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PROCEDIMIENTO INVESTIGACIN DE INCIDENTES

1.0 OBJETIVO

Cdigo: P-SIG-16 Fecha: 27/07/2012 Versin: 01

Establecer los lineamientos para un anlisis sistemtico de los incidentes relacionados a la Seguridad y Salud Ocupacional que ocurran en las actividades e instalaciones relacionadas con los procesos de ACOINSA. 2.0 ALCANCE Este procedimiento se aplica a todos los incidentes que se originen en las reas operativas y administrativas de Transportes Acoinsa as como a todos sus Proveedores, Contratistas, Subcontratistas y visitantes. 3.0 RESPONSABILIDADES

3.1 Gerente General Participar en el proceso de investigacin final de incidentes. 3.2 Jefes de rea Elaborar el informe preliminar de incidente correspondiente a su rea. Participar en el proceso de investigacin final de incidentes. Velar por el cumplimiento de las acciones preventivas/correctivas producto del anlisis de incidente. Dar estricto cumplimiento del presente documento 3.3 Jefe de Seguridad Participar en el proceso de investigacin final de incidentes Implementar las acciones preventivas/correctivas que le sean asignadas en las investigaciones incidentes. Asegurar que los Supervisores, del rea bajo su responsabilidad, implementen las acciones preventivas/ correctivas que les sean asignadas en las investigaciones de incidentes.

3.4 Supervisores Participar en el proceso de investigacin final de incidentes Implementar las acciones preventivas/correctivas que le sean asignadas en las investigaciones incidentes. Asegurar que los trabajadores, del rea bajo su responsabilidad, cumplan con las acciones preventivas/correctivas que les sean asignadas en las investigaciones de incidentes. Informar todo incidente al Jefe de Seguridad.

3.5 Asistente de logstica Apoyar en los requerimientos logsticos que sean necesarios ante un la ocurrencia de inciendente. 3.6 Trabajador Participar en el proceso de investigacin de incidentes segn se le solicite. Informar inmediatamente todo incidente a su supervisor directo o coordinador de operaciones. Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Encargado SIG: Robert Zumaeta Fecha:24/07/2012 RED: Jos Lovn Fecha:26/07/2012 Jefe Seguridad: Fecha:27/07/2012

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4.0 DEFINICIONES 4.1 Causas Inmediatas: Las causas ms prximas al accidente que son las que lo materializan. Debidas a los actos y/o condiciones subestndares: Condiciones Subestndares: Toda condicin en el entorno del trabajo que puede causar un accidente. Actos Subestndares Toda accin o prctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede causar un accidente.

4.2 Causas Bsicas: Las causas bsicas son las que subyacen a los sntomas; son las razones que dan explicacin de que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control ms profundo, ms extenso y ms exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo, referidas a factores personales y factores de trabajo: Factores Personales.- Referidos a limitaciones en experiencia, fobias, tensiones presentes de manera personal en el trabajador. Factores del Trabajo.- Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de trabajo: organizacin, mtodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad, sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicacin.

4.3 Deterioro de la Salud: Condicin fsica o mental identificable y adversa que surge y/o empeora por la actividad laboral y/o por las situaciones relacionadas con el trabajo. 4.4 Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relacin con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que estas solo requieren cuidados de primeros auxilios. 4.5 Incidente Peligroso: Todo suceso que puede causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la poblacin. 4.6 Induccin u Orientacin: Capacitacin inicial dirigida a otorgar conocimientos instrucciones al trabajador para que ejecute su labor en forma segura, eficiente correcta. e y

4.7 Investigacin de Accidentes e Incidentes: Proceso de identificacin de los factores, elementos, circunstancias y puntos crticos que concurren para causar los accidentes e incidentes. La finalidad de la investigacin es revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la direccin de la empresa tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos. 5.0 REFERENCIAS DS 009-2005-TR Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo y DS 007-2007- TR Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo. Decreto Supremo N 008-2010-TR. Portal Institucional del Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo (www.mintra.gob.pe),

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6.0 6.1

DESARROLLO Aspectos Generales

6.1.1 La Investigacin de Incidentes no tiene por finalidad buscar culpables sino identificar las oportunidades de mejora del Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional y aplicar acciones preventivas/correctivas. ACTIVIDAD RESPONS ABLE DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD REGISTRO

Comunicaci n de la Ocurrencia de Incidentes

Cualquier integrante de la organizaci n

Todo incidente debe ser informado por el trabajador de manera inmediata al supervisor, Jefe directo y/o coordinador de operaciones. En caso de un incidente peligroso y/o fatal, El Jefe de Seguridad o la persona que el designe deber notificar al Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo por el empleador dentro de las 24 horas de producido, mediante el formulario N1 Aviso de Incidente Peligroso, emitido en el DS-0082010- TR Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo. Los formularios se encuentran en el portal Institucional, La evacuacin del personal que haya sufrido un incidente esta bajo la responsabilidad de: En taller de mantenimiento: Supervisor de Taller/ supervisor de patio En oficinas Acoinsa: Jefe, Supervisor y/o coordinador de rea. Durante el transporte: Del personal que se encuentre brindando el servicio con la persona afectada, el Encargado de RRHH, comunicar los accidentes de trabajo al Centro Mdico Asistencial donde el trabajador accidentado es atendido.

Investigacin de incidentes cdigo: F-SIG-32

Evacuacin del personal cuando haya sufrido un incidente

Supervisor Directo

En taller de mantenimiento el supervisor directo registrar en el formato Investigacin de incidentes cdigo: F-SIG-32 los incidentes

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Realizacin del informe de investigacin de incidentes parte N1

Asistente de Logstica

del personal que labora en su rea para luego ser reportado va correo a las Gerencias y jefaturas de Acoinsa. El asistente de Logstica registrar en el formato Investigacin de incidentes cdigo: FSIG-32 los incidentes del personal que labora en su rea para luego ser reportado va correo a las Gerencias y jefaturas de Acoinsa.

Investigacin de incidentes cdigo: F-SIG-32

El jefe de supervisores registrar en el formato Investigacin de incidentes cdigo: F-SIG-32 los incidentes del personal que labora en su rea para luego ser reportado va correo a las Gerencias y jefaturas de Acoinsa. Los conductores que se encuentren en ruta comunicarn los incidentes al Jefe de Operaciones y/o Coordinador de Operaciones mediante una llamada telefnica y este registrar en el formato Investigacin de incidentes cdigo: F-SIG-32 los incidentes del personal que labora en su rea para luego ser reportado va correo a las Gerencias y jefaturas de Acoinsa. Los accidentes que hayan sido considerados leves por el Mdico, solo requerirn del registro en la parte N1 del formato Investigacin de Incidente, cdigo: F-SIG-32. Dar inicio al proceso de Investigacin final de Incidente de acuerdo a la gravedad del incidente en la parte N2 del Informe de investigacin de Incidente, cdigo: F-SIG-32. Se debe tomar en cuenta: Las repuestas inmediatas que se dieron para enfrentar el incidente (primeros auxilios a los heridos, acciones inmediatas para evitar incidentes secundarios, etc.). Los criterios definidos en el Anexo 1 (Lista no limitativa de Evidencia) y anexo N2 (criterios para determinar causas bsicas) La Definicin de acciones preventivas/correctivas las realizar el Jefe de Seguridad y/o Jefe de rea donde ocurri el incidente, el seguimiento de las mismas se har por parte del Jefe de Seguridad, Asistente de Seguridad, Coordinadores de Operaciones y los supervisores de cada rea.

Investigaci n Final de incidente parte N2

Jefe de Seguridad y/o Asistente de Seguridad

Investigacin de incidentes cdigo: F-SIG-32

6.2 Para incidentes con lesin fatal

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ACTIVIDAD

RESPONS ABLE El Supervisor de rea/ transporte/ conductor

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD Comunica de manera inmediata mediante llamada telefnica al Jefe de Operaciones y/o Coordinador de Operaciones y estes a su vez comunicarn al Jefe de Seguridad y/o Asistente de Seguridad sobre el incidente fatal. No se debe mover los restos hasta la llegada de las autoridades correspondientes Comunica al Gerente General de lo acontecido. Comunica a la fiscala correspondiente a la jurisdiccin la jurisdiccin sobre el incidente con lesin fatal. Inicia la notificacin a las entidades gubernamentales que se requiera de acuerdo a los requerimientos legales (Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo, ESSALUD), dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho, segn Formulario N1 emitido en el Decreto Supremo N 008-2010-TR mediante el uso del aplicativo electrnico puesto a disposicin de los usuarios en el portal Institucional, (www.mintra.gob.pe). El Gerente General en coordinacin con el rea de Recursos Humanos notificarn a la familia del fallecido tan pronto como sea posible. En todo momento se mantendr en reserva la informacin relativa al incidente con prdida, El rea de Recursos Humanos emitir un comunicado oficial para informar sobre el incidente con prdida.

REGISTRO

Comunicaci n del evento

Jefe de seguridad

Gerente General/En cargado de Recursos Humanos

Resguardo del lugar donde ocurri el incidente

El supervisor/ Escolta

Investigaci n del incidente con lesin

El supervisor/ Escolta acordonar el lugar del incidente para garantizar que se conserven todas las evidencias hasta que sea reemplazado en esta responsabilidad por Jefe de Seguridad y/o Asistente de Seguridad, quien se encarga de contar con personal de vigilancia a fin de evitar que espectadores se aproximen al lugar del evento y luego para dar pase libre al lugar del evento tan pronto lo indique la Fiscala. Despus de recibir el permiso respectivo de la Fiscala el Jefe de Seguridad y/ Asistente de Seguridad incautar y catalogar los efectos personales del fallecido y los enviar al Gerente General para que sean entregados a sus familiares Todo incidente con lesin fatal ser investigado por un equipo compuesto por: Gerente General Jefe de Seguridad y/o Asistente de Seguridad

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fatal

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Jefe del rea respectiva Supervisor directo del trabajador fallecido Coordinador de Operaciones.

Comunicaci n de los resultados de la Investigaci n

Para los Incidentes de Riesgo Alto, se enva una Nota de mediante correo electrnico elaborado por el rea de seguridad a todo el personal de Transportes Acoinsa, describiendo los hechos y las acciones preventivas/correctivas principales y se publica de acuerdo a lo indicado en el Procedimiento Comunicacin, Participacin y Consulta P-SIG-11.

7.0 REGISTROS Informe de Investigacin de incidentes, cdigo: F-SIG-32. Formularios emitidos por el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo en su portal institucional (www.mintra.gob.pe), Formato de Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos IPER, Cdigo F-SIG-22. Accin Correctiva-Preventiva , mediante el SIE (Sistema Integral Empresarial) Lista de Asistencia Cdigo F-SIG-11. Procedimiento Comunicacin, Participacin y Consulta P-SIG-11

8.0 ANEXOS

Anexo N1 (Lista No Limitativa de Evidencias). Anexo N2 (Criterios para determinar causas bsicas)

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Anexo N1 (Lista No Limitativa de Evidencias)


LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIAS Declaracin del trabajador lesionado PERSONA Declaracin del supervisor / capataz Declaracin de los testigos. Induccin especifica Reunin Grupal. Evaluacin de Tareas (El Libro) AST (Anlisis Seguro de Tareas) Inspeccin de pre-uso Krdex de entrega de EPP. Examen mdico pre-ocupacional Examen mdico especifico PAPEL Reporte de incidentes y enfermedades ocupacionales Examen mdico de altura Examen de alcotest / dopaje etlico (si aplica) Entrenamiento especifico Licencia interna de manejo Licencia del MTC Revisin Tcnica Vehicular. Programa de mantenimiento preventivo Fotografas panormica Fotografa de detalle Croquis del evento (antes, durante y despus) Huellas de Neumticos. POSICION Huellas de Pisadas Posicin de la palanca de Cambio Distancias / Alturas Obstculos Cocada de Neumtico EPP Objetos y Materiales dentro de la Cabina Herramientas / Equipos utilizados Dispositivos de Bloqueo y rotulado Productos Qumicos PARTES Bermas Barandas Guardas Tuberas Cables Mangueras

ANEXO N2 Criterios para determinar Causas Bsicas

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FACTORES PERSONALES
1. Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada por: 1.1 Limitacin de estatura, peso, tamao, fuerza, alcance 1.2 Limitaciones en el libre movimiento del cuerpo 1.3 Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo 1.4. Sensibilidad o alergias a sustancias 1.5 Hipersensibilidad a los altos niveles en temperatura, ruido, etc. 1.6 Deficienciencias en la visin 1.7 Deficiencias en la audicin 1.8 Otras limitaciones sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 1.9 Deficiencia en su capacidad respiratoria 1.10 Discapacidades fsicas permanentes 1.11 Incapacidad temporal 4.6 Actividades insignificantes, degradantes, sin sentido 4.7 Instruccin / exigencias confusas 4.8 Exigencias / Instrucciones conflictivas 4.9 Preocupaciones 4.10 Frustracin 4.11 Enfermedad mental inadecuadas 8.5 Objetivos, metas o normas contradictorias 4.3 Extrema demanda de decisiones / opiniones 4.4 Rutina, monotona, labor sin novedad (desgano / exceso de confianza) 4.5 Demanda de concentracin / percepcin extrema 8.1 Relaciones jerrquicas confusas o conflictivas equipo 8.2 Confusin o conflictos en la asignacin de 8. Fallas de liderazgo y/o Supervisin

FACTORES DE TRABAJO
13 Estndares y procesos de trabajo inadecuado 10. Compras y suministros de materiales por: 10.1 Fallas en las excepciones o requisiciones de compra 10.2 Fallas u omisiones en la seleccin de materiales / 13.1 Inadecuado desarrollo y/o seleccin de estndares / normas / procedimientos 13.1.1 Durante el listado y eval8uacion de las necesidades de riesgo 13.1.2 De diseo compatibles con el proceso 10.3 Fallas excepciones responsabilidades 8.3 Delegacin de autoridad y / o responsabilidades incorrectas o insuficientes. 8.4 Polticas, procedimientos, guas o prcticas dadas a los proveedores 13.1.3 En cuanto a la participacin de los empleados

10.4 Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho 10.5 Fallas en la inspeccin durante el proceso de recibo y aceptacin 10.6 Fallas en la exigencia de datos de seguridad y riesgos a la salud de los productos

13.1.4 Con referencia a los procedimientos / practicas / reglas 13.2 Comunicacin inadecuada de estndares / normas/ procedimientos sobre: 13.2.1 Publicidad

2. Caractersticas Psicolgicas Inadecuadas por:

5. Falta de conocimiento debido a:

8.6 Planeacion y/o Programacin inadecuada del trabajo

10.7 Manejo incorrecto de los materiales 10.8 Almacenamiento incorrecto de los materiales 13.2.2 Distribucin 13.2.3 Traduccin 13.2.4 Entrenamiento

2.1 Temores y fobias 2.2 Disturbios emocionales 2.3 Enfermedades mentales 2.4 Nivel de inteligencia 2.5 Dificultades de compresin 2.6 Criterio errado / errores de juicio

5.1 Falta de experiencia 5.2 Orientacin inadecuada 5.3 Entrenamiento inicial inadecuado 5.4 Entrenamiento actual inadecuado 5.5 Instruccin / Entrenamiento mal entendido 6. Falta de Habilidad debido a:

8.7 Instrucciones, orientacin y / o entrenamiento requerido inadecuado. 10.9 Transporte incorrecto de los materiales 10.10 Falla en la identificacin de materiales peligrosos 8.8 Suministro de documentos de referencia directiva o publicacin de guas inadecuadas 8.9 Identificacin y evaluacin de la exposicin a 10.11 Disposicin incorrecta de desechos prdidas inadecuadas 8.10 Desconocimiento de la labor por parte del supervisor 10.12 Seleccin inadecuada del proveedor

13.2.5 Refuerzos con seales, cdigos de colores y ayudas de trabajo 13.3 Seguimiento inadecuado de estndares / normas/ procedimientos: 13.3.1 Para el procedimiento de flujo de trabajo

11 Mantenimiento inadecuado al hacer: 13.3.2 Actualizacin de estndares 13.3.3 En la aplicacin de procedimientos / practicas/ reglas. 13.4 Seguimiento inadecuado al cumplimiento (auditorias)

2.7 Fallas de coordinacin 2.8 Reaccin inadecuada y/ o lenta 6.1 Instruccin inicial deficiente 6.2 Practica inadecuada 2.9 Fallas de motricidad 2.10 Lentitud para aprender 2.11 Mala memoria 3. Tensin (Estrs) Fsica o fisiolgica por: 3.1 Lesin o enfermedad 3.2 Fatiga por exceso de trabajo 3.3 Fatiga por falta de descanso 3.4 Fatiga por tensin emocional 3.5 Exposiciones a peligros para la salud 3.6 Exposiciones a temperaturas extremas 3.7 Deficiencia de oxigeno 3.8 Variacin de altura / presin atmosfrica 3.9 Movimiento restringido 3.10 Insuficiencia de azcar en la sangre 3.11 Drogas 7.8 Intento incorrecto de ganar meritos 4. Tensin (Estrs) anmica o Psicolgica por: 7.9 Disciplina inadecuad 4.1 Sobrecarga emocional 4.2 Fatiga por exceso de trabajo mental 7.10 Presin de los compaeros 7.11 Mal ejemplo de supervisin 7.12 Informacin inadecuada sobre el desempeo 7.13 Falta de estimulo al buen desempeo 7.14 Incentivos inadecuados 7.5 Actitudes agresivas 7.6 Exigencia excesiva 7.7 Exigencia excesiva en el ahorro de tiempo de recursos 7.2 Sancin o desconocimiento al buen desempeo 7.3 Falta de incentivos 7.4 Frustracin (expectativas personales vs. Labores) 7.1 Recompensa o tolerancia al mal desempeo 6.3 Falta de prctica 6.4 Falta de orientacin 6.5 Verificacin de intrusiones deficientes 7. Motivacin inadecuada por:

8.11 Seleccin inadecuada del personal con respecto al trabajo requerido 11.1 Fallas en el mantenimiento preventivo 11.1.1 En las evaluaciones de las necesidades 11.1.2 En las labores de lubricacin y servicio 8.12. Ediciones y / o evaluacin inadecuada de la labor 11.1.3 En ajustes y/o ensambles 11.1.4 En limpieza y revisin 8.13 Inadecuada o incorrecta retroalimentacin (feed back) al supervisado. 11.2 Fallas en el mantenimieto preventivo 11.2.1 Por mala comunicacin de las necesidades 9. Factores de ingeniera debido a: 9.1 Evaluacin inadecuada de la exposicin a prdidas 12. Herramientas y Equipos de trabajo al a ver: 9.2 Consideraciones inadecuadas de los factores ergonmicos / humanos 9.3 Criterios inadecuados de diseo, especificaciones y / o normas 9.4 Seguimiento inadecuado del desarrollo del proyecto 9.5Evaluacion inadecuado de los requerimientos y capacidad operativa 9.6 Seleccin inadecuada de controles y seguridades. 12.1 Fallas en la evaluacin de necesidades y / o riesgo 12.2 Consideraciones inadecuadas de los factores humanos ergonmicos 12.3 Especificaciones o estndares de inadecuados 11.2.2 Por mala programacin del trabajo 11.2.3 Por errores en el diagnostico del problema 11.2.4 Por errores en la sustitucin de partes

14 Desgastes por Exceso de uso excesivo a:

14.1 Planeacin inadecuad del uso 14.2 Extensin indebida de la vida til 14.3 Deficiencia en la inspeccin y/o seguimiento 14.4 Cargas o ciclos excesivos 14.5 Mantenimiento inadecuado 14.6 Utilizado por gente no calificada ni entrenada

14.7 Uso para fines de semana distintos a su diseo

15. Abuso o maltrato 12.4 Fallas de disponibilidad 12.5 Ajustes/preparacin/ mantenimiento inadecuado 12.6 Recuperacin o reacondicionamientos inadecuados 15.1 Conductas incorrectas permitidas 15.1.1 Intencional 15.1.2 No intencional 15.2 Conductas incorrectas no permitidas 12.7Errores en la remocin y/o sustitucin de repuesto y partes 15.2.1 Intencional 15.2.2 No intencional

9.7 Seguimiento inadecuado en el proceso y/ o en la operacin de equipos. 9.8 Evaluacin inadecuada de los cambios al proceso,

equipos, procedimientos e instalaciones.

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