Ley 20.

201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F Nombres Apellido materno Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido paterno Sexo M RUN

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Lengua familia de origen Ciudad

Lengua que usa habitualmente: Regin

Direccin del estudiante (calle, block, N) Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:

Comuna Fono contacto Curso / Nivel

Establecimiento educacional

E-mail contacto Programa Escuela Integracin especial/NE Escolar(PIE E ) permanent e Fono contacto

Escuela Especial de Lenguaje

Direccin (calle, N)

Comuna

E-mail contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Se requiere informacin adicional para: descartar precisar complementar el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:

Seale los antecedentes y/o documentos que se adjuntan:

Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Examen de salud Informe(s): escolar social neurolgico psicolgico fonoaudiolgico Otro(s) (especificar)

Profesional que deriva:

RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Sntesis de la evaluacin: Fecha recepcin

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA

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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
Nombre del profesional Rut Registro profesional

Especialidad

Procedencia: salud pblica otro

Requiere nuevo control SI N O Fecha

particular

Telfono contacto

Fecha evaluacin

Firma profesional

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