ENFERMEDAD DE ALZHEMIER

Introduccin La enfermedad de Alzheimer, debe su nombre a Alois Alzheimer, psiquiatra alemn, quien en 1906 public un artculo en el cual describa las caractersticas clnicas de la paciente Aguste D., que a sus 51 aos presentaba un trastorno clnico de delirio y un deterioro progresivo cognitivo y funcional, impropias de su edad. Al principio, la Enfermedad de Alzheimer (EA) era considerada como una demencia presenil, con una frecuencia baja durante la primera dcada del siglo XX, sin embargo en las ltimas dcadas representa un problema socio-sanitario debido a las repercusiones sociales y econmicas que conlleva. As mismo actualmente es la primera causa de demencia y las estimaciones de prevalencia realizadas para los prximos aos, aunque est sujeta al efecto de muchos factores como la estabilidad temporal de grupos de mayor edad de la poblacin o los descubrimientos de nuevas terapias, sealan que habr un incremento de la EA importante que afectara a la poblacin mundial durante la primera mitad del siglo XXI. A partir de los datos de poblacin de la OMS, se ha estimado que en el ao 2000, el nmero de casos de demencia en el mundo era de 2.5 millones y se prev que en el ao 2050 alcance los 114 millones de casos (Alberca R, et., al, 2006). Qu es la Demencia? La demencia, tambin conocida como sndrome demencial, es la perdida de las funciones cognitivas debido a un dao o desordenes cerebrales. Los dficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales, particularmente de la memoria, el lenguaje (afasia) la atencin, las habilidades visoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolucin de problemas o la inhibicin de respuestas. Caractersticamente, esta alteracin provoca la incapacidad para la realizacin de las actividades de la vida diaria (Rodrguez, C., et, al. 2008). Existen diferentes tipos de demencias, estas muestran sntomas comunes y formas coincidentes de presentacin y evolucin. Su clasificacin es la siguiente: Degenerativas o Primarias: Estas no se producen como efecto secundario de otras enfermedades. Son sndromes progresivos, definitivos o irreversibles, ya que existe una perdida neuronal, que una vez iniciada no pueden detenerse, recuperarse ni curarse. Entre ellas se encuentran: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Pick y la Demencia de Cuerpos de Lewy. Vasculares: Se producen cuando se altera el riego sanguneo del cerebro. Pueden ser: Isqumicas (Multi-infartos), por la obstruccin de diferentes vasos sanguneos cerebrales, originando

una ausencia de riego sanguneo en el cerebro y hemorragias, es la ruptura de un vaso sanguneo cerebral, ocasionando un cogulo que provoca la muerte de neuronas de la zona afectada. Combinadas: Son cuadros en los que se da una combinacin de varias causas tales como degeneracin neuronal y problemas vasculares. Secundarias: Causadas por una enfermedad, traumatismo o accidentes. Entre ellas estn: las producidas por tumores, la pugilstica, hipotiroidismos, infecciones, por consumo de drogas, etc.

Enfermedad de Alzheimer LA EA, es una demencia progresiva y degenerativa del cerebro, que provoca una alteracin de las funciones intelectuales. Es el tipo de demencia ms frecuente ya que representa de un 50 70 % de los casos de demencia. Sus caractersticas son: Es adquirida, es decir, existe una disminucin de las capacidades intelectuales respecto al estado previo. Es global, lo que significa que presenta dficits cognitivos mltiples que son indicadores de afectacin difusa en el cerebro. Denota cambios psicolgicos y de comportamiento. Incapacita, ya que da lugar a una alteracin de las capacidades sociales y laborales Es un sndrome, puesto que es un conjunto de sntomas que se prolongan en el tiempo.

Factores de Riesgo Los factores de riesgo de la enfermedad de Alzheimer son. Edad Es el factor de riesgo ms importante, hay una unanimidad de que existe un aumento exponencial de las cifras de incidencia y prevalencia a medida que se cumplen aos, siendo el 2% entre la poblacin de 65 - 69 aos, llegando al 32% entre los ancianos de 85 - 89 aos. Factores de Gnero Las mujeres tienen un riego relativo superior de padecer esta enfermedad.

 Factores Genticos Las alteraciones genticas son importantes en la aparicin del Alzheimer precoz. Se ha observado que mutaciones en cualquiera de los tres siguientes genes: APP (Protena precursora del amiloide) y presenilinas 1 y 2 (PS -1 y PS 2) son responsables en algunos casos de la enfermedad de Alzheimer precoz, es decir, de que aparezca antes de los 60 aos. Su transmisin es autosomtica dominante. El alelo -4 del gen de la lipoprotena E (Apo E) est asociado con un incremento de riesgo de contraer la EA. Factores txico-ambientales El consumo de tabaco es un factor de riesgo Factores nutricionales La hipercolesterolemia, la deficiencia de vitamina B12 y de folatos, la obesidad, una dieta sin antioxidantes as como el alcoholismo son factores de riesgo. Factores sanitarios La depresin, la hipertensin, la hiperhomocistinemia, la menopausia y la andropausia. Factores de Riesgo de la EA Genticos APOE e4 Trisoma 21 Otros polimorfismos (cromosomas 6,9,10 y 12) Sexo femenino Etnia Historia familiar de Alzheimer Demogrficos Edad avanzada Nacionalidad Latitud Geogrfica Coeficiente intelectual Nivel educativo Reserva cerebral Medio rural Dieta sin antioxidantes Actitud existencial Mdicos Depresin Menopausia, andropausia Hipertensin arterial Hipercolesterolemia Hiperhomocistena Deficiencia en vitamina B12 y folatos Obesidad Tabaquismo Epifenmenos Deterioro cognitivo ligero Imagen cerebral preclnica Marcadore s biolgicos

Tomada de: Martnez, Lage JM, Moya M Factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer

Manifestaciones Clnicas Las alteraciones neuropsicolgicas que presentan los enfermos de Alzheimer en las fases moderadamente graves y graves de la enfermedad afectan globalmente todas las funciones cognitivas, de manera que pierde su autonoma para casi todas las actividades bsicas y necesita asistencia permanente las 24 horas del da. Boada et. al. (2000) menciona que las principales funciones cognitivas que se ven afectadas son: Alteraciones en la orientacin espacio-temporal y de la persona. La orientacin en espacio, tiempo y persona, entendida como el conocimiento que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve, constituye un concepto heterogneo relacionado con capacidades cognitivas como la atencin y vigilancia, la memoria reciente, el conocimiento autobiogrfico y la proyeccin en el futuro. En el Alzheimer una de las caractersticas es la desorientacin temporal en la fecha, el mes, incluso da de la semana, conservando la orientacin en el ao, y conforme avanza la demencia, la desorientacin temporal es completa. Tambin se observa desorientacin espacial en el lugar en el que se encuentran. Algunos aspectos de la desorientacin en el tiempo y en el espacio inmediato, se encuentran relacionados con la perdida de la memoria reciente. Respecto a la persona, los aspectos que ms se pierden en las fases leves son aquellos referentes a su edad, siendo el ao de nacimiento, la fecha y el nombre de sus familiares. Alteraciones del lenguaje. El lenguaje es una de las funciones cognitivas que se deteriora en el transcurso del Alzheimer. Principales alteraciones en el lenguaje: Alteraciones en el lenguaje oral. Afasias. Alteraciones en el lenguaje escrito. Alexias, agrafias.

Afasias: etimolgicamente sin habla; este sndrome clnico se traduce en una alteracin del lenguaje oral con mltiples signos posibles en la comprensin y en la expresin. Alexias: etimolgicamente sin lectura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad o incapacidad adquirida para la lectura y/o comprensin de la lectura. En algunas alexias se produce una alteracin en el nivel fonolgico de las letras. Agrafias: etimolgicamente sin escritura; sndrome clnico que se traduce por una dificultad adquirida en la produccin del lenguaje escrito.

Alteraciones de las capacidades prxicas. Las praxias se definen a partir de las apraxias. Apraxia: sndrome adquirido que se manifiesta en la alteracin del control voluntario de los movimientos intencionales (Liepmann, 1908 citado por L. Trraga y M. Boada, eds., 2000). Apraxia ideomotora. Incapacidad de ejecutar gestos simples, ni a la orden ni en imitacin (adis, saludo militar, imitar que coge una mosca, imitar la utilizacin de un cepillo de dientes, etc.). Apraxia ideatoria. Incapacidad de las secuencias (ejemplo: saca bien el cerillo de la caja pero lo quiere encender por el lado incorrecto) y/o en la utilizacin real de los objetos. Apraxia constructiva. Dificultad en la reproduccin de un modelo dibujode dos y tres dimensiones, dificultad en la construccin de rompecabezas o modelar objetos con barro Apraxia del vestido. Incapacidad para vestirse, dificultad para disponer las prendas respecto a las partes del cuerpo correspondientes, o colocacin por azar en un lugar inapropiado.

Alteraciones en el reconocimiento. Las agnosias se definen como las alteraciones en el reconocimiento del mundo que nos rodea, ya sea por la entrada visual (agnosia visual), auditiva (agnosia auditiva), tctil (agnosia tctil), olfativa (anosmia), alteraciones del reconocimiento en el esquema corporal (asomatognosia), sin que se alteren los aspectos elementales de la visin, de la audicin, tacto, olfato y gusto (Hcaen, 1982 citado por L. Trraga y M. Boada, eds., 2000). En el Alzheimer una de las primeras manifestaciones de las agnosias visuales se observan en la dificultad para reconocer estmulos visuales complejos y la organizacin espacial de stos. Durante la progresin de la enfermedad, aparecen trastornos de reconocimiento de caras familiares poco frecuentes, objetos, de la organizacin del espacio, trastornos en el reconocimiento tctil del propio cuerpo y trastornos en el reconocimiento de olores familiares (anosmia).

Alteraciones de la memoria. La memoria es el sistema cognitivo humano no unitario que nos permite aprender, guardar y recuperar episodios, acontecimientos, hechos y habilidades personales y sobre el mundo. No hay una memoria sino varias memorias. (Tulving, 1983 citado por L. Trraga y M. Boada, eds., 2000). En los enfermos con demencias, encontramos una alteracin en la capacidad de aprender material nuevo y de recordar la informacin aprendida.

La afectacin de la memoria, en la enfermedad de Alzheimer, en algn momento del proceso evolutivo de la enfermedad es muy extensa, puesto que se ve afectada tanto la memoria reciente, y por lo tanto el proceso de fijacin, como el proceso de consolidacin de material, producindose as el olvido. El enfermo no puede por lo tanto recordar la informacin reciente y tambin presenta dificultades en evocar informacin de la memoria remota.

Alteraciones del procesamiento aritmtico. Acalculia: etimolgicamente no contar, es un signo adquirido que se manifiesta por una alteracin en la habilidad aritmtica donde los procedimiento para el clculo en s mismos estn afectados. La habilidad para manipular nmeros en una operacin aritmtica implica varios procesos: 1. El conocimiento bsico de las tablas numricas. 2. La comprensin de los conceptos de las operaciones aritmticas (sumas, restas, multiplicaciones) y de los smbolos utilizados para las operaciones. 3. La secuencia y el procedimiento necesario para realizar los clculos (Mesulam, 1985 citado por L. Trraga y M. Boada, eds., 2000).

En el Alzheimer se observan alteraciones de la estrategia y el procedimiento de resolucin de problemas (clculo complejo) que se manifiestan en situaciones de la vida diaria donde interviene el dinero en las actividades de compra y venta. Los pacientes son incapaces de estimar el precio relativo de los objetos. Los nmeros pierden su valor simblico. Igualmente, se altera el clculo mental simple y complejo por una alteracin en los sistemas de atencin y concentracin. Posteriormente se observan mayores signos de acalculia y, en ocasiones, se observa acalculia espacial (trastorno de la organizacin espacial, en la que no se mantiene el orden ni la posicin de los dgitos). As mismo, la EA, puede manifestarse en diferentes fases, las cuales son la fase predemencial asintomtica, probablemente muy prolongada, a la que luego siguen sucesivamente, la fase predemencial sintomtica, que puede no darse, y la fase demencial. Es en esta ltima fase cuando se realiza el diagnstico de la enfermedad. Fase Predemencial

La mitad de los pacientes que sufrirn EA tienen sntomas predemenciales, por ejemplo, la capacidad intelectual en los aos escolares y la riqueza de lenguaje y pensamientos en la juventud son menores en personas que desarrollan la enfermedad posteriormente. Esto se debe de considerar como factor de riesgo. La manifestacin predemencial ms precoz es la prdida de memoria, que aparece entre uno y quince aos antes del diagnstico. Por lo tanto la perdida de la memoria, indica que la EA ha comenzado y constituir el eje fundamental del proceso, de ah que se haya denominado demencia amnsica a esta enfermedad. El dficit es relativamente estable al principio, lo que sugiere que las lesiones cerebrales se acumulan con gran lentitud en estos momentos, pero el curso se acelera conforme avanza la demencia y se aade la alteracin leve de otras funciones cognitivas. Tambin puede disminuir ligeramente la capacidad funcional, esto se puedo detectar mediante cuestionarios sobre actividades sociales, manejo de la economa, etc. Fase Demencial / Clnicamente Establecida

Con la aparicin de la demencia, es decir, la afectacin de la memoria y al menos otra funcin cerebral, junto a la incapacidad para desarrollar normalmente las actividades cotidianas, son indispensables para poder diagnosticar la enfermedad. Durante la evolucin de esta enfermedad se pueden agrupar los rasgos clnicos en tres grandes mbitos: cognitivo (alteraciones de las capacidades mentales tales como atencin, memoria, orientacin.), funcional (alteraciones de las habilidades necesarias para la vida diaria, que irn determinando la prdida de autonoma y por lo tanto la dependencia) y emocional (alteraciones psicolgicas y del comportamiento). Esta fase se divide en tres etapas, en donde los sntomas y signos van evolucionado conforme va progresando la enfermedad, estas etapas son las siguientes: 1. Primera Fase Inicial o leve: Cuando se ha establecido el diagnstico, los sntomas son muy leves, casi imperceptibles. 2. Segunda Fase Intermedia o Moderada. Los problemas se van agravando. 3. Tercera Fase Tarda o Grave.

Diagnstico El diagnostico clnico de la EA, se realiza por exclusin de otras patologas utilizando los criterios establecidos en DSM IV, CIE-10 y NINCDS-ADRDA, realizndose la confirmacin del diagnstico mediante el examen neuropatolgico.

Para la realizacin de un diagnstico temprano, resulta til identificar una serie de signos que pueden ser indicativos de que la enfermedad est comenzando, los cuales pueden ser percibidos por los familiares o por el propio enfermo (Rodrguez, C., et, al. 2008), algunos pueden ser: 1. Torpeza en la ejecucin de tareas cotidianas que la persona vena realizando con soltura, tales como poner la lavadora, conducir, conectarse a internet, etc. 2. Cambio de humor sin causa aparente: mostrar un gran enfado por una tontera o rerse a carcajadas sin razn. 3. Errores de repeticin. Los enfermos siguen haciendo de forma incorrecta determinadas acciones aunque se les indique como deben hacerlas bien. 4. Desinters por el arreglo personal y el acicalamiento. Pueden ir varios das seguidos con la misma ropa. 5. Tendencia a la melancola y tristeza, son frecuentes suspiros. 6. Autoestima disminuida. 7. Intento de disimular las prdidas de objetos, olvidos o equivocaciones, responsabilizando a otras personas. 8. Sensacin inespecfica de desorientacin o sensacin difusa de estar perdiendo el control sobre si mismo y/o sobre lo que le rodea. Si se observan de manera persistente estos signos, es momento de acudir con el mdico para que pueda iniciarse el proceso diagnstico, que certificara o descartara la existencia de la enfermedad. La amplitud del examen y el tipo de test a utilizar, dependen entre otras cosas, del estado de la enfermedad. En cualquier caso, para la deteccin y diagnstico de la demencia, se debe de hacer una historia clnica minuciosa y usar tests que exploren especialmente la memoria episdica de evocacin antergrada, la memoria semntica, el funcionamiento visoespacial y la funcin ejecutiva. Igualmente se debe de hacer un examen neuropsicolgico, el cual es amplio en las siguientes circunstancias: cuando la demencia es leve, si el nivel intelectual y escolar son muy altos o bajos, si se sospecha depresin u otras alteraciones psiquitricas, si el enfermo es mayor. Por el contrario si la demencia esta avanzada el diagnstico suele ser obvio y el examen puede ser menos exhaustivo. Los criterios diagnsticos ms utilizados son los del NINCDS (Tabla 1), la valoracin de los resultados se deben adaptar a las caractersticas concretas del paciente y a la situacin en que se realiza el diagnstico.

Por otro lado Alberca R, et., al. (2006) menciona que se deben de realizar estudios complementarios para descartar otras demencias. Son necesarios, el anlisis de sangre morfolgico y bioqumico que incluya la velocidad de sedimentacin, determinacin de vitamina B12 y cido flico y un estudio tiroideo. El objetivo de estos estudios es descartar demencias sintomticas y vasculares Es recomendable que desde el momento del diagnstico, la familia intente conocer y llevar a la prctica una serie de estrategias tiles para comenzar a convivir con la EA. Los pasos a seguir son: No ocultar la enfermedad. Hacer participes del diagnstico a los familiares y amigos cercanos. Informarse sobre la enfermedad. Promover la participacin de los familiares y posibles cuidadores (amigos, vecinos, voluntarios, etc.) en la asistencia del enfermo. Tabla 1 Criterios Diagnsticos Clnicos de EA (Resumidos) Criterios clnicos para el diagnstico: a) Demencia, diagnosticada mediante: *Examen clnico. *Documentada con test generales (MMSE, Blessed, etc.). *Confirmada mediante examen neurolgico. b) Dficit demostrado en al menos dos reas cognitivas. c) Empeoramiento progresivo de la memoria y de las otras funciones. d) Ausencia de trastornos de la conciencia. e) Comienzo entre los 40 y 90 aos, por lo general, despus de los 65 aos. f) Ausencia de otras enfermedades que expliquen la demencia. El diagnstico es apoyado por: a) b) c) d) Deterioro progresivo de funciones especficas: afasia, apraxia, agnosia. Hay una incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas. Existe una historia familiar, especialmente si la EA se ha confirmado. Los resultados de los exmenes complementarios (EEG, pruebas de laboratorio, etc.) son normales y en la Tomografa Cerebral se aprecia una atrofia cerebral progresiva.

Consecuencias Las limitaciones cotidianas que pueden experimentar los enfermos de Alzheimer son numerosas y van cambiando a medida que la enfermedad avanza, y por ende, traen diferentes consecuencias a lo largo de su evolucin. En la primera etapa de la enfermedad, la presencia de tales limitaciones est relacionada con la prdida de memoria en el momento de realizar tareas bsicas de autocuidado, como preparar una comida, combinar las prendas de vestir, la hora del bao, etc. En una segunda etapa de la enfermedad, los problemas suelen ser una consecuencia inevitable de la variada sintomatologa que el enfermo presenta, encontrando dificultades para manejar los cubiertos, pedir agua, saber para qu sirven los cordones de los zapatos y atarlos, etc. En la ltima etapa la perdida de la movilidad y de la capacidad funcional es la causa de los trastornos cotidianos que sufren los enfermos, entre los que destaca la incapacidad para tragar, levantarse, asearse, control de esfnteres, etc. El enfermo de Alzheimer va a necesitar ayuda para su cuidado a lo largo de todo el proceso evolutivo de la enfermedad, pudiendo comenzar por un simple recordatorio y terminar por la necesidad de ser suplido completamente en la ejecucin de todas las tareas bsicas que el enfermo ya no puede realizar por s mismo, puesto que si no se satisfacen adecuadamente, se producira su muerte inminente. De todos los problemas posibles, los que se presentan con mayor frecuencia y traen consigo mayores consecuencias son: Problemas relacionados con la alimentacin. El paciente se niega a comer. Este es un problema habitual de los primeros estadios de la enfermedad, ya que el enfermo se rehsa a comer por no tener ganas, por creer que quieren envenenarlo, por considerar que no es la hora. El paciente requiere estar comiendo continuamente. Frecuentemente esta situacin est motivada por el aburrimiento del enfermo, por lo que es muy importante que tenga siempre programadas las actividades cotidianas que debe realizar. El paciente se niega a beber. Salvo que exista contraindicacin expresada por parte del mdico, el enfermo debe beber al da aproximadamente 1 litros, puesto que los lquidos son un buen tratamiento para luchar contra el estreimiento, la deshidratacin de piel y mucosas, etc. El paciente tiene dificultades para manejar correctamente los cubiertos y la vajilla.

Por lo regular el paciente olvida el uso de los cubiertos o presenta apraxia para la realizacin de actividades bsicas como cortar, pelar, pinchar, etc. Hacer que el enfermo utilice cubiertos de mango ancho, de pala curva, que se enganchen a la mano. Servir comida en platos y vasos de material irrompible. Presentar comida en trozos pequeos y fciles de tomar. Si se empea en comer con las manos, permitirle hacerlo y proporcionarle comida apropiada para esta prctica. El paciente necesita que se le d de comer. Si el paciente muestra incapacidad de llevarse la comida a la boca hay que darle de comer. El paciente ha olvidado o presenta incapacidad para masticar. Es un problema frecuente cuando la enfermedad ha avanzado, en cuyo caso hay que llevar a cabo intervenciones como: Alimentacin triturada, sin olvidar que debe continuar siendo completa, variada y equilibrada. Cuidar siempre su forma de preparacin, temperatura, velocidad de ingesta, etc. Administrarle la comida en una textura que no precise masticacin. Administrar con cuchara, jeringa, bibern, etc. segn sea admitido por el enfermo. Sea de colocar lo ms dentro posible de la boca, en el centro de la lengua y presionar ligeramente hacia abajo. El paciente ha olvidado o tiene dificultades para tragar. Cuando esto ocurre, el paciente retiene la comida en la boca y juguetea con ella: en este caso hay que procurar ofrecerle, previamente a la ingesta normal, alimentos jugosos que pueda chupar, lo cual estimulara la salivacin. En el instante de la deglucin se puede masajear el cuello a nivel medio y de arriba abajo, intentando incitar a que trague. En el caso del atragantamiento, intentar extraer el alimento de la zona farngea con los dedos y si es necesario, se debe abrazar al paciente desde atrs pasando los brazos de la persona que realiza la maniobra debajo de los del enfermo, colocar el puo de una mano en la punta del estomago y golpear sobre este, de manera decidida, con el otro puo.

Valorar junto con el equipo mdico la conveniencia de que se coloque una sonda para que la alimentacin sea administrada directamente en el estomago.

Problemas de eliminacin. El paciente presenta incontinencia urinaria. Es posible que el enfermo haya llegado al momento en que no es capaz de controlar sus esfnteres, en cuyo caso de debe actuar de la siguiente manera: Intentar evitar que se orine encima, recordndole que debe ir al bao, acompandolo al retrete, etc. Sealar el cuarto del bao con una indicacin grfica en la puerta. Despejar el camino al cuarto de bao que dificulte la llegada a este, si es necesario se debe sealar el camino con bandas o luces. Procurar que el enfermo orine antes de acostarse y reducir la ingesta de lquidos a ltima hora de la tarde. Determinar la frecuencia de la eliminacin. Si el enfermo se orina encima, evitar comentarios alusivos y procurar estar ms atento la prxima vez. Se debe retrasar lo mximo posible el uso de paales. El paciente presenta incontinencia fecal. Suele ser de aparicin ms tarda que la vesical y es ms fcil de controlar por parte del cuidador, ya que al ser una accin que precisa del esfuerzo del enfermo, se pueden identificar los antecedentes y poner los medios para que el paciente evacue en el retrete. El paciente presenta estreimiento. Un problema muy frecuente, sobre todo si el enfermo tiene una alimentacin escasa en fibra, una insuficiente ingesta de lquido y una actividad fsica reducida. Problemas de higiene y vestido. El paciente se niega al aseo. Es propio de las etapas iniciales. Intentar averiguar la causa de tal negacin e intentar buscar una solucin sin entrar en discusiones con el enfermo ni imponrselo.

Procurar la mxima facilidad y comodidad para su ejecucin, con el fin de evitar excusas a las que el paciente pueda aferrarse. Mostrarse tranquilos y evitar ruidos y prisas. Incrementar las medidas de seguridad con agarraderas, barras, etc. Esforzarse por conseguir un grado mximo de intimidad, hacindole sentir que est cuidado pero no vigilado. Hacer de la higiene un acto rutinario. Realizar comentarios positivos sobre su aspecto cuando est limpio o huele bien, pero abstenerse de hacer comentarios desagradables cuando no se asea. El paciente necesita ayuda parcial o total para el aseo.

A medida que la enfermedad avanza, el paciente precisa de ayuda especfica para todo o para parte del acto higinico. Mientras se pueda hay que intentar que el acto de la higiene sea lo ms parecido al que el enfermo sola realizar, procurando incrementar al mximo las medidas de seguridad y no dejarlo solo. Por pudor, a veces, el enfermo se resiste a ser aseado por otras personas, sobre todo si son de distinto sexo, aunque sea su cnyuge o su hija; en este caso se puede recurrir a una sabana amplia sobre su cuello y realizar la higiene por debajo de esta. El paciente precisa ser baado en la cama. En las ltimas etapas de la enfermedad el aseo del paciente tiene que ser llevado a cabo ntegramente por otras personas, siendo habitual que se haga en la propia cama. Es conveniente las medidas de seguridad, tranquilidad, comodidad, intimidad, etc., que el enfermo percibe el ambiente que lo rodea. Preparar todo el material necesario y situarlo en la proximidad del enfermo, para que una vez iniciado el aseo, no se le abandone y se pueda mantener siempre el contacto con l. El paciente utiliza una ropa inadecuada. Un problema propio de las primeras fases, cuando el enfermo aun se viste y deambula. Retirar de su alcance la ropa innecesaria y la correspondiente a una estacin climatolgica distinta a la que se encuentra. Preseleccionar la ropa y ofrecrsela formando conjuntos armnicos, compuestos por prendas cmodas y fciles de poner y quitar.

Cambiar los sistemas clsicos de cierre por otros ms sencillos. Si el enfermo ha olvidado el orden en que debe ponerse las prendas, es conveniente colocrselas en un montn, en orden inverso a como se han de llevar.

Problemas de movimiento. El paciente se muestra hipoactivo o presenta una escasa actividad fsica. Propio de las primeras fases. Intentar que el enfermo mantenga una actividad fsica adecuada. Disearle paseos domiciliarios y comprobar que los cumple. Animarle a la ejecucin de pruebas domesticas que l pueda realizar. Programarle tareas que pueda llevar a cabo incluso sentado. El paciente se muestra hiperactivo o presenta un deambular constante. Propio de las fases intermedias. Procurar que contine con una actividad fsica normal. Averiguar si el paciente realiza estos comportamientos por aburrimiento e intentar evitarlos, ofrecindole alternativas que le gusten. Procurar que no encuentre peligros, proporcionndole ropa cmoda y calzado silencioso. Trazarle una ruta segura. El paciente est inmovilizado. Con el progreso de la enfermedad el paciente llegara a quedarse en cama de forma permanente. El mayor riesgo que existe es que el paciente se deteriore y posteriormente se le rompa la piel, presentando las temidas ulceras por presin. Problemas de sueo y de descanso. El paciente presenta trastornos del sueo. El paciente suele dormir mal por las noches en todas las fases de la enfermedad, lo que causa gran pesadumbre entre los cuidadores. Hacerle sentir que siempre habr alguien a su lado para acompaarlo y con disposicin a ayudarlo.

Procurar que sus necesidades bsicas estn debidamente satisfechas. Convertir el hbito de sueo en un rito. Crear un ambiente que invite al descanso. Hacer que siempre permanezca en la cama aproximadamente el mismo tiempo, aunque no est durmiendo. Establecer una rutina para que se levante. Si se levanta desorientado a media noche y decide realizar alguna actividad no conviene tratar de razonar acerca de lo inadecuado que es, es mejor entretenerlo en otra actividad; si se empea en su realizacin y no es peligroso, dejarlo que lo haga, extremando las medidas de seguridad.

Aspectos psicolgicos Las limitaciones cotidianas que pueden experimentar los enfermos de Alzheimer son numerosas y van cambiando a medida que la enfermedad avanza, y por ende, traen diferentes consecuencias a lo largo de su evolucin. Ante la sospecha del diagnostico de Alzheimer, el paciente se debate entre emociones como desconcierto, incertidumbre, incredulidad, preocupacin y ansiedad. Cuando se reciben el temido diagnostico, en ocasiones se producen temores irracionales, miedo al futuro, indefensin y profundos sentimientos de soledad. Los pacientes suelen presentar un estado de nimo triste, pero tambin muestran ansiedad y una preocupacin frecuente sobre su futuro, su situacin financiera, su salud o por actividades que antes no le resultaban estresantes. Un sntoma caracterstico es el temor importante a quedarse solo en casa, de hecho puede considerarse una fobia. Se pueden desarrollar otras fobias como miedo a los viajes, a la gente y a ciertas actividades cotidianas como el bao y el aseo personal.

TRATAMIENTO En la actualidad, no se dispone de una terapia curativa para la enfermedad de Alzheimer, cualquier tratamiento que se instaure se prescribe con el propsito de: - enlentecer la enfermedad. - retrasar la aparicin de sus complicaciones. - tratar de forma individualizada las situaciones especificas de salud que se puedan presentar. Para obtener mejores resultados se recomienda el uso de terapias farmacolgicas en combinacin de aquellas que no son farmacolgicas (Rodrguez y Ruiz, 2008). Tratamiento farmacolgico El paciente depende de un cuidador responsable que le administrara y controlara el consumo del medicamento, esto debido a las limitaciones antes mencionadas del paciente. Entre los medicamentos indicados para los sntomas cognitivos se encuentran los inhibidores de la acetilcolinesterasa, que tienen el propsito de aprovechar al mximo los neurotransmisores, facilitando la comunicacin y transmisin de informacin entre neuronas. Los ms conocidos son: donepezilo, rivastigmina, galantamina y tacrina. La memantina, es un frmaco relativamente nuevo, que se encarga de impedir la entrada masiva de calcio en las neuronas y con ello la muerte neuronal. Es comn que los cuidadores soliciten medicamentos para los sntomas psiquitricos y conductuales de los pacientes, como son la depresin, la psicosis, agitacin, deambualucin errtica (caminar de lado a lado sin rumbo ni objetivo concreto), trastornos del sueo, etc. Los medicamentos ms habituales para estos sntomas son los tranquilizantes, neurolpticos, ansiolticas, anticonvulsivos, antidepresivos, etc. Sin embargo los efectos secundarios de los medicamentos pueden ocasionar confusin, efectos paradjicos, etc., que pueden agravar el deterioro cognitivo, y que influir negativamente en la demencia del paciente.

Los trastornos cognitivos no son reversibles, muchos de los sntomas comunes especialmente los ms incmodos, pueden aliviarse e incluso eliminarse con un tratamiento adecuado. Adiestrar a los familiares en las normas bsicas de los cuidados que incluyen:

1. solicitar solamente respuestas relativamente simples sin exigir tareas complejas cuya ejecucin puedan producir frustracin. 2. evitar confrontaciones y exigencias que hagan enfurecer al enfermo. 3. permanecer tranquilos, firmes y solidarios ante las anormalidades del enfermo. 4. evitar cambios innecesarios. 5. suministrar frecuentes recuerdos, explicaciones y orientaciones. 6. reconocer el declinar de las capacidades y ajustar en consecuencia, adaptar las expectativas adecuadas y voluntarias. TRATAMIENTO PSICOLGICO Segn Gonzlez R. (2000), el tratamiento psicolgico puede dividirse en cuatro grandes grupos: Intervencin conductual, intervencin emocional, intervencin cognitiva e intervencin estimuladora. Estas intervenciones pretenden aumentar la calidad de vida del enfermo y disminuir, en lo posible, las deficiencias funcionales. Sin embargo, la mayora de estos resultados se ha empleado y observado en grupos pequeos de enfermos, con limitado rigor cientfico y sin valoraciones comparativas, lo que ha provocado que su validez sea cuestionada. Intervencin conductual Se inicia un estudio minucioso de la conducta del enfermo: cul es el trastorno, dnde ocurre, cundo se presenta y con qu frecuencia ocurre (por lo general, se refiere a las agresiones, gritos e incontinencia). A continuacin se estudian los antecedentes especficos y las consecuencias de cada trastorno conductual, con lo que se sugieren estrategias especficas de intervencin. Deben anularse las actividades que generalmente preceden al trastorno de conducta, es decir aquellas actividades que funcionan como precipitantes de la conducta. Si la actividad es necesaria, como ir al bao, puede ayudar el disminuir su frecuencia o modificar el entorno, de tal forma que los estmulos negativos disminuyan (por ejemplo, cambiar horarios, sitio del bao, personas presentes, estmulos exteriores). En actividades multisectoriales, como vestirse o comer, que originan problemas conductuales, como la agresin, suele ser de ayuda simplificar dichas actividades (por ejemplo, utiliza ropas con velcro, servir pequeas comidas en vez de un abundante). Adems deben equilibrarse los niveles de demandas del enfermo y sus verdaderas capacidades para evitar infantilizaciones y sentimientos de frustracin.

Intervencin emocional Esta intervencin incluye: 1. Terapia de reminiscencia: ayuda a estimular la memoria y el humor en el contexto de la historia del enfermo (Scanland y Emershaw, 1993), para ello utiliza estimulaciones y recuerdos sobre el pasado del sujeto mediante el empleo de fotografas, videos, archivos, peridicos, cartas, documentos personales, canciones, ropas y cualquier elemento que se corresponda con experiencias del pasado. Su empleo tambin tiene valor de comunicacin y distraccin para el enfermo. 2. Terapia de validacin: ayuda a restaurar la valoracin y reduce el estrs, validando los lazos emocionales del pasado. Permite adems, que el paciente acepte la realdad de su enfermedad de la mejor manera posible. 3. Terapia de simulacin de presencia: ayuda a disminuir los problemas de conducta asociados con el aislamiento social. El paciente llega a encontrarse confortable en conversaciones simuladas con un amigo cercano o un miembro de la familia, ya que el individuo no puede estar personalmente all. Una grabacin en audio o video de un amigo recordando eventos del pasado, con pausas para permitir al paciente responder, provee compaa temporaria y le permite a la persona a cargo del enfermo realizar otras tareas. Intervencin cognitiva. Incluye la orientacin de la realidad y las enseanzas de habilidades. Este tratamiento consiste en reparar las deficiencias cognitivas. La terapia de orientacin de la realidad suele producir mejoras en la orientacin verbal, as como discretamente en la interaccin social, aunque a veces puede ser causa de reacciones de agresividad frustracin o depresin. Consiste en la presentacin de informacin relacionada con la orientacin (tiempo, espacio y persona), lo que proporciona mayor comprensin de lo que le rodea, y posiblemente aumente la sensacin de control y la autoestima. Sin embargo, una deficiencia es, que las mejoras no se mantienen despus del tratamiento. Se le pide a los familiares que logren una comunicacin a nivel de la realidad; si se logra una comunicacin con el paciente a su mismo nivel comprensivo, puede disminuir su ansiedad y frustracin, facilitando la comunicacin. Adems es conveniente observar los patrones de comunicacin del enfermo, lo que incluye la observacin de la conducta no verbal que puede expresar necesidades, miedo, sed o hambre (por ejemplo, un enfermo que empiece quitarse la ropa puede indicar su deseo de baarse, o paseos impulsivos por la casa tal vez sean motivados por la sensacin de hambre y la bsqueda de alimento).

El apoyo para una mejora de la comunicacin, puede comprender las siguientes actitudes por parte del cuidador: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ir paso a paso en las peticiones y requerimientos. contestar, en lo posible, siempre s o no. dar informacin frecuentemente. darle al enfermo suficiente tiempo para contestar. demostrar prcticamente lo que se solicita (cmo lavarse los dientes-modelamiento-). evitar conversaciones sobre temas abstractos y hablar de cosas reales. repetir las preguntas cuando sea necesario utilizando las mismas palabras. acompaar las palabras de adecuados contactos fsicos, sobre todo en las fases finales de la enfermedad.

La comunicacin no solamente ser verbal sino igualmente corporal, observndose con gran atencin, las expresiones faciales y el lenguaje del cuerpo. Los pacientes con Alzheimer viven en el pasado, por eso es importante que utilicen y sean motivados de acuerdo con estas experiencias y sentimientos antiguos. Se debe apelar a sus antiguos recuerdos y experiencias para facilitar su conducta actual, por ejemplo: 1. dar pequeas porciones de alimentos para que puedan comerse todo lo que se les sirve. Usar frases como "hay que comerse todo" o "no debe desperdiciarse la comida", ya que reflejan una actitud tpica de su poca juvenil. 2. probablemente el paciente guarde recuerdos dolorosos del pasado de los que no quiere hablar. Por eso, tal vez aparezca agitacin, malestar o irritabilidad al recordar sucesos familiares pasados, lo cual obligar a cambiar la conversacin. 3. en la actualidad puede tender a continuar con los antiguos roles de los sexos. 4. estimular la socializacin mediante pequeos grupos puede ayudar recordar las antiguas reuniones familiares, religiosas o vecinales. Probablemente los juegos verbales, canciones festivas y representaciones con muecos, los recuerden y atiendan mejor que juegos o instrumentos electrnicos o la televisin, esto depende de la poca en que vivieron y las preferencias de cada paciente. 5. las actividades familiares reduce la confusin y agitacin. 6. procurar dar indicaciones simples y una a una, ya que no es capaz de hacer ms de una cosa al mismo tiempo. 7. no insistir en las decisiones que el enfermo ha de tomar. Tomar decisiones puede ser frustrante. 8. seguir rutinas antiguas ya establecidas y conocidas. Las cosas que se reiteran se retienen mejor en la memoria. 9. no discutir. los pacientes acaban perdiendo la capacidad para razonar y al insistir slo se desencadena agitacin. 10. vigilar la anulacin de todas las causas que motiven incomodidad en el paciente.

Intervencin estimuladora. Incluye actividades de terapia recreativa (por ejemplo artesana, juegos, cuidar animales) y terapia fsica (msica, danza, dibujo). Esto produce estimulaciones y enriquecimiento que movilizan los potenciales cognitivos del enfermo, adems los problemas de conducta disminuyen y el humor mejora. Sacks (1992) desarrollo un programa denominado "cancin de la tarde", el cual se efectu en un mbito confortable y cmodo, suprimiendo los ruidos posibles y utilizando msica conocida, antigua, que estimule la realizacin de movimientos rtmicos corporales, mientras tambin estimula al paciente para que se relaje, efectu respiraciones profundas y cante si es posible, este programa se realiza diariamente y durante 40 minutos. Igualmente, la terapia ocupacional, bien dirigida (Gonzales, 1994), puede producir ciertos beneficios, como son: 1. ayudar a la normalizacin de pacientes ruidosos o agresivos mediante actividades que mejoren su autocontrol. 2. ensear hbitos y aumentar las iniciativas. 3. tratar las actitudes irresponsables o de inseguridad. 4. evitar que los pacientes recluidos se habiten a la institucionalizacin, lo que aumenta su desadaptacin. El empleo de la mecedora, al menos hora y media diaria, basndose en que esta clase de actividad facilita la liberacin de endorfinas, justificando el efecto analgsico de la actividad. Igualmente se consigue una disminucin de la ansiedad y depresin, se observa una mejora del humor y un aumento de la sociabilidad (Watson 1998).

Martinez-Lage J.M. y Pascual L. (2003), mencionan que, por la naturaleza orgnica de la enfermedad de Alzheimer, es conveniente aadir factores contextuales que afectan a la revelacin, modo de expresin, evolucin y que describen el curso de dichos trastornos en un contexto de estimulacin o en un contexto de desaprendizaje. Por lo que proponen intervenciones que van guiadas dependiendo de la gravedad en que se encuntrela enfermedad de Alzheimer, las capacidades preservadas y disminuidas, etc., por lo que proponen las siguientes intervenciones: Animacin gerontolgica: "entrenamiento cognitivo" Consisten en aplicacin de un conjunto de ejercicios de educacin cognitiva o de actividades socioldicas. Se realizan en grupo de 10 a 15 personas en sesiones que duran de una a dos horas durante dos o tres meses. Se busca conseguir objetivos a tres niveles diferentes:

a) a nivel cognoscitivo, estimulando el estado mental de las personas mayores, para entrenar, potenciar y reforzar las capacidades cognoscitivas ya existentes (atencin, almacenamiento y recuerdo de informacin, clculo, etc.). b) a nivel psicolgico, restaurando la confianza en s mismos, aumentando la autoestima, motivacin, dinamismo y nimo. c) a nivel social, creando lazos sociales y relaciones a travs de las actividades grupales. Tiene el propsito de "animar" a la realizacin de distintas actividades, y representa un tipo de "gimnasia del cerebro", para ejercitar las capacidades mentales, as como "la gimnasia fsica" ejercitando los msculos. Reeducacin neuropsicolgica Va dirigido a pacientes con enfermedad de Alzheimer de intensidad leve o pacientes con deterioro cognitivo moderado. El objetivo principal es optimizar la eficacia de los rendimientos cognitivos de los enfermos, mejorando su conducta y calidad de vida de ellos y de sus cuidadores. Es necesario un anlisis detallado de las capacidades mentales y comportamentales, al fin de establecer las estrategias de reeducacin neuropsicolgica ms adecuadas, por lo que hay que determinar: - funciones cognitivas, comportamentales y funcionales deterioradas (memoria, lenguaje, funciones ejecutivas), as como su tipo y grado de alteracin. - las funciones cognitivas, comportamentales y funcionales preservadas sobre las que se apoyarn las tcnicas de reeducacin neuropsicolgica. Por ejemplo en el Alzheimer se podra utilizar ciertos procesos amnsicos de memoria procedimental e implcita, procesos de la atencin sostenida y no dividida. - las competencias especficas de cada sujeto relacionadas con la actividad profesional anterior, sus aficiones, intereses, etc., en lo que era "experto". - las quejas subjetivas del paciente. - observacin directa y ecolgica de las dificultades en las actividades de la vida cotidiana, junto con la familia y/o el cuidador principal. * Algunas tcnicas utilizadas son: a) facilitacin de la codificacin y de la recuperacin de la informacin: consiste en almacenar informacin con un gran nmero de tipos de codificacin, como la motora, emocional, semntica o multimodal, con el fin de utilizarlas posteriormente en el proceso de recuperacin de esta informacin.

b) Recuperacin espaciada: trata de evocar informacin despus de intervalos de tiempo cada vez ms largos. Cuando existe un fracaso en la recuperacin, el intervalo de tiempo entre dos recuperaciones es llevado a un nivel anterior. La mayora de las intervenciones utilizando esta tcnica de recuperacin espaciada han encontrado una mejora en el aprendizaje de nombres de objetos, asociaciones de nombre-cara y objeto-lugar. c) difuminacin de los indicios de recuperacin: consiste en la disminucin progresiva del nmero de claves dadas al paciente en el momento de la recuperacin. Se ha utilizado con xito en el aprendizaje de asociaciones nombre-profesin, as como para el manejo de trastornos praxicos y de la desorientacin espacial. d) procedimentalizacin de las rutinas de la vida cotidiana: los pacientes aprenden una secuencia muy estereotipada de una actividad de la vida diaria que presente algn problema, a travs de la repeticin de una misma secuencia, de forma ritualizada; se basa en la teora de la memoria procedimental de Schacter. e) acondicionamiento del contexto y uso de ayudas externas: se trata de modificar el contexto donde el paciente se desenvuelve, implantando, por ejemplo, etiquetas con los nombres de las habitaciones de su hogar, etc.; con el fin de permitirle reconocer espacios familiares y orientarse mejor.

A continuacin se presentan intervenciones propuestas de manera ms reciente y que nos hablan de nuevas formas de utilizar los recursos, incluso de tecnologa, para mejorar la tratar a pacientes con Enfermedad de Alzheimer. Entrenamiento cognitivo Cualquier tipo de intervencin no farmacolgica orientada a mejorar el funcionamiento cognitivo con independencia del mecanismo de accin, se basan en la estimulacin de ciertos dominios cognitivos, mediante tareas estructuradas en niveles de dificultad, tratando de mejorar o mantener su funcionamiento (Fernndez-Calvo, et. al., 2011); como resultado logran posponer el declive intelectual, reducir las alteraciones de conducta y mejorar la percepcin de la calidad de vida de pacientes con demencia. -Estimulacin cognitiva: Este tipo de tratamiento es uno de los ms utilizados para contrarrestar las consecuencias de la enfermedad debido a que tiene como objetivo preservar y potenciar las capacidades que el paciente an conserva, as como lograr la identificacin de los deterioros y perturbaciones del proceso demencial, manteniendo en la medida de lo posible su autonoma.

Una de las principales bases sobre las que se sustenta, es la neuroplasticidad cerebral, la cual hace referencia al nuevo equilibrio que busca el cerebro, una vez que ha sufrido alguna alteracin, de tal manera que adapta su funcionamiento a nuevas situaciones; un ejemplo es la forma en que las neuronas se regeneran o establecen nuevas conexiones. Existe evidencia de que en el cerebro de los ancianos an existe neuroplasticidad cerebral, incluso en aquellos que padecen algn tipo de demencia, aunque esta neuroplasticidad se presenta de manera ms lenta, en comparacin con su juventud. Davicino (2009) menciona que la neuroplasticidad cerebral se debe a factores intrnsecos y extrnsecos, los primeros son el resultado de informacin gentica y los segundos de influencias ambientales (como escolarizacin), de modo que es sobre estos ltimos donde se debe trabajar para buscar una mejora en el paciente. Lo anterior se logra por medio de la estimulacin cognitiva, que es la presentacin de estmulos, debidamente elaborados, que tienen una funcin rehabilitadora (Broada, et. al., 2000), estos deben ser desarrollados de forma personalizada para cada paciente ya que a travs de su presentacin y de procesos de aprendizaje potencializaran las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y fsicas del individuo. Igualmente, parte de los dficits cognitivos de la enfermedad se deben a factores orgnicos y otros a factores funcionales, estos hacen referencia a la disminucin de determinada funcin producida por el propio enfermo, como mecanismo de defensa ante las dificultades crecientes que aparecen ante situaciones de estrs, consecuencia de sus dficits crecientes, el aumento de la ansiedad y la prdida de autocontrol; por lo tanto, es sobre estos aspectos que el terapeuta debe de tener la habilidad de presentar distintos ejercicios y as facilitar las capacidades que an conserva el paciente (Davicino, et. al., 2009). Tales ejercicios, estmulos o tareas deben de presentarse diariamente y se enfocan a trabajar con funciones cognitivas de acceso a las palabras, la lecto-escritura, la imaginacin visual, los conocimientos semnticos adquiridos, la orientacin temporoespacial, el reconocimiento, la memoria autobiogrfica y la memoria actual, el razonamiento, la clasificacin, relaciones, seriaciones, clculo, etc., (Broada, et. al., 2000). Para ello se debe iniciar con una evaluacin neuropsicolgica del paciente (podramos usar el NEUROPSI) que permita detectar el grado en que se conservan sus funciones, adems de la fase de la enfermedad en la que encuentra, ya que en cada una de ellas se va dando una prdida progresiva de la capacidad cognitiva, por lo que los estmulos se deben de adaptar a ello; aunado a que tambin se debe de entrevistar al paciente y a sus familiares para tener en cuenta las caractersticas previas de la persona, como su nivel intelectual y educativo, estilo de vida, adems de las capacidades que an conserva (Broada, et. al., 2000). De manera general, la estimulacin cognitiva abarca las siguientes reas (Cordero, J., et. al., 2005):

 Orientacin: entendida como el conocimiento que tiene el sujeto del entorno espacial y temporal en el cual se desenvuelve y que se relaciona con la atencin, memoria reciente, conocimiento autobiogrfico y proyeccin futura. La estimulacin cognitiva busca favorecer y activar la orientacin espacial y temporal, mantener la orientacin hacia su propia persona, activar la memoria personal y autobiogrfica, aumentar los niveles de atencin y el uso del lenguaje. Lenguaje: las alteraciones son afasias, agrafias y alexia, la afasia se produce en el lenguaje oral y la alexia en el lenguaje escrito. Tiene como objetivos maximizar la expresin verbal, potenciar la capacidad de repeticin, favorecer la fluidez verbal y ejercitar la lectoescritura. Praxias: alteracin voluntaria de los movimientos intencionales. Se busca es optimizar la motricidad fina y favorecer la reproduccin de actos motores voluntarios. Gnosias: alteracin en el reconocimiento, el paciente puede llegar a desconocer su propio rostro. El objetivo es potenciar las capacidades residuales. Memoria: se busca ejercitar la memoria reciente mediante estmulos visuales y auditivos, ofrecer elementos emotivos que favorezcan el recuerdo y potenciar la orientacin. Calculo: se busca preservar el reconocimiento numrico, activar y promover la lectura numrica y favorecer la discriminacin de cantidades. En el libro Volver a empezar: ejercicios prcticos de estimulacin cognitiva para enfermos de Alzheimer, Broada y colaboradores (2000) hacen referencia a la direccin que debe de tomar la estimulacin cognitiva dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentre el paciente: Deterioro cognitivo moderado o demencia leve: se dirige hacia las capacidades mentales ms elaboradas y complejas, como la lectura y la escritura, el clculo y el razonamiento abstracto, focalizndose de la siguiente manera: Atencin: se realizan tareas que ayuden a reforzar la activacin mental (por ejemplo, por medio de la seriacin, decir los nombres de los meses del ao de forma directa y a la inversa). Orientacin temporal, espacial y de la persona: tienen la finalidad de mantener al paciente con suficiente contacto con la realidad. Memoria: se realizan ejercicios cortos que faciliten el recuerdo pero al mismo tiempo que mantengan la memoria remota. Concepto numrico y clculo: se aplican actividades que involucren resolucin de problemas aritmticos, operaciones aritmticas y juegos numricos. Razonamiento: el paciente clasifica las caractersticas de los objetos. Lenguaje escrito: redaccin de un texto, escritura de palabras o frases, dictados, etc.

 Deterioro moderadamente grave o demencia moderada: Orientacin espacial, temporal y de la persona. Memoria remota: Uso de tareas de evocacin. Escritura: Se realizan ejercicios simples y fciles, como dictados y copias de palabras. Reconocimiento numrico y clculo. Percepcin visual y reconocimiento de objetos cotidianos. Razonamiento: Se asignan ejercicios de clasificacin de palabras utilizando diversos campos semnticos. Deterioro grave o demencia moderadamente grave: el paciente pierde las operaciones concretas, as que se utilizan ejercicios de simulacin con objetos reales y bsicos de la vida diaria. Pre-escritura: la escritura ya no es posible, as que se puede partir de la coordinacin visomotora. Reconocimiento visual: con fotografas u objetos con elevado valor emocional. Reconocimiento de las caractersticas fsicas de los objetos. Reconocimiento espacial bsico: tareas de dentro- fuera, arriba-abajo. Manipulacin de los objetos reales. Este tipo de actividades han permitido que en muchos pacientes se pongan de manifiesto, funciones cognitivas y capacidades instrumentales que haban quedado olvidadas por el desuso. Su descubrimiento ofrece momentos de gran satisfaccin, especialmente al propio sujeto y refuerza el grado de autoestima (Boada, et. al, 2000) La estimulacin cognitiva va acompaada preferentemente de un tratamiento farmacolgico, lo cual permitir que el tiempo y la intensidad de los frmacos se vean incrementados, a su vez que los beneficios de la estimulacin se vean fortalecidos; de igual forma debe de haber orientacin familiar y un abordaje social que permita ver al sujeto como totalidad. Big Brain Academy (BBA) Actualmente estamos en una poca donde los avances tecnolgicos tienen un fuerte impacto en la vida de las personas, ya que dominan gran parte de sus actividades cotidianas, modifican sus formas de interaccin y comunicacin, al mismo tiempo que facilitan muchas tareas; entre ellas se encuentran el desarrollo de diversas herramientas encargadas de mejorar la salud de las personas, ya sea de forma directa o indirecta.

Tal es el caso de los video juegos, los cuales en aos recientes se vieron modificados por la evolucin de la realidad virtual, y ahora los usuarios tiene la oportunidad de sentirse cada vez ms cercanos a las simulaciones digitales con las que interactan, tal es el caso de las consolas Wii de Nintendo, que a su vez estn siendo utilizadas para crear opciones teraputicas que mejoren la calidad de vida de pacientes con Alzheimer en una fase temprana. Este tipo de tratamiento, llamado Big Brain Academy, cuyo objetivo es reactivar y estimular las capacidades mentales, proponiendo desafos intelectuales, a modo de juegos, en diferentes niveles de dificultad, an est en vas de desarrollo y es propuesto por investigadores de la Universidad de Salamanca, Espaa, los cuales parten de la idea de que en los Programas de Psicoestimulacin Integral (estimulacin cognitiva) se favorece la frustracin de los pacientes, pues estos son solo agentes pasivos que se encargan de recibir tareas montonas y poco familiares (Fernndez-Calvo, et. al., 2011); en consecuencia proponen la utilizacin de la consola de videojuegos. Lo que Fernndez-Calvo et. al., (2011) buscan por medio de esta opcin teraputica es: a) El entrenamiento cognitivo, sin separarlo de aspectos importantes en la rehabilitacin, como la motivacin y la emocin; de tal forma que la resolucin de tareas va asociada a un refuerzo positivo formal del propio terapeuta y del programa, incrementando la percepcin de logro y la motivacin del paciente reduciendo el sentimiento de frustracin. b) Las actividades del programa son heterogneas y atractivas, fundamentadas en un principio ldico-recreativo, pues se ha sustentado que este tipo de actividades mejoran los dficits de la demencia y favorecen la generalizacin de los resultados tanto a nivel cognitivo como funcional. c) Aunque algunas tareas empleadas son aglutinadas en dominios (p. ej., tareas de clculo), otras buscan la estimulacin global. Para ello desarrollaron los siguientes ejercicios que estimulan diferentes reas como: (FernndezCalvo, et. al, 2011): a) percepcin (capacidad de percibir una figura visualmente, semejanzas y diferencias, y habilidades de visoconstructivas). b) memoria (tareas de reconocimiento visual y memoria de trabajo para los sonidos). c) clculo (operaciones aritmticas sencillas). d) anlisis (tareas de percepcin visual, visoconstruccin y memoria semntica). e) agudeza (tareas de reconocer objetos y estimacin de cantidades; el individuo debe resolver diferentes problemas tan rpido como pueda).

Y crearon los siguientes mini juegos: a) Percepcin: - Collage. Aparecen dos dibujos idnticos en pantalla, uno de ellos parcialmente vaco. Se trata de construir, a modo de puzzle, una copia exacta del original. - Gua del tren. El sujeto debe completar, a modo de puzzle, el tipo de va (recta, curva derecha y curva izquierda) para que el tren llegue a su destino sin descarrilar. - Uno sobra. De las cuatro imgenes en movimiento que se muestran en pantalla, el paciente debe identificar cul de ellas no es igual a las dems. b) Memoria: -Jaulas bailarinas. Aparecen unas jaulas en pantalla, algunas de ellas con un pjaro dentro. Despus de tapar las jaulas y cambiarlas de posicin, se escogern aquellas que no estn vacas. - Caretos. Reconocimiento de caras. - Recuerdo inverso. Recordar los sonidos presentados en orden inverso. c) Clculo: - Pincha globos. Pinchar globos numerados en orden creciente. - Matemticas. Quitar fichas numeradas en una torre, de modo que la suma de las fichas restantes resulte el nmero indicado. - Cuenta canicas. Indicar qu color es ms frecuente en una cesta llena de canicas de colores. d) Anlisis: - Cincelado. Destruir bloques de piedra para hacer una rplica de la figura mostrada como ejemplo. - Exclusin. Se muestran cuatro imgenes, y se debe seleccionar qu imagen o imgenes son la respuesta a la pregunta que se formula. - Figura exacta. Elegir una figura (variadas en formas y colores) exacta al modelo. e) Dimensin agudeza: - Caza topos. Reconocer objetos, portados por topos animados, que fueron presentados anteriormente.

- Foto borrosa. Adivinar, en un tiempo determinado, cul de las cuatro respuestas disponibles se corresponde con la foto presentada segn el procedimiento de aproximacin progresiva al estmulo. -Selva nocturna. Se debe usar el Wiimote control remoto como si fuese una linterna en una habitacin oscura llena de animales. El participante gana cuando estima qu animal es ms frecuente en la habitacin Los resultados del estudio controlado (Fernndez-Calvo, et. al., 2011), mostraron un declive cognitivo significativamente ms lento en comparacin con la estimulacin cognitiva adems de una disminucin de la sintomatologa depresiva, atribuibles en gran parte al tipo de reforzamiento que caracteriza a este programa, ya que por un lado estn los puntos ganados durante el juego y por otro los aplausos o felicitaciones que da el terapeuta; aunado a que este programa tiene un impacto en la motivacin que se ve reflejado en la cognicin y el estado de nimo. A pesar de los beneficios que esta opcin teraputica pueda representar, es importante valorar que los resultados no han sido extrapolados, y sus beneficios no siempre son generalizables a reas de funcionamiento de la vida cotidiana de las personas, y por ltimo, tal parece que sus beneficios son solo aplicables a etapas tempranas de la enfermedad.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES -Manejo del estrs en el cuidador de pacientes con demencia. Debido a la prdida de las habilidades cognoscitivas, motoras, emocionales y sociales que sufre el paciente con Alzheimer su funcionamiento de manera general deja de ser autnomo, quedando al cuidado de personas cercanas a l en la mayora de los casos. El cuidador es aquella persona que invierte grandes cantidades de tiempo y energa durante meses o aos, por medio de la ejecucin de diversas tareas dirigidas a procurar una mejor calidad de vida en la medida de lo posible al paciente, estas pueden ir desde actividades fsicas, sociales o financieras; sin embargo, a medida que avanza la enfermedad su compromiso con el paciente de va haciendo ms fuerte, lo que a su vez lo lleva a limitaciones en las actividades que normalmente realizaba en su vida cotidiana y a un desgaste fsico y emocional importante. Por su falta de experiencia en el trato con pacientes de este tipo, el cuidador vive estas experiencias como verdaderamente estresantes, por lo que no es raro que tenga problemas mdicos, ansiedad, depresin, que este viviendo un duelo contino, haya disminucin de sus anticuerpos, etc. Al mismo tiempo puede existir un crculo vicioso en el cual, el deterioro del funcionamiento del cuidador traer consecuencias negativas en el enfermo, de manera que se reforzarn las conductas estresantes del primero y al mismo tiempo se darn mayores complicaciones en el segundo.

Uno de los aspectos que puede ayudar a romper tal crculo es la mejora en la comunicacin entre el paciente con Alzheimer y su cuidador, pues a medida que la enfermedad avanza el lenguaje disminuye; es as que se propone el uso de frases cortas, hablar despacio, dar solo una instruccin a la vez, dirigirse al paciente de frente, mantener contacto visual, eliminar los distractores, repetir frases o parafrasear (Jhon, M., 2008) Jhon Moreno (2008) hace hincapi en los resultados que han arrojado diversas investigaciones referentes al papel de la autoeficacia, pues si esta es baja los cuidadores tendrn una percepcin reducida de su capacidad de manejo del estrs y de las condiciones negativas asociadas con el rol que estn desempeando. Como solucin se propone la participacin del cuidador en programas que le brinden la oportunidad de planificar las necesidades futuras del paciente, es decir, diseo de intervenciones psicoeducativas en las que se desarrolle un plan especializado de cuidado, este debe contemplar tiempos de descanso, modificacin del ambiente para compensar el compromiso cognoscitivo y actividades que favorezcan los intereses pre-mrbidos del paciente, no dejando de lado la fase de la enfermedad. De igual forma, se platea la posibilidad de individualizar las intervenciones con los cuidadores pues se parte de la idea de que todos ellos tienen un trasfondo cultural y diferencias de gnero, as se podran ver fuertemente beneficiados por una terapia individual (Moreno, J., 2008)

Cordero, J., et. al., (2005) detecta algunas de las manifestaciones ms frecuentes de los problemas psicolgicos que padece el cuidador, entre ellos esta: - Agresividad constante ante los dems porque prosiguen con su vida y porque son capaces de ser felices a pesar del problema que hay en la familia. - Gran tensin contra los cuidadores auxiliares porque consideran que todo lo hacen mal, no saben tratar al enfermo, no le dan el medicamento a la hora adecuada, etc. - Aislamiento progresivo. - Tristeza: como resultado de vivir el avance de la enfermedad, la perdida de hbitos, conductas; este sentimiento es lgico pero no puede vivirse como prioritario. - Preocupacin: se abruma por el futuro, le preocupa el estado del enfermo y si tendr la capacidad suficiente para seguirlo cuidando, llega a torturarse intilmente. - Soledad: sobretodo en los familiares ms allegados, por lo que es importante mantener una integracin social adecuada. - Depresin: es importante mitigarla con vivencias positivas, adems de un tratamiento biolgico, psicolgico y social.

- Vergenza: algunas conductas del paciente con Alzheimer provocan este sentimiento en sus cuidadores, lo que se busca es la comprensin de tales acciones son producto de una enfermedad. - Culpa: por no prestar la atencin suficiente, por la relacin conflictiva que puede llevar con el paciente; lo primero que debe de hacer es aceptar slo la culpa que le corresponde, pensar sobre las razones para sentirla, y replantearse la situacin. - Impotencia, fracaso y frustracin: en especial durante la fase terminal, As mismo propone que cuando los cuidadores auxiliares se den cuenta de estos problemas deben obligar al cuidador principal a que tome mayor tiempo en el ocio, cubriendo esas horas con otro miembro de la familia o asistente domiciliario, se debe de informar bien sobre el curso de la enfermedad, preocuparse por s mismo, descansar bien, evitar el uso de drogas para animarse, hacer todo lo necesario para conservar su propia salud y mantener alguna actividad que le provoque placer.

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