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ACTUALIZACIN

Sndrome del intestino irritable

M. Mnguez Prez, B. Herreros Martnez, F. Mora Miguel y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. La existencia de hipersensibilidad visceral en repuesta a la distensin intraluminal se considera que es el mecanismo fisiopatolgico ms remarcable en este sndrome. Clnica. El sntoma predominante en el sndrome del intestino irritable (SII) es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. Diagnstico. Para el diagnstico de SII se deben utilizar preferentemente los criterios diagnsticos conocidos como Roma II. Pruebas complementarias. Es imprescindible descartar enfermedades orgnicas como causa de los sntomas del SII realizando un mnimo de estudios complementarios: hemograma con velocidad de sedimentacin globular, bioqumica bsica, determinacin de hormonas tiroideas, anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico) y estudio morfolgico colnico. Tratamiento. El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodologa sencilla basada en optimizar la relacin mdico-enfermo, reforzar la certeza del diagnstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o frmacos que puedan precipitar los sntomas, aconsejar cambios en el estilo de vida; en tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquitricas y, finalmente, en administrar frmacos que acten sobre los sntomas predominantes: dolor abdominal, estreimiento o diarrea.

Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) se define como un conjunto de alteraciones funcionales intestinales en las que el disconfort o el dolor abdominal se asocia con la defecacin o con un cambio del hbito defecatorio y con sntomas de alteraciones de la defecacin1. Todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas. De etiologa desconocida, curso crnico y benigno, la eficacia del diagnstico reside en una protocolizada recogida de sntomas y en un uso racional de estudios complementarios que excluyan la organicidad como causa de las molestias. El tratamiento se establece segn el/los sntomas predominantes (dolor-distensin abdominal, diarrea, estreimiento, alteraciones psicolgicas).

Etiologa y patogenia
Se conoce muy poco acerca de los factores causales y los mecanismos patognicos que justifican la enfermedad, de manera que no se dispone de un modelo conceptual patognico que sea til en todos los casos; sin embargo, varios mecanismos patognicos pueden desempear un papel importante en el desarrollo de los sntomas del SII. As, se ha observado en pacientes con este sndrome la existencia de hipersensibilidad visceral, de alteraciones de la motilidad intestinal, de factores psicosociales, dietticos, inflamatorios y/o infecciosos intestinales, as como cambios en el transporte del gas intestinal. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensin intraluminal se ha observado en el 90%-94% de los pacientes con SII2, de manera que hoy en da se considera que es el mecanismo patofisiolgico ms caracterstico en este sndrome. Los datos obtenidos mediante tomografa por emisin de positrones (PET) cerebral en pacientes con SII evidencian una alteracin de la regulacin cerebral de la percepcin visceral al dolor. En el momento actual se considera posible que, en personas con predisposicin, diferentes agentes externos
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(inflamatorios, infecciosos, alimentarios, estrs ambiental, cambios de la conducta y de la personalidad, etc.) modificaran los mecanismos moduladores de la sensibilidad perifricos y fundamentalmente del sistema nervioso central (SNC), que condicionaran una respuesta dolorosa ante determinadas situaciones, asociada en la mayora de los pacientes a cambios de la motilidad intestinal (fig. 1). Todo ello desencadenara la cascada sintomtica tpica de dolor/disconfort abdominal asociado a cambios del hbito defecatorio. Segn la gua elaborada por la Sociedad Britnica para el tratamiento de pacientes con SII3, en la mayora de los pacientes las dos caractersticas etiolgicas ms consistentes e interrelacionadas entre s seran la existencia de
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SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Factores predisponentes

Desencadenantes psicosociales

Factores concurrentes

Desregulacin SNC y SNE

Sensacin de amenaza Conducta alterada

(respuesta al estrs)

SNC

Ansiedad

Genticos Personalidad, soporte emocional edad, sexo, alteracin conducta alimenticia Hipersensibilidad visceral

Infancia Estrs de la vida cotidiana Alergia alimenticia Alteracin de la flora bacteriana

Ambientales

Infeccin entrica Inflamacin Traumatismo

SNP

Alteracin permeabilidad

Alteracin de la motilidad Sndrome del intestino irritable

Sntomas intestinales

Sntomas extraintestinales

Fig. 1. Modelo patognico del sndrome del intestino irritable. SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso perifrico; SNE: sistema nervioso entrico.

una alteracin psicosocial y una hipersensibilidad visceral. Una pequea, pero importante, minora de pacientes relacionar el inicio de los sntomas con la existencia de una afeccin gastrointestinal aguda, y otra pequea referir la precipitacin de sntomas con determinados componentes especficos de la dieta.

Manifestaciones clnicas
El sntoma predominante en el SII es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. En general, el dolor se localiza en el hemiabdomen inferior y la intensidad del mismo disminuye con la deposicin o el ventoseo. Aunque algunos pacientes presentan una frecuencia defecatoria normal, la mayora de ellos por las caractersticas de las heces (duras o blandas/lquidas), de las deposiciones (sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo excesivo o urgencia defecatoria) o por la frecuencia de las mismas, asocian al dolor abdominal estreimiento o diarrea. Sin embargo, frecuentemente en un mismo individuo se observa alternancia diarrea/estreimiento o viceversa. Adems, el curso evolutivo es variable y los pacientes pueden estar, a temporadas, asintomticos. La mayora de los sntomas se desencadenan o intensifican con el estrs y en algunos pacientes con la ingesta de determinados
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alimentos (lcteos, fculas, etc.). Frecuentemente la distensin o dolor abdominal se exacerba inmediatamente despus de la ingesta (independientemente de su cantidad y caractersticas) y las heces se acompaan de mucosidad. En los pacientes con SII es ms frecuente que en la poblacin general la presencia de sntomas funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, etc.), as como de manifestaciones extraintestinales (cefaleas, fibromialgia, disfuncin sexual, insomnio, dispareunia, etc.) y sndrome ansioso depresivo. En la exploracin fsica, lo ms llamativo es la ausencia de patologa orgnica que justifique los sntomas. Sin embargo, aunque no es til para el diagnstico, los pacientes suelen presentar dolor durante la presin abdominal, fundamentalmente en la zona correspondiente al sigma.

Proceso diagnstico
Diagnstico basado en sntomas
Los sntomas que aquejan los pacientes con SII (dolor/disconfort abdominal, alteraciones del ritmo defecatorio, distensin abdominal, etc.) pueden ser la expresin de numerosas enfermedades orgnicas digestivas, pero existen diversos rasgos clnicos que orientan hacia el carcter funcional de estas molestias. As, el buen estado de nutricin, la juventud del paMedicine 2004; 9(4): 246-252

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

TABLA 1 TABLA 3

Datos clnicos de alarma a tener en cuenta para el diagnstico de SII

Prdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva Aumento de la VSG Fiebre Antecedente de estancias en pases en los que existen enfermedades parasitarias endmicas Presentacin nocturna de los sntomas Edad al inicio de la sintomatologa mayor de 50 aos Historia familiar de cncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal Presencia durante la exploracin fsica de dermatitis o artritis Signos de malabsorcin Signos de disfuncin tiroidea
Modificada de Olden KW4. SII: sndrome del intestino irritable; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Criterios diagnsticos de sndrome del intestino irritable segn Roma I

El paciente debe presentar en los ltimos tres meses de forma continua o recurrente los siguientes sntomas: Dolor abdominal o disconfort abdominal que: Mejora con la defecacin y/o Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces y Dos o ms de los siguientes datos en ms del 25% de las ocasiones o das: Ms de tres deposiciones al da o menos de tres deposiciones a la semana Forma patolgica de las heces (acintadas/duras o blandas/lquidas) Defecacin patolgica (esfuerzo excesivo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) Expulsin de moco Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

ciente, la larga evolucin (incluso aos), su relacin explcita (en ocasiones) con el estado psquico y la ausencia de datos clnicos de alarma4 (tabla 1) dirigen la atencin del mdico hacia el diagnstico de SII. La ausencia de marcadores especficos diagnsticos ha obligado a lo largo de los aos a intentar consensuar criterios clnicos basados en sntomas para definir el SII. El primer intento para establecer criterios diagnsticos basados en los sntomas fue realizado por Manning, Thompson y Heaton5 en 1978 (criterios de Manning). Estos autores analizaron 15 sntomas en dos grupos de estudio: 32 pacientes con diagnstico por exclusin de SII y 33 con enfermedades orgnicas digestivas; en los pacientes con SII se presentaban con una mayor frecuencia 6 sntomas, pero nicamente 4 presentaban significacin estadstica: dolor abdominal que mejora con la defecacin, distensin abdominal, mayor frecuencia defecatoria y menor consistencia de las heces al inicio del episodio doloroso; el 91% de los pacientes con SII presentaron, al menos, dos de estos cuatro sntomas. Los criterios de Manning (tabla 2) a pesar de basarse en un tamao muestral tan pequeo, supusieron un avance cualitativo importante en el diagnstico del SII y han sido ampliamente utilizados. Sin embargo, se observ que existan discrepancias significativas en la seguridad diagnstica segn el sexo y edad, de manera que la capacidad diagnstica era mayor en mujeres y jvenes respecto a hombres6 y que la sensibilidad y especificidad variaban dependiendo de que se exigieran ms o menos sntomas para establecer el diagnstico. En 1989 un panel de expertos, por consenso, publica unos criterios diagnsticos para el SII (criterios de Roma I)7,8 (ta-

bla 3) en los que se establece por primera vez el requisito de dolor abdominal para llegar al diagnstico y aaden la necesidad de que los parmetros clnicos tuvieran una duracin y frecuencia mnimas. En la actualidad se siguen los criterios que un panel de expertos, basados en los datos previos de la literatura, establecieron en el ao 1999 en Roma1. Estos criterios conocidos como Roma II (tablas 4 y 5) constituyen la referencia a partir de la cual se debe establecer el diagnstico de SII y separan dos grandes grupos de pacientes segn el ritmo defecatorio: con diarrea predominante y con estreimiento predominante. Se considera paciente con diarrea predominante cuando presenta uno o ms de los siguientes sntomas: ms de 3 deposiciones/da, heces sueltas o lquidas, urgencia defecatoria y, a la vez, no presenta ninguno de los siguientes: menos de 3 deposiciones/semana, heces duras o escbalos, esfuerzo defecatorio. Cuando se invierten los sntomas anteriores, podemos incluir al paciente en el grupo con estreimiento predominante5. Los criterios diagnsticos de Roma II son mas restrictivos que los anteriores, de manera que segn se utilicen unos u otros la prevalencia de pacientes con SII en la poblacin general cambia de forma significativa. En este sentido, estudios realizados en Espaa han objetivado una prevalencia del 10,3% (criterios de Manning), del 4,9% (Roma I) y del 3,3% (Roma II)9; aunque desde el punto de vista clnico podramos utilizar cualquiera de ellos, es preferible unificar criterios y en la actualidad se recomienda utilizar los criterios de Roma II. La aportacin de los sntomas extradigestivos y de los hallazgos de la exploracin fsica al diagnstico del SII es mni-

TABLA 2

Criterios diagnsticos de SII segn Mannig5

Dolor abdominal que mejora con la defecacin Heces lquidas al inicio del dolor Aumento del nmero de defecaciones al inicio del dolor Presencia de distensin abdominal Sensacin de evacuacin incompleta* Expulsin de moco*
*Datos que no alcanzan significacin estadstica respecto al grupo control.

TABLA 4

Criterios diagnsticos para el sndrome del intestino irritable (Roma II)*

El paciente debe presentar en los ltimos 12 meses, como mnimo durante 12 semanas o ms (no necesariamente consecutivas) clnica de disconfort o dolor abdominal asociado a dos o tres de los siguientes sntomas: Mejora con la defecacin y/o Se asocia a cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o Se asocia a cambio en la forma o apariencia de las heces
* En ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas.

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SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

TABLA 5

Datos clnicos que refuerzan el diagnstico de SII y permiten subclasificar los pacientes segn Roma II
1. Menos de tres defecaciones/semana 2. Ms de tres defecaciones/da 3. Heces acintadas o duras 4. Heces sueltas o lquidas 5. Esfuerzo excesivo durante la defecacin 6. Sensacin de evacuacin incompleta 7. Expulsin de moco (material blanquecino) durante la defecacin 8. Sensacin de distensin o plenitud abdominal Subclasificacin de grupos : SII con predominio diarrea: uno o ms de los puntos 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5 SII con predominio estreimiento: uno o ms de 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6
SII: sndrome del intestino irritable.

de la sintomatologa por situaciones estresantes; antecedentes de abuso fsico y/o sexual (especialmente en mujeres); conducta anmala de enfermedad que presentan estos pacientes y, como corolario final, el deterioro de su calidad de vida. El conocimiento de estos trastornos psicosociales es importante, ya que el manejo teraputico de los pacientes con SII puede resultar decepcionante si no se tienen en cuenta estas alteraciones, que pueden exigir un tratamiento especfico por parte de psiquiatras y/o psiclogos en los casos ms graves.

Estrategia diagnstica
La estrategia diagnstica incluye: 1. Aplicacin de los criterios diagnsticos basados en los sntomas (criterios de Roma II). 2. Deteccin de los posibles sntomas y/o signos de alarma. 3. Exploracin fsica inmediata cuidadosa en la primera consulta. 4. Exclusin de enfermedades orgnicas mediante la utilizacin de una serie limitada de exploraciones complementarias que, en ocasiones, deben ampliarse dependiendo de los subgrupos sintomticos. 5. Reevaluacin diagnstica si hay fracaso de la teraputica (4-6 semanas) y en estos casos, la utilizacin de las distintas pruebas complementarias debe estar basada en los sntomas predominantes. En la figura 2 se esquematizan estas pautas diagnsticas. En el proceso diagnstico se debe establecer un diagnstico diferencial con todas aquellas enfermedades digestivas o sistmicas que, por su sintomatologa, puedan confundirse con el SII. Como se ha indicado, los sntomas principales del SII (dolor abdominal, diarrea o estreimiento) pueden ser la expresin de muy diversas afecciones y, por ello, es esencial una exhaustiva historia clnica y una cuidadosa exploracin fsica inmediata para descartar enfermedades orgnicas. La sospecha clnica de afeccin orgnica exige la realizacin de las pertinentes exploraciones complementarias especficas para su diagnstico positivo.

ma; la ausencia de signos patolgicos en la exploracin fsica inmediata refuerza la sospecha de SII.

Exploraciones complementarias
Los sntomas en los pacientes con SII son, generalmente, vagos e imprecisos y su estructuracin basada en los criterios de Roma II permite sentar la sospecha diagnstica; pero dado que es preceptivo evitar la confusin con enfermedades orgnicas, se ha establecido la necesidad de realizar una serie mnima de exploraciones complementarias10: hemograma con velocidad de sedimentacin globular (VSG), bioqumica bsica, determinacin de hormonas tiroideas, anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico) y estudio morfolgico colnico; en este ltimo aspecto, existen discrepancias sobre la tcnica a utilizar, ya que se ha postulado que los pacientes que cumplen los criterios de Roma y no presentan signos de alarma, no precisaran estudios morfolgicos colnicos (enema opaca, sigmoidoscopia, colonoscopia). De cualquier forma, siempre que los pacientes cumplan los criterios anteriores, se puede proponer que en los pacientes menores de 45 aos se realice una rectosigmoidoscopia (sin biopsia) y en pacientes con edad superior se practique enema opaco o colonoscopia. Las exploraciones fisiopatolgicas (estudio de la motilidad/sensibilidad rectal y/o colnica, defecografa, estudio de la absorcin de cidos biliares, etc.) no aportan certeza diagnstica, por el momento, y slo deben ser empleadas como elemento de investigacin sobre los mecanismos fisiopatolgicos en el SII.

Tratamiento
El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodologa sencilla basada en una serie de normas: optimizar la relacin mdico-enfermo, reforzar la certeza del diagnstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o frmacos que puedan precipitar los sntomas, aconsejar cambios en el estilo de vida, tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquitricas y, finalmente, administrar frmacos que acten sobre los sntomas predominantes (dolor abdominal, estreimiento o diarrea). Aunque disponemos de actitudes teraputicas que son clnicamente efectivas, no existe ningn frmaco que sea eficaz en la totalidad de los sntomas.
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Evaluacin psicosocial
A pesar de que no se dispone de datos evidentes sobre que el SII sea un trastorno psicolgico, existen una serie de caracteristicas clnicas que lo relacionan con alteraciones psicosociales: asociacin con estados de ansiedad, depresin y desrdenes somatoformes (mayor prevalencia que en la poblacin general sana y que en otros tipos de enfermedades orgnicas digestivas); desencadenamiento o exarcerbacin
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

SII Diagnstico bsico Valoracin de los sntomas (Criterios de Roma II) Exploracin fsica inmediata (ausencia de hallazgos patolgicos) Descartar sntomas/signos de alarma Mnimo nmero de exploraciones para descartar enfermedad orgnica Deteccin de problemas psicosociales

raputicas drsticas por parte del paciente (que me abran el vientre para ver lo que tengo o que me quiten el apndice o la vescula).

Cambios dietticos

Algunos pacientes relacionan directamente la presencia o el aumento Estreimiento Diarrea Dolor/meteorismo de la intensidad de los sntomas con el consumo de determinados aliHistoria diettica Historia diettica Historia diettica mentos. Aunque es fundamental No ms exploraciones Prueba del aliento (lactosa/fructosa) Radiografa simple de abdomen hacer caso y recomendar la excluFibra diettica Loperamida Espasmolticos sin de los mismos, deben evitarse las dietas excesivamente estrictas y Fracaso inicial del tratamiento mantenidas. En nuestro medio es importante evaluar la tolerancia a la Estreimiento Diarrea Dolor/meteorismo lactosa y a los alimentos ricos en fructosa dada la elevada prevalencia de malabsorcin o de intolerancia a Tiempo de trnsito Volumen de heces Trnsito baritado intestino delgado colnico Heces: electrlitos y osmolaridad Prueba del aliento estos hidratos de carbono en la poManometra rectoanal Giardias en aspirado yeyunal (lactosa y fructosa) blacin general y que en pacientes y pruebas de expulsin Trnsito baritado intestino delgado Manometra gastrointestinal Defecografa Tiempo de trnsito delgado-colon Prueba sensitiva con baln? con SII puede aumentar la sintomaEstudio sensacin Sobrecrecimiento bacteriano Ensayo teraputico con tologa (tabla 6)11. Respecto a la lacrectal Biopsia intestinal colnica amitriptilina tosa se puede recomendar una dieta exenta o pobre en leche (inferior a 280 ml/da) y observar la respuesta Fig. 2. Esquema diagnstico en el sndrome del intestino irritable (SII) de forma genrica y segn sntomas clnica (dos semanas). En casos dupredominantes. dosos debe realizarse una prueba del aliento para confirmar la existencia de intolerancia o malabsorRefuerzo del diagnstico de certeza cin; esta prueba es especialmente til cuando coexiste diarrea y sospechemos malabsorcin de fructosa, dado que existen multitud de alimentos que contienen este disacrido Los mdicos deben transmitir, a travs de argumentos pery una dieta excluyente emprica puede ser excesivamente lisonalizados segn las caractersticas de cada paciente, la idea mitante. de la certeza en el diagnstico definitivo de enfermedad funLa manipulacin de la fibra diettica ha sido considerada cional y de que un cambio diagnstico es muy poco probable durante muchos aos como uno de los elementos clave en el en la evolucin a corto y largo plazo. Para ello, es fundatratamiento del SII, fundamentalmente en pacientes con estremental que el propio mdico tenga seguridad en su actitud. imiento; sin embargo, los datos obtenidos en la revisin biExplicar el diagnstico, el porqu de los sntomas y la estrabliogrfica cuestionan seriamente su uso en pacientes con SII. tegia diagnstico-teraputica slo es posible si previamente hemos escuchado suficientemente al paciente y hemos sido capaces de captar las percepciones acerca de sus sntomas (el temor a tener una enfermedad maligna, la desconfianza en la Tratamiento farmacolgico asistencia sanitaria), as como la ansiedad y el temor que todo ello le produce. Existen explicaciones, no evaluadas en ensaEl tratamiento farmacolgico del SII est dirigido nicayos clnicos, que ayudan a los pacientes a entender sus sntomente al/los sntomas predominantes (dolor abdominal, dismas y las causas precipitantes; en este sentido puede ser til tensin abdominal, diarrea, estreimiento, ansiedad, depreasociar la idea de espasmos intestinales o retencin de sin) de manera que frecuentemente debemos establecer un aire al dolor abdominal, al estrs ante un examen o a una sitratamiento combinado que va a ser modificado en funcin tuacin de tensin, y la diarrea al viajar y a los cambios de de la evolucin de las manifestaciones clnicas (tabla 7). dieta y al estreimiento. Estos dos ltimos argumentos facilitan que el paciente relacione la existencia de conexiones enAgentes antidiarreicos tre el cerebro y el aparato digestivo. Es necesario explicar Loperamida. Es el frmaco antidiarreico ms utilizado. Se al paciente que su intestino es hipersensible y que el dolor, al trata de un opiceo sinttico, que no produce dependencia al igual que la jaqueca, no se cura con intervenciones quirrgino atravesar la barrera hematoenceflica; se une a los recepcas, aunque es crnico y en ocasiones difcil de tratar; todo tores opiceos de las clulas musculares intestinales, neuroello facilita la comprensin y evita la solicitud de medidas tenas intramurales y enterocitos reduciendo las contracciones
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SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

TABLA 6

Orientaciones para el tratamiento diettico en pacientes con SII

Diario diettico y sintomtico (7 das). Cualquier prctica alimenticia no usual o anormal debe ser evaluada en relacin con los sntomas del paciente Es fundamental determinar, mediante la anamnesis, si el inicio de los sntomas se relaciona con cambios en el patrn diettico del paciente Evaluar la ingesta de t y caf, evitando la toma de cantidades excesivas Evaluacin de la cantidad y tipo de polisacridos no almidones (verduras, hortalizas y frutas) consumidos. No debe aconsejarse aadir salvado a la dieta, junto con grandes cantidades de fibra insoluble, a no ser que individualmente se objetiven beneficios en el manejo de los sntomas. Se debe hacer especial hincapi en incrementar la proporcin de alimentos que contienen altas concentraciones de polisacridos solubles no almidones (avena, cebada, centeno, legumbres, albaricoques, pltanos, cerezas, mandarinas, pomelos, higos, ciruelas, pasas y naranjas) Incrementar la ingesta de lquidos, fundamentalmente en pacientes con estreimiento y cuando se incrementa la dieta con polisacridos, tanto solubles como insolubles El tipo de ingesta de alimentos ricos en trigo debe evaluarse. En casos sospechosos puede ser de ayuda una dieta exenta de trigo Cuando se asocien los sntomas con lcteos o productos con lactosa debe hacerse una dieta exenta de lactosa En pacientes que ingieren grandes cantidades de sorbitol (productos de adelgazamiento), stos deben suprimirse, sobre todo cuando los sntomas predominantes son la diarrea y el dolor Las dietas de exclusin nicamente deben indicarse en pacientes con intolerancias alimentarias mltiples, y en los que la exclusin de un solo alimento no ayude a mejorar los sntomas
Modificada de Burden S11.

dosis y el momento de su administracin deben ser individualizados. En este sentido, puede ser til su administracin antes de las comidas o previamente a situaciones estresantes, sobre todo cuando stas induzcan diarrea de forma habitual. Colestiramina. La colestiramina es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse nicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. Es un frmaco mal tolerado por su sabor y los pacientes no suelen llegar a cumplimentar el tratamiento. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clnica que presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada por la malabsorcin idioptica de sales biliares. Aunque no existe estudio clnico publicado que evale la eficacia de este frmaco en el SII, la mayora de las guas teraputicas aconsejan su uso como frmaco de segunda o tercera eleccin3,12. La dosis recomendada es de 8-9 g mezclados con lquidos, una o dos veces al da. Laxantes La pauta a seguir con los laxantes es similar a la utilizada en los pacientes con estreimiento crnico idioptico. Se recurre inicialmente a los incrementadores del bolo fecal (Isphagula) y en caso de intolerancia o inefectividad se establece una pauta farmacolgica que pasa, en primer lugar, por la utilizacin de laxantes osmticos tipo lactulosa o sorbitol o sales de magnesia. nicamente los pacientes resistentes a estos frmacos deben recibir laxantes estimulantes potentes (antraquinonas, polifenlicos, etc.). (Ver la actualizacin del estreimiento), en esta Unidad Temtica.

peristlticas rpidas. Retarda el trnsito intestinal, aumenta la absorcin de agua y electrlitos y aumenta el tono del esfnter anal interno12. Se administra en dosis de 2-4 mg como mximo en cuatro tomas al da. Su eficacia est comprobada en pacientes con SII mediante ensayos controlados frente a placebo13, que han demostrado que mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, as como que disminuye el dolor abdominal y la urgencia defecatoria; sin embargo, puede incrementar el dolor abdominal nocturno y no modifica los sntomas de los pacientes con SII y estreimiento. Dado que tiende a inducir estreimiento, la

Agentes espasmolticos o relajantes de la musculatura lisa Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento del dolor abdominal. Los metaanlisis realizados evaluando conjuntamente estos frmacos (tanto los que poseen efectos anticolinrgicos como los antagonistas del calcio) demuestran que son superiores al grupo placebo en la mejoTABLA 7 Frmacos comercializados en Espaa que pueden ser utilizados para el SII ra global de los sntomas del SII, as como en la disminucin de la Principio activo Dosis (va oral) Nombre comercial intensidad del dolor abdominal y Diarrea en la mejora de la distensin abdo Loperamida 2-4 mg hasta 4 veces/da Elissan , Fortasec , Imodium minal14. Imosec, Loperamida Belmac
Loperan, Loperkey, Protector Salvacolina NF, Taguinol Dolor abdominal Otilonio bromuro Pinaverio bromuro Mebeverina 40 mg/8 h 50 mg/8 h 135 mg/8 h 20 min antes de comidas 10-20 mg/ 8-6 h 10 mg/8-6 h 100-200 mg/12-8 h 50-150 mg/da 25-75 mg/da 25-75 mg/da 75-300 mg/da 75-200 mg/da Spasmoctyl Eldicet Duspatalin Buscapina Vapin Polibutin Deprelio, Tryptizol Surmontil Norfenazin, Paxtibi Sinequan Tofranil

Butilescopolamina Metilbromuro de octatropina Maleato de trimebutina Psicofrmacos Amitriptilina Trimipramina Nortriptilina Doxepina Imipramina

Anticolinrgicos. Los ms utilizados en el tratamiento del SII han sido los siguientes compuestos: maleato de trimebutina (amina terciaria); clorhidrato de mebeverina (amina terciaria); bromuro de butilescopolamina (amina cuaternaria) y metilbromuro de octatropina (amina cuaternaria). Son frmacos que actan de forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos, disminuyendo la actividad contrctil de la fibra muscular lisa de diferentes localizaciones (glnMedicine 2004; 9(4): 246-252

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

dulas salivales y sudorparas, oculares, respiratorias, digestivas y cardiovasculares). La dosis habitual en adultos (va oral) de los distintos tipos de compuestos es: 10-20 mg (tres-cinco tomas/da) para el bromuro de butilescopolamina; 10 mg (tres-cuatro tomas/da) para el metilbromuro de octatropina; 100-200 mg (dos-tres tomas/da) para el maleato de trimebutina y 135 mg, antes de las tres comidas principales, para el clorhidrato de mebeverina. Su eficacia, segn los metaanlisis existentes14-16, es mayor que los placebos utilizados, consiguindose una mejora global del estado general: odds ratio de 3,45 para la trimebutina, de 2,04 para mebeverina y de 1,56 para la butilescopolamina. Sin embargo, de forma individual, estos tres frmacos no consiguen beneficios respecto al placebo para el dolor abdominal15. Antagonistas de los receptores del calcio. Consideraremos entre ellos el bromuro de pinaverio y el bromuro de otilonio. Son amonios cuaternarios derivados de la etanolamina que actan sobre la musculatura lisa intestinal por bloqueo de los canales del calcio. Asimismo, tienen un efecto anticolinrgico por bloqueo de los receptores muscarnicos de la acetilcolina. La dosis oral habitual en pacientes con SII es de 40 mg/ 8-12 h para el bromuro de otilonio y de 50 mg/8 h para el bromuro de pinaverio. La eficacia, segn metaanlisis14, es superior al placebo en la mejora global de los sntomas (odds ratio de 2,33 para el otilonio y de 2,15 para el pinaverio), as como para disminuir el dolor abdominal para el otilonio (odds ratio de 2,17). Entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que pueden potenciar los efectos anticolinrgicos de otros frmacos con tales acciones, como amantadina, antidepresivos tricclicos, disopiramida, etc., y por ello deben prescribirse con precaucin en pacientes que reciban tratamiento con estos frmacos por otras causas. Psicofrmacos Dada la importante asociacin de trastornos psicolgicos y/o psiquitricos en los pacientes con SII, especialmente ansiedad y depresin, puede ser til la asociacin de psicofrmacos, preferentemente antidepresivos tricclicos (amitriptilina, trimipramina, nortriptilina, imipramina o doxepina). Hay que destacar que si los sntomas psiquitricos son predominantes, el paciente debe ser tratado por el psiquiatra. El efecto beneficioso en el SII se debe, probablemente, a sus propiedades neuromoduladoras y analgsicas, independientemente del efecto psicotrpico17. En general, su uso est

restringido a pacientes con sntomas resistentes a otros tratamientos o a aquellos en los que se asocian sntomas psiquitricos. Las dosis recomendadas para estos frmacos son: 50-150 mg/da para la amitriptilina, 25-75 mg/da para la trimipramina y la nortriptilina, 75-300 mg/da para la doxepina y 75-200 mg/da para la imipramina.

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