PEMEX 11 Forma No.

PETROLEOS MEXICANOS
HISTORIA CLINICA
SERVICIO___________________________ CAMA_______________________________ G. SANGUINEO____________________ R.H._______________________

NOMBRE______________________________________________________________________EDAD________SEXO_________ ESTADO CIVIL_________________________________________LUGAR DE NACIMIENTO___________________________ DOMICILIO_____________________________________________________________OCUPACION______________________ FICHA___________________DEPARTAMENTO_________________________________FECHA DE INGRESO___________

PSEUDOARTROSIS FEMUR IZQUIERDO

DIAGNOSTICOS

ANTECEDENTES a) Familiares y hereditarios, investigar sfilis, tuberculosis, cancer, diabetes, padecimientos neuro-psiquitricos, alrgicos, toxicomanias, etc. b) No patolgicos.Habitacin, rgimenes en que ha vivido, ubicacin, condiiones de la casa,alimentacin actual,suficiente, completa, armnica, adecuada; alcoho lismo; tabaquismo; hbito de higiene ; trabajos anteriores. c) Patolgicos. Infecto-contagiosos de la 1 y 2 infancia. Parasitarios, infecciocos generales, infectofocales, alrgicos (padecimientos o medicamentosos), tramaticos, endcrinos , gineco-obsttricos, blastomas, sfilis, tuberculosis reumatismo, tromboflebitis, osteoarticular, genitales, urinario abdominal, cardiovascular, digestivo, renal, neuropsiquitrico, cirugia plstica. Fecha de principio, sntomas principales, sntomas iniciales, modalidad de principio, evolucin de sntomas de principio, nuevos sntomas, modalidad de evolucin, sntomas actuales.

PADECIMIENTO ACTUAL

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PEMEX 11 Forma No. 6

Aparato circulatorio. Palpitaciones, angor,dolores precordiales, disnea, congestiones viscerales (hepatorrenales); edemas, trastornos vasculares perifricos (extremidades), (ceflicos, auditivos y oculares). Aparato Respiratorio. Tos, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico, disnea, cianosis, disfonia, estertores perceptibles para el enfermo. Aparato Digestivo. Apetito, masticacin, salivacin, deglucin, trnsito esofgico, funciones gstricas, secrecin, sensibilidad, motilidad, vaciamiento, hematemesis: funciones intestinales (Yeyuno: Ileo, colon). Sigmoide, recto anal. Defecacin, fstulas, hemorroides. Funciones hepticas: bignica (ictericia, prurito), circulatoria (hipertensin porta ascitis), Vias biliares (clico), funciones pancreticas, esteatorrea, clico pancretico. Aparato Urinario. Diuresis en 24 horas, ritmo, eliminacin, color de la orina, dolor renoureteral, piuria, hematuria. Funciones vesicales: motilidad, sensibilidad, Uretra: trnsito, secrecin. Aparato Genital femenino. Menarquia, estro, dolor, infeccin, embarazos, partos, puerperios, abortos, menopausia. Genitales masculinos. Ereccin, eyaculacin, esterilidad, infeccin. Sistema Nervioso. Pares craneales, sensibilidad, coordinacin, movimientos anormales, atrofias, lenguaje, marcha, motilidad, sueo. Estado Psquico. Percepcin, memoria, fijacin, evocacin, reconoimiento, Asociaciones: atencin, raciocinio, sentimientos y afectos, lenguaje, integracin con el medio, nivel cultural, carcter dominante (angustiado, deprimido, ansioso). Sntomas generales. Anorexia, astenia, baja de peso, fiebre, adinamia,. Teraputica empleada: reposo, alimentacin, medicacin.

APARATOS Y SISTEMAS

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PEMEX 11 Forma No. 6

PETROLEOS MEXICANOS
EXPL ORACION FISICA
Habitus exterior ANATMICAMENTE INTEGRA EN APARIENCIA. EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLGICA, FASCIES LGICA

DATOS ANTROPOBIOMETRICOS: Pulso_______ Resp. por mn_______________ Temp_______________ Tensin arterial________________ Peso Actual____________kg. Peso anterior ___________ Kg. Estatura _____________ Coeficiente ponderal _______________ Capacidad Vital________________ Apnea inspiratoria_______________Apnea espiratoria ________ Prueba L. Martinet
CABEZA. Piel cabelluda, huesos del craneo, meninges, pares craneanos, maxilares (senos), rinoscopia, oidos, cavidad bucofaringea, examen fondo de ojo. CUELLO. Columna cervical, musculos de la nuca, cicatrices, ganglios, vasos, tiroides, laringe, traquea, forma, simetria, movimiento laringeo. TORAX. Forma, simetra, movimiento, tipo respiratorio. Caras posterior, anterior, y lateral. Torax movilidad, dolor, vibraciones vocales, sonoridad, inspiracin, espiracin, soplo tubario, cavitario, estertor roncante, frote pleural, broncofona. Regin precordial. Choque de la punta, otros fenmenos palpables, area de percusin, evoluciones cardiacas (frecuencia y ritmo), I y II ruidos, fenmenos aadidos. ABDOMEN. Pared anterior planos blandos, sensibilidad, red venosa, hernias, hiperbarsigesia, puntos apendiculares, maniobras psoas, colon ascendente, colon heptco, colon esplnico, colon descendente, sigmoides, Murphy, zona piloro-duodenopancretica, rea heptica, rea esplnica, puntos ureterales antesriores, ascitis, regin inguinal, tacto vaginal. Pared posterior: columna lumbar, hernias, puntos ureterales, renales, apendiculares, Perin y tacto recta.l

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Extremidades superiores. Piel, msculos, articulaciones, nervios, vasos, adenopatas, deformidades articulares, cianosis, pulso radial caracteres y frecuencia. Extremidades inferiores. Piel, msculos, huesos y articulaciones, arterias y venas, adenopatas edema y cianosis. EXAMEN NEUROLOGICO Pares craneanos, motilidad (activa y pasiva), tono (de reposo y de actividad). Sensibilidad, coordinacin, reflejos bicipital, estilo radial, cutaneo abdominales, rotuliano y Babinski, Romberg, Marcha, percusin de craneo, signos de Kernig y Brudzinsky. Compresin de las yugulares.

RESUMEN DE DATOS ENUMERADOS

PSEUDOARTROSIS FEMUR IZQUIERDO

ESTUDIOS DE LABORATORIO:

ESTUDIOS DE GABINETE:

Nombre del Mdico y Ficha

FECHA:
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