudas , o se debe realizar un estudio mas preciso, debemos de hacer la formula manual , en la que nos podemos encontrar:

15

granulaciones toxicas de los neutrofilos embarazo sepsis infecciones transplantes de MO (factores de crecimiento de los granulocitos)

cuerpos de Dohle en los neutrofilos (granulos grisaceos perifericos)

causas similares a las granulaciones toxicas

bastones de Auer LMA (leucemia mieloide aguda)

desviacion a la izquierda + leucocitosis .Significa un aumento de cayados o neutrofilos hiposegmentados.Los neutrofilos hiposegmentados son sinonimo de inmaduros o jovenes

infecciones agudas gota embarazo (sin desviacion) neoplasias hipoxia (EPOC,hay policitemia) hemorragia aguda leucemia mieloide cronica mielemia corticoides , adrenalina , litio

desviacion a la izquierda + leucopenia o fiebre tifoidea (aneosinofilia) o EBS o brucelosis o viriasis desviacion derecha (neutrofilos hipersegmentados). o anemia perniciosa

16

leucopenia o ciclica (en el periodo perimenstrual) o LES o sepsis o TB miliar o viriasis , VIH o idiopatica o quimio-radioterapia o mielodisplasias o anemia perniciosa o hiperesplenismo (cirrosis) o quimioterapia

eosinofilia. o menstruacion o embarazo o parasitosis (hidatidosis) o urticaria o dermatitis atopica o asma , rinitis alergica o sindrome hipereosinofilico o PIE (infiltrados pulmonares con eosinofilia) o vasculitis (Wegener , PAN , Churg-Strauss) o linfomas o paraneoplasica o sarcoidosis o insuficiencia suprarrenal o insuficiencia hipofisaria o miastenia gravis o farmacos : digital , acetilcolina

eosinopenia o salmonelosis (fiebre tifoidea) o reacciones de alarma con hiperfuncion suprarrenal (IAM,dolor severo...) o Cushing

causas de monocitosis. o EBS o Kala-Azar (leishmaniasis) o colitis ulcerosa o Rickettsiosis o Hodgkin o neoplasias , mieloma o Hidantoinas

plasmocitosis o enfermedad del suero o mononuleosis o tos ferina o mieloma o leucemias mieloides y linfoides o saturnismo (intoxicacion por plomo) 17

causas de basofilia. o mixedema o sindrome nefrotico o hiperlipidemia o LMC o policitemia vera o esplenectomia o Hodgkin o estrogenoterapia

causas de pancitopenia. o invasion de medula osea por tumores , linfomas , TB miliar.... o hiperespenismos o LES o anemia perniciosa o sindrome de Evans (anemia hemolitica autoinmune , trombopenia autoinmune y casi siempre leucopenia o quimioterapia

FORMULA LEUCOCITARIA Valores normales: Neutrofilos segmentados Neutrofilos cayado Eosinofilos Basofilos Monocitos Linfocitos 55-65 % 3- 5 % 0,5-4 % 0,5-1 % 4-8 % 25-35 % 3.000-5.000 150- 400 20-350 10-60 100-500 1.500-4.000

Interesa conocer en casos de leucocitosis o leucopenia, no solo la proporcion porcentual formula leucocitaria- , sino, ademas, los valores absolutos .

LEUCOCITOSIS infecciones bacterianas :

la primera fase: leucocitosis ,neutrofilia , desviacin a la izquierda (aumento de neutrofilos hiposegmentados o cayados) , granulaciones toxicas, aneosinofilia ,y linfo y monopenia. En la segunda fase : monocitosis tercera : linfocitosis con reaparicin de los eosinofilos. excepciones

tifoidea: leucopenia ,desviacin izquierda y aneosinofilia 18

o o

viriasis : leucopenia. sepsis Tiene inters pronostico seguir la evolucin de la formula leucocitaria: una leucopenia con abundantes granulaciones toxicas y marcada desviacin a la izquierda en una sepsis sugiere mala evolucin.

FISIOLOGICA

en el recin nacido (25.000 o mas) y en el nio (12.000 a 14.000). Linfocitosis . postprandial embarazo tercer trimestre . parto y puerperio Leucocitosis de esfuerzo Leucocitosis por emociones intensas hipoxia de las alturas

INFECCIOSA la mas frecuente .

infecciones bacterianas (excepcin tifoidea) infecciones vricas suele existir leucopenia pero a veces hay leucocitosis o rabia o sarampin espiroquetas :leptospirosis icterohemorragica de Weil, fiebre recurrente. rickettsiosis: fiebre botonosa mediterrnea las complicaciones bacterianas de las viriasis

NO INFECCIOSAS

dolor intenso, estres fsico o emocional o abdomen agudo o colico nefritico o perforacion viscera hueca o el infarto agudo de miocardio o postoperatorio o traumatismos o agonica o preagonica o en el coma hematolgicas o posthemorragica por la anoxia que estimula la medula osea. o esplenectomizados o En las leucemias o En las anemias hemolitica o En la policitemia . hipovolemia , hemoconcentracion o quemaduras extensas o shock traumatico o deshidrataciones o cetoacidosis diabetica neoplasias, por necrosis del propio tejido neoplasico o por inflamacion peritumoral. en la gota durante la crisis PAN farmacos o adrenalina o corticoides o alopurinol

19

o o o o

aspirina heparina litio triamtereno

REACCIONES LEUCEMOIDES DEFINICION

cuadros que presentan leucocitosis de mas de 30.000 leucocitos/mm3 , pero menos de 70.000 pueden ser debidas a alteraciones de la serie mieloide o de la serie linfoide

ETIOLOGIA

Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atpica serologia positiva para EBV. Linfocitosis infecciosa aguda: se trata de linfocitos maduros. tos ferina sepsis : elevacion de la serie mieloide . Neoplasias con metstasis seas sndrome hipereosinofilico anemias agudas

DX DIFERNCIAL

plantean un diagnostico diferencial con las leucemias. o fosfatasa alcalina leucocitaria aumentada (en la RL) o cromosoma Philadelphia ausente en la RL o estudios de medula osea en casos dudosos. o pueden presentar formas inmaduras perifericas, pero casi nunca blastos. o menos de 70.000 leucocitos

La sangre: Componentes y funciones!

La sangre es el medio en el que nutrientes, hormonas, gases disueltos y productos de desecho son transportados por todo nuestro cuerpo. El plasma representa aproximadamente el 55% del volumen de la sangre y la parte restante lo conforman los glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas. Plasma Glbulos rojos o eritrocitos Glbulos blancos o leucocitos Plaquetas Todo el mundo conoce la apariencia de la sangre: ese fluido rojo que sale de nuestro cuerpo cuando nos cortamos o herimos. Aunque su composicin es verdaderamente compleja, vamos a tratar de mostrar a continuacin, de manera sencilla, cules son sus componentes y las funciones generales de cada uno de ellos. La sangre es el medio en el que nutrientes, hormonas, gases disueltos y productos de desecho son transportados por todo nuestro cuerpo, con el bombeo provedo por el corazn, a travs de arterias, venas y vasos capilares que constituyen el sistema circulatorio. El volumen total de sangre o volemia es aproximadamente equivalente al 8% del peso

20

corporal. La sangre est constituda por un medio lquido llamado plasma, en el que estn suspendidas las diferentes clulas especializadas que contiene:

Eritrocitos (glbulos rojos) Leucocitos (glbulos blancos) Plaquetas.

Aproximadamente 90% del plasma es agua y el restante 10% lo constituyen sustancias orgnicas e inorgnicas disueltas, entre las que destacan:

Protenas totales: 6,2 - 8,5 g% o Albminas: 3,5 - 5,5 g% o Globulinas: 2,5 - 4,1 g% o Fibringeno: 200 - 400 mg% Glucosa: 60 - 110 mg% Grasas: o Colesterol: 140 - 200 mg%
o

Triglicridos: 35 - 150 mg%

Productos derivados del metabolismo: o Urea: 17 - 42 mg% o Creatinina: 0,3 - 1,5 mg% o Acido rico: (H) 3,5 - 7,2 mg% o Bilirruiubina Total: 0,3 - 1,0 mg% Electrolitos: o Calcio: 9,0 - 11 mg% o Sodio: 136 - 145 mEq/l
o

Potasio: 3,5 - 5,0 mEq/l

Tambin transporta muchas otras sustancias tales como hormonas, anticuerpos, vitaminas, oligoelementos e incluso gases disueltos. El plasma representa aproximadamente el 55% del volumen de la sangre y la mayor parte del 45% restante lo conforman los glbulos rojos o eritrocitos.

La sangre: Glbulos rojos o eritrocitos!

Son clulas de forma discoidea y bicncava con un dimetro promedio de 7,5 m y un espesor que llega a 2 m en sus bordes y que no alcanza 1 m en el centro y constituyen el 99% del total de clulas en la sangre.

El eritrocito maduro no es una verdadera clula: no posee ncleo, no se reproduce y consume una cantidad mnima de oxgeno. Su membrana est compuesta de una combinacin de lpidos y protenas, que le confieren propiedades especiales de permeabilidad. La funcin principal de la clula roja es transportar oxgeno hacia los tejidos y traer de vuelta dixido de carbono de stos hacia los pulmones. Contiene alrededor de un 60% de agua, el in predominante en su interior es el potasio y el 34% de su peso corresponde a la hemoglobina, la cual constituye el 90% de las sustancias slidas contenidas en ste. Adems, contiene numerosas enzimas que son necesarias para el transporte de oxgeno y la viabilidad de la clula. La hemoglobina es el pigmento respiratorio de la sangre, est contenida exclusivamente dentro de los eritrocitos y se une aproximadamente al 97% de todo el oxgeno en el cuerpo. Es una protena conjugada formada por la globina, un grupo hem y un tomo de hierro. Cada molcula de hemoglobina puede unir cuatro molculas de oxgeno, por lo que le permite a la sangre humana transportar ms de 70 veces la cantidad de dicho gas que pudiera acarrearse de cualquier otra manera. La forma particular bicncava del glbulo rojo le permite una absorcin de oxgeno en los pulmones, as como su liberacin eficiente en los capilares de todos los tejidos del cuerpo. De hecho, se calcula que un eritrocito se satura totalmente de oxgeno en menos de un centsimo 21

de segundo Por otra parte, la membrana celular del eritrocito contiene en su superficie, diferentes protenas, las cuales son responsables por los diferentes tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre, la protena A y la B. Diferentes combinaciones de las mismas resultan en los 4 grupos sanguneos:

Grupo A: Tiene protena A en la superficie del gbulo rojo. Grupo B: Tiene protena B en la superficie del gbulo rojo. Grupo AB: Tiene ambas protenas A y B. Grupo O: No tiene ninguna (A o B) en la superficie del gbulo rojo.

El Rh es otra protena que si est presente en la superficie del gbulo rojo ser Rh positivo y si est ausente, es rh negativo.

La sangre: Glbulos blancos o leucocitos!

El papel de la sangre no est confinado al transporte de materiales dentro del cuerpo. Los glbulos blncos son una vital fuerza de defensa contra organismos extraos. Tambin funcionan como nuestro "aseo urbano" ya que limpian y eliminan clulas muertas y desechos tisulares que de otra manera se acumularan.

Los leucocitos son clulas de forma redondeada mientras circulan en la sangre y adoptan formas muy variadas cuando salen de los vasos sanguneos y su dimetro oscila entre 6 y 18 m. Muchas infecciones estimulan a la mdula sea a liberar a la corriente sangunea grandes nmeros de leucocitos que normalmente estn en reserva, lo que se evidencia como un aumento en el nmero de clulas blancas en la sangre perifrica. Este incremento es fcilmente detectado con una simple hematologa y contribuye notablemente en una primera aproximacin diagnstica. Algunas clulas blancas pueden morir en el proceso de lucha contra una infeccin y sus cuerpos muertos se acumulan y contribuyen a formar una substancia blanca que es comunmente vista en el sitio de una infeccin, llamada "pus". No todas las infecciones llevan a un incremento en el nmero de clulas blancas; el virus responsable por el SIDA conlleva a su reduccin, especficamente en el nmero de linfocitos y a una consiguiente minusvala en la habilidad para luchar contra otras infecciones. De acuerdo a su apariencia al microscopio luego de su tincin, existen 5 clases de leucocitos: granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos), linfocitos y monocitos. Sementados neutrfilos Los leucocitos polimorfonucleres neutrfilos son las clulas blancas predominante (40 - 75 %) en la sangre perifrica del adulto normal. Su tamao es homogneo, entre 12 a 15 m y se caracterizan por presentar un ncleo con cromatina compacta segmentado en 2 a 5 lbulos conectados por delgados puentes. Su citoplasma contiene abundantes

22

grnulos finos color prpura que contienen abundantes enzimas destructoras, as como una sustancia antibacteriana llamada fagocitina, necesarias para la lucha contra los grmenes extraos. Es una clula muy mvil y su consistencia gelatinosa le facilita atravesar las paredes de los vasos sanguneos y migrar hacia los tejidos para destruir microbios y responder a estmulos inflamatorios. La principal funcin de los neutrfilos es la de detener o retardar la accin de agentes infecciosos o materiales extraos. Su propiedad ms importante es la fagocitosis y son capaces de ingerir bacterias y pequeas partculas. Su capacidad fagoctica aumenta cuando las bacterias estn recubiertas de anticuerpos. Para esto, el neutrfilo emite pseudpodos alrededor de la partcula a ingerir, la rodea y los fusiona, con lo que la misma queda en su interior, englobada por una vacuola fagoctica, donde ser destruda con el concurso de las enzimas lticas que posee la clula. Los neutrfilos en banda, "bastones" o "cayados" es la ms inmadura de las clulas granulocticas que pueden verse en sangre perifrica de personas normales y comprenden aproximadamente 1 a 3% del total leucocitario. En muchas oportunidades, cuando se trata de combatir infecciones bacterianas severas, pueden aumentar su nmero, ya que la mdula sea los libera en virtud de la emergencia, antes de terminar su maduracin. Los neutrfilos, adems de defender el organismo contra las infecciones, pueden ser dainos tambin, al liberar los componentes de sus grnulos txicos en diversos tejidos.

Eosinfilos Los eosinfilos son los granulocitos maduros que responden a infecciones parasitarias y condiciones alrgicas. Es una clula fcilmente identificable por la presencia de grandes grnulos color naranja en su citoplasma. El eosinfilo maduro es redondeado, con un dimetro entre 12 a 17 m y un ncleo generalmente bilobulado. Comprenden entre 1 a 4 % de los leucocitos en sangre perifrica. Los eosinfilos tienen una igual actividad motriz que los neutrfilos y aunque poseen propiedades fagocticas, participan menos en la ingestin y muerte de las bacterias. Un aumento en su nmero frecuentemente acompaa a reacciones alrgicas o procesos inmunolgicos.

Basfilos El menos numeroso de los granulocitos en la sangre perifrica, se distingue por sus grnulos oscuros, que con frecuencia oscurecen los detalles del ncleo y que se sabe 23

que contienen grandes cantidades de heparina e histamina. Comprenden aproximadamente 0,5% del total de leucocitos y de todos los granulocitos, son los que tienen menos movilidad y menor capacidad fagoctica. Participan en reacciones de hipersensibilidad inmediata, tales como reacciones alrgicas secundarias a picaduras de insectos y estn involucrados tambin en algunas reacciones de hipersensibilidad.

Linfocitos El linfocito es una de las clulas ms intrigantes de la sangre humana y bajo ese nombre se engloban varios tipos diferentes de clulas linfoides, que encierran diferencias estructurales y funcionales an no bien esclarecidas. Las funciones del sistema linftico son en general la produccin de anticuerpos circulantes y la expresin de la inmunidad celular, refirindose esto ltimo al autorreconocimiento inmune, hipersensibilidad retardada, rechazo de los injertos y reacciones injerto contra husped. Los linfocitos en la sangre perifrica han sido descritos en base a su tamao y granularidad de su citoplasma. Los linfocitos pequeos son los ms comunes, con un tamao entre 4 y 10 m y su citoplasma se ve frecuentemente como un anillo perifrico alrededor del ncleo. Dos tipos funcionalmente diferentes de linfocitos han sido descritos: los linfocitos T o timodependientes y los linfocitos B o mdula sea dependientes. Aproximadamente el 70 a 80% de los linfocitos en sangre perifrica muestran caractersticas de clulas T. Estos tienen una vida media de varios aos, as como una gran capacidad y velocidad para recircular entre la sangre y los tejidos. Tambin almacenan y conservan la "memoria inmunolgica" (clulas T de memoria). Adems, una vez activadas, son las clulas efectoras o ejecutoras (clulas asesinas) de la inmunidad celular y secretan sustancias biolgicamente activas (linfoquinas) que sirven de mediadores solubles de inmunidad en la respuesta inflamatoria. Por otra parte, algunos linfocitos T colaboran (Linfocitos ayudadores) en la diferenciacin que la estimulacin por antgenos induce de linfocitos B en clulas plasmticas, responsables de la produccin de anticuerpos circulantes o inmunidad humoral. Monocitos Los monocitos son los grandes fagocitos mononucleares de la sangre perifrica. Son un sistema de clulas fagocticas producidas en la mdula sea, que viajan como tales por la sangre, para luego emigrar a diferentes tejidos como hgado, bazo, pulmones, ganglios linfticos, hueso, cavidades serosas, etc., para convertirse en esos tejidos en macrfagos libres o fijos, cuyas funciones se corresponden con lo que se conoce como sistema mononuclear-fagocitario. Los monocitos varan considerablemente en tamao, entre 10 a 30 m de dimetro, con una relacin ncleo/citoplasma que vara entre 2:1 a 1:1 y su ncleo frecuentemente muestra forma de herradura o de rin. Su citoplasma es abundante y de color gris azulado contentivo de muchos y finos grnulos prpura, pudiendo estar acompaados de vacuolas blanquecinas.

24

La sangre: Las plaquetas!

Si se produce un dao a un vaso sanguneo, las plaquetas circulantes inmediatamente quedan atrapadas en el sitio de la lesin, formndose un tapn, primer paso en el control del dao vascular. Este mecanismo es suplementado por el sistema de coagulacin sangunea, el cual es el ms importante medio de defensa contra las hemorragias.

Las plaquetas son framentos de citoplasma de megacariocitos, que circulan como pequeos discos en la sangre perifrica. En promedio, tienen un dimetro entre 1 a 4 m, su citoplasma se tie azul claro a prpura y es muy granular. No tienen ncleo y su concentracin normal en sangre perifrica es entre 150.000 y 450.000/l. Su duracin en circulacin es de 8 a 11 das

La glicemia o glucemia
La glucosa es la principal fuente de energa para la mayora de las clulas del cuerpo y algunas de estas clulas (por ejemplo, las del cerebro y los glbulos rojos) son casi totalmente dependientes de la glucosa en la sangre, como fuente de energa. La glicemia o glucemia es el azcar (glucosa) contenido en la sangre. El principal origen de la glucosa est en la ingesta de los carbohidratos consumidos como alimentos y la mayora de ellos terminan convirtindose en glucosa en la sangre. Despus de las comidas, una parte de la glucosa se convierte en glucgeno para ser almacenado por el hgado y por los msculos esquelticos. El glucgeno se descompone gradualmente en glucosa y el hgado lo libera al torrente sanguneo cuando los niveles de glucosa disminuyen. El exceso de glucosa se transforma en triglicridos para el almacenamiento de energa. El cerebro necesita que las concentraciones de glucosa en la sangre se mantengan dentro de un margen determinado para

25

funcionar normalmente. Las concentraciones inferiores a 30 (hipoglicemia) miligramos por decilitro (mg/dl) o superiores a 300 mg/dl pueden producir confusin, prdida de la conciencia e incluso la muerte, particularmente la hipoglicemia. La absorcin de los hidratos de carbono simples o monosacridos preformados en los alimentos o producidos durante el proceso digestivo, se realiza en las vellosidades del intestino delgado. La principal hormona reguladora de la concentracin de glucosa en el cuerpo es la insulina (a pesar de que otras hormonas como el glucagon, la epinefrina y el cortisol tambin la pueden afectar). La diabetes se presenta por insuficiencia de insulina o por insensibilidad a la misma en los diversos tejidos corporales. La hiperglucemia (elevacin de la glicemia) producida por la ingesta de glucosa se acompaa siempre en sujetos normales de una disminucin de los fosfatos inorgnicos del plasma en un 25 a 30%, hecho provocado porque el mecanismo de utilizacin de la glucosa implica la participacin de los fosfatos. Cuando se hace ingerir a una persona normal 100 g de glucosa se observa un incremento en la concentracin del azcar sanguneo, con un nivel mximo cerca de la primera media hora y luego un descenso continuo, algo lento en su comienzo, acentuado despus, que llega alrededor de las 2 horas a un valor algo inferior al inicial producindose por ltimo la vuelta al valor normal: Ver Prueba de tolerancia glucosada Si se ingieren cantidades de glucosa mayores no suele ocurrir un aumento de la glucemia, porque la cantidad que pasa a la sangre est limitada por la absorcin intestinal, mantenindose slo los valores altos de la glucemia durante ms tiempo. Sin embargo, si la cantidad de glucosa ingerida es demasiado grande, la glucemia puede alcanzar un valor superior al de la resorcin tubular renal, excretndose glucosa por la orina. En la diabetes si se suministran 100 g de glucosa o bien 1 g/kg de peso, se produce una curva de hiperglucemia venosa con valores mayores a los normales, un descenso de los valores iniciales en tiempo superior a las 2 horas y no se observa hipoglucemia secundaria. Muchas formas de estrs severo (por ejemplo, trauma, accidente cerebrovascular, ataque cardaco y ciruga) pueden aumentar temporalmente los niveles de glucosa. Algunas drogas tambin pueden aumentar los niveles de glucosa, entre las que destacan: Corticosteroides Antidepresivos tricclicos Isoniazida Litio Fenotiazinas Fenitona Otras, por el contrario, pueden disminuir los niveles de glucosa sanguneos, entre las que destacan: Alcohol Esteroides anablicos Clofibrato Gemfibrozil Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) Sulfonilreas. VALORES NORMALES Sangre venosa: 60 a 100 mg/100ml Sangre capilar: 65 a 110 mg/100ml

26

El B.U.N.

El examen de nitrgeno ureico en la sangre (BUN) es una prueba que se utiliza primordialmente para evaluar el funcionamiento renal (rin). La urea se forma en el hgado como producto final del metabolismo (o degradacin) de las protenas. Durante la digestin, la protena se descompone en aminocidos, los cuales contienen nitrgeno y al ser metabolizados se separa el NH4+ (in amonio) del resto de la molcula que se utiliza para producir energa u otras sustancias que necesite la clula. El amoniaco se combina con otras molculas pequeas para producir urea, la que luego se secreta en la sangre y se excreta en la orina por medio de los riones. La mayora de las enfermedades renales afectan la excrecin de urea y creatinina; de tal manera que los niveles de BUN en la sangre aumentan; asimismo, los pacientes con deshidratacin o hemorragia digestiva pueden tener niveles de BUN anormales, producto del metabolismo de la sangre digerida. Un gran nmero de medicamentos afectan tambin el BUN, ya que compiten con ste para ser eliminados a travs de los riones. Valores normales: El valor normal es de 7 a 20 mg/dl. Es muy importante conocer los medicamentos que est tomando el paciente, ya que algunas drogas afectan los niveles BUN. Las drogas que pueden aumentar la medicin del nivel BUN incluyen, entre otras: alopurinol, aminoglicsidos, cefalosporinas, hidrato de cloral, cisplatina, furosemida, guanetidina, indometacina, metotrexato, metildopa, anfotericina B, carbamazepina, gentamicina, meticilina, vancomicina, rifampicina, espironolactona, tetraciclinas, diurticos tiazdicos y triamtereno.

La Creatinina srica

La creatinina es un producto de degradacin de la creatina, la cual es un elemento importante constitutivo del msculo. La creatinina es un producto de la descomposicin de la creatina. La produccin diaria de creatina y subsecuentemente de creatinina depende de la masa muscular, la cual flucta muy poco. La creatinina es excretada del cuerpo completamente por los riones y con una 27

funcin excretora renal normal, el nivel de creatinina srica debe mantenerse constante y normal. Su determinacin se utiliza para evaluar la funcin renal, que cuando est anormal, muestra aumento en los niveles de creatinina en la sangre, debido a la disminucin en su excrecin por la orina. Los niveles de creatinina tambin pueden variar de acuerdo con la talla y masa muscular de la persona. Valores normales: El valor normal es de 0,8 a 1,4 mg/dl. Las mujeres tienen niveles de creatinina menores que los hombres, debido a la menor masa muscular. Algunos medicamentos y otras sustancias pueden producir toxicidad renal y aumentar los niveles sricos de creatinina, entre los cuales merece destacar: aminoglicsidos (por ejemplo, gentamicina), cimetidina, agentes quimioteraputicos como el Cisplatino, los cuales deben ser administrados bajo estricta vigilancia mdica.

La A.L.T. (Alanino Transaminasa)

Es una enzima celular no plasmaespecfica cuya salida a la sangre se produce cuando una causa determinada altera la estructura de la clula. El incremento de sus niveles sricos indican que en determinados tejidos orgnicos se produjo una alteracin que, al afectar la estructura celular, provoc el paso a la circulacin de dichas enzimas. La ALT, tambin llamada transaminasa glutmico-pirvica, es una enzima involucrada en el metabolismo del aminocido alanina y se encuentra en varios tejidos, pero presenta concentraciones mayores en el hgado. Cualquier lesin en el hgado hace que se libere esta enzima a la sangre. Aunque un nivel elevado de ALT en el suero no es especfico de las lesiones hepticas, se usa principalmente para diagnosticar y verificar el curso de estas enfermedades (junto con otras enzimas como la AST, LDH y bilirrubina. Valores normales: Los valores normales pueden variar de acuerdo al mtodo utilizado en el laboratorio.

28

La A.S.T. (Aspartato Transaminasa)

Es una enzima celular no plasmaespecfica cuya salida a la sangre se produce cuando una causa determinada altera la estructura de la clula. El incremento de sus niveles sricos indican que en determinados tejidos orgnicos se produjo una alteracin que, al afectar la estructura celular, provoc el paso a la circulacin de dichas enzimas. La AST, tambin llamada transaminasa glutmico-oxalactica, tiene una alta concentracin en el msculo cardaco, las clulas hepticas (hgado), las clulas del msculo esqueltico y en menores cantidades en otros tejidos. Aunque un nivel elevado de AST en el suero no es especfico de las lesiones hepticas, se usa principalmente para diagnosticar y verificar el curso de estas enfermedades (junto con otras enzimas como la ALT, LDH y bilirrubina. Tambin se ha usado para monitorear los pacientes con ataques cardacos, pero es mucho menos especfica que las isoenzimas troponina, CPK y LDH para este propsito.

Valores normales: Los valores normales estn entre 10 y 34 UI/l (Unidades Internacionales/litro).

El Colesterol

El colesterol es un lpido (grasa) de naturaleza esteroide, presente e indispensable en todas las clulas del organismo, ya que forma parte de las membranas celulares y es ncleo de ciertas hormonas, los cidos biliares y la vitamina D activa. La mayor parte del colesterol que se encuentra en el cuerpo es producido por el 29

hgado a partir de la grasa saturada de la dieta. Algo de colesterol tambin proviene de alimentos como los huevos, carnes y productos lcteos.

El colesterol de la dieta se encuentra nicamente en los alimentos de origen animal (no en los alimentos de origen vegetal): El colesterol se encuentra en los huevos, productos lcteos, la carne, las aves, el pescado y los mariscos. La yema de huevo y las vsceras (el hgado, los riones, la molleja y el cerebro) son ricos en colesterol. El pescado generalmente, contiene menos colesterol que otras carnes, pero algunos mariscos son ricos en colesterol. Los alimentos de origen vegetal (verduras, frutas, granos, cereales, nueces y semillas) no contienen colesterol. El contenido graso no es una buena medida del contenido de colesterol, por ejemplo: el hgado y otras vsceras son bajos en grasa pero ricos en colesterol. Es un compuesto de carcter hidrofbico y, por consiguiente, poco soluble en medios acuosos como el plasma. Se puede encontrar libre o esterificado con cidos grasos y ambas formas circulan en la sangre unidas a diversas protenas, constituyendo las lipoprotenas plasmticas. El colesterol, junto con el resto de lpidos como los triacilgliceroles (o triglicridos) y los fosfolpidos, circulan en la sangre asociado a protenas especficas (apolipoprotenas) formando complejos macromoleculares denominados lipoprotenas. Mediante ultracentrifugacin se pueden separar al menos tres grandes clases de lipoprotenas, segn su densidad: VLDL, LDL y HDL; cada una posee propiedades diferentes y un papel metablico 30

claramente diferenciado. Como la ultracentrifugacin (que separa por densidad) es una tcnica laboriosa y costosa, se han desarrollado otros mtodos alternativos para separar las lipoprotenas plasmticas. Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) transportan colesterol hacia cada una de las clulas del cuerpo. Como los niveles elevados de colesterol LDL estn relacionados con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, a menudo se lo denomina colesterol malo. A pesar de que para una buena salud se requiere algo de colesterol, demasiado colesterol en la sangre puede aumentar su riesgo de tener un ataque al corazn o un accidente cerebro-vascular. El colesterol LDL en exceso en la sangre puede almacenarse sobre las paredes de las arterias formando un material denominado placa, e iniciando as el proceso de la enfermedad aterosclertica, lo que hace que stas se hagan ms estrechas y rgidas; esto se llama aterosclerosis. Depsitos grandes de colesterol pueden bloquear completamente la arteria, de modo tal que la sangre no puede fluir a travs de ella. Cuando la placa grasa se acumula hasta el punto de obstruir el flujo de sangre en las arterias coronarias que transportan sangre rica en oxgeno al msculo cardaco, puede producirse un ataque al corazn. Sin embargo, en la mayora de los casos las obstrucciones se forman repentinamente sobre placa que es tan slo de grado leve o moderado. Del mismo modo, puede producirse un accidente cerebrovascular cuando se acumula placa en las arterias que llevan sangre al cerebro o a una de sus partes. La elevacin del colesterol LDL est generalmente vinculada a una dieta alta en grasa saturada, colesterol o ambos. Algunas enfermedades, tales como el nivel bajo de la hormona tiroidea, tambin pueden producir niveles elevados de LDL. La lipoprotena de muy baja densidad (VLDL) est compuesta principalmente de colesterol, con muy poca protena. Las lipoprotenas de alta densidad (HDL), por el contrario, retornan el colesterol de regreso al hgado, donde puede ser eliminado del organismo. Un nivel bajo de colesterol HDL es considerado uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. El colesterol total en sangre es la suma del colesterol transportado en las partculas de LDL, HDL y otras lipoprotenas.

31

En resumen, las VLDL transportan triglicridos desde el hgado hacia el resto de los tejidos, las LDL transportan colesterol, mientras que las HDL recogen el exceso de colesterol de los tejidos y lo llevan hasta el hgado para su eliminacin. En correspondencia con su funcin, se ha observado que los niveles de colesterol asociado a LDL (y a VLDL) correlacionan directamente con el riesgo cardiovascular, mientras que el colesterol en HDL presenta una relacin inversa. Por ello, resulta clnicamente interesante cuantificar el colesterol asociado a cada una de las lipoprotenas, adems del colesterol total en plasma. sta es la razn por la cual demasiado colesterol LDL es malo, mientras que la forma HDL es buena. La relacin entre el colesterol total y el colesterol HDL tambin suministra ms informacin sobre el riesgo cardiovascular de una persona que slo la cifra de colesterol total. La relacin se calcula dividiendo el colesterol total por el colesterol HDL. Una relacin superior a 5 indica un mayor riesgo en las personas que no sufren de enfermedades del corazn. Las personas que sufren de enfermedades del corazn no deben tener una relacin superior a 4. Valores normales: Las nuevas pautas recomendadas dejan como deseable una cifra de colesterol total < 200 mg/dl y catalogan como elevadas todas aquellas que igualen o sobrepasen los 240 mg/dl. Con respecto al LDL colesterol (malo), se estableci en 100 mg/dl la cifra ptima y

32

todas aquellas que sobrepasen los 160 mg/l son consideradas altas. En lo referente a la cifra del HDL colesterol (bueno), la cifra mnima normal fue elevada hasta 40 mg/dl y cuando sobrepasa los 60 mg/dl es considerado un factor de riesgo "negativo", es decir que su presencia resta un factor de riesgo al total.

Los Triglicridos

Los triglicridos son el tipo ms comn de grasas o lpidos transportados en nuestra sangre, depositados en nuestras clulas o presentes en los alimentos.

La unin de tres cidos grasos mediante una esterificacin produce el triglicrido. Una vez unidos se almacenan en el tejido adiposo (grasa) del cuerpo, para su posterior

33

utilizacin, siendo un almacn de grasas rpidamente utilizables. Los triglicridos presentes en plasma derivan de dos fuentes diferentes: de los alimentos grasos ingeridos, o de la sntesis en nuestro hgado a partir de otros nutrientes. El hgado transforma el exceso de caloras, grasas o hidratos de carbono consumidos en triglicridos. El 90% de las grasas contenidas en los alimentos y de las grasas depositadas en nuestro cuerpo se encuentran en forma de triglicridos. Las caloras que consumimos y no son utilizadas por nuestro organismo se depositan en en forma de triglicridos. Los triglicridos son una forma de almacenamiento de energa que se deposita en el msculo y en el tejido adiposo y son gradualmente liberados y metabolizados entre las comidas, de acuerdo con las necesidades de energa del organismo. Los triglicridos forman la mayor parte del peso seco del tejido adiposo, constituyendo, por lo tanto, una potente forma de almacenamiento de energa. La digestin de los triglicridos se realiza en el duodeno e leo proximal. La mayor parte de la digestin tiene lugar por accin de las lipasas intestinales y pancreticas y de los cidos biliares. Los triglicridos son hidrolizados a glicerol y cidos grasos. Los triglicridos son resintetizados en la mucosa intestinal. Los cidos grasos de cadena larga aparecen en el conducto torcico transportados como triglicridos en los quilomicrones, mientras que los cidos grasos de cadena corta y media se transportan fijados a la albmina en la circulacin portal. La circulacin sangunea transporta quilomicrones y VLDL a todos los tejidos del organismo, incluyendo tejido adiposo, principal sitio de incorporacin. Los quilomicrones son eliminados (hidrolizados) ms rpidamente que las VLDL.

34

Inmediatamente despus de una comida, los triglicridos aparecen en la sangre como el mayor constituyente de los quilomicrones. Bajo circunstancias normales, los triglicridos, dentro de los quilomicrones, son despojados de los cidos grasos a medida que pasan a travs de varios tejidos (especialmente el tejido adiposo y el msculo esqueltico). El hgado absorbe los quilomicrones restantes de modo que estos desaparecen de la sangre en dos o tres horas. Los restantes triglicridos, junto con los triglicridos adicionales sintetizados en el hgado, son empacados de nuevo como VLDL y secretados en la sangre desde el hgado. Cuando los triglicridos aumentan en sangre por arriba de los valores normales, este trastorno se denomina hipertrigliceridemia. Entre los factores que contribuyen a elevar los triglicridos tenemos: obesidad, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, exceso en el consumo de alcohol, dietas con excesivo consumo de carbohidratos, ciertas enfermedades, medicamentos y desrdenes genticos. Los valores de triglicridos en sangre varan ampliamente da a da en funcin a las comidas, por lo tanto deben medirse luego de un ayuno nocturno y abstinencia de alcohol.

Valores normales:

Normal: menos de 150 mg/dl Limtrofe alto: 150 a 199 mg/dl Alto: 200 a 499 mg/dl Muy alto: 500 mg/dL

Los niveles altos de triglicridos pueden estar asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardaca y accidente cerebrovascular, lo cual resulta especialmente vlido si se tiene en cuenta que las personas con niveles altos de triglicridos a menudo presentan otras condiciones, como diabetes, sndrome metablico y obesidad, que incrementan la probabilidad de desarrollo de enfermedad cardiovascular. En trminos generales, el tratamiento orientado a reducir los triglicridos, incluye modificaciones tanto en el estilo de vida como en la alimentacin. Se recomienda:

Reducir el consumo de caloras de la dieta. Mantener un peso saludable Eliminar de la dieta el alcohol (aumenta la sntesis heptica de triglicridos) Evitar los hidratos de carbono simples (azcar y derivados, dulces, miel, gaseosas), ya que aumentan los niveles de triglicridos. 35

Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3 mediante un mayor consumo de pescados, mariscos, granos y semillas como nueces, almendras, germen de trigo, porotos. Estos cidos grasos reducen los niveles de triglicridos. Realizar actividad fsica regular. Evitar el hbito de fumar.

El cido rico

El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas (las purinas son los bloques constituyentes del ARN y ADN). La mayor parte del cido rico producido en el organismo es excretado por los riones. Se presenta una sobreproduccin de cido rico cuando hay una ruptura excesiva de clulas, las cuales contienen purinas o cuando existe la incapacidad de los riones para excretar el cido rico.

Valores normales: Los valores normales estn entre 3,0 y 7,0 mg/dl. Entre los medicamentos que pueden aumentar los niveles sanguneos de cido rico se pueden mencionar: alcohol, cido ascrbico, aspirina, cafena, algunos diurticos, etambutol, levodopa, metildopa, cido nicotnico, fenotiazinas y teofilina. Por el contrario, los medicamentos que pueden disminuir sus niveles en sangre incluyen alopurinol, altas dosis de aspirina, azatioprina, clofibrato, corticosteroides, 36

estrgenos y warfarina.

Las pruebas de coagulacin

Es difcil medir las diferentes etapas de la coagulacin en forma aislada y muy especialmente la etapa II, porque en ella la protrombina se convierte en trombina con el auxilio de la tromboplastina (sea extrnseca o intrnseca) y calcio, manifestndose el punto final de esta reaccin por el paso de fibringeno a fibrina, que sera la etapa III de la coagulacin. Tiempo de protrombina (PT) El tiempo de protrombina es la prueba ms importante para medir la etapa II e indirectamente la etapa III. Se trata de un tiempo de coagulacin obtenido al agregar al plasma un exceso de tromboplastina hstica y calcio. Mide los niveles de factor I (fibringeno), factor II (protrombina), y factores V, VII y X. Es decir que el nombre de esta prueba dara una idea equivocada, porque no es slo el factor II el medido, sino todos los factores intervinientes en la etapa II.

Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) Es un tiempo de recalcificacin del plasma sin plaquetas al que se agrega un sustituto plaquetario (tromboplastina parcial). Constituye una medida del sistema intrnseco de coagulacin; no mide deficiencias del factor VII, necesario slo en el sistema extrnseco. El plasma del paciente provee todos los factores de coagulacin, excepto el in calcio las plaquetas. El anticoagulante remueve el calcio de la sangre y la centrifugacin, las plaquetas. El PTT depende de la totalidad de factores de coagulacin involucrados en las etapas I, II y III, excepto calcio, plaquetas y factor VII. En general el tiempo de tromboplastina parcial resulta mas sensible para detectar valores bajos de factores de la primera etapa de coagulacin (XII, IX, VIII) que para los de las etapas II y III.

La Protena C-Reactiva

La protena C-reactiva (PC-R) es un tipo especial de protena producida por el hgado, que slo est presente durante episodios de inflamacin aguda. El aspecto ms importante de la PC-R es su relacin con el sistema del complemento, el cual es uno de los mecanismos de defensa inmunolgica del cuerpo.

37

A pesar de que este no es un examen especfico, s da un indicio general de la presencia de una inflamacin aguda. El mdico podra utilizar este examen para evaluar una exacerbacin de artritis reumatoidea o de fiebre reumtica. El examen tambin podra servir para controlar la respuesta a la terapia. Sin embargo, incluso en casos de inflamacin en las enfermedades reumticas como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistmico, los niveles de PC-R pueden no siempre estar elevados. De esta manera, un nivel de PC-R bajo no siempre significa que no haya inflamacin presente. Recientemente, nuevos estudios han sugerido que la PC-R tambin puede estar elevada en ataques cardacos. Muchos consideran que la PC-R elevada es un factor de riesgo positivo para la enfermedad arterial coronaria, aunque su papel no est claro. No se sabe si simplemente es un marcador de la enfermedad o si realmente juega un papel causal en la enfermedad ateroesclertica.

Examen de Coombs directo

Definicin Es una prueba que se utiliza para medir la presencia de anticuerpos en la superficie de los glbulos rojos. Forma en que se realiza el examen La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y luego se coloca una banda elstica alrededor del brazo con el fin de ejercer presin y hacer que las venas se llenen de sangre. Se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermtico o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulacin y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se presiona moderadamente sobre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado. En los bebs o nios pequeos, el rea se limpia con un antisptico y se punza un dedo con una aguja o lanceta para luego recoger la sangre en una pipeta (tubo pequeo de vidrio), en una lmina de vidrio, sobre una tirilla de examen o en un recipiente pequeo. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la puncin si hay algn sangrado. Preparacin para el examen No se requiere preparacin especial para este examen. Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin punzante. Posteriormente, puede haber una sensacin pulstil o se puede presentar una contusin en el sitio donde se insert la aguja. Razones por las que se realiza el examen El examen de Coombs directo se utiliza para detectar autoanticuerpos contra los propios glbulos rojos (GR) de un individuo. Muchas enfermedades y medicamentos (por ejemplo, quinidina, metildopa y procainamida) pueden llevar a la produccin de estos anticuerpos.

38

Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glbulos rojos y causan anemia. Este examen algunas veces se lleva a cabo para diagnosticar la causa de anemia, ictericia o anomalas en la apariencia de los glbulos rojos bajo el microscopio. Valores normales La ausencia de aglutinacin (falta de agrupacin de clulas) es lo normal. Significado de los resultados anormales Un examen de Coombs directo positivo indica anticuerpos contra los glbulos rojos, los cuales a su vez pueden indicar la presencia de una de las siguientes condiciones:

Anemia hemoltica autoinmune sin otra causa subyacente Anemia hemoltica inducida por medicamentos (muchos medicamentos han sido asociados con esta complicacin) Eritroblastosis fetal (enfermedad hemoltica del recin nacido) Mononucleosis infecciosa Infeccin por micoplasma Sfilis Leucemia linfoctica crnica u otro trastorno linfoproliferativo Lupus eritematoso sistmico u otra condicin reumatolgica Reaccin a transfusin como la ocasionada por unidades de sangre de compatibilidad inadecuada

Esta prueba tambin es anormal en algunas personas sin que exista una causa clara, especialmente en personas de edad avanzada. Hasta el 3% de las personas que estn hospitalizadas sin un trastorno sanguneo conocido tendrn un resultado anormal en el examen de Coombs directo. Cules Son Los Riesgos

Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de la piel) Punciones mltiples para localizar las venas

Consideraciones especiales Las venas y arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, por esta razn puede ser ms difcil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.

Examen de Coombs indirecto

Es una prueba que se utiliza para medir la presencia de anticuerpos para los glbulos rojos en suero (ver tambin examen de Coombs directo). Forma en que se realiza el examen La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de puncin se limpia con un antisptico y luego se coloca una banda elstica alrededor del brazo con el fin de ejercer presin y hacer que las venas se llenen de sangre. Se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermtico o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulacin y, una

39

vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se presiona moderadamente sobre el sitio de puncin para detener cualquier sangrado. En los bebs o nios pequeos, el rea se limpia con un antisptico y se punza un dedo con una aguja o lanceta para luego recoger la sangre en una pipeta (tubo pequeo de vidrio), en una lmina de vidrio, sobre una tirilla de examen o en un recipiente pequeo. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la puncin si hay algn sangrado. Preparacin para el examen No se necesita preparacin especial para este examen. Lo que se siente durante el examen Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras slo sienten un pinchazo o sensacin punzante. Posteriormente, puede haber una sensacin pulstil o se puede presentar una contusin en el sitio donde se insert la aguja. Razones por las que se realiza el examen El examen de Coombs indirecto detecta anticuerpos circulantes contra los glbulos rojos (GR). El propsito principal de este examen es determinar si el paciente tiene anticuerpos en el suero capaces de adherirse a los glbulos rojos (aparte de los del sistema principal ABO o los de tipo Rh). Esta prueba se utiliza slo raras veces para diagnosticar una condicin mdica, pero su uso es esencial para laboratorios como los bancos de sangre. El examen de Coombs indirecto se utiliza en los bancos de sangre para determinar si probablemente habr una reaccin adversa a la sangre que va a ser utilizada para una transfusin sangunea. Valores normales La ausencia de aglutinacin (ausencia de agrupacin de glbulos rojos) es normal. Significado de los resultados anormales Un examen de Coombs indirecto anormal puede indicar la presencia de un anticuerpo contra un antgeno que el cuerpo considera como extrao:

Anticuerpos para antgenos no presentes en los glbulos rojos del individuo, causados generalmente por transfusiones anteriores Eritroblastosis fetal: enfermedad hemoltica del recin nacido Incompatibilidad sangunea en pruebas cruzadas (cuando la prueba se utiliza en el banco de sangre)

Si la persona tiene anticuerpos contra sus propios glbulos rojos, el Coombs indirecto puede ser anormal si existe un exceso de anticuerpos por encima de los que los glbulos rojos de esta persona pueden absorber. Esto puede indicar la presencia de anemia hemoltica autoinmune o anemia hemoltica inducida por medicamentos. Cules Son Los Riesgos

Sangrado excesivo Desmayo o sensacin de mareo Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel) Infeccin (un riesgo leve en cualquier momento que se presente ruptura de la piel) Punciones mltiples para localizar las venas

Consideraciones especiales

40

Las venas y arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, por esta razn puede ser ms difcil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.

Manejo de lquidos y electrolitos

Hay 3 elementos fisiolgicos a considerar en el recin nacido con respecto al manejo hidroelectroltico: + Composicin corporal + Funcin renal + Balance hidroelectroltico

a) Agua Corporal Total (ACT): al nacer constituye un 78 % del peso corporal (hasta un 98 % en el r. nacido extremo bajo peso de nacimiento) y esta cifra va disminuyendo en los primeros meses de vida hasta acercarse a 55-60 % al ao de vida. El ACT se compone de : + Lquido Intracelular (LIC) : 25 % al nacer y posteriormente 30-40 % del peso corporal. + Lquido Extracelular (LEC): 45 % al nacer y posteriormente 20-25 % del peso corporal. Lquido intravascular: 5 % Lquido intersticial : 15 %

+ Lquido transcelular: 2 % (secreciones gastrointestinales, orina en riones y vas urinarias, lquido cfaloraqudeo, lquido sinovial, lquido peritoneal y

41

intraocular). + Lquido de tejido conectivo y hueso : 8 % del peso corporal. En la regulacin del agua corporal es determinante la Osmolalidad del plasma (concentracin de solutos representados fundamentalmente por el Sodio) la cual permanece casi constante en 285-295 mOsm/kg agua (osmolalidad) o 270-286 mOsm/litro de agua (osmolaridad). Para mantener este estado constante los ingresos diarios de agua ms el agua de oxidacin de carbohidratos, lpidos y protenas deben ser iguales a las prdidas netas (renal, pulmn, piel, gastrointestinal) ms cualquier aumento de la masa corporal ( crecimiento celular) mantenindose el equilibrio fundamentalmente por mecanismo regulador de excrecin. Son prdidas obligatorias de agua : Prdidas insensibles (a travs de piel y pulmones ) Prdidas de agua por heces Excrecin urinaria (normal = 50-100 cc/kg/da es decir 2-4 cc/kg/hora) : intervienen carga renal de solutos, tasa de filtracin glomerular y estado de epitelio tubular renal. - Agua para excrecin de carga renal de solutos ( urea,cidos, etc.) - Regulacin cambios de osmolaridad del LEC : interviene eje neurohipfisis-tbulos colectores renales a travs de la Hormona Antidiurtica (HAD) Al nacer, se produce una disminucin del agua corporal total a expensas fundamentalmente del LEC y hay traspaso de agua del LIC al LEC. Esta prdida de agua es una de las causas del descenso de peso corporal en los primeros das de vida considerado adecuado hasta un 2 % diario con un mximo en el RNT de 7-10 % y en el RNpT de 10-15 %. Esta eliminacin de agua se acompaa de prdida de Sodio, pudiendo llegar a ser la fraccin excretada de Sodio (FeNa) de un 5-9 % en el RNMBPN. Por tal razn en los primeros das de vida se debe mantener un balance hdrico negativo que permita esta contraccin del LEC. b) Funcin renal: el r. nacido, especialmente el prematuro tiene baja filtracin glomerular (empieza a 42

aumentar gradualmente desde las 34 semanas de edad gestacional) y limitaciones en la capacidad de concentracin y dilucin urinarias. c) Balance hidroelectroltico: consiste en evaluar los ingresos (ganancias) y los egresos (prdidas) de lquidos y electrolitos calculados cada 24 horas o antes si es necesario. En el clculo de aporte de lquidos y electrolitos es importante considerar : + Lquido requerido para formacin de orina y para crecimiento: Para evitar exceder la funcin renal de un nio es deseable aportar una cantidad de lquidos y una carga renal de solutos que permitan una concentracin urinaria (osmolaridad urinaria) de alrededor de 250 mOsm/litro (rango de 100-250) . Esto corresponde a un requerimiento de 4 ml por cada mOsm de carga renal. mOsm/kg/da Requerimientos de agua (para orina de 250 mOsm/lt) Primer da Sptimo da 2-3 semana 5 mOsm 10-15 mOsm 20 mOsm 15-20 ml 40-60 ml 70-80 ml

Ejemplo; Para un nio de 1 kg con aporte oral o EV standard de electrolitos de 3 mEq de Sodio, 2 mEq de Potasio , y 5 mEq de Cloro, un adicional de 10 mOsm se libera a travs del metabolismo para una carga total de solutos de 20 mOsm/da .Esto requerira unos 80 ml para osmolaridad urinaria de unos 220 mOsm por litro orina a 2.3 ml/kg/hora. + Lquido necesario para reponer prdidas insensibles (PI): vara de acuerdo a la edad gestacional, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa. En los RNMBPN las PI pueden variar entre 60-120 ml/kg/da. En las condiciones ambientales interviene el como se cuida al r. nacido: incubadora, calefactor radiante, vestimenta, cpula o cobertor plstico,temperatura y humedad del aire. Un nio de trmino puede requerir 75 ml / kg / da de agua libre ,mientras que un prematuro puede requerir 100 ml/kg/da o ms debido a su piel inmadura que aumenta las prdidas insensibles de agua. Adems de la permeabilidad drmica aumentada el prematuro tambien tiene un rea de superficie mayor

43

comparada con el peso corporal y vascularidad drmica aumentada.No hay un patrn standard de requerimientos de agua en RN y el rango puede ir de 85-180 ml/kg en los RN de pretrmino, siendo la conducta actual usar el menor aporte hdrico necesario a fin de evitar reapertura del ductus. Evaluacin del Balance Hidroelectroltico: + Evaluacin clnica de la hidratacin (sinnimo con contenido de sodio corporal total) incluye cambio de peso o hematocrito, dbito urinario (normalmente 1 - 4 ml/kg/hora), turgor de piel, edema, tensin de fontanela, humedad de mucosas. + Evaluacin de laboratorio: Electrolitos plasmticos en especial el Na. Diuresis calculada en ml/kg/hora Densidad urinaria

Relacin entre volumen urinario e Ingresos. Normal = 0.4- 0.5 En casos ms complejos: Osmolaridad plasmtica, Osmolaridad urinaria, Electrolitos en orina y Fraccin excretada de Sodio. Glucosa Nitrgeno ureico

Osmolaridad Plasmtica calculada = 2 Na + ------------- + ---------------------18 2.8

Densidad Urinaria Meta 1003-1010 1010 1020 1030

Osmolaridad urinaria (mOsm/lt) 100-250 300 700 1000

Hidratacin segn Osmolaridad Plasmtica y Urinaria Osmolaridad Plasmtica Normal Normal Osmolaridad Urinaria Diagnstico Deshidratacin incipiente Sobrehidratacin incipiente

44

Deshidratacin Normal Diabetes inspida Deshidratacin secundaria a diuresis osmtica Sobrehidratacin SSIHAD

Condiciones que producen prdidas mayores de agua: + < 1000 grs: 40 ml/kg/da + Uso de calefactor radiante - < 1000 grs: 20 ml/kg/da (Con cobertor) - 1000-1500 grs: 10 ml/kg/da (Con cobertor) + Fototerapia (10- 20 ml/kg/da) : evaluar estado de hidratacin cada 8-12h por peso y/o BUN, y electrolitos sricos. + Temperatura medio ambiente o corporal elevada + Elevada carga osmtica renal (hiperglicemia, uremia, o administracin de bicarbonato) + Diarrea o prdidas por "ostomas" + Medio ambiente con baja humedad + Lesiones cutneas + Poliuria + Hiperactividad 1000-1500: 20 ml/kg/da

Condiciones que requieren una disminucin en los requerimientos de agua: + Insuficiencia renal + Cardiopata congnita

+ Sindrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHAD) + Hood o Ventilacin Mecnica con humidificacin: 10-20 ml/kg/da

45

+ Asfixia severa perinatal : 10-20 ml/kg/da + Insuficiencia cardaca con DAP descompensado + Enfermedad por dficit de surfactante en fase aguda + Uso de cobertor plstico o cpula de acrlico : 6 ml

CALCULO DE LIQUIDOS: Usar el Peso nacimiento en los primeros 4-7 das de vida hasta que la prdida de peso se haya estabilizado; posteriormente use el peso diario.Indique por escrito que peso est siendo usado para calcular los lquidos y medicamentos. Se deben considerar los siguientes elementos: Peso, Ingresos , Egresos, Evaluacin clnica y de laboratorio. Prdidas insensibles = (Ingresos Egresos) + Prdida de peso Prdidas insensibles = (Ingresos Egresos) - Ganancia de peso Necesidades basales = Egresos + PI.

Se sugiere el siguiente esquema: + Primeras 24 horas de vida : SG 10 % (SG 5 % en RN < 600 gm, SG 7.5 % 600-1000 grs y SG 10 % > 1.000). En RN PEG usar S. glucosado al 10 %. + Recin nacido de trmino: 60 ml/kg en el primer da. Aumentar 10 ml/kg/da en los siguientes das hasta llegar a 150 ml/kg/da al da dcimo. + Recin nacido de pretrmino: Aporte basal 60 ml/kg/da el primer da Aumentar aporte en los valores mencionados en condiciones que producen mayores prdidas de agua (son aumentos sumatorios) Restringir aporte en los valores mencionados en Condiciones que requieren una disminucin en los requerimientos de agua (son restricciones sumatorias sin sobrepasar lmite mnimo de 50 cc /kg/da).

46

 Das 2-5 : el clculo se realiza basado en el balance hdrico y se debe considerar que: * Despus de las primeras 24 hrs la diuresis aumenta hasta estabilizarse en 2-5 cc/kg/hora al 4-5 da. * Ajustar los lquidos segn aporte calrico (10 ml cada 100 caloras) y carga renal de solutos (4 ml por cada mOsmol). - PN 1000-1499 grs: aumentar 20 cc /kg/da con prdida de peso hasta 2 % da. Adems aumentar 10 cc/kg/da por cada 1 % de prdida de peso mayor al 2 % /da. - < 1000 grs: aumentar 20 ml/kg/da con prdida de peso hasta 3% al da. Adems aumentar 10 ml/kg/da por cada 1% de perdida de peso mayor al 3% por da. - Con peso estacionario mantener aporte - Con ganancia de peso restringir 20 cc/kg/da Otros parmetros a considerar son: - Que sugieren aumento de aporte: densidad urinaria mayor de 1010

(lo adecuado es 1003-1010) ; diuresis < 0,5 cc/kg/hora y natremia mayor de 150. - Que sugieren restringir aporte: natremia menor de 130 mEg/lt. + Adicin de electrolitos puede ser considerada despus 24-48 horas si hay dbito urinario adecuado (40 - 50% del aporte). Entre 1000-1500 postergar aporte para tercer da y en < 1000 grs iniciar aporte al 3-4 da . Normalmente Na 2-3 mEq/kg/da y K 1-2 mEq/kg/da. * Si Na+ srico >145 mEq/litro, mantener solucin sin Na.

47

* Si el K+ < 3.8 mEq/litro, aumentar K+ en la solucin (a 2-3 mEq/kg/da). * Si Na+ es < 135 mEq/litro, considerar aumento de Na+ (a 3-4 mEq/kg/da). + La solucin de mantencin habitual para nios con hidratacin y balance electroltico normal a las 48-72 horas de edad es: Glucosa 4-8 mg/kg/min; 40 mEq NaCl/litro ; 20 mEq KCl/litro. + Los electrolitos sricos deben ser monitorizados al menos diariamente en los nios cuyo aporte de lquidos EV exceda el 40 % del total de aporte. + En base a los datos precedentes las recomendaciones diarias aproximadas de agua en los nios con crecimiento adecuado para su edad gestacional son :

Peso (gramos) <600 <1000 1000-1500 >1500 Trmino 1 110-120 90-110 70-90 60-80 50-60 2 140-180 110-130 90-110 80-100 70- 80

Da 3 170-240 130-160 110-130 100-120 90-100 4 170-240 130-170 120-140 100-130 100-120 5-7 140-180 140-160 130-150 120-130 120-130 >7 hasta 150 cc/kg/da hasta 150 hasta 150 hasta 150 hasta 150

Notas: + Para los prematuros extremos los volmenes diarios de lquido son ms altos debido a as prdidas insensibles. + En los mayores de 7 das el avance es individualizado. + cc/kg/da puede no reflejar los requerimientos adecuados de lquidos. El Na srico,BUN, peso,densidad urinaria e ingresos totales y prdidas pueden ser ms tiles para ajustar los requerimientos lquidos. + En asfixia severa perinatal y/o si se sospecha edema cerebral y/o insuficiencia

48

renal aguda aportar prdida insensible de agua : 40-50 cc/kg/d. ms diuresis. + Puede aumentarse o disminuirse el aporte de lquidos segn hemodinamia o fluctuaciones del balance hdrico, evaluando estado de hidratacin cada 8 -12h. + En Enfermedad Pulmonar Crnica (DBP) no aportar ms de 150 cc/kg si hay dependencia de oxgeno + diurticos. EJEMPLO: neonato 1 kg en calefactor radiante con cobertor plstico y en ventilacin Mecnica por enfermedad por dficit de surfactante : 1er da Aporte basal 60 Peso Cuna Ingresos ml/k/da 135 Peso 1 da 1010 Diuresis ml/k/da 10 peso 10 Ingresos - egresos 125 Prdidas insensibles 125-10 Diuresis/ aporte

nacto radte + 40 +35

10/135

Conclusin: hubo ganancia de peso y se esperaba balance negativo. La relacin diuresis/aporte fue baja .

2 da : se pretende balance (-) de 2-3% con descenso de peso 20-30 grs. Se espera un aumento de diuresis por lo cual se suman 10 ml.

Aporte basal . peso PI 115 Egresos 10 2,5%

Ingresos diuresis ml/k/da 110

Peso 2 da 980

Diuresis ml/k/da 40

peso Ingresos
- egresos - 30 g 110-40

Prdidas insensib. 70+30

25 ml + 10 ml

Prdidas insensibles = balance + ganancia de peso = 70 + 30. Na plasmtico = 141 . Densidad urinaria = 1.012. 3er da : se pretende balance (-) de 2-3% con descenso de peso 20-30 grs. Al ser trasladado a incubadora se espera una disminucin de prdidas insensibles en 20 ml. Se disminuyen parmetros ventilatorios por lo que se espera aumento de diuresis de 20 ml. Al inciar ALPAR aumenta la carga de solutos por lo que se aportan 10 ml adicionales .

Aporte basal .

peso

Traslado

diuresis

ALPAR

Ingresos

49

PI 100

Egresos 40 -

2% 20 ml

incubadora - 20 ml +

x V.Mec 20 ml +

solutos 10 ml =

ml/k/da 130

Peso 3er da 920

Diuresis ml/k/da 100

peso

Ingresos - egresos

Prdidas insensibles 30+60 (prdida de peso)

- 60 g

130-100

Conclusin: descenso de peso mayor a lo esperado. Natremia 147 mEq/lt. 4 da : se pretende balance (-) de 1 % con descenso de peso 10 grs. Se coloca cobertor plstico por lo que se restan 6 ml.

Aporte basal . PI 90 Egresos 100 -

peso 1% 9 ml -

Cobertor plstico 6 ml =

Ingresos ml/k/da 175

Peso

Diuresis

peso

Ingresos - egresos

Prdidas insensib. 55+25

4 da ml/k/da 895 120 25 g

55 ml

Conclusin: hubo prdida de peso mayor a la esperada. Nio ha perdido 10.5 % de peso nacimiento al 4 da siendo la meta llegar al 15 % entre 9-13 das. Natremia baj a 137 mEq/lt. Relacin diuresis/aporte 120/175 es alta . Densidad urinaria = 1007. 5 da : se pretende balance (-) de 1 % con descenso de peso 10 grs.

Aporte basal . peso PI 80 Egresos 120 1%

diur.

Ingresos Peso

Diuresis ml/k/da 115

peso

Ingresos Prdidas - egresos insensib. 62+10

PIns ml/k/da 5 da 885

- 9 ml - 9 ml - 5 ml = 177

10 g

62 ml

Conclusin: prdida de peso dentro de lo programado, buena relacin diuresis aporte (115/177), Na plasmtico en 139 mEq/lt.

50