ANALISIS DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO

DR. HECTOR MARRUFO ORTEGA LABORATORIO DE PATOLOGIA CLINICA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y NUTRICION MODULO: NERVIOSO 2011

DEFINICION LCR

Lquido de color transparente que baa el encfalo y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal medular.

FORMACION LCR
Formacin: Plexual plexos corideos: A) Ultrafiltrado a travs de los capilares de los plexos corideos. Luego es absorbido por clulas del epitelio coroideo donde es transformado B) Excretado dentro de los ventrculos para formar el LCR. 60 - 80 % del volumen total.

BARRERA HEMATOENCEFALICA

FORMACION LCR
Extraplexual Tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo; Vasos sanguneos del espacio subaracnoideo, Ependimo ventricular Liquido intersticial) 20-40 % de total LCR . . A este nivel el endotelio de los capilares no forman barrera hematoenceflica, aqu, el ependimo representa a la barrera.

FORMACION LCR

La formacin de LCR puede ser inhibida, al menos en parte por:

Esteroides. Acetazolamida y otros diurticos. Baja temperatura corporal. Cambios de osmolaridad del lquido. Baja presin de perfusin cerebral. Presin intracraneana (PIC) elevada en menor cuanta.

LCR

Produccin: A razn de 0,35 ml/min o 500 ml/ da secrecin activa y ultrafiltracin a partir del plasma. Tasa de recambio: 4 a 5 veces por da.
El LCR entre formacin y reabsorcin hace que el volumen total: Adultos: 100 a 150 ml Lactantes y nios: 70 a 90 ml Neonatos: 10 a 60 ml

DISTRIBUCION LCR

CIRCULACION LCR
El flujo del LCR se realiza por: a) movimiento ciliar ependimario. b) movimiento respiratorio. c) latido arterial. d) gradiente de presin entre el sistema ventricularsubaracnoideo y venoso (senos).

REABSORCION LCR

La reabsorcin del LCR es directamente proporcional a la presin del lquido.

Comienza a 5 mmHg y se eleva linealmente hasta 20 mmHg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los senos venosos.

REABSORCION LCR
Como: a) Mecanismo valvular (vellosidades aracnoideas de las granulaciones de
Paccioni, venas medulares segmentarias y rea venosa de la circulacin aracnoidea )

b)

Mecanismo vacuolar : vacuolas en el endotelio vascular y capilares cerebrales. A nivel de los plexos coroideos se reabsorbe 1/10 de su produccin. Sistema linftico epidural. Espacio subaracnoideo cerebral.

a) b)

BARRERA HEMATO-ENCEFALICA

Mantiene medio cerebral estable comparado con el resto.

Limita el pasaje de ciertas sustancias al encfalo:

Protenas, lpidos, farmacos y sustancias unidas a protenas

Permite un transporte activo bidireccional SANGRE LCR ENCFALO LCR es isoosmolar con respecto a la sangre
99% Agua Na : 138 150 mEq /L K: 2,6 3,0 mEq/L Cl: 116 130 mEq/l Ca inico: 2,0 2,5 mEq/l Lactato: hasta 2,8 mmol/l pH: 7,35 7,40

FUNCIONES DEL LCR

Proteccin: amortiguador lquido del encfalo y la mdula espinal contra deformaciones mecnicas. Nutricin: abastecer de nutrientes al tejido nervioso.
Eliminar desechos metablicos. Mantener la defensa contra agentes patgenos.

Mantener una presin intracraneal cte.

FUNCIONES DEL LCR

El LCR representa a la linfa.

o o

Meninges y el tejido nervioso no poseen vasos linfaticos. Vehculo de proteccin inmunolgica (celular y humoral ) para el SNC.

Vehculo para sustancias neuromoduladoras: quimiorreceptores; hormonas Rol nutricional. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares. Eliminacin de desperdicios.

IMPORTANCIA
La obtencin de este lquido es importante debido a que es elemento de diagnstico de enfermedades como: Los sndromes menngeos, Las hemorragias subaracnoideas, Los tumores cerebro-espinales Valoracin de procesos desmielinizantes (EM, SGB, etc)

ANALISIS DE LCR
Como se obtiene la muestra de LCR para su anlisis? Puncin lumbar Ventriculostomia Puncin ventricular Puncin suboccipital

PUNCION LUMBAR
Se realiza en el espacio intervertebral L3-L4 o L4-L5. Procedimiento en condiciones de esterilidad Diagnostica y terapeutica

Contraindicaciones:

Alteraciones graves de la coagulacin. Infeccin de la piel y el tejido celular subcutneo en el rea lumbar. Hipertensin endocraneal Dficit neurolgico focal

PUNCION LUMBAR

ANALISIS DE LCR

Muestra
o

CRITICA

Estudios a realizarse
Anlisis Fsico:

Aspecto, color, coagulo, presin??

Glucosa, proteinas, cloruro, DHL, lactato, PCR y otros

o o o o

Anlisis Qumico:

Recuento celular y diferencial Tincin de Gram Cultivo Estudios especiales

o o o o

Tinta china (cryptococosis) Tincion ZN: Tb meningeo Coaglutinacion (meningitis) Bandas oligoclonales (esclerosis multiple)

ANALISIS FISICO DE LCR

LCR normal: transparente como cristal, incoloro.

Macroscpicamente se puede observar:

(aparece turbidez cuando rcto cel > 500 cel/mm3)

ASPECTO

Ligeramente opalescente hemates, leucocitos. Turbio microorganismos, abundantes hemates y leucocitos

ANALISIS FISICO DE LCR

Puede existir

turbidez :

Presencia de grmenes: > 105 UFC Pleocitosis: ms de 200 leucocitos / L (PIURIA) Existencia de hemates: ms de 400 / L Nivel elevado de protenas

Patologas en la que se altera el aspecto del LCR:

Meningitis tuberculosas Poliomielitis Encefalitis En las meningitis purulentas

ANALISIS FISICO DE LCR

COLOR

Normal = claro (incoloro) Rojizo (sanguinolento) eritrocitos (P. traumtica, HSA) Xantocrmico Pr, Hb, bil ( por aumento en plasma, funcin heptica inmadura en neonatos, o 1 a 2 hs de producida la HSA) Blanquecino leucocitos, bacterias, Tb.

ANALISIS DE LCR
Hemorrgico: descartar puncin traumtica de HSA.

ANALISIS DE LCR

Xantocrmico: color amarillo procedente de la

hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia).

TENSION (Presin )

Difcil de medir en nuestro medio (pocos dispositivos) Los valores normales:

En nios pequeos son menores

TENSION (Presin )
Porque puede elevarse la presin en el LCR?

Hipertension

meningitis hemorragia subaracnoidea tumores cerebrales, encefalitis edemas cerebrales

hipotensin del LCR en:

sndrome de Froin Deshidratacin, shock Algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas traumatismos craneales con prdida de LCR.

ANALISIS FISICO DE LCR

COGULO

Protenas. Fibringeno y factores de la coagulacin introducidos por puncin traumtica. No en HSA

Viscosidad:

Normal:semejante a la del agua Aumenta en caso de proteinas, meningitis, MTS al SNC

ANALISIS QUIMICO DE LCR

GLUCOSA

Procede de la glucosa sangunea por mecanismos de transporte activo y difusin por gradiente de concentracin. Glucorraquia: 60-70 % de la concentracin plasmtica. Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5 Cambios en los niveles de glucosa manifiestan 30 a 90 min ms tarde en el LCR Hiperglucorraquia : hiperglucemia Hipoglucorraquia :
o o

MB ( ) HSA

o o o

TBC () Tumor hipoglucemia

mala perfusin intracr.

HIPOGLUCORRAQUIA
Los valores disminuyen por

Alteraciones en los mecanismos de transporte a travs de BHE

Aumento de la utilizacin por clulas cerebrales

Consumo por los m.o. y leucocitos presentes en LCR

ANALISIS QUIMICO DE LCR

PROTEINAS

Fracciones similares a las encontradas en suero. VN: 0.15 a 0.45 g/l (AUMENTA > en lactantes y ancianos) 80 % de origen plasmtico 20 % de sntesis intratecal

Se miden para: 1. Evaluar el grado de afectacin de la BHE consecutivo a inflamacin 2. Deteccin de procesos que impliquen una RI en el SNC 3. En procesos degenerativo-destructivos del SNC

ANALISIS QUIMICO DE LCR

Su concentracin puede estar alterada por: 1. Alteracin de la BHE 2. Obstruccin de la libre circulacin del LCR 3. Aumento de la sntesis o liberacin de PR in situ.

ANALISIS QUIMICO DE LCR

LACTATO:

o o o o o

Es independiente de la concentracin plasmtica VN: hasta 2,8 mmol/l (22 mg/dl) La destruccin de tejido dentro del SNC x deprivacin de O2 metabolismo anaerobio aumenta la produccin de AcL LCR xant valores elevados falsos GR contienen elevada concentracin de lactato Disminucin rpida con teraputica eficaz. Aumenta en:
MB M. TB y mictica HSA Tumores Infarto cerebral, edema, trauma

ANALISIS QUIMICO DE LCR

DHL:

VN: 8 50 U/l Tejido cerebral LDH 1 y 2 Linfocitos LDH 2 y 3 Neutrfilo LDH 4 y 5 Aumenta en Meningitis es por destruccin de neutrfilo, linfocitos y clulas cerebrales Aumenta en Infarto, Tumores

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Normal: menor o igual a 5 clulas/ml Predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %). Se realiza en cmara de Neubauer

40 % de los leucocitos se lisan despus de 2 Hs a T amb. Procesar inmediatamente o refrigerar

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

PLEOCITOSIS es el termino con que se denomina al aumento del contenido en clulas

Pleocitosis por neutrfilos

Sugiere Dx de MB Frmacos intratecales Posterior a convulsiones, infarto, hemorragia Tumores

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Pleocitosis por linfocitos

Sugiere MV M por TBC o crnica Neurosfilis M por listeria Enf. Inflamatorias: sarcoidosis, polineuritos etc. Enf. Degenerativas: SGB, EM, encef. por drogas

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Pleocitosis por eosinfilos

Se observa rara vez, en procesos inflamatorios sistmicos o asociados a infecciones parasitarias, fngicas o alergias

RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL

Clulas tumorales

Tumor primario o metastsico Diseminacin menngea de leucemias o linfomas.

Macrfagos

Con hemates fagocitados (eritrfagos) o con inclusiones de hemosiderina y cristales de hematoidina HSA

Clulas ependimarias y del plexo coroideo

Se observan post ciruga o de puncin ventricular Sin significado clnico

TINCION DE GRAM

TINCION DE GRAM

Indicacin mas frecuente para estudio de LCR : MENINGITIS

Estudio de rutina al LCR.

LCR = liquido esteril LCR padecimiento no infeccioso: GRAM = No se observan bacterias Microorganismos comunmente encontrados en Meningitis:
o o

o
o o

Streptococcus pneumoniae 50% Neisseria meningitidis- casi 25% Estreptococos del grupo B -15% Listeria monocytogenes - casi 10% Haemophilus influenzae - menos de 10%

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus

Haemophylus influenzae

Streptococcus pneumoniae

MENINGITIS

Neisseria meningitidis
Diplococo gram(-)

Streptococcus pneumoniae Diplococo Gram (+)

Streptococcus del grupo B

Cococs Gram (+)

Haemophilus influenzae Coco bacilo Gram (-)

Listeria monocytogenes Bacilo Gram (+)

ESTUDIOS ESPECIALES
Tinta china: Cryptococcus neoformans.

Criptococosis: Meningitis en HIV/SIDA

ESTUDIOS ESPECIALES

Tincion de Ziehl-Nielsen Meningitis tuberculosa

Mycobacterium tuberculosis

MENINGITIS
Como llegan los microorganismos a las meninges:

Va hematgena durante una bacteremia

Infeccin de vas respiratorias altas (por las vnulas nasofaringeas.)

A travs del crneo, fractura de crneo, defectos congnitos de la duramadre Por diseminacin directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura de absceso cerebral)

Introduccin de organismos durante procedimientos quirrgicos o diagnsticos (PL)

MENINGITIS BACTERIANA
Caractersticas del LCR Recuento de leucocitos elevado (1000 5000 cel /mm3) Predominio PMN Proteinas: 1,0 5,0 g/l Glucosa < 0,40 g/l Lactato muy elevado Aumento de LDH Aspecto turbio Como hay disrupcin de la BHE, hay Pasaje de fibringeno y factores de la Coag. puede coagular, pero gralmente No es sanguinolento PCR > 200 mg/l

MENINGITIS VIRAL
Los agentes virales de meningitis asptica son las siguientes:

Enterovirus (el virus de la poliomielitis, Echovirus, Coxsackievirus) Herpesvirus (Hsv-1, 2, Varicella.Z, VEB) Paramixovirus (Paperas, Sarampin) Togavirus (Rubola) Rhabdovirus (Rabia) Retrovirus (VIH) Aspecto claro Recuento leucocitario 50-1000 cel/mm3 predominio linfoctico Protenas 0,5 2,0 g/l Glucosa > 0,60 g/l o normal Lactato normal PCR < 20 mg/l

Caractersticas del LCR

MENINGITIS FNGICAS
Es raro en personas sanas, riesgo mayor en HIV o inmunosupresin. Los agentes mas comunes son: Cryptococcus neoformans cndida Histoplasma capsulatum
LCR: (aspecto claro)

20 a 500 cel/mm3, predominio linfocitos y monocitos Protenas 0,50 2,00 g/l Glucosa < 0,50 o normal Lactato aumento leve

MENINGITIS TUBERCULOSA

Es una complicacin de la tuberculosis en la niez Alta morbilidad, discapacidad y muerte. Incremento por inmunosupresion

Aspecto del LCR Recuento de leucocitos aumentado Predominio linfocitos y monocitos Protenas aumento leve a moderado Leve descenso de glucosa Aumento de lactato Formacin de pelcula luego de refrigerado

MENINGITIS
Meningitis parasitaria

Forma muy infrecuente Inmunodeprimidos Causada por amebas de vida libre (Acanthamoeba, Naegleria) Toxocara, toxoplasma

PRUEBAS ESPECIALES

VDRL en LCR para neurosfilis Co-aglutinacion en latex: Para deteccin de antigenos de H. influenza tipo b, Pneumococo, Estreptococo grupo B y E. coli en LCR PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) para virus y bacterias en LCR Protena basica de mielina: Esclerosis multiple Bandas oligoclonales: Presencia de fragmentos de inmunogobulinas en LCR en Esclerosis multiple

GRACIAS

www.rotacionpatologiaclinica.blogspot.com @PatologoClinico