Enfermedades de la piel

Bases para el diagnstico

M. Ribera Pibernat
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Universitat Autnoma de Barcelona.

J. M. Casanova Seuma
Servicio de Dermatologa. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. Universitat de Lleida.

Protocolo Enfermedades de la piel

Introduccin Semiologa dermatolgica
Anamnesis Exploracin Historia convencional y exploracin general 7

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9 9 10 11 12 16 20 20 23 23 25 25 27 27 31 31 32

Lesiones elementales
Lesiones primarias Lesiones secundarias Lesiones especiales

Patrn de disposicin Patrn de distribucin Color Sntomas cutneos

Prurito Dolor

Pruebas complementarias especficas Procedimiento diagnstico Clasificacin de las dermatosis Bibliografa

Protocolo enfermedades de la piel

Introduccin
Impresin inicial

El paciente que consulta por una enfermedad dermatolgica puede hacerlo por diversos motivos (tabla 1)1,2. En ocasiones, la lesin cutnea corresponde a una enfermedad dermatolgica primaria de tipo tumoral o inflamatorio, que afecta slo a la piel o que es capaz de afectar de forma secundaria a otros rganos. En otras ocasiones, corresponde a la manifestacin cutnea de una enfermedad interna. Es posible, finalmente, que el paciente consulte por sntomas cutneos diversos como prurito, escozor, dolor, etc., sin que se aprecie ningn tipo de lesin. En este protocolo se tratan las bases para la correcta interpretacin de los signos y sntomas cutneos que constituyen los fundamentos del diagnstico dermatolgico. El diagnstico en dermatologa es principalmente morfolgico, y se basa en el aspecto clnico de las lesiones, su localizacin y, en menor medida, la sintomatologa acompaante (fig. 1). La actitud del mdico de atencin primaria ante un paciente con lesiones cutneas es variable (fig. 2). En muchas ocasiones el diagnstico es evidente. Si no es as, podemos adoptar una conducta expectante, sin tratamiento, o indicar un tratamiento sintomtico (p.ej., fomentos para las dermatosis exudativas, crema hi-

Historia inicial / preguntas previas Qu le pasa? Qu problema dermatolgico tiene? Motivo de la consulta Cundo empez? Ha mejorado o empeorado desde entonces? Patrn de evolucin temporal Dnde se inici? Ha cambiado de lugar? Cmo ha cambiado? Patrn de evolucin espacial o patrn de extensin Le produce alguna molestia? Le pica? Sintomatologa actual o prodrmica Ha llevado a cabo algn tratamiento? Con qu resultado? A qu atribuye su enfermedad? Exploracin (inspeccin) Lesiones elementales Patrn de disposicin o configuracin Patrn de distribucin Diagnstico diferencial

TABLA 1. Formas de presentacin del enfermo dermatolgico Enfermedad dermatolgica primaria (pura) Anomalas fisiolgicas Sequedad Seborrea Hiperhidrosis Localizada Generalizada Manifestacin cutnea de enfermedad sistmica Manifestacin cutnea de reaccin inmunitaria Tumor cutneo Enfermedad de transmisin sexual Prurito Sin lesiones cutneas Con lesiones cutneas Dolor cutneo Ausencia de lesin Figura 1. Esquema de actuacin ante un paciente con lesiones cutneas.
7 Pronstico / tratamiento Diagnstico definitivo Pruebas complementarias Genricas (anlisis de sangre, radiografas...) Especficas (biopsia cutnea, pruebas del parche...) Historia convencional Antecedentes personales Antecedentes familiares Historia social Historia por aparatos

8 Paciente con una enfermedad de la piel Diagnstico (s) Diagnstico (no) No tratamiento Tratamiento No tratamiento Observacin Observacin No curacin Remitirlo al servicio de urgencias Remitirlo al dermatlogo Curacin

FMC Protocolos

Tratamiento

Curacin

Figura 2. Pasos a seguir en el diagnstico de un paciente con lesiones cutneas, con los datos obtenidos en cada paso.

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dratante para las dermatosis secas) y, en una segunda visita, el diagnstico puede estar ms claro. En caso de que la dermatosis pudiera ser grave (afeccin cutnea extensa, presencia de sntomas generales, tumor potencialmente maligno, dermatosis ampollares) o ante la imposibilidad de establecer ni orientar el diagnstico, es preferible derivar el paciente al dermatlogo. En algunos casos, el enfermo debe ser remitido a urgencias (urticaria con angioedema, sndrome de Lyell, lesiones purpricas, etc.)2,3.

La anamnesis inicial es fundamental para obtener una serie de datos de gran importancia, como son (fig. 1):

Semiologa dermatolgica
El proceso diagnstico de las enfermedades de la piel no se diferencia demasiado del que se sigue en el diagnstico de procesos patolgicos de otros rganos. La informacin se recoge a travs de la anamnesis, de la exploracin y, en ocasiones, de exploraciones complementarias (fig. 1). En dermatologa, el diagnstico se basa, fundamentalmente, en la morfologa de las lesiones; por este motivo, la exploracin es el punto ms importante y debe comprender el examen de la piel, mucosas, pelo y uas. Algunos dermatlogos prefieren explorar al paciente, antes de formularle cualquier pregunta, para tener una visin no sesgada de las lesiones4-7. En funcin de los hallazgos y de la sospecha diagnstica, se realizar una anamnesis y una exploracin dirigida del resto de rganos o sistemas. Finalmente, se practicarn las exploraciones complementarias necesarias, dependiendo del diagnstico que se plantee.

1. El motivo de la consulta, o lo que es lo mismo, qu problema dermatolgico tiene el paciente? 2. El patrn de evolucin temporal, que conoceremos interrogando sobre la fecha de inicio de la enfermedad y si ha mejorado o empeorado desde entonces. Cualquier enfermedad de la piel, como cualquier proceso de la naturaleza, evoluciona en el tiempo, por lo que, segn en qu momento nos consulte el paciente, la enfermedad puede manifestarse de forma distinta, ya sea en el tipo de lesin elemental como en su color. 3. El patrn de extensin o patrn de evolucin espacial, que averiguaremos preguntando dnde se inici y si ha cambiado de lugar y cmo lo ha hecho. 4. La sintomatologa, que conoceremos indagando si la lesin le produce algn tipo de sntoma, especialmente si es pruriginosa o dolorosa, o si existe otra sintomatologa general acompaante (fiebre, astenia, prdida de peso, etc.). 5. La respuesta al tratamiento, en caso de que haya realizado alguno. As, si un paciente se ha aplicado un antifngico local durante un perodo de un mes, en una lesin sugestiva de tia, sin que se haya producido respuesta, prcticamente descarta este diagnstico, mientras que la aplicacin de un corticoide tpico puede haber alterado la morfologa de la lesin y dificultar dicho diagnstico. En ocasiones, podemos suponer que existe una dermatitis alrgica de contacto si el paciente refiere que empeora cada vez que se aplica o toma un determinado frmaco. Siempre debemos interrogar sobre la ingesta de frmacos, ya que la piel es el rgano diana de muchas toxidermias, y casi todas las erupciones pueden estar causadas o agravadas por frmacos.

Anamnesis
Antes de proceder a la anamnesis, con la simple observacin del paciente ya nos habremos hecho una idea de su edad, sexo, raza aspecto y estado emocional, que puede condicionar nuestras preguntas3-7. La anamnesis se divide en dos partes: una especfica, dirigida a la enfermedad cutnea motivo de consulta, y una ms general, que vendr condicionada por los hallazgos obtenidos en la anamnesis inicial y en la exploracin. No es preciso que la historia clnica dermatolgica sea muy exhaustiva, ya que la mayor parte de la informacin se obtiene del examen clnico de las lesiones.

Exploracin
La exploracin de la piel (tabla 2) debe realizarse mediante inspeccin visual y palpacin. Para llevar a cabo una buena exploracin es preciso que el paciente est totalmente desnudo, lo que nos permitir observar toda la piel; as, podremos valorar la extensin de la dermatosis y sus localizaciones preferentes. Tambin es importante que la iluminacin sea adecuada (utilizar luz natural siempre que sea posible), lo que nos permitir apreciar mejor el color de las lesiones.
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TABLA 2. Caractersticas de la exploracin dermatolgica

Condiciones necesarias
Enfermo desnudo Iluminacin adecuada (luz natural) Mdico preparado

Pasos de la exploracin (cada paso condiciona el siguiente)

Inspeccin de la lesin Inspeccin de toda la piel Inspeccin de las mucosas Inspeccin de los anejos (uas, pelo) Exploracin general

Puntos clave de la exploracin de la lesin cutnea

Mirar Forma Bordes Color Localizacin Tamao y superficie Palpar Textura Dura-blanda Hmeda-seca Mvil-adherida Superficial-profunda Fra-caliente Dolor Transmitir al paciente ausencia de asco Transmitir al paciente ausencia de riesgo de contagio

Resultados de la exploracin de la piel

Identificar la morfologa de la lesin Lesin elemental primaria Lesin elemental secundaria Patrn de agrupacin o configuracin (relaciones espaciales entre las lesiones) Patrn de distribucin (disposicin de las lesiones en el cuerpo)

inspeccionaremos toda la piel, despus las mucosas y finalmente los anejos (pelo y uas). Con la inspeccin reconocemos el tipo de lesin (lesiones elementales), su forma, bordes, localizacin, disposicin, distribucin, color y tamao. La disposicin es la forma en que las lesiones elementales se agrupan o relacionan entre s. La distribucin es la forma en que las lesiones elementales se reparten o localizan por toda la piel. Mediante la palpacin determinamos su consistencia (dura-blanda), textura, grado de humedad (hmeda-seca), profundidad (superficial-profunda), adherencia a diferentes planos, as como su temperatura (fra-caliente) y su sensibilidad a la palpacin (dolorosa-no dolorosa). La palpacin tambin es importante para saber si una lesin es queratsica, es decir de tacto rasposo, o bien tiene la superficie lisa. Esta prctica es til en la diferenciacin de algunos tumores pigmentados o para detectar las queratosis actnicas. Con la palpacin se puede obtener, asimismo, informacin sobre si una lesin profunda tiene contenido lquido. Para ello se presiona la lesin con uno o varios dedos, y si la presin se transmite a otro dedo receptor situado al lado significa que el contenido es lquido. A este fenmeno se le denomina fluctuacin. Existen dos maniobras que pueden ser de utilidad para el diagnstico y que se realizan mediante palpacin. La primera es el signo de Nickolski, que consiste en aplicar una presin en movimiento con el pulpejo del dedo sobre la piel: si sta se desprende, el signo de Nickolski es positivo, lo que suele ocurrir en algunas enfermedades ampollosas. El segundo es el signo de Darier, que consiste en frotar con el dedo una lesin cutnea: si sta se hace eritematosa y se sobreeleva, el signo es positivo, cosa que sucede en las mastocitosis. La orientacin diagnstica obtenida tras la anamnesis y la exploracin es el punto de partida para realizar, si es preciso, una exploracin general o estudios complementarios.

Historia convencional y exploracin general

Como en cualquier otra especialidad, segn qu diagnstico nos planteemos ser preciso efectuar una historia convencional, que recoja los antecedentes personales y familiares, y una exploracin general por aparatos, insistiendo en aquellos aspectos en que los diagnsticos que barajemos nos aconsejen.

Para la exploracin seguiremos una sistemtica en la que cada paso condicionar el siguiente. Primero intentaremos identificar la lesin elemental y luego
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Lesiones elementales
La exploracin de la piel equivale a leer, identificar y describir las lesiones que constituyen cada der-

matosis. stas se dividen en lesiones elementales primarias y secundarias (fig. 3), que constituyen las letras del alfabeto de la dermatologa, cuyas asociaciones, combinaciones y adjetivaciones nos permiten reconocer, diferenciar y expresar las ca-

Esquema

Lesiones elementales primarias

Esquema

Lesiones elementales secundarias

Lesiones con residuo eliminable Mcula Lesiones slidas Costra Epidrmica Escara o gangrena Ppula Placa Ndulo Drmica Lesiones con solucin de continuidad Erosin Escama

Excoriacin Mixta

Habn o roncha Lesiones de contenido lquido

Fisura

lcera Subcrnea Lesiones residuales Vescula Ampolla Pstula Cicatriz hipertrfica

Intraepidrmica

Subepidrmica

Cicatriz atrofiada

Quiste

Figura 3. Esquema de los distintos tipos de lesiones cutneas elementales.

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Figura 4. Mcula acrmica bien delimitada. Vitligo.

cin de lo que uno ve; de ah la importancia de definir bien las lesiones cutneas. Denominamos lesiones primarias a las que aparecen sobre una piel previamente sana, mientras que las lesiones secundarias se producen por una agresin externa sobre la piel o como consecuencia de la evolucin de las lesiones primarias. El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel de un enfermo se denomina erupcin; sta puede ser monomorfa, si est constituida por lesiones del mismo tipo, o polimorfa, si coexisten dos o ms tipos de lesiones elementales. En este ltimo caso, suele haber alguna que predomina, aunque no siempre es la que nos da la clave para el diagnstico. Cuando las lesiones confluyen, la lesin elemental debe buscarse fuera de la zona de confluencia, ya que en sta puede estar artefactada.

Lesiones primarias
Mcula
La mcula es una alteracin del color de la piel, sin relieve ni cambio de textura, por lo que no es palpable. Puede ser eritematosa, cuando es debida a proliferacin vascular, como en los angiomas planos de la cara, o a vasodilatacin, como sucede en algunas toxicodermias. Las mculas tambin pueden ser purpricas, como cuando se produce una extravasacin hemtica como en el caso de los hematomas o las petequias no inflamatorias; hiperpigmentadas, por aumento de melanina, como en el cloasma, la mancha monglica, el lentigo maligno o la mancha caf con leche de la neurofibromatosis, o por depsito de pigmentos exgenos, como los tatuajes; hipopigmentadas, como en la pitiriasis alba de la cara y la pitiriasis versicolor, o completamente despigmentadas o acrmicas, como en el vitligo, por disminucin o ausencia de pigmento melnico (figs. 4-6). En lenguaje coloquial la mcula sera una mancha.

Figura 5. Mcula hiperpigmentada o amarronada, bien delimitada. Mancha caf con leche.

Ppula
Figura 6. Mcula eritematosa bien delimitada. Angioma plano.

ractersticas de las distintas enfermedades de la piel3-7. El ojo del mdico es el sistema bsico de exploracin en dermatologa, pero se halla sometido a un gran subjetivismo. Por este motivo, al igual que en otras especialidades, es importante la estandariza12

La ppula es una elevacin circunscrita de la piel, de menos de 1 cm de dimetro, debida a un aumento del componente celular o estromal de la dermis o de la epidermis, que puede ser de tipo benigno, maligno o inflamatorio (figs. 7-11). Es la lesin elemental con ms formas y superficies distintas (fig. 12), y con la que se expresan un mayor nmero de enfermedades. Podemos clasificarlas en epidrmicas, de superficie rasposa, como las verrugas vulgares o las queratosis seborreicas, o de superficie lisa, como

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Figura 7. Ppula plana eritematosa, bien delimitada. Liquen plano.

Figura 10. Ppula hemisfrica de superficie lisa. Nevo melanoctico intradrmico.

Figura 8. Ppula eritematosa rodeada de una mcula eritematosa. Picaduras.

Figura 11. Ppula papilomatosa pigmentada. Nevo melanoctico intradrmico.

Plana (liquen plano) Hemisfrica (nevo melanoctico intradrmico) Ligeramente sobreelevada (paniculitis) Acuminada (eccema agudo) Papilomatosa (nevo intradrmico)

Figura 9. Ppula amarillenta, hiperqueratsica, bien delimitada. Queratosis actnica.

Digitiforme (verrruga)

los moluscos contagiosos, el carcinoma basocelular o los nevos; drmicas, como el granuloma anular o el dermatofibroma, aunque con mucha frecuencia son dermoepidrmicas, como la psoriasis en gotas y el liquen plano.

Umbilicada (molusco contagioso)

Figura 12. Esquema de las posibles formas de la superficie de una lesin papular.
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Placa
Es una elevacin circunscrita de la piel, de ms de 1 cm. Puede aparecer como tal desde el inicio o constituirse por la confluencia de ppulas (figs. 1315). Para comprobarlo, hay que observar la periferia de las mismas en busca de su posible existencia.

Son ejemplo de dermatosis, que producen placas, muchas toxicodermias, la psoriasis en placas, la dermatitis seborreica, la mayora de los eccemas y la micosis fungoide.

Habn o roncha
Es una ppula o placa rosada y edematosa, de poco relieve, cuya caracterstica fundamental es que desaparece siempre en menos de 24 h (fig. 16). Esta caracterstica se denomina evanescencia. Se debe a la presencia de edema en la dermis superficial y es caracterstica de la urticaria.

Figura 13. Placa eritematosa de superficie hiperqueratsica bien delimitada. Psoriasis.

Figura 16. Habn. Placa eritematoedematosa evanescente. Urticaria.

Ndulo
Es una lesin slida, redondeada y palpable, que puede originarse en la dermis o en el tejido celular subcutneo. Su tamao es superior a 1 cm. Cuando su patogenia no es inflamatoria sino proliferativa y tiene tendencia a persistir o crecer, se denomina ndulo

Figura 14. Placa eritematosa liquenificada. Liquen simple crnico o neurodermatitis.

Figura 15. Placas eritematosas de morfologa anular. Granuloma anular.

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Figura 17. Ndulos drmicos y subcutneos eritematosos. Linfoma cutneo.

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simple, herpes zoster y varicela) y los eccemas, en la unin dermoepidrmica, como en la dermatitis herpetiforme, o en la dermis, como en la epidermlisis ampollosa distrfica (figs. 19 y 20). Cuando el tamao es superior a 0,5 cm se denomina ampolla (figs. 21 y 22) y tambin puede ser intraepidrmica, en cuyo caso se rompe con facilidad, como en el imptigo ampolloso, el sndrome de Lyell o el pnfigo, o subepidrmica, como el penfigoide, la porfiria cutnea tarda o las am-

Figura 18. Ndulos subcutneos no inflamatorios. Lipomas.

tumoral o tumor. Un ndulo puede elevarse sobre el nivel de la piel normal en forma de cpula, lo que sucede en muchos ndulos tumorales como el queratoacantoma, el carcinoma espinocelular o el melanoma nodular, o slo palparse como una zona de consistencia elstica e indurada diferente de la piel circundante, como en las paniculitis (figs. 17 y 18). En lenguaje coloquial, un ndulo sera un bulto. En la exploracin de un ndulo es fundamental la palpacin.

Figura 20. Vesculas que confluyen formando ampollas. Eccema de contacto agudo de tipo alrgico.

Goma
Es un ndulo que se reblandece por el centro, se ulcera drenando pus y material necrtico, y cura dejando una cicatriz deprimida. El goma es tpico de algunas infecciones crnicas como la tuberculosis o la les terciaria.

Vescula y ampolla
La vescula es una coleccin de lquido, de tamao inferior a 0,5 cm, que puede estar localizada en la epidermis, como en las infecciones herpticas (herpes

Figura 21. Ampolla de contenido transparente. Picadura.

Figura 19. Vesculas de contenido transparente agrupadas en racimo. Herpes simple.

Figura 22. Ampollas en el centro de lesiones en diana o escarapela. Eritema multiforme.

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Figura 23. Pstula folicular. Acn.

Figura 25. Quiste epidermoide en la espalda.

sin digital (fig. 25). Corresponden a una cavidad rodeada de una cpsula cuyo contenido puede ser slido, semilquido o lquido. Tambin puede notarse la sensacin de fluctuacin mediante palpacin. Los ms frecuentes son el quiste epidrmico (conocido errneamente como quiste sebceo) y su variante en el cuero cabelludo, el quiste pilar.

Lesiones secundarias
Figura 24. Pstulas no foliculares. Psoriasis pustulosa localizada.

pollas por picaduras o culicosis. El contenido de las ampollas puede ser suero, pus o sangre.

Las lesiones secundarias pueden reunirse en distintos grupos en funcin de si existe solucin de continuidad de la piel, hay algn residuo slido adherido o si se han producido como consecuencia de un proceso reparativo.

Pstula
Es una vescula de contenido purulento que puede ser folicular o no, segn asiente sobre la desembocadura de un folculo pilosebceo o en la epidermis interanexial. Son ejemplos de pstulas las foliculitis, el acn y la psoriasis pustulosa (figs.23 y 24). El pus que contiene es una acumulacin de polimorfonucleares y puede contener grmenes o no.

Lesiones secundarias con solucin de continuidad

Erosin
Es la prdida superficial de la epidermis, sin llegar a la dermis, que cura sin cicatriz. Suele producirse por la rotura de una ampolla superficial, como en el imptigo ampolloso, el sndrome de Lyell o el pnfigo. Cuando una erosin es producida por rascamiento con las uas se denomina escoriacin (fig. 26), y su presencia nos indica que nos hallamos ante una dermatosis muy pruriginosa, como la dermatitis atpica, la dermatitis herpetiforme o la sarna.

Absceso
Es una coleccin de pus en la dermis o en la hipodermis que flucta a la presin digital.

Quistes
Son lesiones esfricas, de consistencia elstica, superficie lisa y bien delimitada, que fluctan a la pre16

lcera
Es la prdida de sustancia que afecta la epidermis, la dermis y, en ocasiones, la hipodermis, y que por

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Figura 28. Ulcera de bordes precisos y base purulenta. Chancroide.

Figura 26. Excoriaciones autoinfringidas en un paciente con trastornos psiquitricos. Figura 29. Fisura. Psoriasis palmar.

Fisura
Es una solucin de continuidad de la piel, profunda pero estrecha, denominada tambin grieta. Se produce como consecuencia de la fragmentacin de la capa crnea, que pierde elasticidad cuando existe hiperqueratosis y sequedad en una zona de movimiento cutneo o en el fondo de un pliegue (fig. 29), como en la psoriasis palmo-plantar o en los eccemas de los pliegues. Suele ser dolorosa.

Figura 27. lcera profunda en piernas, de bordes bien delimitados. lcera secundaria a insuficiencia venosa crnica.

tanto curar con cicatriz (figs. 27 y 28). Cuando describimos una lcera debemos definir siempre las caractersticas de los bordes, la base o fondo, la secrecin que contiene, as como las caractersticas de la piel circundante. Con frecuencia los tumores malignos (carcinomas y melanoma), al ir progresando, se ulceran centralmente. Tambin producen lceras la insuficiencia venosa y el pioderma gangrenoso.

Lesiones secundarias con residuo slido eliminable

Escama
Las escamas son lminas de queratina de la parte superficial de la capa crnea, que se acumulan sobre la piel por exceso de produccin o por dificultad
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en su desprendimiento (fig. 30). El proceso de despegamiento y desprendimiento de las escamas se denomina descamacin. Cuando sta es fina y de aspecto polvoriento se llama descamacin furfurcea o pitiriasiforme (fig. 31), como la de la caspa. La

mayora de las enfermedades de la epidermis cursan con descamacin, como la psoriasis, la dermatitis seborreica y la mayora de eccemas en fase seca. Las escamas son tpicas de las ictiosis. Cuando una lesin hiperqueratsica adopta la forma de una columna de queratina compacta y su longitud es superior al doble del dimetro de la base de implantacin, se denomina cuerno cutneo (fig. 32). Es tpico de los tumores queratinizantes como el queratoacantoma, el carcinoma espinocelular o la queratosis seborreica, aunque las verrugas virales tambin se pueden manifestar como un cuerno cutneo.

Costra
Es una formacin slida que se produce por la desecacin de fluidos orgnicos, como el suero, la sangre o el pus, en la superficie de la piel. Se forman, en general, por evolucin de lesiones de contenido lquido como vesculas, ampollas o pstulas, o sobre erosiones, escoriaciones y lceras. Cuando estn formadas por suero son de color amarillo claro, como en los eccemas subagudos; cuando son de pus desecado son amarillo verdosas o melicricas, como en el caso del imptigo contagioso o de los eccemas sobreinfectados, y rojo amarronado cuando contienen sangre, como sucede al desecarse lesiones ampollosas como las del penfigoide o la porfiria cutnea tarda, o la que se forma sobre las lceras de los carcinomas o las lceras venosas.

Figura 30. Escamas amarronadas sin inflamacin subyacente. Ictiosis vulgar.

Escara
Es una membrana negruzca, seca, de bordes netos, adherida a la base resultante de la necrosis o gangrena de la piel (fig. 33). Se denomina tambin esfacelo y su grosor depende de la profundidad de la necrosis. Es tpica de las lceras por decbito o de

Figura 31. Escamas finas en forma de polvillo, llamada descamacin pitiriasiforme o furfurcea. Pitiriasis versicolor.

Figura 32. Cuerno cutneo compuesto por lminas de queratina formando una hiperqueratosis compacta. Queratosis actnica hipertrfica.
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Figura 33. Escara en forma de zona necrtica, bien delimitada, de color negro. lcera por decbito.

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Figura 34. Atrofia epidrmica. La piel muestra un aspecto brillante, apergaminado y blanquecino. Liquen escleroatrfico.

Figura 35. Atrofia epidrmica y drmica. La piel est deprimida debido al componente drmico de la atrofia. Cicatrices atrficas secundarias a forunculosis.

Figura 36. Estras. Atrofia drmica y epidrmica de morfologa lineal. Estras en un sndrome de Cushing.

las necrosis que se producen despus de una vasculitis profunda inmunolgica o sptica. Tambin es una escara la mancha negra de la fiebre botonosa mediterrnea.

Lesiones secundarias a procesos reparativos

Atrofia
Es la disminucin o ausencia de alguno de los componentes de la piel. Cuando hay atrofia epidrmica la superficie de la piel pierde sus pliegues, se adelgaza, se hace transparente y adquiere un aspecto de papel de fumar (fig. 34). Tanto en la atrofia drmica como en la hipodrmica se observa una depresin de la piel (fig. 35). Se produce atrofia cutnea en el lupus eritematoso, en el tratamiento prolongado por corticoides tpicos potentes y en el liquen escleroatrfico. La atrofia lineal de la dermis se denomina estra (fig. 36).
Figura 37. Hipetrofia drmica. Queloide.

Cicatriz
Aparece como resultado de la curacin de una prdida de sustancia de la piel que ha llegado ms all de la membrana basal. Las cicatrices pueden ser hipertrficas, si se produce un exceso de tejido de reparacin, como en los queloides, (fig. 37), y atrficas si ste es insuficiente.
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Cordn
Es una lesin lineal o serpiginosa, de asiento drmico o hipodrmico, de consistencia dura, ms palpable que visible, que suele corresponder a alteraciones en vasos sanguneos, como en las tromboflebitis superficiales, linfticos, como en las linfangitis, o nervios, como en la lepra.

Esclerosis
Figura 38. Surco. Sarna.

Lesiones especiales
En este apartado se agrupan una serie de lesiones elementales que no pueden clasificarse ni como primarias ni como secundarias. Las ms caractersticas son:

Es un endurecimiento difuso o circunscrito de la piel, ms palpable que visible. La esclerosis puede ser debida a edema, infiltracin celular o aumento de colgeno en la dermis y/o hipodermis. Es tpica de las cicatrices y de la esclerodermia.

Telangiectasia
Es una lesin lineal, eritematosa, que se produce por la dilatacin de un vaso. Puede verse aislada o formando parte de otras lesiones elementales. Suele aparecer a consecuencia del dao actnico o bien en la fase inicial de la roscea, aunque las causas pueden ser mltiples. Cuando tienen forma radicular, y parten de un punto central, se denominan araas vasculares (fig. 39) y pueden ser idiopticas o bien la manifestacin de una hepatopata crnica.

Liquenificacin
Es un engrosamiento de la piel, con acentuacin de los pliegues papilares normales, en el que en ocasiones se observa descamacin (fig. 14). Esta lesin se produce por el rascamiento repetido y prolongado de una zona concreta de la piel. Es tpica de determinados eccemas muy pruriginosos y crnicos, como la dermatitis atpica y la neurodermatitis.

Poiquilodermia
Consiste en la combinacin de atrofia, hiperpigmentacin, hipopigmentacin y telangiectasias, en un patrn reticulado. Puede observarse en la dermatomiositis y en determinados linfomas cutneos.

Surco
Es una lesin lineal y curvilnea. Su longitud puede variar desde menos de 1 cm en la escabiosis (fig. 38) hasta varios centmetros en las miasis cutneas.

Patrn de disposicin
Las lesiones elementales primarias y secundarias pueden interrelacionarse entre s, y dan lugar a distintos patrones de disposicin denominados tambin de agrupacin o de configuracin (tabla 3)(figs. 40 y 41). Los ms importantes son el lineal, el circular y la formacin de grupos3,5.

Lineal
La disposicin lineal de las lesiones puede observarse en las dermatosis de causa externa, como tatuajes, lesiones de rascamiento, fotofitodermatitis, como las producidas tras el contacto con deter-

Figura 39. Telangiectasia de disposicin radiculada a partir de un punto central. Araa vascular.
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TABLA 3. Patrones de agrupacin de configuracin o de disposicin de las lesiones elementales Lineal Confluente Separado Zosteriforme Arciforme Arqueado Anular Policclico Serpiginoso Concntrico o en diana Girado Circular En gotas Numular Agrupado Aleatorio Herpetiforme Agminado Corimbiforme Moniliforme

Lineal
Confluente (fitofotodermatitis) Separadas Zosteriforme (verrugas planas) (herpes zoster)

Arciforme
Aqueadas (dermatofitosis) Anulares (granuloma anular) Policclicas (dermatofitosis) Serpiginosas (larva migrans)

Circular
En gotas (psoriasis en gotas) Numular (eccema numular)

Agrupadas

Herpetiforme Agminada Corimbiforme (herpes simple) (nevo sobre nevo) (verrugas)

Moniliforme (candidiasis)

Figura 40. Esquema de agrupacin o patrn de disposicin de las lesiones.

Anular. Se forma por la curacin, en su parte central de una lesin circular nica o formada por la agrupacin de lesiones elementales

Policclica. Se forma por la confluencia de lesiones circulares o se inicia ya de forma policclica

Girada. Se forma por curacin segmentaria de una lesin policclica o por confluencia y posterior curacin segmentaria de lesiones anulares

Concntrica. Se forma por aparicin de una lesin alrededor de una lesin previa o por aparicin de una lesin anular en el centro de otra lesin anular que crece centrfugamente. Este ltimo mecanismo, si se repite, da lugar a lesiones en diana

Figura 41. Esquemas de la formacin de las lesiones anulares, policclicas, giradas y concntricas.
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TABLA 4. Dermatosis en las que puede observarse el fenmeno de Koebner Psoriasis Liquen plano Liquen escleroso y atrfico Vitligo Xantomas eruptivos Verrugas vulgares Verrugas planas Molusco contagioso Figura 42. Distribucin lneal de lesiones hiperqueratsicas congnitas. Nevo epidrmico. Liquen ntido Enfermedad de Darier Enfermedad de Gianotti-Crosti Poroqueratosis Pitiriasis rubra pilaris Enfermedad de Still Reticulohistiocitosis multicntrica

Figura 43. Fenmeno de Koebner. Distribucin lineal de ppulas hiperqueratsicas hiperpigmentadas de 2 meses de evolucin. Verrugas planas.

Figura 44. Fenmeno de Koebner. Disposicin lineal de ppulas eritematosas y descamativas en la zona de presin del sostn. Psoriasis.

matosis que presentan el fenmeno de Koebner (figs. 43 y 44)8. El fenmeno isomorfo de Koebner es la capacidad que tienen ciertas dermatosis de reproducir sus lesiones especficas en la piel sana al producirse sobre ella un traumatismo. Esta caracterstica la presentan varias dermatosis (tabla 4), entre las que destacan la psoriasis, el liquen plano, las verrugas y el vitligo. La consecuencia prctica es que el paciente debe conocer que el fenmeno puede actuar como factor precipitador, por lo que debe evitar en lo posible las agresiones cutneas. Cuando las lesiones mantienen un trayecto lineal, siguiendo una metmera, el patrn de agrupacin se denomina zosteriforme, ya que es tpica del herpes zoster. Las dermatosis artefactas, autoprovocadas con objetos punzantes por pacientes con trastornos mentales, tambin producen lesiones lineales. Otro patrn lineal que siguen las lesiones de algunas dermatosis, generalmente los hamartomas, son las lneas de Blaschko, que corresponden a las lneas de progresin de las clulas embrionarias. Estas lneas son similares a un dermatoma, pero no se corresponden exactamente y presentan remolinos en su parte ms proximal.

minadas plantas y la posterior exposicin al sol, sarna y miasis, en lesiones nvicas o hamartomas, como en el nevo epidrmico y el nevo sebceo (fig. 42), en las flebitis y las linfangitis, y en las der22

Circular
Las lesiones pueden agruparse formando crculos, lo que dar lugar a formaciones policclicas,

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anulares (figs. 15 y 16), concntricas o en escarapela (fig. 22). La disposicin anular se observa cuando una lesin circular cura en su parte central y queda solamente un anillo perifrico activo; esta disposicin es tpica de las tias, el granuloma anular y el lupus eritematoso subagudo. La disposicin arciforme o gyratum se observa cuando el anillo perifrico de una lesin anular cura en parte y deja fragmentos en forma de arco (fig. 41); esta disposicin es caracterstica de la micosis fungoide y de un grupo de dermatosis conocidas como eritemas figurados. Si varias lesiones anulares vecinas confluyen a medida que van creciendo y dan lugar a una lesin mayor de bordes festoneados, hablamos de formas policclicas, y se observan en las mismas dermatosis que las lesiones arciformes. La disposicin concntrica consiste en lesiones circulares de distinto tamao, ordenadas en torno a un punto central. Cuando la figura concntrica est formada por lesiones anulares de distinto color se denomina figura en diana, escarapela o iris, y es tpica del eritema polimorfo.

TABLA 5. Patrones de distribucin o localizacin de las lesiones elementales

Generalizada
Simtrico (dermatosis de causa interna)/asimtrico (dermatosis de causa externa) Universal (compromiso de piel, pelo y uas)/Aleatoria Unilateral/bilateral

Localizado
Solitarias/agrupadas Regional Zonas acras reas expuestas/reas cubiertas reas sometidas a presin reas sometidas a traumatismos reas intertriginosas Superficies de flexin/superficies de extensin Folicular

Otras agrupaciones
Las lesiones tambin pueden agruparse en una zona concreta y formar grupos semejantes a racimos; dicha agrupacin se denomina herpetiforme y es caracterstica del herpes simple, el herpes zoster y la dermatitis herpetiforme. Tambin forman grupos las lesiones de liquen plano y las picaduras de insecto, que se disponen de tres en tres de forma asimtrica.

diasis o la psoriasis invertida; superficies de flexin o de extensin; pueden ser unilaterales o bilaterales, simtricas (dermatosis de causa interna) o asimtricas (dermatosis de causa externa); pueden localizarse en los folculos pilosos y hablaremos entonces de distribucin folicular como en las foliculitis (tabla 5). La observacin del patrn de distribucin de las lesiones permite una aproximacin diagnstica denominada diagnstico topogrfico (tabla 6).

Patrn de distribucin

Color
(fig. 45)
Las lesiones elementales comentadas pueden tener diferentes colores, en ocasiones difciles de matizar, aunque podemos servirnos de comparaciones con colores de la naturaleza. Para simplificar, los dividiremos en 5 grupos y comentaremos la explicacin fisiopatolgica de cada uno de ellos5.

En una dermatosis, las lesiones pueden extenderse por toda la piel (distribucin generalizada o universal), ya sea en forma de elementos aislados, como sucede en la psoriasis en gotas, la sfilis secundaria y muchas toxicodermias, o de forma difusa, como en las eritrodermias secundarias a psoriasis, al sndrome de Szary o a frmacos, o bien permanecer localizadas en un territorio (hablaremos entonces de distribucin regional). As, puede localizarse en: reas expuestas, como sucede en muchas infecciones y fotodermatosis, o cubiertas, como en la pitiriasis rosada o en la micosis fungoide; reas sometidas a presin o a traumatismos; reas intertriginosas o pliegues cutneos, como en algunas tias, las candi-

Rojo
Las lesiones rojas o eritematosas son el resultado de fenmenos inflamatorios que producen vasodilatacin y, como consecuencia, una acumulacin de hemates en los vasos de la zona. Otras veces esta acumulacin se produce por dilatacin tumoral o hamartomatosa de los vasos, como en el caso de
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Distribucin generalizada

Bilateral (vitligo)

Lneas cutneas de pliegue (pitiriasis rosada)

Unilateral (nevo epidrmico)

Unilateral (eritrodermia psorisica) Simtrica

Difusa (psoriasis en placas) Asimtrica

Distribucin localizada

Lesiones solitarias o agrupadas

Lesiones confinadas a una zona del cuerpo

Lesiones confinadas a las zonas acras

Lesiones confinadas a las zonas fotoexpuestas

Figura 45. Esquema de las posibles distribuciones de las lesiones elementales.

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los angiomas. El color rojo puede matizarse a violceo, como en las ppulas del liquen plano o del lupus eritematoso, a asalmonado, como en las lesiones de la psoriasis; a rosado, como en la pitiriasis rosada o incluso a cobrizo, como en el secundarismo lutico.

TABLA 6. Diagnstico topogrfico. Enfoque del diagnstico diferencial de las dermatosis a travs del patrn de distribucin de las lesiones elementales Dermatosis generalizadas Lesiones localizadas en cuero cabelludo Cara Tronco Zonas fotoexpuestas Pliegues Genitales y mucosa genital Manos (palmas/dorso) Pies (plantas/dorso) Uas Mucosa oral Brazos Piernas

Blanco
El color blanco en la piel puede deberse a la disminucin (hipocroma) o ausencia de melanina (acroma). Entre las lesiones hipocrmicas podemos citar las mculas de la pitiriasis versicolor o las de la hipopigmentacin postinflamatoria, mientras que son completamente despigmentadas o acrmicas las mculas del vitligo. El color blanco tambin puede deberse a la disminucin del dimetro de los vasos o a su ausencia (palidez), como sucede en los nevos anmicos. Por otro lado, la hiperqueratosis, en especial cuando es importante y gruesa, tambin puede observarse de color blanquecino, como sucede en la psoriasis e incluso en la superficie de las verrugas.

Marrn y negro
Estos colores dependen fundamentalmente de la cantidad de melanina presente en la epidermis y en la dermis. La intensidad puede variar desde el marrn claro al negro. Son de color marrn claro las manchas caf con leche, caractersticas de la neurofibromatosis, y algunos nevos y queratosis seborreicas. Suelen tener un color marrn ms oscuro el cloasma, los nevos en fase activa, algunas queratosis seborreicas y el melanoma. El color marrn tambin puede observarse en caso de extravasacin sangunea en la dermis, con el consiguiente depsito de hemosiderina.

bina en la ictericia, la degeneracin del colgeno y las fibras elsticas en la elastosis solar, en la necrobiosis lipoidea y en la morfea y, finalmente, el color amarillo verdoso amarronado de las dermatosis granulomatosas (color mermelada de manzana). En ocasiones el tono es algo anaranjado como en la carotenodermia.

Sntomas cutneos
Los sntomas cutneos ms caractersticos y frecuentes son el prurito y el dolor. Aunque los pacientes, utilizando su vocabulario, intenten relatarnos ms sntomas, generalmente esta informacin es de poca utilidad y debemos dirigir la anamnesis hacia los dos sntomas que acabamos de citar.

Azul
El color azul puede ser debido a la presencia de melanina profunda en la dermis, como en los nevos azules, a dilataciones vasculares venosas que contienen hemates con la hemoglobina reducida, como en determinados angiomas, en situaciones en las que aumenta la hemoglobina reducida (cianosis), y en casos de extravasacin de sangre en la dermis, lo que proporciona un color purprico o morado.

Prurito
El prurito es el sntoma cutneo ms frecuente, y se define como aquella sensacin que nos obliga a rascar9,10. Existen pacientes con prurito localizado (prurito anal, prurito vulvar) y otros con prurito generalizado. Las causas del prurito pueden ser muchas y variadas (tabla 7). La presencia de lesiones de
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Amarillo
El color amarillo en la piel puede tener orgenes muy distintos: los lpidos en los xantomas, la bilirru-

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TABLA 7. Causas de prurito Dermatosis Escabiosis Pediculosis Picaduras de insecto Urticaria Eccema atpico Dermatitis de contacto Neurodermatitis Liquen plano Dermatitis herpetiforme Tias Candidiasis Sequedad cutnea Psoriasis Toxidermias Enfermedades internas Colestasis Insuficiencia renal crnica Linfomas Enfermedad de Hodgking Leucemias linfticas Mastocitosis Policitemia vera Tumores del sistema nervioso central Enfermedades autoinmunes de tiroides Parasitosis (esquistosomiasis, oncocercosis, filariasis) Embarazo Ansiedad Trastornos obsesivocompulsivos Parasitofobia Figura 47. Lesiones por rascamiento y excoriaciones. Prurigo nodular. Figura 46. Lesiones por rascamiento. Prurito senil secundario a xerosis.

rascamiento o excoriaciones indica la existencia de prurito (figs. 46 y 47). Ante todo enfermo que consulta por prurito generalizado debemos comprobar, en primer lugar, si se asocia o no a una dermatosis. En caso afirmativo, las dermatosis que con mayor frecuencia causan prurito son la sarna, las picaduras, los eccemas atpico y de contacto, la xerosis (sequedad cutnea), la urticaria, la neurodermatitis, la psoriasis y el liquen plano. Todas estas dermatosis tienen una clnica suficientemente caractersti26

ca. Si no observamos lesiones cutneas, el paciente puede presentar prurito como sntoma de una enfermedad sistmica (uremia, obstruccin biliar, endocrinopatas, enfermedad mieloproliferativa, neoplasias internas o enfermedades neurolgicas), la mayora de las veces ya diagnosticada, aunque en determinados casos el prurito puede ser el sntoma inicial. As, un paciente con prurito generalizado, de curso prolongado, debe ser interrogado y explorado concienzudamente para descartar la patologa referida, solicitando adems las exploraciones complementarias pertinentes. En caso de no hallar alteracin alguna, lo etiquetaremos de prurito sine materiae. Probablemente muchos de estos casos sean de origen psicosomtico, aunque no debemos olvidar que el prurito de origen desconocido puede ser manifestacin de una neoplasia interna y, por tanto, estos pacientes precisan un seguimiento prolongado.

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Dolor
El dolor es el segundo sntoma ms frecuente y puede presentarse con anterioridad a la aparicin de la erupcin, como en el caso del herpes simple y el herpes zoster, o concomitantemente, como en el caso de la necrlisis epidrmica txica, las paniculitis, algunas verrugas, en especial las plantares y los helomas. Tambin producen dolor algunos tumores cutneos, entre los que hay que descartar el tumor glmico, los liomiomas y las exostosis subungueales.

TABLA 8. Tcnicas diagnsticas y pruebas complementarias especficas en dermatologa Lupa Linterna Iluminacin tangencial Cavidad oral Diascopia o vitropresin Lesiones granulomatosas Lesiones vasculares Luz de Wood Tias Pitiriasis versicolor Eritrasma Porfirias Trastornos de la pigmentacin Pruebas del parche o epicutneas Batera estndar Bateras especficas Examen directo al microscopio Citodiagnstico KOH Gram Parsitos Campo oscuro Cultivos Bacterianos Micolgicos Virales Biopsia Afeitado Legrado Punch-Troquel Saucerizacin Exresis quirrgica en huso Procedimiento Hematoxilina-eosina Tinciones especiales Inmunohistoqumica Inmunofluorescencia directa Hibridacin in situ PCR Determinacin de parmetros hemticos IgE Autoanticuerpos Complemento Inhibido de la C1q-esterasa Inmunofluorescencia indirecta (autoanticuerpos circulantes) Inmunocomplejos circulantes
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Pruebas complementarias especficas (tabla 8)

Las exploraciones complementarias pueden llevarse a cabo para confirmar la sospecha diagnstica o para recabar ms informacin cuando no podemos realizar un diagnstico clnico basado slo en la historia, la inspeccin y la palpacin. Para mejorar la exploracin podemos utilizar una lupa para observar con mayor detalle las lesiones y una linterna para iluminar cavidades o demostrar el relieve de una lesin iluminndola tangencialmente. Otras tcnicas exploratorias son:

Diascopia o vitropresin
Consiste en observar las lesiones bajo la presin de un cristal o un plstico transparente. Esta maniobra permite observar las lesiones vacas de sangre y es de utilidad para apreciar el color verde amarillento de las lesiones granulomatosas. Permite tambin diferenciar las lesiones vasculares producidas por vasodilatacin de las producidas por extravasacin hemtica, ya que estas ltimas no palidecen (figs. 48 a y b y 49 a y b).

Luz de Wood
Es una luz ultravioleta con una longitud de onda de alrededor de 365 nm. Se utiliza para iluminar, en condiciones de oscuridad, ciertas dermatosis que bajo esta luz producen una fluorescencia caracterstica. Es til en el diagnstico de las tias tonsurantes del cuero cabelludo, la pitiriasis versicolor, el eritrasma, las porfirias y los trastornos de la pigmentacin.

Pruebas del parche

Tambin llamadas pruebas epicutneas, se utilizan para el diagnstico etiolgico de las dermati-

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Figura 48. Diascopia en un angioma. a) Ppula eritematosa hemisfrica que desaparece b) al realizar la vitropresin.

Figura 49. Diascopia en un botn de oriente. a) Ppula eritematoamarronada que adquiere b) un color amarillo verdoso al realizar la vitropresin.

tis de contacto alrgico. Consisten en reproducir las lesiones de la dermatitis de contacto al aplicar sobre la piel la sustancia que sospechamos es responsable del cuadro clnico. Por lo general, se aplican en la espalda de forma oclusiva durante 48 h, al final de las cuales, tras retirarlas, se lee el resultado. Si ste es dudoso, puede reexaminarse a las 72-96 h. Contraindican su aplicacin la toma de corticoides y antihistamnicos y que el paciente est en la fase aguda de su dermatitis. Al igual que sucede con la mayora de pruebas para estudiar los fenmenos alrgicos, la positividad de una prueba epicutnea no implica que tenga relevancia clnica, por lo que es muy importante establecer una relacin con la clnica antes de establecer un pronstico y recomendar un tratamiento11. Una variedad de las pruebas del parche que se utiliza para el estudio de las fotoalergias es el denominado fotoparche. Esta tcnica consiste en aplicar las sustancias sospechosas e irradiarlas posteriormente con radiaciones ultravioleta de distintas longitudes de onda.
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Epiluminiscencia
Esta tcnica de exploracin no invasiva consiste en observar la piel con un microscopio-lupa, de 5 a 20 aumentos, denominado dermatoscopio. Es especialmente til para diferenciar las lesiones pigmentadas entre las de origen melnico y no melnico y, dentro de las melnicas, entre las benignas (nevos melanocticos) y las malignas (melanomas), basndose en una serie de patrones establecidos12,13.

Examen directo al microscopio de material obtenido de la piel

Esta tcnica es especialmente til para el diagnstico de dermatosis infecciosas, ya que nos permite la visualizacin de hongos, bacterias, parsitos y alteraciones citopticas producidos por los virus. Para observar bacterias se utiliza la tincin de Gram o Giemsa, y los parsitos suelen observarse en fresco. Para observar treponemas se utiliza el microscopio de campo oscuro. Para observar hongos se procesa el material con hidrxido potsico

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(KOH) y para observar cambios citopticos por virus o clulas acantolticas en los pnfigos suele utilizarse la tincin de Giemsa (citodiagnstico de Tzank). Adems, las muestras obtenidas tambin pueden ser procesadas para efectuar los correspondientes cultivos.

Biopsia
La piel ofrece la posibilidad de que se lleve a cabo una biopsia con facilidad y mnimo riesgo, por lo que su rentabilidad es elevada. La dificultad radica en saber seleccionar la lesin ms representativa de la dermatosis. La toma de la muestra de piel puede hacerse por legrado, afeitado (fig. 50), exresis quirrgica en huso (ver protocolo FMC. Ciruga Menor en Atencin Primaria I y II) o, lo que es ms utilizado, mediante punch o sacabocados (fig. 51) o saucerizacin (fig. 52)14. El punch es una hoja cortante, de forma circular, que aplicada contra la piel mediante un movimiento de rotacin permite obtener un cilindro de la misma

cuyo dimetro variar segn el punch empleado; los ms utilizados son los de 4 mm. La profundidad de la piel a la que permite acceder una biopsia mediante punch es limitada, por lo que no debe utilizarse para el diagnstico de dermatosis cuya patologa asienta en el tejido celular subcutneo. La muestra as obtenida puede procesarse para su visualizacin mediante microscopio ptico, de fluorescencia, electrnico, cultivo o para la aplicacin de otras tcnicas como la hibridacin in situ, la PCR (polymerase chain reaction) u otras. La biopsia es una exploracin complementaria ms y se utiliza para establecer el diagnstico de dermatosis inflamatorias o tumores que planteen dudas, o para confirmarlo. En general, la realizacin de la biopsia de una dermatosis inflamatoria sin una orientacin diagnstica precisa y un diagnstico diferencial adecuado ofrece una baja rentabilidad. En muchas ocasiones se precisa lo que denominamos correlacin clnico-patolgica, que se obtiene con frecuencia tras el dilogo entre el patlogo y el dermatlogo. Ahora bien, no hay que olvidar que el mdico responsable del paciente es el clnico, y en s-

Epidermis

Dermis A Hipodermis B

Figura 50. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante afeitado. Se utiliza para lesiones exofticas y epidrmicas. (A) Mediante la infiltracin con anestesia justo por debajo de la lesin se consigue que sta se eleve. (B) Se pellizca la lesin entre el ndice y el pulgar, y (C) se corta la lesin justo por debajo moviendo el bistur horizontalmente apoyado en el plano de la piel.
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Epidermis

A B

Dermis

Figura 51. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante punch o troquel. (A). Despus de anestesiar la zona se tensa la piel con los dedos pulgar e ndice. Se aplica el borde cortante del punch sostenido perpendicularmente contra la piel y se aplica una presin a la vez que se rota alternativamente para que se hunda hasta la hipodermis. (B) Si el cilindro de piel no se desprende con facilidad, puede extraerse mediante la aguja utilizada para la anestesia o con unas pinzas y cortar por debajo con unas tijeras o una hoja de bistur. (C) El defecto resultante se puede dejar curar por segunda intencin, suturarlo o aplicar una grapa quirrgica.

te recae la responsabilidad final del diagnstico y el tratamiento. Por ello, es preferible que las biopsias cutneas cuando tienen una infeccin diagnstica las realicen los dermatlogos.

Otros mtodos de exploracin

Otros mtodos no invasivos de exploracin cutnea de reciente introduccin son la ecografa cutnea de alta resolucin y la microscopia confocal. stas y otras exploraciones complementarias, como las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta, la determinacin de la concentracin de IgE, de distintas fracciones del complemento y la determinacin de la presencia de determinados anticuerpos y autoanticuerpos, son utilizadas por los dermatlogos para el diagnstico de patologas menos habituales.
C

Figura 52. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante escisin por saucerizacin. (A) Se corta la lesin por debajo con el bistur formando un ngulo de 45 con la piel. (B) La profundidad del corte debe llegar justo al tejido celular subcutneo. (C) El defecto que se produce se deja curar por segunda intencin.

Fotografa
La fotografa convencional o digital es un procedimiento de gran utilidad en dermatologa porque per30

mite recoger, almacenar e incluso transmitir por internet (telemedicina) las imgenes clnicas con fines diagnsticos y docentes15,16.

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Procedimiento diagnstico
Como ya hemos comentado, la piel tiene un nmero limitado de lesiones elementales con las que debe expresar un gran nmero de enfermedades. Sin embargo, para realizar el diagnstico no basta con reconocer la lesin elemental, sino que es preciso recoger el mximo de informacin y ordenarla tal como mostramos en la tabla 9. En ocasiones, la recogida de informacin no se efecta de una manera sistemtica, como hemos expuesto hasta ahora, y con slo ver las lesiones (exploracin de la piel), por un proceso mental inconsciente y difcil de verbalizar, sabemos qu enfermedad tiene el paciente. Es lo que se denomina diagnstico de visu . Esta habilidad se adquiere de forma progresiva, y el entrenamiento de la misma es lo que capacita al dermatlogo para realizar los diagnsticos con mayor facilidad, rapidez y rentabilidad.

tres grandes grupos: las dermatosis cuya lesin es de contenido lquido, las dermatosis cuya lesin elemental es eritematosa y las dermatosis cuya lesin no es eritematosa (tabla 10). En numerosas ocasiones, para el diagnstico diferencial hemos de tener en cuenta, adems, la distribucin de las lesiones, lo que permite clasificar las dermatosis segn su topografa (tabla 6).

TABLA 10. Diagnstico diferencial a travs de la lesin elemental. Clasificacin de las dermatosis por su lesin elemental

Lesiones de contenido lquido

Contenido transparente Vesculas Ampollas Contenido purulento Pstulas

Clasificacin de las dermatosis

La combinacin de la lesin elemental y de su localizacin permite el diagnstico de ms del 80% de las dermatosis. Basndose en ello, las dermatosis se pueden clasificar, segn la lesin elemental, en

Ampollas con pus

Lesiones eritematosas
Con descamacin Con rotura epidrmica: eccemas Sin rotura epidrmica: enfermedades eritematoescamosas Sin descamacin Planas: mculas Sobrelevadas: ppulas, placas, habones, ndulos

TABLA 9. Informacin bsica que debe contener la descripcin de una dermatosis Tipo de lesin elemental (primaria, secundaria, especial) Forma Tamao Contorno (regular/irregular) Lmites (netos/difusos) Color Caractersticas de la superficie Consistencia al tacto Localizacin Disposicin Distribucin

Lesiones no eritematosas
Lesiones del color de la piel normal Ppulas queratsicas (superficie rasposa) Ppulas no queratsicas (superficie no rasposa) Lesiones hipopigmentadas Mculas Ppulas y placas Lesiones hiperpigmentadas Mculas Ppulas Placas Ndulos Hiperpigmentacin generalizada Lesiones amarillas

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Bibliografa
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