Formato para Elaborar Caso Clinico PDF

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO
Unidad Acadmica Enfermera No. 2

Av. De la Caada s/n c.p.39350 Col. Alta Progreso Acapulco de Jurez Gro.Tel-01(744)446-51-27
FORMATO PARA ELABORAR CASO CLINICO.

No. 1 Datos. CARATULA. Anotar. Datos de la institucin. Titulo del trabajo. Nombre del alumno. Nombre del docente. Fecha de elaboracin. Temario en orden paginado. A travs de la introduccin, se muestra la importancia del problema a tratar, el por qu se decidi que este problema era importante, en que consiste y cual es la importancia del PAE como mtodo de trabajo del profesional de enfermera. Definir que se pretende lograr con la aplicacin de PAE. Describir de manera didctica objetivos del alumno y paciente. DE CASO De manera general, exponer porque elegiste el caso, describir caractersticas del paciente.
2 3
NDICE. INTRODUCCIN.
OBJETIVOS.
PRESENTACIN CLNICO.
CEDULA DE VALORACIN DE Cedula de valoracin de enfermera. Utilizar anexo Cedula de Valoracin de ENFERMERA. Enfermera 14 Necesidades de Virginia Henderson (1). DIAGNOSTICO. Estructurar diagnostico de enfermera reales de riesgo, salud y/o bienestar. Con la estructura N.A.N.D.A. Anexo (2) Razonamiento Diagnostico/Listado de diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes. Elaborar el plan de cuidados respecto de cada respuesta humana alterada y/o segn necesidades detectadas en la valoracin. Anexo (3) Formato de Plan de Cuidados Independiente. Anexo (4) Formato de Plan de Cuidados Interdependiente. Aplicar el plan de cuidados, con fundamentos cientficos y sentido humanstico. Realizar las sugerencias de cuidados que debe llevar acabo el individuo, familia y/o comunidad. Dar una descripcin general en forma de opinin acerca de la aplicacin de la metodologa PAE aplicada. Presentar evidencias de la aplicacin del plan de cuidados y de las etapas en general si procede. Presentar el listado de bibliografa utilizada en la realizacin del caso clnico.
PLANEACIN.
EJECUCIN Y EVALUACIN.
10
PLAN DE ALTA.
11
CONCLUSIONES.
12 13
ANEXOS. BIBLIOGRAFA.

Anexo 1
CEDULA DE VALORACIN CLNICA DE ENFERMERA. BASADA EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON (14 Necesidades Bsicas)
DATOS GENERALES: Nombre del paciente: Genero: Fem.:( ) Masc:( ) Estado civil: Lugar de residencia: Motivo de ingreso: INSTRUCCIONES: A continuacin se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una se ofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del parntesis una cruz (x), (si-no), y/o en su caso las caractersticas del evento que este explorando o bien un (no) o (si) segn amerite. 1. NECESIDAD DE RESPIRACION/ OXIGENACION/ CIRCULACION. Fuma usted: si ( ) Desde cuando? no ( ) Cuantos cigarrillos al da: En su familia alguien fuma: Edad: Registro clnico: Cama: Religin: Servicio:
Frecuencia Respiratoria:
Menos de 12 por min. de 12 a 24 por min. de 25 o mas ( ) ( ) ( )
Tipo De Respiracin:
Normal Ortopnea Cheyne-stokes Kussmaul Tos Secreciones ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )
Caractersticas:

Presencia De Cianosis
No hay presencia de cianosis Cianosis distal Cianosis ungueal Cianosis peribucal ( ( ( ( ) ) ) )
Dificultad Para Respirar:

Sin disnea Disnea de pequeos esfuerzos Disnea de medianos esfuerzos Disnea de grandes esfuerzos ( ( ( ( ) ) ) )
Auscultacin De Ruidos Pulmonares.

Soplo Sibilancias Otros: si ( ) Si ( ) no ( ) No ( ) Caractersticas: Caractersticas:
Apoyo para la oxigenacin / ventilacin.

Oxigenoterapia si ( ) no ( ) Puntas nasales ( ) nebulizador ( ) Con medicamento ( ) Especificar ( ) Otros: ventilador: oxigeno:
Apoyo Ventilatorio:
Ciclado: asistido ( ) controlado ( ) otro ( )
Auscultacin De Frecuencia Cardiaca:

Bradicardia: Taquicardia: Arritmia: si ( ) si ( ) si ( ) no ( ) no ( ) no ( ) Tipo:
Toma de presin arterial:

Presin arterial: PAM: Reposo: si ( ) no ( ) Especifique posicin del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:

2. NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION. Qu cantidad de lquido toma al da? 500 ml. ( ) 1000 ml. ( ) 1500 ml. ( ) 2000 ml. ( ) >2000 ml. ( ) Tipos de lquidos que consume ms: Caf ( ) agua ( ) refresco ( ) otros: Hidratacin de mucosas: Estatura: Peso: Exceso de peso: buena ( ) acorde: si ( ) regular ( ) si ( ) no ( ) mala ( ) no ( ) bajo de peso:
si ( )
no ( )
Exploracin de la cavidad corporal: Estado de la boca y encas: Mucosas hidratadas. ( ) Flictemas. ( ) Verificar integridad de las piezas dentarias: Completas: Uso de prtesis fijas y su funcionalidad: Prtesis dental mvil: Piezas Faltantes: Piezas daadas: Hbitos nutricionales Buenos ( ) regulares ( ) Su religin le impide comer algn alimento:
Mucosas secas. ( ) Gingivitis ( )
si ( ) si ( )
no ( ) no ( )
deficientes ( ) si ( ) no ( )
Existe algn problema fsico para tomar sus alimentos como: Anorexia Vomito Tos ( ) ( ) ( ) Nauseas Meteorismo Regurgitacin. ( ) ( ) ( )
Describa en que consiste su dieta diaria:

3. NECESIDAD DE ELIMINACION. Eliminacin urinaria: Normal ( ) oliguria ( ) Tiene sonda vesical:
poliuria (x) si ( ) no (x)
orina de:
Eliminacin intestinal: Con que frecuencia va usted al bao? Una evacuacin en 24 hrs. si ( ) no ( ) Dos evacuaciones en 24 hrs. si (x) Tres o mas evacuaciones en 24 hrs. si ( )
no ( ) no ( )
4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA. Es usted capaz de moverse y desplazarse con facilidad: si ( ) Deambula solo: si ( ) no ( ) Deambula acompaado: si ( ) no ( ) Deambula con apoyo: si ( ) no ( ) Reposo relativo: si ( ) no ( ) Reposo absoluto: si ( ) no ( ) Su estado actual lo limita para algunas de las siguientes actividades: De ambulacin. ( ) Alimentacin ( ) Bao. ( ) Vestirse ( ) Acicalarse. ( ) Refiere fatiga o debilidad cuando: Camina. ( ) No refiere fatiga. ( ) Se baa. ( ) 5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO. Capacidad de descansar y dormir. Duerme bien: si ( ) no ( ) Qu actividades realiza antes de dormir? Ve TV.: si ( ) no ( ) lee: Otros: Toma medicamentos que inducen al sueo: no ( )
si ( ) si ( )
no ( ) no ( )
reza: cuales:
si ( )

Se encuentra bajo efectos de sedacin: Se encuentra en estado de coma: Horas de sueo: Duerme siesta: si ( ) Bostezos: si ( ) no ( ) Apata: si ( ) no ( ) Tiene respuesta a estmulos:
si ( ) si ( ) no ( )
no ( ) no ( )
cuales:
si ( )
no ( )
6. SELECCIN DE ROPA Y CAPACIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE SOLO. Seleccin de ropa: Lo realiza solo: Requiere de asistencia:
si ( ) si ( )
no ( ) no ( )
Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo: si ( ) Requiere de asistencia: si ( )
no ( ) no ( )
7. NECESIDAD DE MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL. Temperatura corporal: Axilar: Hipertrmico: si ( ) Hipotrmico: si ( )
Oral: no ( ) no ( )
Rectal: Otro: especificar: especificar:
8. NECESIDAD DE HIGIENE. Hbitos de higiene personal: Con que frecuencia se corta usted las uas? Lo realiza solo o con ayuda: Bao: asistencia parcial: si ( ) no ( ) Aseo parcial: asistencia parcial: si ( ) no ( ) Aseo bucal: asistencia parcial: si ( ) Aseo de manos: asistencia parcial si ( ) no ( ) Con que frecuencia acude usted al dentista? Lubrica su piel despus del bao, y que utiliza? Su paciente despide un olor corporal: si ( ) Como es el estado del cuero cabelludo:
asistencia total: si ( ) no ( ) asistencia total: si ( ) no ( ) no ( ) asistencia total: si ( ) asistencia total: si ( ) no ( )
no ( )
no ( )

Tiene lesiones trmicas: Coloracin de la piel:
si ( ) no ( ) normal ( )
especifique: otros:
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y EVITAR LESIONES A OTROS. Utiliza anteojos: si ( ) no ( ) Realiza examen de agudeza visual: si ( ) no ( ) Tiene buena audicin: si ( ) no ( ) Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar cadas: si ( ) no ( ) Limitacin en su capacidad fsica, mental o de comunicacin: si ( ) no ( ) 10. NECESIDAD DE COMUNICACIN. Comunicacin oral: Cuntas personas integran su familia? Al establecer comunicacin con el paciente lo hace por si solo: si ( ) no ( ) Necesita ayuda para comunicarse: si ( ) no ( ) Es agresivo: si ( ) no ( ) Se asla: si ( ) no ( ) Comunicacin escrita: Escribe sus preguntas: si ( ) no ( ) Recibe visitas familiares: si ( ) no ( ) Comunicacin no verbal: Utiliza seales o gestos para comunicarse: si ( ) no ( ) Se asla: si ( ) no ( ) 11. NECESIDAD DE REALIZAR PRCTICAS RELIGIOSAS Y VALORES. Valores y creencias: Ritos religiosos que fortalecen sus valores: Requieren de apoyo espiritual:
si ( )
no ( ) si ( )
no ( )
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores: si ( ) no ( ) Rechaza el tratamiento debido a sus creencias: si ( ) no ( ) La familia requiere apoyo espiritual: si ( ) no ( ) La familia requiere fortalecer sus valores: si ( ) no ( ) Tiene algn objeto indicativo determinado de sus valores y/o creencias: si ( )
no ( )

12. NECESIDAD DE LOGRO Y REALIZACION. Elaboracin del duelo: Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le ocasiona: Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad: Muestra promesas o mandas para disminuir limitaciones: Presenta signos de depresin (llanto fcil, aislamiento): Acepta el diagnostico, tratamiento y pronostico de su enfermedad: Tiene riesgos de perder su trabajo: Cuenta con apoyo econmico y moral de su pareja o su familia: Muestra satisfaccin por lo realizados: Esta distanciado de su familia:
si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( ) si ( )
no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( ) no ( )
13. ACTIVIDADES RECREATIVAS. Hbitos y costumbres durante el tiempo libre: Ver TV si ( ) no ( ) programas favoritos: Escucha radio: si ( ) no ( ) Lee: si ( ) no ( ) libros: revistas: peridico: Platica con familiares y amigos: si ( ) no ( ) Platica con el personal: si ( ) no ( ) Practica algn deporte: si ( ) no ( ) cual: Participa en juegos de mesa: si ( ) no ( ) cuales:
14. NECESIDADES DE APRENDER, DESCRUBIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUZCA A UN DESARROLLO Y SALUD NORMAL ASI COMO LA UTILIZACION DE LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES. Conoce el ciclo vital del ser humanos: si ( ) no ( Se conoce a si mismo: si ( ) Conoce su estado de salud actual: si ( ) no ( Conoce los cambios de vida: si ( ) no ( Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: si ( ) no ( ) ) ) ) no ( )
Nombre y Firma de la persona que realizo la valoracin:

RESUMEN DE LA VALORACIN.
VALIDACIN DE LA INFORMACIN.

DATOS SIGNIFICATIVOS POR 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. Necesidad de respiracin/oxigeno. Necesidad de nutricin e hidratacin. Necesidad de eliminacin.
Necesidad de movimientos y postura. Necesidad de descanso y sueo. Seleccin de ropa y capacidad de vestirse y desvestirse solo. Necesidad de mantener una temperatura corporal normal. Necesidad de higiene. Necesidad de evitar peligros y lesionar a otros. Necesidad comunicacin. Necesidad de realizar practicas religiosas y valores. Necesidad de logro y realizacin. Necesidad de actividades recreativas. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzca a un desarrollo y salud normal, as como la utilizacin de los recursos sanitarios.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO.
Datos significativos. Anlisis y agrupacin de Identificacin: datos c/ sus respectivas Dx. Enfermero / deducciones. Prob. interdependiente Asignacin de nombre del diagnostico y determinacin de factores de riesgo.

LISTADO DE DIAGNOSTICOS INTERDEPENDIENTES.
ENFERMEROS
PROBLEMAS
PRIORIZACION.
LISTADO DE CAPACIDADES DEL USUARIO Y SU FAMILIA.

PLAN DE CUIDADOS. DX. Dolor Agudo. Definicin: Relacionado con: Manifestado por: Objetivos NOC Resultado: Dominio: Clase: Indicadores: Dominio: Clase: Cdigo: Intervenciones NIC INTERVENCIN. Actividades. FUNDAMENTACION:
1.
Escala (s) Medicin:
de
Puntuacin Diana.
Mantener Aumentar
Evaluacin:

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