Fracturas Infantiles.

Generalidades
J. de Pablos Hospital San Juan de Dios. Hospital de Navarra Pamplona

I.

RASGOS PARTICULARES

Hueso infantil vs adulto

Fisis presente Periostio ms grueso Mayor % de agua y componentes orgnicos Cartlago epifisario ms grueso Elevada capacidad de regeneracin tisular.

Tipos caractersticos de Fracturas Infantiles

Fisarias: Condicionadas por la fisis abierta: locus minoris resistentiae del hueso inmaduro Tallo verde: El grosor del periostio mantiene una continuidad en la concavidad. Rodete: Debida a la estructura metafisaria muy esponjosa y poco corticalizada. Incurvacin traumtica: Resultado de la gran elasticidad del hueso infantil propiciada, a su vez por el alto porcentaje de componente orgnico y agua. Ocultas: La alta proporcin de
1

cartlago de las epfisis de los nios hacen poco visibles a los Rx algunas fracturas osteocondrales y condrales.

Respuesta del hueso infantil ante las fracturas.

Consolidacin Rpida Segura

Remodelacin - Ms activa en def. angulares y ad latum - Menos en def. rotacionales. - Las dismetras tienden a permanecer Hipercrecimiento - Ms frecuente en fmur y tibia incluso tras consolidacin espontanea. Se estabiliza a los 12-18 meses post-fractura. - Relacin con tratamientos invasivos (placas, sobre todo). - Tiende a mantenerse en la madurez Frenado del Crecimiento Fisis distal femoral: > 50% de cierres fisarios prematuros independiente del tipo de fractura. - Fracturas tipos III, IV y V de Salter-Harris - Frenado central: dismetra. - Frenado perifrico: deformidad angular. Las rigideces articulares postfractura son excepcionales -

Los nios no son adultos pequeos. M. Rang, 1978.

II. EPIDEMIOLOGA Al menos una fractura durante el crecimiento: 42% de nios y 27% de nias (Landin, 1997) Fractura que requiere ingreso hospitalario: 6,8 % de todos los pacientes (Cheng, 1993) 82% del total de fracturas: entre 6 y 11 aos de edad (Dimglio, 1999). Etiologa: Accidente domstico: 37% Accidente escolar: 20% Accidente deportivo: 20% Accidente de trfico: 22% Estos porcentajes globales son variables dependiendo de la edad del nio Localizacin: Extremidades superiores vs Extremidades inferiores: 72% / 28% Fisarias: 15-22% (Salter-Harris I y II: 73%) Metafisaria: 45% Diafisaria: 35-40% DIAGNSTICO Realizar las pruebas adecuadas en la cantidad adecuada. Cuidar las pruebas de imagen Buena calidad Rx comparativos Incluir el/los hueso(s) fracturado(s) completo(s) con las articulaciones adyacentes Considerar fracturas ocultas en trauma severo sin hallazgos en la radiografa convencional: la clnica manda. TRATAMIENTO Principios Restaurar la anatoma. Evitar no-unin Evitar daos fisarios Grandes ventajas de los nios: Consolidacin con pocos problemas Remodelacin muy activa Rigideces excepcionales

III.

IV.

 Tipos de Tratamiento

Conservador / quirrgico La eleccin depende de: - Facilidad de reduccin - Tendencia al desplazamiento - Necesidad de reduccin anatmica Tipos de Osteosntesis - Agujas de Kirschner - Placas (prcticamente abandonadas)/ tornillos - Varillas IM (Enclavado Elstico Endomedular Estable de Nancy -EEEE-) Clavos IM. Muy controvertidos por potenciales: - Necrosis avascular en fmur proximal - Daos fisarios permantes - Fijacin Externa Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles. 1955: Cualquier cosa es mejor que una operacin (W. Blount). 2000: Aunque controvertido en ocasiones, ha aumentado claramente la tendencia al tratamiento quirrgico. Factores favorecedores: - Avances tecnolgicos (Rx intraoperatorios, mejor instrumental, implantes ms adecuados). - Tcnicas operatorias menos agresivas. - Presiones econmicas (acortar la hospitalizacin es ahora prioritario). Algunos cambios especficos en las ltimas dcadas: - Fracturas supracondleas de codo: - Fijacin con agujas en fracturas desplazadas y/o inestables (Gartland II y III). - Reduccin abierta si falla la reduccin cerrada. - Fijacin percutnea en fracturas de cndilo lateral de codo. - Fracturas diafisarias de fmur: - Abandono progresivo de yesos en > 3-4 aos de edad. - EEEE. Poco agresivo pero poco estable en fracturas conminutas. - Fijacin externa, sobre todo en fracturas abiertas, conminutas, rodilla flotante y politrauma. - Osteosntesis percutnea en fracturas alrededor de la rodilla. Los tornillos canulados son de gran ayuda. - EEEE en fracturas diafisarias de antebrazo. - Osteosntesis percutnea en fracturas de tobillo.

Es necesario, en todo caso, conservar y ensear las tcnicas no quirrgicas a los residentes. K. Wilkins, 1999.

V.

REPASO TOPOGRFICO Codo Diagnstico y tratamiento ocasionalmente difcil por anatoma compleja y zonas epifisarias no osificadas. Alto ndice de complicaciones neurovasculares (per se e itricas, entre las que destaca por su gravedad el S. de Volkmann). Antebrazo distal Las ms frecuentes junto con falanges de la mano. Tratamiento casi siempre conservador. Vigilar desplazamiento - Con cbito integro - Incluso con inmovilizacin satisfactoria (yeso ajustado) Epifisiolis cubital: alto ndice de cierre fisario prematuro. Cadera

Frecuentemente necesitan tratamiento quirrgico Importante: precocidad en tratamiento. Complicaciones frecuentes - Isquemia epifisaria

- Daos fisarios permanentes - Consolidacin viciosa Difisis femoral Tratamiento controvertido (yeso, EEEE, ExFix, Kntscher) Complicaciones: - Consolidacin viciosa rotacional - Necrosis cabeza femoral: Evitar introducir clavo IM por fosita piriforme - Hipercrecimiento: Mayor en tratamiento agresivos (invasin del foco). Como placas. Rodilla Alto porcentaje de fracturas fisarias Fracturas intraarticulares y/o inestables: tratamiento quirrgico. Trastornos de crecimiento (Fig.10): > 50% en fracturas de fmur distal, sin importar el tipo (Wilkins, 1999). Fracturas osteocondrales: Dificil diagnstico. RM y Artroscopia - Gran ayuda: revolucin en las ltimas dcadas - Importante riesgo de excesos en diagnstico y tratamiento. VI. PREVENCIN Basada en: Educacin familiar Concienciacin social Identificacin / aminoracin de riesgos

El tratamiento es al detalle mientras que la prevencin es al por mayor. M. Rang, 1978.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Benson MKD et al. Childrens Orthopedics and Fractures. Edimburgo, ChurchillLivingstone, 1994. 2. Blount WP. Fractures in Children. Baltimore, Williams & Wilkins, 1955.

3. Burgos J, Gonzlez Herranz P, Amaya S. Lesiones traumticas del nio. Madrid, Ed. Panamericana, 1995. 4. De Pablos, J. Fracturas Infantiles (3 Ed.). Gijn, MBA. 2005 5. Esteban Mgica B. Traumatologa y ortopedia de las lesiones obsttricas en el nio. Madrid, Marbn, 1976. 6. Green NE, Swiontowski ME. Skeletal Trauma in Children. Filadelfia, WB Saunders, 1994. 7. Judet R, Judet J, Lagrange J. Les fractures des membres chez lenfant. Paris, Librarie Maloine, 1958. 8. Letts RM. Management of Pediatric Fractures. Edimburgo, ChurchillLivingstone, 1994. 9. MacEwen GD, Kasser JR, Heinrich SD. Pediatric Fractures: A Practical Approach to Assesment and Treatment. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993. 10. Ogden JA. Skeletal Injuries in the Child. Nueva York, Springer, 2000. 11. Rang M. Childrens Fractures. Filadelfia, JB Lippincott, 1983. 12. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Fractures in Children. Filadelfia, JB Lippincott, 1191. 13. Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J Bone Joint Surg 1963; 45A:587-622. 14. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. Filadelfia, WB Saunders, 1990. 15. Weber BG, Brunner CH, Freuler F. Treatment of Fractures in Children and Adolescents. Berlin, Springer-Verlag, 1980.