Ghid de Ortodontie 2012-08-17

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!
ACTUALITI N ABORDAREA COMPLEX A ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE
Prof. Univ. Dr. Drago STANCIU Asist. Univ. Dr. Anca TEMELCEA Prof. Univ. Dr. Constantin VRLAN
Ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial
Altur-te echipei SSER i te vei bucura

de educaie medical continu, gratuit!
Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat, se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.
Restul condiiilor rmn neschimbate. Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64 sau s accesai pagina web a societii.
www.sser.ro
CUPRINS
Anomalia de clasa I Angle 3 Anomalia de clasa a III-a Angle 40 1. Introducere 3 2. Scop 3 3. Metodologia de elaborare a ghidului 4 4. Structura ghidului 4 5. Evaluare i diagnostic 4 6. Conduita terapeutic 11 7. Urmrire i monitorizare 17 Anomalia de clasa II / 1 Angle 18 1. Introducere 18 2. Scop 19 3. Metodologia de elaborare a ghidului 19 4. Structura ghidului 19 5. Evaluare i diagnostic 19 6. Conduita terapeutic 25 7. Urmrire i monitorizare 29 Anomalia de clasa II / 2 Angle 29 1. Introducere 40 2. Scop 41 3. Metodologia de elaborare a ghidului 41 4. Structura ghidului 41 5. Evaluare i diagnostic 41 6. Conduita terapeutic 46 7. Urmrire i monitorizare 49 BIBLIOGRAFIE 50
1. Introducere 29 2. Scop 31 3. Metodologia de elaborare a ghidului 31 4. Structura ghidului 31 5. Evaluare i diagnostic 32 6. Conduita terapeutic 36 7. Urmrire i monitorizare 40
ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012
Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare
ANOMALIA de Clasa I Angle

1. INTRODUCERE 1.1. Definiie
Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburri de cretere i dezvoltare, cu caracter primar sau dobndit, ale sistemului dentar, alveolar i, ntr-o msur mult mai mic, ale bazelor osoase maxilare, ceea ce determin dezechilibre majore la nivelul arcadelor dento-alveolare i ocluzale. Trstura comun este relaia intermaxilar normal n plan sagital. Prevalena anomaliei de Clasa I Angle este ridicat. Studiind un lot de copii cu vrste cuprinse ntre 5 i 15 ani se constat c populaia este afectat n proporie de 63-65% din cazuri. Malocluzia de Clasa I destul este frecvent n populaia noastr, iar n tratament se dovedete a fi o mare consumatoare de timp i de tehnic. Toate acestea justific interesul clinicienilor pentru aceast anomalie dento-maxilar ce impune diagnostic i tratament precoce. Gama anomaliilor cuprinse n Clasa I Angle este larg, nglobnd anomalii ale sistemului dentar, dento-alveolar, ocluzal, dar i ale bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate ntr-o mai mic msur. Ghidul intenioneaz s standardizeze conduita terapeutic n malocluzia de Clasa I Angle i prin aceasta s previn, s intercepteze i s trateze anomalia, conducnd astfel la reducerea prevalenei malocluziei i, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesitilor de tratament. Pe scurt, tratarea corect a anomaliei la orice vrst. Obiectivele: - creterea calitii actului medical ortodontic; - abordarea unei forme de anomalie cu o rspndire important n populaie; - evitarea tratamentelor care nu sunt necesare; - eliminarea incertitudinilor n practica medical ortodontic; - reducere riscurilor n decizia de a trata sau de a nu trata; - extinderea i impunerea n practic medical ortodontic a manierei de abordare interdisciplinar a cazurilor; - diseminarea rezultatelor, concluziilor noi n practica medical; - dezvoltarea conceptului de consens n echipa medical i intre medici n practica medical ortodontic; - protecia medicului n caz de acuzaie de malpraxis; - crearea de condiii optime de colaborare ntre specialiti, instituii medicale, instituii de nvmnt i familie; - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul actului de ngrijire a pacientului; - crearea bazei de date utile pentru comparaii n dezvoltarea unor strategii tiinifice n politica de
1.2. Prevalen
1.3. Conduit actual
1.4. Forme clinice 2. SCOP
sntate a populaiei; - corelarea practicii medicale ortodontice romneti cu standardele practicii medicale internaionale. Ghidul a fost elaborat i redactat pe baza experienei personale i a bibliografiei de specialitate autohtone i strine.
3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat n trei capitole: - Evaluare (aprecierea riscului i diagnostic); - Conduita terapeutic (prevenie i tratament); - Urmrire i monitorizare;
5. EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Medicul are suspiciunea de evoluie a cazului ctre o malocluzie de Clasa I, atunci cnd:
- echilibrul facial este, n general meninut; - exist o dezvoltare corespunztoare la nivelul bazelor osoase, care asigur relaii favorabile sagitale intermaxilare; - deficienele minore care pot aprea sunt, n general, compensate de creterea proceselor dento-alveolare; - n ocluzia deschis scheletic poate s apar o mrire a etajului inferior al feei; - echilibrul muscular este stabil pe tot parcursul creterii; - structurile funcionale musculare prezint o adaptare bun, exceptnd biproalveolia, n care buzele sunt proeminente, groase, adaptate morfofuncionalitii muchiului limbii; - tulburrile caracteristice se produc la nivelul relaiilor dento-alveolare i ocluzale, afectnd dinamica mandibular i funciile fizionomic i fonetic Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu malocluzie de Clasa I sunt: Incongruena dento-alveolar: - prezena unui grad de nghesuire la etapa de erupie a grupului incisivo-molar (6-7 ani); - incisivii centrali inferiori sunt n linguo-poziie, cu reducerea spaiului mai mult sau mai puin, n funcie de gravitatea anomaliei; - incisivii laterali prezint un grad oarecare de mobilitate sau pot chiar expulzai de pe arcad; - n formele severe de anomalie, lateralii pot s nu fie erupi; - molarii unu permaneni, erupi anterior centralilor sunt bine aliniai sau n curs de erupie cu suficient spaiu pe arcad; - exist i forme n care molarii unu permaneni impacteaz molarul doi decidual; - incisivii centrali superiori erup ntr-o poziie labial, cu discret lips de spaiu i uneori ocup mult din spaiul pentru laterali; - zona de sprijin este sntoas, iar imaginea radiologic relev relaii dimensionale bune ntre dinii temporari i cei permaneni; - in cazurile grave de incongruene, depistate la terminarea erupiei dentare, se remarc
STANDARD
grave nghesuiri, marcate prin centralii malpoziionai, incisivii laterali rotai, n oro-poziie, de regul angrenai invers, caninii n ectopie sau entopie nalt; - prezena suferinelor odonto-parodontale, marcate prin abraziuni dentare, sngerare parodontal, tartru, recesiuni parodontale n zonele de incongruen; - perturbarea funciei de dinamic mandibular i de timpuriu apar simptome ale sindromului algo-disfuncional temporo-mandibular (oboseal, durere muscular, dureri n A.T.M.); Diastema: - forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizat prin fren inserat pe creast; sept osos, anodonii de incisivi laterali; - forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom; - forma cu coroanele divergente: insuficiena de spaiu la nivelul bazei osoase; - centralii pot s foloseasc pentru alinierea lor din spaiul incisivilor laterali, aprnd incongruena n zon; - funcia fonatorie, afectat de prezena vocii siflante i cea estetic sunt, de regul cauze subiective invocate de pacient; Ocluzia deschis funcional: - se pune n eviden clinic prin prezena inocluziei verticale la nivel incisivo-canin; - este expresia blocrii creterii procesului dento-alveolar din zon prin interpoziia degetelor, tetinei sau, cel mai des, a limbii Ocluzia deschis scheletal: - absena ocluzo-articulrii, cu prezena unei inocluzii n zona latero-fronto-lateral; - contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari; - etajul inferior al feei este mrit; - afecteaz funciile fizionomic, fonatorie i de masticaie; - apar de timpuriu semnele suferinei parodontale; Anomaliile sagitale : - angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziie sau simptome n cadrul nghesuirii dentare; - cel mai des sunt angrenai invers incisivii laterali sau centralul i lateralul pe una din pri; - dezechilibru major ramne perturbarea nchiderii i poziionarea n ocluzie a mandibulei, cu consecine asupra parodoniului i A.T.M.; - funcia estetic este perturbat; Anomaliile transversale: - ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesiv a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficient a mandibulei; - ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcional (latero-deviaie mandibular, pant de conducie, etc.) sau a unor tulburri scheletale (nedezvoltarea unei pri din maxilar sau dezvoltarea excesiv a hemimandibulei de partea respectiv); - angrenajele inverse din zona lateral sunt cauzate de malpoziii dentare; - cea mai grav tulburare este resimit n funcia de dinamic mandibular, prin blocarea micrilor mandibulei cu rsunet nefavorabil asupra dinilor (abraziuni) i a parodoniului; Anomaliile sistemului dentar: - Anodonia: - poate afecta oricare din tipurile dentare;
STANDARD
- clinic, se pune n eviden prin persistena unui dinte temporar peste timpul normal de erupie i absena dintelui permanent; - radiologic, diagnosticul clinic este confirmat de absena dintelui permanent din maxilar; - se manifest frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare, de regul dini terminali din serie (incisivi laterali, premolarul doi, molarul trei); - anodonia de incisiv lateral poate fi nsoit de o diastem sau de prezena caninului temporar i permanent pe arcad; - de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaiu edentat; - n alte situaii, caninul permanent erupe n locul lateralului, cu prezena diastemei; - anodonia de premolar 2 este, de obicei, diagnosticat n cadrul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorri radiologice ntmpltoare; Elemente clinice pentru depistarea unui pacient malocluzie de Clasa I sunt: Incongruena dento-alveolar: - prezena unui grad de nghesuire la etapa de erupie a grupului incisivo-molar (6-7 ani); - incisivii centrali inferiori sunt n linguo-poziie, cu reducerea spaiului mai mult sau mai puin, n funcie de gravitatea anomaliei; - incisivii laterali prezint un grad oarecare de mobilitate sau pot fi chiar expulzai de pe arcad; - n formele severe de anomalie, lateralii pot s nu fie erupi; - molarii unu permaneni, erupi anterior centralilor sunt bine aliniai sau n curs de erupie cu suficient spaiu pe arcad; - exist i forme n care molarii unu permaneni impacteaz molarul doi decidual; - incisivii centrali superiori erup ntr-o poziie labial, cu discret lips de spaiu i uneori ocup mult din spaiul pentru laterali; - zona de sprijin este sntoas, iar imaginea radiologic relev relaii dimensionale bune ntre dinii temporari i cei permaneni; - in cazurile grave de incongruene, depistate la terminarea erupiei dentare, se remarc grave nghesuiri, marcate prin centralii malpoziionai, incisivii laterali rotai, n oro-poziie, de regul angrenai invers, caninii n ectopie sau entopie nalt; - prezena suferinelor odonto-parodontale, marcate prin abraziuni dentare, sngerare parodontal, tartru, recesiuni parodontale n zonele de incongruen; - perturbarea funciei de dinamic mandibular i de timpuriu apar simptome ale sindromului algo-disfuncional temporo-mandibular (oboseal, durere muscular, dureri n A.T.M.); Diastema: - forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizat prin fren inserat pe creast; sept osos, anodonii de incisivi laterali; - forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom; - forma cu coroanele divergente: insuficiena de spaiu la nivelul bazei osoase; - centralii pot s foloseasc pentru alinierea lor din spaiul incisivilor laterali, aprnd incongruena n zon; - funcia fonatorie, afectat de prezena vocii siflante i cea estetic sunt, de regul cauze subiective invocate de pacient;
STANDARD
Ocluzia deschis funcional: - se pune n eviden clinic prin prezena inocluziei verticale la nivel incisivo-canin; - este expresia blocrii creterii procesului dento-alveolar din zon prin interpoziia degetelor, tetinei sau, cel mai des, a limbii; Ocluzia deschis scheletal: - absena ocluzo-articulrii, cu prezena unei inocluzii n zona latero-fronto-lateral; - contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari; - etajul inferior al feei este mrit; - afecteaz funciile fizionomic, fonatorie i de masticaie; - apar de timpuriu semnele suferinei parodontale; Anomaliile sagitale : - angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziie sau simptome n cadrul nghesuirii dentare; - cel mai des sunt angrenai invers incisivii laterali sau centralul i lateralul pe una din pri; - dezechilibru major ramne perturbarea nchiderii i poziionarea n ocluzie a mandibulei, cu consecine asupra parodoniului i A.T.M.; - funcia estetic este perturbat; Anomaliile transversale: - ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesiv a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficient a mandibulei; - ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcional (latero-deviaie mandibular, pant de conducie, etc.) sau a unor tulburri scheletale (nedezvoltarea unei pri din maxilar sau dezvoltarea excesiv a hemimandibulei de partea respectiv); - angrenajele inverse din zona lateral sunt cauzate de malpoziii dentare; - cea mai grav tulburare este resimit n funcia de dinamic mandibular, prin blocarea micrilor mandibulei cu rsunet nefavorabil asupra dinilor (abraziuni) i a parodoniului; Anomaliile sistemului dentar: - Anodonia: - poate afecta oricare din tipurile dentare; - clinic, se pune n eviden prin persistena unui dinte temporar peste timpul normal de erupie i absena dintelui permanent; - radiologic, diagnosticul clinic este confirmat de absena dintelui permanent din maxilar; - se manifest frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare, de regul dini terminali din serie (incisivi laterali, premolarul doi, molarul trei); - anodonia de incisiv lateral poate fi nsoit de o diastem sau de prezena caninului temporar i permanent pe arcad; - de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaiu edentat; - n alte situaii, caninul permanent erupe n locul lateralului, cu prezena diastemei; - anodonia de premolar 2 este, de obicei, diagnosticat n cadrul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorri radiologice ntmpltoare; - se constat prezena dintelui temporar peste timpul normal de exfoliere; - pensarea frecvent a spaiului pentru deplasarea molarului 1 i premolarului 1 ctre spaiul liber; - n cazuri mai rare se observ reincluzia molarului doi temporar; - mai devreme sau mai trziu apar dezechilibre ocluzo-articulare;
STANDARD
- n anodoniile care cuprind un numr de peste 1-2 dini, tulburrile sunt specifice claselor de edentaie, angajnd dezechilibrarea tuturor funciilor; Dinii supranumerari (pleiodoniile): - pot aprea ca dini care respect morfologia unui anumit tip dentar (dedublare) sau pot prezenta forme atipice ; - sunt mai frecveni la maxilarul superior, n regiunea incisiv, dar pot aprea n oricare sector al maxilarului ; - cnd rmn n incluzie, pot produce anomalii ale dinilor prezeni pe arcad, blocarea dinilor aflai n erupie cu dereglarea relaiilor dentare n interiorul maxilarelor; - depistarea lor se face prin explorri radiologice; - de regul, se produc incongruene n imediata vecintate: Anomaliile dentare de form: - pot mbrca forme uoare (dinte n form de cui, fra, clap de pian, bilobat), pn la adevrate monstruoziti (dinte n perdea, rezultat din sudarea celor patru incisivi); - pot aprea n cazurile cu dezvoltare general normal sau pot aprea ca simptome n unele sindroame genetice; - perturb echilibrele dento-alveolar i ocluzal; - prin localizarea la grupul incisiv perturb funcia estetic i psihicul pacientului; Anomaliile dentare de volum: - macrodoniile n special, fie generalizate sau localizate, creeaz dificulti n armonizarea relaiei dento-alveolare, fiind generatoare de nghesuiri dentare primare, dup cum microdoniile pot produce arcade spaiate cu dezechilibre ocluzale; Anomaliile dentare de poziie: - produc tulburri ale relaiei dento-alveolare i ocluzale, ale dinamicii mandibulare i ale fizionomiei; - anomaliile dentare izolate de poziie sunt posibile n oricare din planuri; - anomaliile dentare de grup determin aceleai modificri spaiale. Examenul funcional. Medicul cerceteaz: Examenul dinamic al ocluziei: - poziia de postur a mandibulei; - examinarea micrii de propulsie; - examinarea micrii de lateralitate. Examenul grupelor musculare: - orbicularii buzelor; - limba; - obrajii; - muchii ridictori; - muchii cobortori; - muchii propulsori; - muchii retropulsori. Se vor aprecia pozitia de repaus, tonusul, funcia i parafunctiile musculaturii orofaciale.
STANDARD
STANDARD
Concluzii: n anomaliile de Clasa I nu apar modificri, dar dinamica mandibular i poziionarea mandibulei n ocluzie trebuie verificate, deoarece anomaliile dentare de poziie pot modifica drumul de nchidere i poziionare a arcadei mandibulare. Examene paraclinice: I. Examenul fotostatic :
Dei acest examen complementar red n general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate s culeag date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluia sub tratament i rezultatele obtinute. Fotografia de fa; - forma feei; - simetria; - proporionalitatea etajelor faciale; - aspectul buzelor i relaia lor;
STANDARD
STANDARD
Fotografia de profil Medicul cerceteaz i identific urmtoarele elemente: - trasarea cmpului de profil i aprecierea profilului; - tangenta gurii;II.Studiul de model Medicul cerceteaz i identific: 1. Formula dentar 2. Tipul de dentiie 3. Vrsta dentar 4. Modificri unidentare: versiune, gresiune, rotaie 5. Modificri de grup dentar: sens sagital, transversal, vertical 6. Modificri de form ale arcadelor dentare: Analiza ocluziei: la cele trei repere: incisivi, canini, molari Msurtori frecvent utilizate: 1. Indicele Pont i Korkhaus 2. Simetroscopia: numai pe modelul superior 3. Perimetria 4. Analiza spatiului total 5. Indicele Bolton 6. Determinarea lungimii arcadelor dento-alveolare 7. Determinarea limii arcadelor alveolo-dentare Ortopantomografia Medicul cerceteaz i evideniaz: - prezena sau absena unor dini; - prezena sau absena unor muguri; - prezena unor dini sau muguri supranumerari; - raportul mugurilor dinilor permaneni cu rdcinile dinilor temporari; - gradul de dezvoltare al dinilor temporari sau gradul de rizaliz; - dezvoltarea dinilor permaneni, gradul formrii rdcinilor i apexului; - orientarea axial a rdcinilor i relaia cu dinii i structurile osoase vecine; - prezena unor dini inclusi, poziia, direcia, profunzimea, starea apexului, relaia cu dinii vecini; - rizaliza patologic; - calitatea mineralizrii coroanelor dentare, mrimea camerei pulpare, aspectul, numrul, forma, lungimea rdcinilor, cuduri radiculare, rdcini supranumerare; - structura osoas; - starea parodoniului marginal; - sinusurile maxilare;
STANDARD
STANDARD
- ramura orizontal a mandibulei; - procese patologice odontale (carii proximale, relaia cu camera pulpar); - cele dou arcade alveolo-dentare n ocluzie habitual; - bazele osoase; - sinusurile maxilare; - mandibula n totalitate; - articulaiile temporo-mandibulare. Teleradiografia : Se poate realiza n trei incidene: 1. Teleradiografia din fa: - relaii asupra dezvoltrii armonioase sau dizarmoniilor dentomaxilare n plan vertical i transversal; 2. Teleradiografia axial: - relaii asupra dezvoltrii ramurilor orizontale i masivului facial; 3. Teleradiografia din profil: - permite analiza structurilor osoase i a prilor moi faciale n sens sagital i transversal. Se vor identifica reperele mediane i paramediane i se vor trasa planurile de referin. Cele mai utilizate metode de interpretare ale teleradiografiei: Analiza Tweed Analiza Sassouni Analiza Downs Analiza Steiner Analiza McNamara
STANDARD
Recomandare: Formularea diagnosticului s reprezinte o sintez bazat pe date obiective ale examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. n cazurile care necesit interpretari de mare finee i exactitate este de dorit abordarea diagnostic interdisciplinar. Diagnosticul diferenial: Trebuie efectuat n interiorul clasei I i a claselor Angle. Anomalii de clasa I i alte clase de anomalii - Anomalii n plan transversal (maxilar ingust): pot face parte att din clasa I (rapoarte neutrale la molari i canini), ct i din clasa a II-a (rapoarte de distalizare-Clasa II/1) - Anomalii n plan vertical: ocluzia deschis poate face parte din Clasa I sau Clasa a III-a, ocluzia adnc poate fi asociat cu o Clasa I sau Clasa a II-a (Clasa II/2, Clasa II/1) - DDM cu nghesuire sau spaiere: sunt de obicei asociate cu Clasa I ocluzal sau cu Clasa a II-a sau a III-a false, prin migrri dentare - Anomalii de poziie unidentare: se asociaz de obicei cu o Clasa I ocluzal - Ocluziile inverse frontale: dei ocluzal sunt n Clasa I, aspectul facial tinde spre Clasa a III-a scheletic n cadrul Clasei I - DDM cu nghesuire ridic probleme de diagnostic diferenial cu: maxilarul ngust, anomalii de Clasa II/2, consecintele extraciilor premature - Angrenajul invers: poate fi o anomalie izolat (tulburare de ax dentar i spaiu de ncadrare prezent) sau poate fi o anomalie asociata cu DDM cu nghesuire
10
STANDARD
- Diastema- diagnostic diferenial cu: agenezia IL, incluzia C -Hipodoniile- diagnostic diferenial cu: incluzii, extracii
Tratamentul profilactic dizarmonia dento-alveolar: ncepe nc din perioada prenatal prin: - meninerea strii de sntate a gravidei - alimentaie echilibrat - meninerea strii de igien oral - depistarea unor anomalii dentare cu transmitere ereditar i continu postnatal prin: - deprinderea unor tehnici corecte de periaj de ctre copil i a unor obiceiuri alimentare adecvate - masticaie bilateral eficient care s favorizeze abrazia fiziologic - dispensarizare stomatologic pentru prevenirea sau depistarea cariilor incipiente - refacerea morfo-funcional a coroanelor dentare afectate de carie pentru meninerea integritaii zonelor de sprijin pn la vrsta nlocuirii dentare - odontectomia profilactic a mugurilor molarilor trei n dentaia permanent incipient Tratamentul precoce: Obiectivul tratamentului interceptiv n dizarmonia dento-maxilar este urmrirea procesului de nlocuire dentar. Const n : - extracia dinilor temporari persisteni pe arcade peste vrsta fiziologic de eliminare, dac este confirmat radiologic prezena omologului permanent - extracii ale dinilor temporari (canini, molari unu temporari) pentru echilibrarea hemiarcadelor i meninerea coincidenei liniilor interincisive atunci cnd s-a pierdut omologul contralateral - depistarea radiologic a dinilor supranumerari i extracia lor - extracia dinilor permaneni inclui n poziii anormale care nu permit aducerea lor pe arcad - excizia chirurgical a fibromucoasei gingivale ngroate n urma pierderii precoce a unui dinte temporar pentru a facilita erupia omologului permanent i a preveni tulburrile de ordine de erupie i pierderea spaiului - aplicarea de menintoare de spaiu sau a protezelor infantile n caz de pierdere prematur a zonelor de sprijin sau a zonelor frontale, readaptate periodic pentru a nu mpiedica creterea maxilarelor. (1,2) Tratamentul curativ: a. Obiective terapeutice generale: 1. mbuntirea fizionomiei n surs i vorbire 2. rapoarte ocluzale stabile 3. mbuntirea strii de sntate dentar 4. asigurarea funcionalitii aparatului dento-maxilar b. Tratamentul etiologic urmrete nlturarea factorilor cauzali c. Tratamentul simptomatic urmrete: managementul spaiului pe arcad (creere de spaiu sau nchiderea spaiului, n funcie de forma clinic a anomaliei), aliniere dentar, meninerea rapoartelor ocluzale stabile
6. CONDUITA TERAPEUTIC
STANDARD
STANDARD
STANDARD
11
Recomandare: n tratamentul unei dizarmonii dento-maxilare, arcada inferioar este cea care dicteaz conduita terapeutic: distana intercanin inferioar i poziia antero-posterioar a incisivilor inferiori nu trebuie modificate prin tratament ortodontic pentru stabilitatea rezultatelor. n situaiile clinice care impun modificarea poziiei incisivilor inferiori cu mai mult de 3 grade, va fi necesar contenia permanent. Concluzie: n forma clinic cu spaiere tratamentul va urmri nchiderea spaiilor sau meninerea celor rezultate n urma aplaziei dentare n scopul protezrii ulterioare. n forma clinic cu nghesuire, conduita terapeutic depinde de valoarea deficitului de spaiu. Un deficit de spaiu mai mic de 5 mm n dentiia mixt, respectiv 3-4 mm n dentiia permanent, dentiia permite adoptarea unei metode conservative, non-extracionale; n deficite mai mari de spaiu tratamentul va fi extracional. n nghesuiri uoare sau moderate se extrag n scop ortodontic premolarii inferiori; analiza spaiului total va decide extracia primilor premolari sau premolarilor secunzi. De obicei se prefer extracia premolarilor unu care furnizeaz mai mult spaiu i sunt mai aproape de focarul nghesuirii. Ea este benefic atunci cnd apexul caninilor (adesea ectopici) este orientat spre distal. Statusul odontal este un alt criteriu de alegere a dinilor de extras, uneori fiind necesar extracia molarilor de 6 ani afectai carios precoce. Se poate recurge chiar i la extracia unui incisiv inferior cnd: arcada superioar nu necesit tratament, relaiile de ocluzie la nivel molar sunt de clasa I, spaiul furnizat va fi nchis complet i nu va cauza apariia unei trepte sagitale, apexul caninului inferior este orientat mezial.
Tratamentul curativ: Tratamentul arcadei superioare Urmrete:- alinierea incisivilor i caninilor ectopici, obinerea de relaii neutrale la canini, relaii ocluzale stabile la molari. Ca regul general, dac arcada inferioar a fost tratat prin extracie, se impune extracia i n arcada superioar; dac arcada inferioar nu necesit tratament sau a fost adoptat o metod de tratament conservativ, urmtoarele atitudini vor fi adoptate n arcada superioar : a) dac rapoartele de ocluzie n zona lateral sunt de clasa II de jumtate de cuspid, spaiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obinut prin distalizarea molarilor superiori. b) dac rapoartele de ocluzie n zona lateral sunt de Clasa II de un cuspid sau mai mult, spaiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obinut prin extracie bilateral de premolari. Dac necesarul de spaiu nu este att de mare se pot extrage premolarii doi. c) exist situaii n care caninul ectopic este suprapus n totalitate peste incisivul lateral sau apexul su este orientat mezial. n aceste situaii se va extrage incisivul lateral i se va alinia caninul n locul su pe arcad cu lefuirea cuspidului. d) extracia caninului vine n discuie foarte rar, numai n situaia n care restul arcadei este perfect aliniat, caninul este complet n afara arcadei, la distan de locul su, malformat sau cu rotaie accentuat, relaiile ocluzale sunt stabile, subiectul este cariorezistent. e) extracia molarului de 6 ani dac antagonistul lui a fost extras, pentru armonizarea lungimii arcadelor i a stabilirii unor relaii de ocluzie funcionale.
12
STANDARD
Concluzie: Pentru obinerea unor relaii ocluzale de clasa I la canin i a alinierii incisive, relaiile la molari vor fi de clasa I sau II n funcie de gradul nghesuirii i mecanica aleas.
Tratamentul conservativ Metode conservative de creare de spaiu: a) dilatarea arcadei (simetric sau asimetric) n DDM secundar unei endoalveolii b) expansiunea arcadei cnd pe lng endolveolie este prezent i o retroalveolie c) disjuncie n formele cu endognaie i ocluzie ncruciat bilateral d) distalizarea molarilor de 6 ani n DDM secundar postextracional, inainte de erupia molarilor de 12 ani i cu odontectomia ulterioar a mugurilor molarilor de minte. Este contraindicat n DDM primar pentru c provoac tulburri de erupie a molarilor doi i trei sau recidiva unei anomalii tratte. n astfel de situaii se indic extracia molarilor de 12 ani i distalizarea ulterioar a lui 6.(1) e) dup unii autori este posibil chiar i distalizarea concomitent i a molarilor doi permaneni n absena mugurilor molarilor trei. (4) f) protrudarea frontalilor n cazurile cu retruzie g) lefuirea feelor proximale ale dinilor laterali (feele meziale ale caninilor temporari pentru ncadrarea incisivilor laterali permaneni, feele meziale ale molarilor temporari secunzi pentru ncadrarea caninilor permaneni) h) stripping-ul sau slenderizing-ul feelor proximale ale dinilor permaneni inferiori, n limita a 0,25 mm din smalul dentar, cu transformarea punctelor de contact n suprafee de contact. Se consider c aceast metod, practicat pe toate suprafeele proximale, ntre feele meziale ale molarilor de 6 ani inferiori, poate furniza pn la 5 mm de spaiu n arcada inferioar. (3,5)
Concluzie: La un deficit de spaiu de 3-5 mm, cazurile sunt considerate cazuri limit i alegerea mijloacelor conservative sau chirurgicale pretinde o foarte atent justificare. Mijloace terapeutice O dat stabilit planul de tratament, opiunea ortodontului n ceea ce privete mijloacele terapeutice utilizate poate fi: 1) terapie biomecanic mobilizabil, cu sau fr extracii 2) terapie fix, cu sau fr extracii prealabile 3) aparate funcionale cu rol biomecanic 4) terapie prin extracie fr utilizarea niciunui aparat ortodontic (extracia dirijat, driftdontic) Decizia asupra tipului de aparat ortodontic depinde de: - tipul dentaiei - nclinaia i angulaia dinilor i a rdcinilor dentare - numrul i gravitatea rotaiilor dentare - tipul deplasrilor necesare (basculare sau translaie) - cariorezisten - starea de igien dentar - gradul de colaborare al pacientului - condiii socio-economice n ceea ce privete momentul instituirii tratamentului activ, DDM se poate trata ntr-o singur etap, n dentiia permanent sau n dou etape, una n dentaia mixt n care se urmrete alinierea grupului incisiv i o a doua dup erupia ultimilor dini de nlocuire cnd se urmrete alinierea zonelor laterale i corectarea relaiilor ocluzale prin deplasri dentare.
STANDARD
13
1) Terapia biomecanic mobilizabil utilizeaz plci palatinale i linguale ancorate cu croete sau cu gutiere atunci cnd este necesar nlarea ocluziei (saltul articular n angrenajele sau ocluziile inverse) sau este nevoie de un ancoraj mai puternic. Elementele active utilizate sunt: - uruburile ortodontice, atunci cnd spaiul se obine prin dilatare sau expansiune sau atunci cnd DDM se asociaz cu ocluzie ncruciat; se utilizeaz i pentru distalizarea grupurilor laterale. uruburile unidentare deplaseaz dinii n plan sagital i transversal. - arcuri auxiliare pentru deplasri dentare: - arcuri de protruzie (n ciuperc, opt, semiopt) - arcuri pentru retruzia grupului incisiv (arcul vestibular) - arcuri pentru deplasri mezio-distale (arcul n diapazon, arcul n ac de siguran, arcul n finger) - arcuri pentru aliniere n linia arcadei (arcuri cu bucle n T) - elemente pentru deplasri dentare de grup, verticale (ingresiune, egresiune) (platoul retoincisiv drept, croetele Schwarz) 2) Terapia fix (tehnica edgewise clasic sau straight-wire) asigur deplasri dentare multiple, simultane, corporale, n toate cele trei planuri spaiale, avnd avantajul unor modificri de finee i a deplasrii individuale numai a coroanei sau numai a rdcinii dentare (micarea de torque). Alte aparate fixe i scopul lor : - disjunctorul realizeaz disjuncia suturii medio-palatine lent, rapid sau ultrarapid - quad-helixul, pe lng rolul de ancoraj are i un rol activ de dilatare sau expansiune a arcadei superioare - arcul facial, pe lng rolul de a suplimenta ancorajul, distalizeaz molarii de 6 ani sau arcadele laterale n ntregime; pe vertical, ingreseaz sau egreseaz aceti dini - bara Gosgharian, pe lng ancoraj poate dilata uor arcada superioar la nivelul molarilor unu permanei - dispozitive de distalizare de tipul pendulum,distal-jet i placa Acqo n arcada superioar - lip-bumper-ul activ creeaz spaiu n arcada inferioar prin protruzia incisivilor i distalizarea molarilor de ase ani inferiori 3) Aparate funcionale Activatorul cu urub median poate fi utilizat pentru dilatarea simultan a celor dou arcade n DDM bimaxilar cu nghesuire, cu un deficit mic de spaiu, n dentaia mixt sau permanent. Acest aparat capt o aciune biomecanic prin activarea sptmnal a urubului. n dentaia mixt permite nlocuirea dentar i ghideaz erupia dinilor permaneni din zona de sprijin. 4) Extracia dirijat (seriat) n DDM primar cu nghesuire natura ncepe de fapt i impune extracia dirijat. Scopul este dirijarea procesului de nlocuire prin extracia la momentul oportun a dinilor temporari pentru a crea spaiu i a facilita alinierea dinilor permaneni. Tratamentul trebuie nceput la 7-8 ani i cazul supravegheat atent pn la nlocuirea tuturor dinilor temporari. Timpi de tratament: a. extracia incisivilor laterali temporari pentru a facilita erupia n poziie corect a centralilor permaneni b. extracia caninilor temporari pentru alinierea incisivilor laterali permaneni c. extracia primilor molari temporari pentru a grbi erupia primilor premolari d. extracia primilor temporari pentru a permite alinierea corect a caninilor permaneni Metoda se practic simetric, la ambele arcade. Permite rezolvarea stabil a anomaliei fr aparate ortodontice dac toi dinii sunt prezeni i sntoi, poziiile de erupie sunt favorabile, relaiile ocluzale corecte, momentul extraciei este corect ales, pacientul este foarte colaborant i respect cu
14
strictee controalele periodice.(1) Prin driftodontic se nelege deplasarea dentar spontan a dinilor situai mezial de breele de extracie. Fenomenul se produce n arcada inferioar, la pacienii n cretere.(3)
Tratamentul n angrenajul invers: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: obiectivul terapeutic principal l constituie realizarea saltului articular; saltul articular se realizeaz fr probleme dac sunt ndeplinite dou condiii: s existe spaiu pe arcad i supraacoperirea s fie mare; dac spaiul este micorat, primul obiectiv terapeutic este de creare a spaiului pe arcad, ca ntr-un D.D.M. cu nghesuire B. CONDUITA TERAPEUTIC PROFILACTIC: extracia incisivilor temporari n momentul erupiei celor permaneni, pentru a mpiedica erupia oralizat a permanenilor superiori secundari persistenei incisivilor temporari INTERCEPTIV: exerciiul cu spatula, cu aciune reciproc de vestibularizare a incisivilor superiori i lingualizare a celor inferiori; se poate realiza dac dintele este n erupie, cu supraacoperire mic i spaiu pstrat; sunt exerciii de nchidere ritmic pe spatula interpus oblic ntre dinii angrenai invers, efectuate de 3 ori pe zi cte 15-20 minute CURATIV: dac gradul de acoperire este mare, se pot folosi aparate ortodontice cu plan nclinat: inel cu plan nclinat pentru unul, maximum doi dini sau gutier cu plan nclinat; dac acoperirea este mic, planul nclinat este contraindicat, deoarece ntreruperea contactului ocluzal lateral va permite egresiunea dinilor posteriori, care va duce la o reducere i mai accentuat a acoperirii incisive; n aceste condiii se utilizeaz o plac palatinal ancorat cu gutiere, cu arc n opt sau semiopt pentru vestibularizarea incisivilor superiori i realizarea saltului; dup realizarea saltului articular, aparatul trebuie purtat n continuare pentru meninerea rezultatului. Tratamentul n anomaliile cu dini supranumerari: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE - este necesar ndeprtarea supranumerarilor ct mai repede posibil n marea majoritate a cazurilor, pentru a asigura o evoluie favorabil a aparatului dento-maxilar - cnd diagnosticul s-a fcut tardiv, se pune problema creerii de spaiu pentru incisivii retenionai i aducerea lor n arcad cu mijloace chirurgical-ortodontice. B. CONDUITA TERAPEUTIC PROFILACTIC - dac supranumerarii erup pe arcad, se impune extracia lor ct mai precoce - dac supranumerarii sunt inclui, intervenia chirurgical se va face dup vrsta de 6 ani, deoarece anterior acestei vrste exist pericolul deplasrii mugurilor permaneni. CURATIV - n cazul incisivilor laterali supranumerari care frecvent dau nghesuiri dentare, dintele supranumerar are o morfologie asemntoare cu cel din seria normal din aceast cauz se extrage dintele cel mai malpoziionat - supranumerarii din regiunea premolar-molar sunt frecvent conici, erup tardiv, extracia lor fiind suficient pentru rezolvarea cazului.
Concluzie: Cnd diagnosticul s-a realizat tardiv, se creaz spaiu pe arcad i apoi se tracioneaz dintele supranumerar prin mijloace chirurgical-ortodontice.
STANDARD
STANDARD
15
Tratamentul n hipodonie: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: cele dou obiective terapeutice n cazul hipodoniei incisivilor laterali sunt nchiderea biologic a breei sau meninerea breei, depinznd de mrimea arcadei (prezena unei spaieri sau nghesuiri) i de relaiile de ocluzie (Cls. I sau Cls. III Angle) B. CONDUITA TERAPEUTIC - nchiderea biologic a breei e favorabil n cazul relaiilor ocluzale de clasa I Angle i a prezenei unor nghesuiri dentare - este stimulat erupia caninilor lng incisivii centrali, urmat de o modelare a cuspidului caninului pentru un aspect fizionomic corespunztor - nchiderea breei se poate realiza cu ajutorul aparatelor fixe sau mobilizabile (plac palatinal cu arcuri n diapazon) - meninerea breei este indicat n cazul existenei unui exces de spaiu pe arcad - dac este prezent o diastem, iar spaiul pentru incisivii laterali este micorat, diastema se va nchide cu ajutorul unei plci palatinale cu arcuri n diapazon i se vor aplica menintoare de spaiu pentru incisivii laterali - n cazul ageneziei premolarilor avem urmtoarele situaii: n unele cazuri de D.D.M. cu nghesuire, lipsa lor este benefic, deci se va extrage i molarul temporar; dac exist exces de spaiu pe arcad i molarii temporari sunt sntoi, acetia se vor pstra pe arcad; n cazul unei aplazii n diagonal, se indic extraciile n hemiarcada opus; - n cazul hipodoniilor extinse, atitudinea terapeutic va urmri: stimularea proceselor de cretere maxilar; corectarea poziiilor vicioase ale dinilor prezeni; refacerea funciilor perturbate - acestea se realizeaz cu aparate mobilizabile i proteze infantile
STANDARD STANDARD
Concluzie: Se pregtesc astfel condiii favorabile pentru un tratament conjunct dup ncheierea proceselor de cretere
Tratamentul n anomaliile cu rotaie: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE - obiectivul major l constituie derotarea dinilor rotai i alinierea acestora pe arcad - n situaia n care spaiul este micorat, primul obiectiv terapeutic l constituie crearea de spaiu n arcad pentru dintele rotat, dup care se va realiza derotarea acestuia B. CONDUITA TERAPEUTIC - derotarea incisivilor se poate realiza cu un cuplu de fore asociat la un aparat mobilizabil, respectiv un arc vestibular i un arc palatinal ( n opt, semiopt, ciuperc) - dac rdcina este n curs de formare, derotarea se obine uor - deoarece tendina de recidiv este mare, contenia rezultatului devine o problem; contenia se poate realiza prin secionarea fibrelor supraligamentare a acestor dini - dac rdcina este complet format, derotarea se face greu, deoarece diametrul mare al rdcinii se suprapune peste diametrul mic al alveolei - derotarea premolarilor se poate realiza cu ajutorul unor traciuni elastice de la un bracket sau buton colat pe premolar la inelul de pe molarul din vecintate Tratamentul n transpoziii: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: sunt reprezentate de refacerea funciei fizionomic i masticatorie i alinierea dinilor pe arcad B. CONDUITA TERAPEUTIC: n transpoziiile complete nu se intervine ortodontic; n
16
transpoziia incisiv lateral-canin, se fac modelri ale cuspidului caninului pentru mbuntirea aspectului fizionomic; n transpoziia canin-premolar, se lefuiete cuspidul palatinal al primului premolar pentru eliminarea interferenelor ocluzale; n transpoziiile incomplete, dinii se suprapun, unul este ectopic, cellalt entopic; n aceast situaie este necesar tratamentul ortodontic pentru alinierea dinilor pe arcad
STANDARD
Manifestrile recidivei n anomaliile de Clasa I Angle: modificri n poziia i nclinarea incisivilor i caninilor superiori i inferiori, ngustarea maxilarului; tulburri ale ocluziei Cel mai des recidiveaz: anomalii tratate prin expansiune bimaxilar (supraocluziile incisive, malpoziiile dentare:rotaii, meziopoziii molare, etc) Sunt mai stabile: dizarmoniile dento-maxilare tratate cu extracii efectuate n scop ortodontic, expansiunile realizate prin metoda disjunciei medio-palatine , urmate de contenie cu ajutorul plcilor de contenie
7. URMRIRE I MONITORIZARE
Observaii: Recidivele sunt mai reduse la pacienii tineri, pentru c echilibrarea este mai rapid Tratamentele efectuate lent sunt mai stabile Terenul are influen asupra recidivei: dac redresarea se obine rapid, recidiva apare cu uurin (Chateau, 1975, recomand ntrirea terenului prin administrarea de vitamine, calciu, etc). Obiectivele conteniei: de a menine dinii n poziia ideal estetic i funcional, evitnd, sau limitnd recidiva n cursul perioadei de echilibrare sau n perioada n care o nou patogenie sau una veche persistent risc s refac o deformare; s asigure esuturilor (n special esutului osos) timpul necesar pentru a se organiza, n vederea adaptrii definitive la transformrile care se produc n urma tratamentului; s asigure i s menin echilibrul funcional Motivaia: esuturile parodontale sunt afectate de deplasarea ortodontic a dinilor i necesit o perioad de reorganizare dup terminarea tratamentului; dinii pot avea o poziie instabil dup tratament, iar presiunea esuturilor moi determin tendina la recidiv; modificri datorit creterii. Durata conteniei: depinde de timpul necesar reorganizrii esuturilor de suport: Permanent: la pacienii cu despicturi labio-maxilo-faciale, sau la aduli (aparate mobilizabile, mobile sau fixe); Pe termen scurt 3-6 luni , necesar refacerii esuturilor de susinere (placa palatinal sau lingual, poziionerul) Pe termen mediu adic 1-5 ani atunci cnd esuturile de suport au nevoie de mai mult timp pentru a se adapta, sau pentru stabilizarea ocluziei n ultimele etape ale creterii faciale (aparate fixe). Nu este necesar contenia n urmtoarele situaii: angrenri inverse sau ocluzii inverse frontale corectate cu supraacoperire suficient ocluzii ncruciate laterale, dac s-a stabilit un contact interocluzal corespunztor cazuri cu canini inclusi tratai prin extracie unele cazuri cu extracii dirijate, sau extracii realizate n scop ortodontic
STANDARD
STANDARD
17
ANOMALIA DE CLASA II/1 ANGLE

Malocluzia de Clasa II/1 este o tulburare de cretere cantitativ i direcional, produs la nivel maxilar sau dentar, ale crei caracteristici eseniale sunt: o insuficient dezvoltare n plan transversal (mono sau bimaxilar, simetric sau asimetric), relaii ocluzale de tip distalizat, inocluzie sagital cu un tipar facial normo, hiper sau hipodivergent, la care se asociaz tulburri de ordin funcional i estetic. Prevalena malocluziei de Clasa II/1 variaz n funcie de populaia studiat, mediul geografic, tipul constituional, condiiile socio-economice, vrsta populaiei investigate, etapa de dezvoltare a dentiiei.Ca spaiu de dispersie prevalena se distribuie ntre 26,95%-58%. n dentiia temporar prevalena este de 5%, n timp ce ntre 11-12 ani s-a raportat o variabilitate de 18 27%. ntre 7-14 ani, prevalena este de 31,8%, marcndu-se o tendin de cretere a Clasei II/1 n populaie. Dat fiind faptul c malocluzia de Clasa a II-a este frecvent n populaia noastr, ocupnd locul al doilea dup malocluzia de Clasa I, i mai ales pentru c este o anomalie recunoscut ca dificil de tratat (mai ales n forma scheletal), n tratament se dovedete a fi o mare consumatoare de timp i de tehnic. Toate acestea justific interesul clinicienilor pentru aceast anomalie dento-maxilar ce impune diagnostic i tratament precoce.
1.INTRODUCERE 1.1 Definiie
1.2 Prevalena
1.3 Conduita actual
1.4 Forme clinice
a) Protruzie alveolo-dentar maxilar. Maxilarul i mandibula sunt corect plasate, ca i arcada dentar mandibular, dar arcada dentar maxilar este plasat mai anterior pe baza maxilarului, rezultand astfel Clasa II/1 dentar b) Retruzie alveolo-dentar mandibular. Maxilarul i mandibula sunt corect plasate fa de baza craniului, ca i arcada dentar maxilar, dar arcada dentar mandibular este plasat posterior, rezultnd o Clasa II/1 dentar c) Prognatismul maxilar. Maxilarul se afl ntr-o poziie mai anterioar generat de o baz a craniului mai lung (planul mai lung), un unghi al bazei craniului mai mare. d) Retrognatismul mandibular. Aceast form se gsete cu frecvena cea mai ridicat n cadrul malocluziei de Clasa II/1. Ea mbrac dou forme clinice. Forma anatomic caracterizat de o dezvoltare insuficient a corpului mandibulei, sau de un ram vertical ngust, un unghi goniac mic. Forma de retrognatism mandibular funcional. Retrognatismul mandibular poate genera i un exces de dezvoltare vertical maxilar, care condiioneaz o rotaie posterioar a mandibulei. Cnd excesul de cretere vertical maxilar este n zona posterioar apare ocluzia deschis frontal sau latero-fronto-lateral. 1. Normodivergent unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este de 20. Unghiul FMA ntre 21-28. 2. Hiperdivergent - unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mare de 20. Unghiul FMA mai mare de 28.
1.4.1 Anomalia imbrac dou forme clinice: scheletal i dentar 1.4.2 Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere sagital se clasific n:
Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere vertical
18
3. Hipodivergent - unghiul plan bazal mandibular/plan palatin este mai mic de 20. Unghiul FMA mai mic de 28. Ghidul intenioneaz s standardizeze conduita n malocluzia de Clasa II/1 i prin aceasta s previn, s intercepteze i s trateze anomalia, conducnd astfel la reducerea prevalenei malocluziei i, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesitilor de tratament. Pe scurt, tratarea corect a anomaliei la orice vrst. Obiectivele: - creterea calitii actului medical ortodontic; - abordarea unei forme de anomalie cu o rspndire important n populaie; - evitarea tratamentelor care nu sunt necesare; - eliminarea incertitudinilor n practica medical ortodontic; - reducerea riscurilor n decizia de a trata sau de a nu trata; - extinderea i impunerea n practica medical ortodontic a manierei de abordare interdisciplinar a cazurilor; - diseminarea rezultatelor, concluziilor noi n practica medical; - dezvoltarea conceptului de consens n echipa medical i ntre medici n practica medical ortodontic; - protecia medicului n caz de acuzaie de malpraxis; - crearea de condiii optime de colaborare ntre specialiti, instituii medicale, instituii de nvmnt i familie; - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul actului de ingrijire a pacientului; - crearea bazei de date utile pentru comparaii n dezvoltarea unor strategii tiinifice n politica de sntate a populaiei; - corelarea practicii medicale ortodontice romneti cu standardele practicii medicale internaionale. Ghidul a fost elaborat i redactat pe baza experienei personale i a bibliografiei de specialitate autohtone i strine.
2. SCOP
3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat n trei capitole : - Evaluare (aprecierea riscului i diagnostic); - Conduita terapeutic (prevenie i tratament); - Urmrire i monitorizare;
Medicul are suspiciunea de evoluie a cazului ctre o malocluzie de Clasa II/1, atunci cnd: exist tendina familial de a dezvolta o malocluzie Clasa II/1; tipar cranio-facial familial dolicofacial; tipar muscular ereditar specific Clasei II/1 (hiperactivitatea muchiului mentalis, hipotonia orbicularului buzei superioare); antecedente familiale ce demonstreaz tratamente ortodontice pentru o anomalie Clasa II/1; antecedente n familie de apnee obstructiv de somn; retrognatism mandibular n antecedentele familiale; antecedente personale (natere cu aplicare de forceps); antecedente personale privind un traumatism maxilo-mandibular n
5. EVALUARE I DIAGNOSTIC
STANDARD
19
trecut; alimentaie artificial; antecedente privind intervenii ORL; tentative de tratamente ortodontice in antecedente; rahitism. Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa II/1, avnd la baz respiraia oral sau oro-nazal: tip longilin, astenic, anemie; tip constitutional dolicocefalic; bronhopneumonii repetate; pusee repetate de faringoamigdalit; capacitatea vital respiratorie uneori redus; alergii medicamentoase; respirator oral sau oronazal (relatat de familie: gura ntredeschis n timpul pregtirii leciilor, umezirea pernei n timpul nopii); deglutiie de tip protruziv anterior; pseudodeglutiia de tip protruziv; deviaie de sept; intervenii repetate pentru ablaia vegetaiilor, amigdalectomii, fr a fi urmat un tratament de recuperare funcional; pusee de apnee obstructiv de somn; preferin pentru alimente cu consisten redus (pacientul rupe alimentele n fragmente pe care le plaseaz n zona lateral pentru triturare); receptivitate crescut la carii, cu pierderea prematur a dinilor temporari din zona lateral. Aspect clinic: Medicul urmrete urmtoarele semne: fa cu un grad redus de mobilitate, leptoprosop; tegumente palide; pomei steri; aripile nazale aplatizate, hipotone (nas pensat); unghi nazo-labial ascuit; nlimea etajului inferior mrit; ramul bazilar al mandibulei nclinat; absena ocluziei labiale; buza superioar subire, scurtat, suspendat la pragul narinar, tracionat la comisuri, incompetent sau cu competena limitat; buza inferioar groas, aparent mrit de volum reflueaz n anul labio-mentonier; vizibilitatea incisivilor superiori, cu smalul uscat, care i-a pierdut transluciditatea; menton n poziie posterioar; profil convex; nlimea facial anterioar crescut; arcada dentar modificat de form (V,, M i forme combinate); arcada dentar superioar spaiat/nghesuit; funcia de ghidaj anterior pierdut; capacitatea de incizie a alimentelor redus sau absent; pacientul plaseaz fragmente de alimente n zona lateral; arcada dentar mandibular trapezoidal; leziuni odontale n zona lateral (dini temporari i M1); absena unor dini temporari prin extracii; ocluzia dentar: reper molar distalizat, reper canin distalizat, inocluzie sagital, grad de acoperire variabil;
STANDARD
STANDARD
Recomandarea 1: Medicul ortodont trebuie s solicite un control ORL Argumentare: Este necesar s se precizeze dac pasajul aerian permite respiraia nazal. Cauzele pot fi i altele n afar de respiraia oral: deviaia de sept, ce va fi rezolvat la terminarea creterii; alergii, dificil de tratat. Recomandarea 2: Este de dorit ca tratamentul s fie finalizat pn la erupia incisivilor permaneni. Argumentare: Riscul de traumatism dentar este direct proporional cu gradul de inocluzie sagital.
Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a unei malocluzii de Clasa a II a prin obiceiul vicios de sugere: - sugtor de tetin o perioad ndelungat de timp; - sugtor de buz inferioar; - sugtor de deget; - sugtor de obraz
STANDARD
20
Aspect clinic la sugtorul de deget. Medicul urmrete: facies asimetric n etajul inferior al feei prin deviaia mentonului; profil convex; ocluzie labial prezent, buze competente; muchi mentalis hiperton; arcada dentar maxilar modificat de form (V, ); arcada adeseori asimetric; arcada dentar inferioar trapezoidal; bolta palatin ngust, adnc, lung; dinii frontali inferiori n linguopoziie; ocluzie distalizat: reper molar distalizat, reper canin distalizat, inocluzie sagital; ocluzie ncruciat lateral; ocluzie adnc; laterodeviaie mandibular; mandibula n poziie retrognat; degetul supt modificat (mai subire, amprente dentare, coloraie modificat).
Recomandare: Investigarea atent a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existena n familie a unui tipar cranio-facial ce se coreleaz cu o malocluzie Clasa II/1. Argumentare: Pe un teren cu un tipar motenit, obiceiul vicios de sugere poate determina dezvoltarea unei malocluzii de Clasa II/1.
STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD Aspect clinic la sugtorul de buz inferioar. Medicul urmrete: leziunile prezente pe tegumente, imediat sub roul buzei inferioare (amprentele incisivilor); arcada superioar: incisivii spaiai, n vestibulopoziie; retrodenia grupului incisiv inferior; buza inferioar plasat ntre feele palatinale ale dinilor superiori i feele vestibulare ale dinilor inferiori; ocluzie distalizat; inocluzie sagital; muchiul mentalis hiperton; Aspect clinic n hiperactivitatea muchiului mentalis, medicul urmrete: an labiomentonier adncit; menton proeminent; hiperactivitatea muchiului mentalis; vestibulonclinarea incisivilor superiori; buza inferioar este insinuat sub faa palatinal a incisivilor superiori, ntr-o poziie nalt i posterioar; retrodenia grupului frontal inferior; ocluzie distalizat; inocluzie sagital
Recomandare: A se efectua ancheta familial pentru identificarea tiparului muscular hiperactiv pentru muchiul mentalis la mai muli membri ai familiei. Argumentare: Tiparul muscular este mostenit, ca i cel osos i dentar. Se poate prevedea evoluia i indica necesitatea de tratament.
Aspect clinic la sugtorul de obraz. Medicul urmrete: identificarea momentului n care incontient pacientul i suge obrajii; nfundarea bilateral simetric; absena competenei labiale cu vizibilitatea incisivilor superiori; ocluzie distalizat molar i canin; inocluzie sagital; ocluzie invers bilateral. Aspect clinic n retrognaia mandibular. Medicul urmrete: tendin familial la retrognaie mandibular; retrognaie mandibular la membrii familiei; tipar craniofacial dolicocefalic; natere prin aplicare de forceps; antecedente personale traumatice n teritoriul maxilo-mandibular n perioada de sugar sau copil mic; facies simetric/asimetric; buza superioar proeminent; etaj inferior micorat; profil convex; menton n poziie posterioar; arcada superioar spaiat sau cu nghesuiri; arcada inferioar scurtat cu nghesuiri; ocluzie distalizat; inocluzie sagital; ocluzie adnc. Examenul funcional. Medicul cerceteaz existena urmtoarelor semne: respiraie oral sau oro-nazal; hipotonia buzei superioare, buz subire scurt; incompeten labial, absena ocluziei labiale, competen labial dar de scurt durat (de regul comandat); incapacitatea umplerii cavitii orale cu aer i meninerii lui; narine pensate cu hipotonia muchilor alari; hipotonia muchilor propulsori ai mandibulei; sindrom protruziv lingual an-
STANDARD
21
STANDARD
STANDARD
terior complet; hipertonia muchiului mentalis; relaia de postur a mandibulei mandibula poate fi n poziie distal, sau cvasinormal; testul de propulsie mandibular amelioreaz aspectul facial i reduce gradul de distalizare, precum i cel de acoperire; tulburri fonatorii (vorbirea peltic, sigmatismul, rinolalia).
Concluzie: tabloul trdeaz starea funcional a respiratorului oral. Recomandare: Medicul efectueaz testul de propulsie mandibular pentru a consemna capacitatea de propulsie, gradul de corecie sagital i vertical. Argumentare: n functie de capacitatea de propulsie se efectueaz i prescripia tehnic pentru un plan de ghidare sau activator. Propulsia poate fi efectuat pn la corecie total, uoar hipercorecie ocluzal (de dorit). n alte cazuri, cnd capacitatea de propulsie este scazut, se indic corecia n trepte. Tabloul funcional al sugtorului de deget: medicul identific cu uurint faptul c pacientul nu respir oral; competen labial, ocluzie labial prezente; tonicitate crescut pentru buza superioar, inferioar i muchiul mentalis; alternativ poate suge i buza inferioar.
Recomandare: Explorarea cu atenie a practicrii alternative a sugerii degetului i a buzei inferioare. Argumentare: Adeseori copilul fiind determinat forat s ntrerup obiceiul vicios de sugere a degetului, l nlocuiete cu cel de sugere a buzei inferioare, element greu de surprins i foarte dificil de reeducat.
Tabloul funcional al muctorului de buz inferioar: uoar hipertonie a buzei inferioare; hipertonia muchiului mentalis; normo sau hipotonia buzei superioare. Tabloul funcional n hiperactivitatea mentonier: vizibilitatea contraciei muchiului mentalis; ridicarea buzei inferioare n poziie nalt i posterioara n spatele incisivilor centrali superiori; normotonia sau hiperonia buzei superioare. Tabloul funcional al muctorului de obraz: aspectul nfundat al obrajilor; absena ocluziei labiale; vizibilitatea incisivilor superiori; hipertonia maseterilor; hipertonia muchiului mentalis i a buzei inferioare care ptrunde retroincisiv; arcad dentar n form de ; posibil ocluzie invers bilateral asociat cu ocluzie deschis bilateral; ocluzie distalizat; inocluzie sagital de mrime moderat. Examene paraclinice: I. Examenul fotostatic: Dei acest examen complementar red n general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate s culeag date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluia sub tratament i rezultatele obtinute. Fotografia de fa: poate releva asimetrie facial total, sau n unul din etaje; frecvent etajul inferior este asimetric (n special la sugtorul de deget); asimetrii prin deviaia mentonului n pierderea de ghidaj anterior sau prin dezechilibre n zona lateral, consecina pierderii zonei de sprijin n dentiia mixt.
22
STANDARD
STANDARD
STANDARD
STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD
Fotografia de profil: Medicul cerceteaz i identific urmtoarele elemente: profil convex (grade diferite de convexitate); poziia transfrontal a buzei superioare (maxilar n poziie anterioar, proces dento-alveolar n poziie anterioar); poziie cisfrontal a mentonului (mandibula n poziie cisfrontal, proces dento-alveolar n poziie posterioar); accentuarea treptei labiale, unghi nazolabial micorat (n proalveolo denie).
II.Studiul de model: Medicul cerceteaz i identific: arcada dentar maxilar modificat ca form: V, , trapez, U, pentagon, forme combinate: arcada dentar mandibular modificat ca form: V, , trapez, U, pentagon, forme combinate. Simetria arcadei: arcada maxilar asimetric transversal, arcada maxilar asimetric sagital, arcada mandibular asimetric transversal, arcada mandibular asimetric sagital. Curba Spee: moderat, adnc. Sistemul dentar: normopoziia grupului frontal; vestibulopoziia grupului incisiv; vestibulopoziii cu nghesuiri dentare; meziopoziie a zonei laterale; oropoziie n zona lateral; normopoziie n zona frontal mandibular; oropoziie n zona frontal mandibular; vestibulopoziie n zona frontal mandibular; oropoziie n zona lateral mandibular; rotaii dentare izolate n zona frontal, lateral, mono sau bimaxilar; suprapoziia grupului frontal inferior; infrapoziie n zona lateral maxilar, mandibul; abraziuni dentare. Analiza dezvoltrii arcadei alveolare: Medicul evalueaz: limea transpalatal: mai mic de 31 mm semnific criza de spaiu; indexul palatal de nlime: index crescut sau index sczut, index palatal crescut cu ocluzie invers bilateral, index palatal sczut cu ocluzie invers bilateral; controlul dezvoltarii, arcadei prin indicii Pont: arcada maxilar ngustat, arcada maxilar alungit, arcada mandibular ngustat, normal, alungit, scurtat, deficitul de spaiu n cadrul arcului dentar: zona anterioar +/-; zona mijlocie +/-; zona posterioar +/- . Suma algebric ofer spaiul total n arcul dentar.
Recomandare: Limea transpalatal se coreleaz cu tiparul facial, tonusul muscular i profilul prilor moi. Argumentare: Dolicocefalul indic terapie extracional, brahicefalul indic expansiune ortopedic. Hipodivergentul contraindic extraciile dentare, hiperdivergentul permite extracii dentare. n funcie de caz, n ambele situatii se selecteaz anumite tipuri dentare de extras. Recomandare: Indexul palatal se coreleaz cu ocluzia Argumentare: Index palatal crescut asociat cu ocluzie invers bilateral se indic expansiunea ortopedic. Index palatal sczut asociat cu ocluzie invers bilateral se contraindic expansiunea ortopedic. Ocluzia dentar: Medicul identific: rapoarte molare distalizate, cu mai puin de un cuspid, cu un cuspid Clasa a-II-a plin sau Superclasa a-II-a; rapoarte canine distalizate; inocluzie sagital 3-6, 6-9, mai mare de 9 mm; gradul de acoperire , 1/3, 1/1, ocluzie gingival; unghiul interincisiv (se va corela cu teleradiografia). Ortopantomografia: Medicul cerceteaz i evideniaz: zone de radiotransparen radicular pe incisivul lateral n caz de criz de spaiu n zona incisivo-canin; imagine specific crizei de spaiu prin convergen radicular i divergen coronar; relaii interdentare care evideniaz criza de spaiu n zona premolar-canin, molar 2 , molar 3; rotaii i nclinri dentare n sectorul lateral i frontal; starea evolutiv i topografic a molarului 3;
23
STANDARD STANDARD STANDARD
tipul de rotaie mandibular: anterioar: unghi goniac nchis, curbura preangular tears, condil nalt cu tendin la dezvoltare anterioar, canal dentar angulat, ram ascendant nalt i lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei; posterioar: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de crestere n sus i napoi, ram vertical scurt i ingust, ramul orizontal lat i abrupt, canalul dentar drept, ancoa preangular proeminent. Teleradiografia: Medicul poate identifica urmtoarele date care pledeaz pentru protruzia maxilar: unghiul SNA mai mare de 82; punctul A fa de perpendiculara din Na la o distan mai mic de 2 mm; unghiul ANB mai mare de 2-4; AO-Bo mai mare de 2 mm; SNB = 78-80.
Recomandare: Medicul trebuie s cerceteze obligatoriu relaia unghi SNA, punctul A fa de perpendiculara din Na, unghiul ANB, distana AO-BO, unghiul SNB. Argumentare: O proporie mare din Clasa II/1 prezint maxilarul ntr-o poziie retrudat, o alt proporie n poziie normal i o frecven relativ mic ntr-o poziie anterioar.
Clasa II/1 scheletal prin retrognatism maxilar: unghi SNA 82, unghi SNB mai mic de 80, unghi ANB mai mare de 2-4, distana AO-BO, valoare pozitiv mai mare de 2 mm. Clasa II/1 cu protruzia arcadei alveolodentare: distana Is la A-Pog mrit, distana Is la verticala din A mrit.
Recomandare: n suspiciunea de deplasare mai anterioar a incisivilor, dar i cu inclinare se verific unghiul format de Na-A cu axa Is. n acest caz unghiul este mai mare de 21. Argumentare: Pentru informaii depline asupra unui parametru se completeaz analiza cefalometric a acelui parametru cu date din alt metod (n acest caz metoda Hasund); unghiul IsSNa mai mare, unghiul Is-plan palatal mrit.
Clasa II/1 cu retruzia arcadei dento-alveolare inferioare: distana Ii-linia A-Pog normal, crescut, sczut; unghiul dintre Ii planul Go-Me normal, mrit, sczut. Medicul cerceteaz relaia vertical n Clasa II/1 definit prin unghiul FMA: -unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , mai mare de 28(hiperdivergent); - unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , mai mic de 28(hipordivergent); - unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , ntre 21- 28(normodivergent);
Recomandare: Medicul cerceteaz relaia unghiului interincisiv cu dezvoltarea vertical. Unghiul interincisiv la normodivergent este de 130, la hiperdivergent mai mare de 130, la hipodivergent mai mic de 130. Indicm a se controla i pozitia caninului, axul canin se paralelizeaz la hiperdivergent i se oblicizeaz la hipodivergent.
nlimea facial anterioar: SNA-Me crescut, normal, sczut; nlimea facial posterioar: crescut, normal, sczut; indicele facial: crescut, micorat; grosimea mentonului (partea moale): sczut, crescut; grosimea buzei superioare: sczut, crescut; unghiul Z: normal, micorat, mrit; linia Z: tangenta la buza superioar; unghiul FMIA: normal, crescut, sczut; unghiul IMPA: normal, crescut, sczut; unghiul dintre planul Frankfurt planul ocluzal (10) este de dorit a rmne constant. Analiza Tweed care coreleaz datele cefalometrice cu cele ale spaiului total din arcul dentar, cu ortopantomografia ofer posibilitatea STANDARD
24
de a efectua indicele de dificultate al anomaliei dento-maxilare, acesta putnd fi: mic 0-60, mediu 60-100, sever peste 100. STANDARD STANDARD STANDARD Clasa II/1 forme clinice complicate: Considerm forme clinice complicate generate de factori generali i factori loco-regionali. Factori generali: stare general de sntate precar, maladii sindromice, grad de cooperare sczut. Factori loco-regionali: carioactivitate crescut, extracii ale unor dini permaneni (adesea molarul 1 permanent), malrelaii mandibulo-craniene funcionale sau anatomice.
Recomandare: Formularea diagnosticului s reprezinte o sintez bazat pe date obiective ale examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. n cazurile care necesit interpretri de mare finee i exactitate este de dorit abordarea diagnostic interdisciplinar.
Diagnosticul diferenial: Trebuie efectuat n interiorul Clasei II/1 i a claselor Angle. Diagnosticul diferential n cadrul Clasei II/1: Clasa II/1 scheletal, Clasa II/1 dentar, Clasa II/1 cu fa lung, rotaie posterioar, Clasa II/1 fa scurt, rotaie anterioar, Clasa II/1 fa medie, uoar rotaie anterioar. Diagnosticul diferential n cadrul claselor Angle: malocluzia Clasa I, malocluzia Clasa II/2, malocluzia Clasa III; macrognaia cu prodenie cu spaiere fr alte semne; biproalveolia rasei negre; dizarmonia dento-alveolar cu nghesuire; meziopoziia generalizat. Diferenierea se face pe baza datelor clinice i a examenelor paraclinice. Prognosticul este dependent de: etiopatogenie, tiparul facial, tipul de cretere, factorii de mediu, vrsta la care este descoperit pacientul. Prognosticul este rezervat n: anomalii care recunosc o componen ereditar evolutiv merge spre agravare, obiceiul vicios de mpingere lingual anterioar, anomalia scheletal ameliorat prin tratament sau mascat prin sistemul dentar, rotaia de tip posterior.
Tratamentul profilactic: vor fi identificate cauzele posibile de a aciona n teritoriul dento-maxilo-facial i a dezvolta o malocluzie Clasa II/1. Medicul va urmri: desfurarea proceselor de cretere i dezvoltare a pacienilor cu dezvoltare normal; pacieni ce deriv din familii care relateaz existena malocluziei II/1; apnee obstructiv de somn; tipar facial cu evoluie ctre Clasa II; va recomanda alimentaia natural n perioada de sugar; recomandarea i supravegherea sistemului de alimentaie a copilului n perioada copilriei mici i mijlocii; combaterea obiceiului vicios de respiraie oronazal; tratamentul corect al copiilor adenoidieni n echip interdisciplinar; evitarea traumatismelor maxilo-mandibulare n perioada de sugar, copil mic; decondiionarea obiceiului vicios de sugere a buzei inferioare sau a altor obiecte.
Recomandare: monitorizarea copiilor la care predecesorii prezint tipar facial favorabil dezvoltrii Clasei II/1 sau care au efectuat tratamente ortodontice/ortopedice pentru o Clasa II/1. Dac sugarul sau copilul mic din astfel de familii are tendin de sugere a degetului, se indic imediat introducerea suzetei ca nlocuitor pentru deget. Argumentare: pe un teren motenit, cu tendin ctre Clasa II/1, n prezena practicrii unui obicei vicios ca sugerea degetului, anomalia se instaleaz mai devreme i cu o gravitate mai mare. Exist
STANDARD
25
riscul ca degetul s fie nlocuit cu uurin cu obiceiul vicios de sugere a buzei inferioare (obicei mult mai agresiv prentru procesul dento-alveolar). Tetina contrabalanseaz prin dispozitivul extern efectul de sugere asupra procesului dento-alveolar. Recomandare: se monitorizeaz pacientul adenoidian de ctre medicul ortodont, evoluia postintervenie ORL, intervenindu-se pentru recuperarea funcional. Argumentare: un procent important din pacienii care sunt tratai chirurgical n clinici ORL pentru vegetaii adenoide nu urmeaz terapia de reeducare funcional. Recomandare: n condiia n care traumatismul s-a produs, abordarea pacientului trebuie fcut ct mai devreme i n echip interdisciplinar. Argumentare: se face prin acest act prevenirea complicaiilor grave cum ar fi anchilozele temporo-mandibulare cu dezvoltarea laterognaiilor mandibulare. Tratamentul precoce: Dentiia temporar: Tratamenul interceptiv este introdus n dentiia temporar ca o excepie. Obiective: nlturarea cauzei; evaluarea dezechilibrelor produse i tratarea lor cu mijloace terapeutice ct mai simple i intr-un timp ct mai scurt; modelarea creterii; mbuntirea mediului funcional i prin aceasta echilibrarea balanei ntre unitatea scheletal i matricea muscular funcional; reglarea relaiilor intermaxilare. Medicul i centreaz terapia pe: mbuntirea mediului funcional, combaterea obiceiurilor vicioase, reechilibrarea relaiilor intermaxilare.
STANDARD STANDARD
Recomandare: tratamentul devine obligatoriu n malocluziile Clasa II/1 cu inocluzie mai mare de 10 mm. Argumentare: inocluzia sagital mrete riscul de traumatism al incisivilor ntr-o relaie direct proporional cu mrimea ei. Apare riscul de interpoziie a buzei inferioare, care complic anomalia. Consecina: recuperarea progresiv funcional a pacientului poate conduce la reechilibrri spontane.
Terapia de combatere a obiceiurilor vicioase: Este de dorit a se efectua n echip interdisciplinar. Strategia de tratament se desfoar n urmtoarele trepte: 1. Decondiionarea metode simple sau complexe adecvate obiceiului vicios, vrstei i raportate constant la gravitatea dezechilibrului morfo-funcional existent (cu sau fr aparat ortodontic). Se urmrete: a. contientizarea pacientului i stabilirea bazelor cooperrii; b. eliminarea obiceiurilor vicioase (respiraie oral, obicei vicios de sugere, atipii linguale, interpoziii, etc) i a stereotipurilor asociate; c. stabilirea premizelor dezvoltrii unor reflexe neuro-musculare corecte; Educarea i reeducarea funcional. Se realizeaz prin: a. gimnastic general i respiratorie: sistematizarea i permanentizarea respiraiei nazale; creterea capacitii toracice; dezvoltarea tipului respirator costo-diafragmatic; eliminarea eventualelor posturi vicioase ale copilului i introducerea automatizrii n efectuarea exerciiilor speciale (program urmrit i efectuat de kinetoterapeut). b. gimnastic special pe segmentul facial: exerciiile de miogimnastic pe grupe diferite de muchi oro-faciali se fac pe timpii respiratori i sunt destinate: tonifierii treptate
26
a grupelor musculare n deficit funcional cu echilibrarea concomitent a activitii grupelor antagoniste; crerii unor tipare corecte pe funciile afectate respiraie, deglutiie; reducerii decalajelor intermaxilare i ocluzale de etiologie disfuncional cu asocierea la necesitate a tratamentului ortodontic prin aparate. Exerciiile preced, merg concomitent i se continu dup tratamentul ortodontic pentru stabilizarea rezultatelor. Pe toat perioada de contenie pacientul necesit monitorizare, numai astfel prevenim recidiva. Mioterapia: Are drept scop reechilibrarea culoarului muscular, rednd astfel mediul muscular pentru bazele scheletice i arcadele dento-alveolare cu consecine benefice ocluzoarticulare. Se va utiliza terapia fr aparate ortodontice sau cu aparate ortodontice. Din gama larg a aparaturii ortodontice se vor utiliza aparatele de deconditionare i stimulare: scutul vestibular; scutul lingual; placa palatin de ghidare mandibular; placa palatin cu bobi Walchoff sau cu bobi cu resort (metoda american); aparate miofuncionale tip trainer T4KI, T4KII.
Recomandare: pn la erupia grupului incisivo-molar este indicat s obtinem reglarea relaiilor intermaxilare, corecia treptei sagitale, a ocluziei distalizate i a gradului de acoperire. Argumentare: tendin evolutiv natural a Clasei II/1 fr tratament este agravarea cu riscuri pentru producerea traumatismelor dentare i a complicaiilor prin interpoziia buzei inferioare. Opiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facut de catre medic n funcie de: - dezechilibrul existent (scheletal, dental, muscular); - gradul de cooperare al pacientului; - condiiile socio-economice. Tratamentul n prima perioad a dentiiei mixte: Obiectivele tratamentului sunt: echilibrarea creterii scheletale i a relaiilor intermaxilare; echilibrarea activitii musculare ntre grupurile antagoniste; desfurarea normal a funciilor; urmrirea i dirijarea erupiei dentare (grupul incisivo-molar) cu obinerea unor relaii echilibrate sagitale, transversale i verticale. Se recomand utilizarea terapiei ortopedice prin: aparate hibride (expansiune lent); aparate funcionale (reglatorul funcional Frankel tip I, activatoarele rigide). n cazurile de dezechilibre maxilare mari se practic mecanoterapie lent asociat cu mioterapie. Sunt folosite aparatele de expansiune asociate cu activatoare, sau numai activatoare. Un control bun asupra poziiei molarului 1 maxilar, cu efecte modelante ale creterii maxilarului superior este head-gear-ul. n functie de gravitatea anomaliei (ocluziile inverse laterale scheletale cu index palatal mrit) sunt utilizate disjunctoarele.
Opiune: Medicul selecteaz dispozitivul necesar cazului clinic: - plcile palatine de expansiune; - activatoarele; - head-gear-ul; - disjunctoarele - trainer-ul.
STANDARD
STANDARD
STANDARD
Tratamentul n a doua perioad a dentiiei mixte: Medicul va supraveghea urmtoarele: evaluarea lee-way space-ului; secvena de erupie dentar. Terapia utilizat va fi cu ajutorul activatoarelor, extrem de utile, mai ales n formele
27
cu retrognatism mandibular; terapia prin activatoare, asociat n caz de necesitate cu aparate extraorale (Head-gear-ul); terapia biomecanic. Opiuni: - activatoare de tipul: reglatoare funcionale Frankel, terapia psihosomatic Balters, reglatoare rigide - aparate miofuncionale tip Trainer;
STANDARD
Tratamentul n dentiia permanent: Medicul va supraveghea urmtoarele obiective: faciale; scheletale; dentare; funcionale; stabilitatea rezultatelor tratamentului ortodontic Opiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical; tratament chirurgical. Tip de tratament: tratament conservativ; tratament extracional. Tratamentul conservativ: intervine prin: expansiune disjuncie lent, disjuncie rapid; distalizare; deplasare spre anterior; stripping. Mijloace de tratament: aparate mobile; aparate mobilizabile; aparate fixe.
Opiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament: aparate biomecanice; disjunctoare; resorturi; pendulum; distal-jet; head-gear; elastice Clasa a II-a; elastice cu jig; jasper jansen; dispozitiv Nance; dispozitiv Frog. Tratamentul extracional: este impus de lipsa de spaiu din arcul dentar. Extracia se face n funcie de: tiparul facial; grosimea prilor moi; tipul de rotaie. STANDARD STANDARD Extracia Pm 2 la maxilar i mandibul: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: tipar scheletal bun; discrepana n arcul dentar de la uor la moderat; esuturile moi ntr-o condiie de normalitate sau cu un dezechilibru uor. Extracia Pm1 maxilar: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: protruzie maxilar; nghesuire maxilar; Clasa a II a dentar; poziia incisivilor inferiori bun sau cu o uoar nghesuire. Extracia Pm1 la maxilar i a Pm2 la mandibul: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uor la moderat; discrepana n arcul dentar de la uor la moderat; relaie dentar Clasa a II a; dezechilibrul esuturilor moi faciale la mandibul; unghiul FMA de la sczut la mediu. Extracia Pm1 la maxilar i a Pm1 la mandibul: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: discrepan sever n arcul dentar; relaie dentar de Clasa a I a sau Clasa a II-a; unghi FMA de la valoare medie la mare.
Recomandare: Decizia de extracie poate s vizeze i alte tipuri dentare, element ce rmne n responsabilitatea medicului. Argumentare: Starea de sntate odontal a pacientului impune maniera de raionament a medicului. Tratamentul extracional va fi urmat, de regul, de terapie ortodontic poliagregat. Tratamentul ortodonto - chirurgical (chirurgie ortognatic)
28
Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenie n echipa interdisciplinar.
7.URMRIRE I MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmarit pe toat perioada de contenie, att pentru cea natural ct i pentru cea artificial. Durata conteniei, dup tratamentul activ, va fi egal sau mai mare dect perioada de tratament propriu-zis. n funcie de etapa la care se gasete pacientul medicul urmrete fenomenele de dinamic evolutiv ale aparatului dento-maxilar, intervenind la necesitate.
STANDARD An
ANOMALIA DE CLASA II/2 ANGLE

Ocluzia adnc acoperit este anomalia dento-maxilar caracterizat prin supraocluzie accentuat i retrodenia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc). Este considerat o anomalie cu un pronunat caracter ereditar. Ocluzia adnc se ntlnete i la adulii mai n vrst. n perioada de dezvoltare poate aprea o coborre tranzitorie a ocluziei, n timpul permutrii dentare, prin pierderea n grup a dinilor temporari din zona de sprijin a ocluziei. Un studiu fcut pe grupe anuale de vrst a artat un caracter ondulant al curbei de frecven a supraocluziei incisive ce depete 2 mm, cu creteri importante corelate cu destrucia sau pierderea molarilor temporari i reduceri ale acestei frecvene prin erupia dinilor permaneni. Este dificil de fcut o comparaie a frecvenei ocluziei adnci acoperite pe baza diferitelor studii, deoarece exist deosebiri mari n criteriile de ncadrare. Boboc a gsit o frecven de 6,21% din totalul pacienilor cu anomalii dento-maxilare, care au solicitat tratament ortodontic i 3,45% din totalul copiilor la un lot cuprins ntre vrstele de 4 i 7 ani. Dup Langlade, rspndirea acestui tip de anomalie este mai mare n rile europene cu populaie celtic, iar toi autorii sunt de acord c frecvena este de trei ori mai mare la fete dect la biei. O statistic publicat de Langlade n 1979 arat o frecven ntre 4-10%, din totalul anomaliilor, conform tabelului de mai jos. Autori EC. G. Ste Angle R.W. Logan Banack Barat, Gugny, Chavand B. Dangy J. Darque i colaboratorii T. Theuveny Populaia studiat 3670 5000 444 379 284 1460 2000 Procent Clasa II/2 7,65% 4% 4% 9,7% 6,5% 5,68 8,1%
1. INTRODUCERE 1.1 Definiie
1.2 Prevalena
1935 1959 1960 1973 1973 1974 1979
29
30
Dat fiind faptul c malocluzia clasa a II este frecvent n populaia noastr, ocupnd locul al doilea dup malocluzia clasa I, i mai ales pentru c este o anomalie recunoscut ca dificil de tratat (mai ales n forma scheletal), n tratament se dovedete a fi o mare consumatoare de timp i de tehnic. Toate acestea justific interesul clinicienilor pentru aceast anomalie dento-maxilar ce impune diagnostic i tratament precoce. Dac din punct de vedere al aspectului ocluzal, modificrile pot duce foarte uor la punerea diagnosticului de Clasa II/2, din punct de vedere al ansamblului modificrilor, se mparte Clasa II/2 n dou tipologii clinice, i anume: 1. Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibular brahifacial (cu etaj inferior micorat); 2. Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibular dolicofacial (cu etaj inferior mrit). mprirea a fost deoarece, cu toate c cele dou anomalii sunt aproape identice la nivel dentoalveolar, ele necesit o terapie total diferit. Ghidul se ambiioneaz s standardizeze conduita n malocluzia II/2 i prin aceasta s previn, s intercepteze i s trateze anomalia, conducnd astfel la reducerea prevalenei malocluziei i, mai mult la reducerea, simplificarea sau chiar anularea necesitilor de tratament. Pe scurt, tratarea corect a anomaliei la orice vrst. Obiectivele: - creterea calitii actului medical ortodontic; - abordarea unei forme de anomalie cu o rspndire important n populaie; - evitarea tratamentelor care nu sunt necesare; - eliminarea incertitudinilor n practica medical ortodontic; - reducere riscurilor n decizia de a trata sau de a nu trata; - extinderea i impunerea n practica medical ortodontic a manierei de abordare interdisciplinara a cazurilor; - diseminarea rezultatelor, concluziilor noi n practica medical; - dezvoltarea conceptului de consens n echipa medical i intre medici n practica medical ortodontic; - protecia medicului n caz de acuzaie de malpraxis; - crearea de condiii optime de colaborare ntre specialiti, instituii medicale, instituii de nvmnt i familie; - creterea ncrederii personalului medical n rezultatul actului de ngrijire a pacientului; - crearea bazei de date utile pentru comparaii n dezvoltarea unor strategii tiinifice n politica de sntate a populaiei; - corelarea practicii medicale ortodontice romneti cu standardele practicii medicale internaionale.
1.3 Conduita actual
1.4 Forme clinice
2. SCOP
Ghidul a fost elaborat i redactat pe baza experienei personale i a bibliografiei de specialitate autohtone i strine.
3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 3.1 Principii de elaborare a ghidului 4. STRUCTURA GHIDULUI

Ghidul este structurat n trei capitole:
31
- Evaluare (aprecierea riscului i diagnostic); - Conduita terapeutic (prevenie i tratament); - Urmrire i monitorizare;
ciale cele mai extreme ale unei familii; influena ereditar este incontestabil n stabilirea sensului vertical; morfologia crestei alveolare superioare determin stabilirea rapoartelor ocluzale anterioare; la nou-nscut forma de arcad n capac de cutie, cu decalaj ntre baza superioar i cea inferioar; att hipodivergenii, ct i hiperdivergenii apar n toate clasele de anomalii scheletice: Clasele I, II i III, precum i n toate configuraiile dentare: Clasele I, II/1, II/2, III, dup Angle; tiparul hipodivergent se ntlnete de regul n Clasa a II/2, cel mai frecvent la brahifaciali; sensul vertical este afectat ntr-o msur mai mare dect sensul sagital, unde este vorba de o dezvoltare excesiv sau insuficient; dimensiunile verticale ce se transmit preponderent ereditar, din punct de vedere statistic, sunt cele dintre tat i fiu, cu excepia dimensiunilor mandibulare i a nlimii faciale, care se transmit preponderent pe linie matern.
5. EVALUARE I DIAGNOSTIC 5.1 Medicul are suspiciunea de evoluie a cazului ctre o malocluzie II/2, atunci cnd: constat o oarecare analogie ntre tiparele fa-
STANDARD STANDARD
Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei Clasa II/2: etajul inferior al feei este micorat; punctul nazo-spinal este situat anterior; buza superioar proemin (procheilie superioar) i are tonusul normal sau, mai adesea, crescut; n timpul fonaiei i al sursului, la unii pacieni buza superioar se ridic att de mult n sus, nct gingia devine vizibil; buza inferioar este rsfrnt i anul labiomentonier este foarte accentuat. Din aceast cauz mentonul apare proeminent, dei n raport cu planurile cmpului de profil facial ale lui Simon sau Dreyfuss, gnathionul ocup o poziie posterioar. Aceste semne dau pacientului un aspect caracteristic, aproape patognomonic; unghiul mandibular este micorat; n arcadele temporare i n mare parte din cazuri i n cele permanente toi incisivii sunt n retrodenie, ceea ce d arcadei o form trapezic sau de patrulater cu toate laturile egale. La alte cazuri, incisivii laterali permaneni sunt vestibularizai, iar retrodenia intereseaz doar incisivii centrali permaneni, i arcada dentar are forma de M; arcada inferioar este ngustat mai frecvent dect cea superioar i se pot ntlni cazuri n care diferenele de dezvoltare transversal ntre cele dou arcade sunt mari, ceea ce agraveaz prognosticul; articulaia temporo-mandibular (A.T.M.) prezint modificri particulare de conformaie privind partea temporal a articulaiei (tuberculul articular cu pant foarte abrupt, cavitate glenoid nalt), partea mandibular (este citat un condil mai ngust i alungit i, n general, o conformaie mai gracil a ramurii ascendente, cu cretere n sus i nainte Costa) i rapoartele dintre ele (n prima perioad condilul este situat ntr-o poziie foarte apropiat de peretele anterior al cavitii glenoide; iar mai trziu prin suprapunerea unor procese patologice se poate produce o lrgire a interliniei articulare).
STANDARD
Aspect clinic: Clasa II/2 hipodivergent de form mai ptrat

dens flasce
faa musculatura esuturile moi
Clasa II/2 hiperdivergent de form mai oval sau triunghiular tonic fine
32
rotunjit largi macrogenie buze dense profil nfundat buze fine profil retruziv mrit ascuit mrit crescut aproape drept scade cu vrsta orizontal important
nasul pomeii profil labio-mentonier lungimea bazei craniului unghiul bazei unghiul axelor faciale unghiul facial unghiul Na-Pg-M convexitatea creterea mandibular ramul ascendent planul mandibular
ascuit plai microgenie scurtat obtuz micorat micorat ascuit nu se modific cu vrsta vertical i mai redus scurt i oblic divergent de planurile maxilare i de Orizontala de la Frankfurt normal sau crescut normal (expansiune imposibil, extracii pe ambele arcade) micorat
STANDARD
lung i drept paralel cu planurile maxilare i Orizontala de la Frankfurt sczut diminuat (expansiune posibil)
nlimea facial inferioar distana inter-canin
mrit
distana de la molari la planul jugal
Recomandare: Investigarea atent a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existena n familie a unui tipar cranio-facial ce se coreleaz cu o malocluzie Clasa II/2. Recomandare: A se efectua ancheta familial pentru identificarea tiparului muscular la mai muli membri ai familiei. Argumentare: Tiparul muscular este motenit, ca i cel osos i dentar. Se poate prevedea evoluia i indica necesitatea de tratament.
Examenul funcional. Medicul cerceteaz existena urmtoarelor semne: la nivelul muchilor ridictori activitatea muscular se descrie astfel: activitatea electromiografic: n repaus: activitatea muchiului temporal anterior variaz invers proporional cu nlimea facial, cu deschiderea unghiului mandibular i cu valoarea spaiului liber, i direct proporional cu unghiul mandibular i cu nlimea ramului. n ocluzie centric (primul contact ocluzal n intercuspidare maxim): s-a nregistrat o activitate muscular superioar la hipodivergeni, comparativ cu cea nregistrat la hiperdivergeni. n intercuspdare maxim: activitatea puternic a ridictorilor n intercuspidare maxim
STANDARD
33
i masticaie, se asociaz unui tipar hipodivergent i, n plan clinic, o uoar divergen mandibular, un unghi mandibular redus i, ntr-un grad mai mic, o nlime facial anterioar redus; pentru temporal, activitatea fasciculului posterior este corelat cu forma mandibulei; pe de alt parte, a fost corelat activitatea maseterului i a temporalului de divergena mandibulei n raport cu baza craniului i cu planul bispinos; activitile maseterului i ale temporalului sunt corelate pozitiv cu nlimea facial anterioar superioar i maseterul prezint o corelaie pozitiv cu nlimea ramului i lungimea mandibular total. Examene paraclinice: I. Examenul fotostatic: dei acest examen complementar red n general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate s culeag date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluia sub tratament i rezultatele obinute. Fotografia de fa: poate releva asimetrie facial total, sau n unul din etaje; frecvent etajul inferior este asimetric; asimetrii prin deviaia mentonului n pierderea de ghidaj anterior sau prin dezechilibre n zona lateral, consecina pierderii zonei de sprijin n dentiia mixt. STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD
Fotografia de profil: medicul cerceteaz i identific urmtoarele elemente: profil convex (grade diferite de convexitate); poziia transfrontal a buzei superioare (maxilar n poziie anterioar, proces dento-alveolar n poziie anterioar); poziie cisfrontal a mentonului (mandibula n poziie cisfrontal, proces dento-alveolar n poziie posterioar); accentuarea treptei labiale, unghi nazolabial micorat (n proalveolo denie).
II.Studiul de model: msurtorile sagitale arat o scurtare a arcadei n ambele tipuri (cu retrodenia tuturor incisivilor sau numai a celor centrali). Vestibulo-poziia incisivilor laterali i decalajul de poziie cu cei centrali pot fi interpretate ca rezultat al lipsei de spaiu, din cauza scurtrii arcadei superioare; arcada este larg (mai rar ngustat); de asemenea, bolta palatin este larg, de cele mai multe ori adnc, iar versantul anterior este abrupt; regiunea alveolar proemin anterior proalveolie superioar ntregul os alveolar pare deplasat anterior n raport cu baza maxilarului; toate acestea dau un aspect de arcad bazal mrit, cu coroanele dinilor n endo- i retrodenie; arcada inferioar este ngustat mai frecvent dect cea superioar i se pot ntlni cazuri n care diferenele de dezvoltare transversal ntre cele dou arcade sunt mari, ceea ce agraveaz prognosticul; uneori, retrodenia este prezent i la arcada inferioar. Incisivii, att cei superiori pe feele palatinale, ct i cei inferiori, pe feele vestibulare, pot prezenta, cu timpul suprafee de abraziune care pot interesa i dentina (dac parodoniul nu cedeaz ntre timp); planul de ocluzie este denivelat la arcada superioar, prin existena unei suprapoziii relative a regiunii incisive n raport cu regiunile laterale ale arcadei; acelai model de denivelare se poate observa i la arcada inferioar, cu accentuarea marcat a curbei Spee, care traduce, n acelai timp, i un grad mare de incongruen lateral. Sistemul dentar: supradenie superioar sau inferioar, sau amndou n acelai timp; retrodenie coronar superioar; retrodenie inferioar; incisivi superiori en pelle (fr cingulum); proalveolie superioar; unghi interincisiv peste 130, care poate atinge 170. Analiza dezvoltrii arcadei alveolare: medicul evalueaz: limea transpalatal: mai mic de 31 mm - lips de spaiu; indexul palatal de nlime: index crescut, index sczut; deficitul de spaiu n cadrul arcului dentar: zona anterioar +/-; zona mijlocie +/-; zona
34
posterioar +/-. Suma algebric ofer spaiul total n arcul dentar. Recomandare: Limea transpalatal se coreleaz cu tiparul facial, tonusul muscular i profilul prilor moi. Argumentare: Dolicocefalul indic terapie extracional, brahicefalul indic expansiune ortopedic. Hipodivergentul contraindic extraciile dentare, hiperdivergentul permite extracii dentare. n funcie de caz, n ambele situaii se selecteaz anumite tipuri dentare de extras. Recomandare: Indexul palatal se coreleaz cu ocluzia. Ocluzia dentar: medicul identific: ocluzie distalizat (clasa a II-a), la nivel canin; ocluzie distalizat (clasa a II-a), la nivel molar, care poate merge de la relaie cap-la-cap pn la relaie de superclas; spaiu de inocluzie vertical de postur mrit; o schem scheletic patognomonic. Ortopantomografia: medicul cerceteaz i evideniaz: zone de radiotransparen radicular pe incisivul lateral n caz de lips de spaiu n zona incisivo-canin; imagine specific lipsei de spaiu prin convergena radicular i divergena coronar; relaii interdentare care evideniaz lipsa de spaiu n zona premolar-canin, molar 2 , molar 3; rotaii i nclinri dentare n sectorul lateral i frontal; starea evolutiv i topografic a molarului 3; tipul de rotaie mandibular: anterioar: unghi goniac nchis, curbura preangular tears, condil nalt cu tendin la dezvoltare anterioar, canal dentar angulat, ram ascendent nalt i lat, reducerea ramurii orizontale a mandibulei; posterioar: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de cretere n sus i napoi, ram vertical scurt i ngust, ramul orizontal lat i abrupt, canalul dentar drept, ancoa preangular proeminent. Teleradiografia: medicul poate identifica urmtoarele date care pledeaz pentru protruzia maxilar: unghiul SNA mai mare de 82; punctul A fa de perpendicular din Na la o distan mai mic de 2 mm; unghiul ANB mai mare de 2-4; AO-Bo mai mare de 2 mm; SNB = 78-80.
Recomandare: Medicul trebuie s cerceteze obligatoriu relaia unghi SNA, punctul A fa de perpendiculara din Na, unghiul ANB, distanta AO-BO, unghiul SNB. Argumentare: O proporie mare din Clasa II/2 prezint maxilarul ntr-o poziie retrudat, o alt proporie n poziie normal i o frecven relativ mic intr-o poziie anterioar.
Clasa II/2 cu retruzia arcadei dento-alveolare inferioare: distana Ii linia A-Pog normal, crescut, scazut; unghiul dintre Ii planul Go-Me normal, mrit, sczut. Medicul cerceteaza relaia vertical n Clasa II/2 definit prin unghiul FMA; unghiul planului mandibular, F cu Me-Go, mai mare de 28(hiperdivergent); unghiul planului mandibular, F cu Me-Go, mai mic de 28(hipordivergent); unghiul planului mandibular, F cu Me-Go , intre 21- 28(normodivergent); nlimea facial anterioar: SNA-Me crescut, normal, scazut; nlimea facial posterioar: crescut, normal, scazut; indicele facial: crescut, micorat; grosimea mentonului (partea moale): sczut, crescut; grosimea buzei superioare: sczut, crescut; unghiul Z: normal, micorat, mrit; linia Z: tangent la buza superioar; unghiul FMIA: normal, crescut, sczut; unghiul IMPA: normal, crescut, sczut; unghiul dintre planul Frankfurt planul STANDARD STANDARD
STANDARD
STANDARD
35
ocluzal (10) este de dorit a rmne constant; analiza Tweed care coreleaz datele cefalometrice cu cele ale spaiului total din arcul dentar, cu ortopantomografia ofer posibilitatea de a efectua indicele de dificultate al anomaliei dento-maxilare, acesta putnd fi: mic 0-60; mediu 60-100; sever peste 100.
Recomandare: Medicul cerceteaz relaia unghiului interincisiv cu dezvoltarea vertical. Unghiul interincisiv la normodivergent este de 130, la hiperdivergent mai mare de 130, la hipodivergent mai mic de 130. Indicm a se controla i poziia caninului, axul canin se paralelizeaz la hiperdivergent i se oblicizeaz la hipodivergent.
Clasa II/2 forme clinice complicate Considerm forme clinice complicate generate de factori generali i factori loco-regionali. Factori generali: stare general de sntate precar; maladii sindromice; grad de cooperare sczut. Factori loco-regionali: carioactivitate crescut; extracii ale unor dini permaneni (adesea molarul 1 permanent); disfuncii mandibulo-craniene funcionale sau anatomice.
Diagnosticul diferenial: trebuie efectuat n interiorul Clasei II/2 i a claselor Angle. Diagnosticul diferential n cadrul Clasei II/2: Clasa II/2 scheletal, Clasa II/2 dentar, Clasa II/2 tipar hipodivergent, Clasa II/2 tipar normodivergent, Clasa II/2 tipar hiperdivergent Diagnosticul diferenial n cadrul claselor Angle: malocluzia Clasa I, malocluzia Clasa II/1, Clasa III, dizarmonia dento-alveolar cu nghesuire, meziopoziia generalizat. Diferenierea se face pe baza datelor clinice i a examenelor paraclinice. Prognostic: Din punct de vedere al prognosticului, creterea bazei craniului i a corpului mandibular este de la simplu la dublu ntre cele dou forme. Creterea axului condilian este de asemenea foarte diferit, de la 1-2 mm pe an pentru mandibula hipodivergent, pe cnd la mandibula hiperdivergent crete cu 0,5 mm pe ani, uneori chiar mai puin. Toate aceste particulariti fac ca Clasa II/2 hipodivergent s poat fi tratat precoce i de regul fr extracii, pe cnd forma hiperdivergent beneficiaz de un tratament nsoit de extracii dentare. De asemenea, se poate conta n varianta hipodivergent, pe o uoar rotaie mandibular de tip posterior, care s corecteze supraocluzia incisiv, pe cnd, n varianta hiperdivergent, necesitatea obinerii unui efect de rotaie anterior mandibular, care s avanseze i mentonul, impune corectarea supraocluziei incisive prin ingresiunea zonelor frontale
STANDARD
STANDARD
Tratamentul profilactic: aciunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburrilor din Clasa II/2 vor viza modificri la nivel scheletic, ct i la nivel dento-alveolar i ocluzal, compensator sau n hipercorecie, astfel nct rezultatul ortodontic s se menin; n cazul
36
pacienilor n perioada de cretere, scopurile terapiei sunt de a modifica i orienta raporturile dintre diferitele entiti scheletice cranio-faciale, astfel nct modelul de cretere s se reia pe o direcie favorabil Tratamentul precoce: Dentiia temporar: tratamenul interceptiv este introdus n dentiia temporar ca o excepie. Obiective: nlturarea cauzei; evaluarea dezechilibrelor produse i tratarea lor cu mijloace terapeutice ct mai simple i ntr-un timp ct mai scurt; modelarea creterii; mbunttirea mediului funcional i prin aceasta echilibrarea balanei ntre unitatea scheletal i matricea muscular funcional; reglarea relaiilor intermaxilare.
Opiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facut de ctre medic n funcie de: - dezechilibrul existent (scheletal, dental, muscular); - gradul de cooperare al pacientului; - condiiile socio-economice. Tratamentul n perioada dentiiei mixte: Obiectivele tratamentului sunt: echilibrarea creterii scheletale i a relaiilor intermaxilare; echilibrarea activitii musculare ntre grupurile antagoniste; desfurarea normal a funciilor; urmrirea i dirijarea erupiei dentare (grupul incisivo-molar) cu obinerea unor relaii echilibrate sagitale, transversale i verticale. Se recomand utilizarea terapiei ortodontice prin: aparate hibride (expansiune lent); aparate funcionale (reglatorul funcional Frankel tip I, activatoarele rigide); aparate fixe poliagregate, acolo unde este cazul. n cazurile de dezechilibre maxilare mari se practic mecanoterapie lent asociat cu mioterapie. Sunt folosite aparatele de expansiune asociate cu activatoare, sau numai activatoare. Un control bun asupra poziiei molarului 1 maxilar, cu efecte modelante ale creterii maxilarului superior este head-gear-ul. n funcie de gravitatea anomaliei (ocluziile inverse laterale scheletale cu index palatal marit) sunt utilizate disjunctoarele.
Opiune: Medicul selecteaz dispozitivul necesar cazului clinic : - plcile palatinale de expansiune; - activatoarele; - head-gear-ul; - disjunctoarelor - trainer-ul.
Tratamentul n a doua perioad a dentiiei mixte: medicul va supraveghea urmtoarele: evaluarea lee-way space-ului; secvena de erupie dentar. Terapia utilizat va fi reprezentat de: activatoare, extrem de utile, mai ales n formele cu retrognatism mandibular; terapia prin activatoare, asociat n caz de necesitate cu aparate extraorale (Head-gear-ul); terapia biomecanic. Tratamentul n dentiia permanent: medicul va avea obiective: faciale; scheletale; dentare; funcionale; stabilitatea rezultatelor tratamentului ortodontic. Opiunile de trata-
37
ment vor fi: tratament nechirurgical, tratament chirurgical. Tip de tratament: tratament conservativ, tratament extracional.
Tratamentul conservativ: intervine prin: expansiune disjuncie; distalizare cu dispozitiv de tip pendulum; deplasare spre anterior; stripping. Mijloace de tratament: aparate mobile; aparate mobilizabile; aparate fixe.
Opiuni pentru realizarea diferitelor tipuri de tratament: - aparate biomecanice; - disjunctoare; - pendulum; - distal-jet; - head-gear - elastice Clasa a II a - elastice cu jig; - jasper jansen - dispozitiv Nance STANDARD STANDARD STANDARD
Tratamentul extracional: este impus de lipsa de spaiu din arcul dentar. Extracia se face n funcie de : tiparul facial; grosimea prilor moi; tipul de rotaie;
Extracia Pm 2 la maxilar i mandibul: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: tipar scheletal bun; discrepana n arcul dentar de la uor la moderat; esuturile moi ntr-o condiie de normalitate sau cu un dezechilibru uor. Extracia Pm1 maxilar: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: protruzie maxilar; nghesuire maxilar; Clasa a II a dentar; poziia incisivilor inferiori bun sau cu o uoar nghesuire; Extracia Pm1 la maxilar i a Pm2 la mandibul: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: model scheletal Clasa a II a de la uor la moderat; discrepana n arcul dentar de la uor la moderat; relaie dentar Clasa a II a; dezechilibrul esuturilor moi faciale la mandibul; unghiul FMA de la sczut la mediu; Extracia Pm1 la maxilar i a Pm1 la mandibul: medicul indic aceast extracie cnd sunt ntrunite cumulativ urmtoarele caracteristici: discrepan sever n arcul dentar; relaie dentar de Clasa a I a sau Clasa a II-a; unghi FMA de la valoare medie la mare.
Recomandare: Decizia de extracie poate s vizeze i alte tipuri dentare, element ce rmne n responsabilitatea medicului. Argumentare: Starea de sntate odontal a pacientului impune maniera de raionament a medicului. Tratamentul extracional va fi urmat de regul de terapie ortodontic fix poliagregata. Tratamentul ortodontico - chirurgical (chirurgie ortognatic) Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenie n echipa interdisciplinar.
38
39
7. URMRIRE I MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmrit pe toat perioad de contenie, att pentru cea natural ct i pentru cea artificial.Durata conteniei, dup tratamentul activ, va fi egal sau mai mare dect perioada de tratament propriu-zis. n funcie de etapa la care se gsete pacientul medicul urmrete fenomenele de dinamic evolutiv ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate.
STANDARD
ANOMALIA DE CLASA a III-a ANGLE

1. INTRODUCERE 1.1 Definiie
Malocluziile de Clasa a III-a reprezint o entitate dismorfic incontestabil n ceea ce privete: manifestrile lor estetice i funcionale; dezechilibrul facial uneori greu de suportat de ctre pacient, ocluzia anterioar invers cu dezavantajele ei. Dei sunt mai rare ca alte anomalii ele au preocupat ndelung ortodonii. Cu excepia prognaiei mandibulare ereditare, o mare parte (33-43%) din cazurile scheletice ale Clasei a III-a, observate la vrst ortodontic, sunt de dezvoltare insuficient a maxilarului sau combinaii de dezvoltare maxilar insuficient cu progenie. Astfel, profilul prognatic apare n dou tipuri de anomalie: progeniile false i adevrate Clasa a III-a afecteaz 4,16% din populaia globului, dar dac ereditatea comand inexorabil anumii pacieni la chirurgie maxilo-facial, este evident c depistarea precoce a unei pro-alunecri i corectarea sa permite prevenirea transformrii unei anomalii funcionale ntr-una scheletic. Cea mai mare parte a malocluziilor de Clasa a III-a devine evident pe parcursul sau dup erupia dinilor temporari sau pe parcursul erupiei incisivilor permaneni. O malocluzie de Clasa a III-a n dentiia temporar trebuie atent evaluat i monitorizat pentru a observa dac semnele se agraveaz sau au tendina de autocorectare. n aceast faz posibilitile de tratament trebuie stabilite cu mare atenie pentru toi pacienii. nainte de adoptarea unei decizii finale, examenul clinic trebuie s fie foarte minuios i de asemenea trebuie luate n considerare toate semnele care pot prevede evoluia viitoare. Tabloul clinic cel mai caracteristic i cel mai sever din punct de vedere al manifestrilor i prognosticului este dat de o dezvoltare n exces a mandibulei. Dac se are n vedere numai perioada ce a urmat clasificrii lui Islay (1881), n literatur se ntlnesc numeroi termeni i multiple sisteme de clasificare a acestor anomalii. n majoritatea clasificrilor este adoptat sistemul comparaiei ntre formele clinice, distingnd ca entitate principal pe cea caracterizat prin creterea n exces a mandibulei (dei este mai puin frecvent). Prognatismul mandibular anatomic (sindromului prognaiilor adevrate macrognaii) se caracterizeaz prin dezvoltarea n exces a corpului mandibulei n plan sagital i inversarea ocluziei n regiunea frontal n timp ce la maxilarul superior se constat o dezvoltare n minus. Pseudo-prognatismul mandibular (sindromului prognaiilor false sau retrognaii superioare sau
1.2 Prevalena
1.3 Conduita actual
1.4 Forme clinice
40
conducere forat). n aceast grup sunt incluse formele clinice ce au drept caracteristic poziia anterioar a mandibulei n momentul trecerii de la inocluzia fiziologic la ocluzia central, fr modificri morfologice ale mandibulei. Anomaliile de clasa a III-a se caracterizeaz prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor primi permaneni; ocluzie invers frontal cu sau fr inocluzie sagital invers. Doar 1/4 din totalul pacienilor ce solicit terapie ortodontic se nscriu n grupul progenic. Prezentul ghid clinic Clasa a III-a de anomalie se adreseaz personalului de specialitate de ortodonie i ortopedie dento-facial dar i personalului medical de medicin dentar din alte specialiti ce se confrunt cu problematica abordat. Sunt urmrite: creterea calitii tratamentului mbuntirea aspectului estetic i funcional ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaie legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III-a reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III-a ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni integrarea unor servicii sau proceduri (interdisciplinare) armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaionale acceptate aplicarea evidenelor n practica medical: diseminarea unor nouti tiinifice ghidul permite structurarea documentaiei medicale legate de tratamentul anomaliei de Clasa a III ghidul protejaz practicianul din punct de vedere al acuzelor de malpraxis legate de tratament n cazul anomaliei de clasa aIII
2. SCOP
Ghidul a fost elaborat i redactat pe baza experienei personale i a bibliografiei de specialitate autohtone i strine.
3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 3.1 Principii de elaborare a ghidului 4. STRUCTURA GHIDULUI
Ghidul este structurat n trei capitole: - Evaluare (aprecierea riscului i diagnostic); - Conduita terapeutic (prevenie i tratament); - Urmrire i monitorizare;
STANDARD
5. EVALUARE SI DIAGNOSTIC 5.1 Prognaia mandibular cu macrognaie sau progenieprognaie mandibular adevrat. Pentru aceast anomalie investigaiile
etiologice trebuie fcute n direciile urmtoarelor trei categorii de cauze: ereditatea, tulburri endocrine + neuropsihice, evoluia i transformarea unei pseudo-prognaii mandibulare. Uneori, ereditar este numai tendina la evoluie ctre prognaia mandibular. Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu risc de dezvoltare a malocluziei clasa
41
III: anodonii de incisivi laterali; interval prea mare de timp ntre erupia frontalilor inferiori i cei superiori; obstrucia cilor nazale (amigdale hipertrofice) care oblig mandibula s vin ntr-o poziie mai anterioar pentru a elibera cile respiratorii; obiceiuri vicioase, n special de sugere a buzei superioare, ticuri de propulsie; prognaie mandibular funcional n perioada dentiiei mixte, cu ocluzie invers frontal datorit lipsei de abrazie a cuspizilor caninilor temporari; o parte din pseudo-prognaiile produse fie prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior, fie prin relaii anormale intermaxilare, cu timpul pot genera exces de cretere mandibular, cptnd caracter de macrognaie; patogenic aceast transformare se explic prin modificarea relaiilor de control interarcadic i prin modificarea direciilor de transmitere a forelor funcionale; cderea n grup a incisivilor superiori, dac erupia succesorilor se face cu ntrziere mare, poate avea ca rezultat o vestibulo-nclinare a incisivilor inferiori (prodenie) sub aciunea limbii; Incisivii superiori, cnd vor erupe, vor intra cu ei n raport de ocluzie invers; macroglosia poate determina o vestibularizare mai accentuat a incisivilor inferiori, de asemenea particularitile musculaturii buzei superioare, care acioneaz concentric, retrudnd incisivii superiori, se cumuleaz cu aciunea excentric a limbii, care protrudeaz incisivii inferiori; aceste aciuni musculare particulare s-ar exercita nc din perioada erupiei dentare, ulterior apar i modificri n ritmul de cretere al maxilarelor. Aspect clinic: modificrile cele mai caracteristice se ntlnesc n prognaia mandibular cu macrogenie; examenul exobucal evideniaz: forma de galo a ramurii orizontale a mandibulei; proeminena mentonului; profil concav; procheilie inferioar; raport labial inversat; tergerea anului labio-mentonier; etajul inferior mrit; deschiderea unghiului goniac; mentonul este proeminent mult anterior, putnd chiar s depeasc planul nazo-frontal cu punctul Gnathion, dnd ntregului profil facial un aspect concav; anul labio-mentonier este ters, buza inferioar este proeminent anterior, regiunea buzei superioare apare nfundat. n cazuri foarte accentuate, buza superioar se gsete n spatele incisivilor inferiori. Treapta labial este inversat (n special prin procheilie inferioar); etajul inferior al feei este mrit. Unghiul mandibular este larg deschis, putnd ajunge pn la valori foarte ridicate (140o-145o). Ramura orizontal a mandibulei prezint o oblicitate accentuat. Exist o relaie direct ntre deschiderea unghiului mandibular i mrirea nlimii etajului inferior al feei, pseudo-prognatismul mandibular. Examenul exobucal evideniaz: fa aplatizat; obraji nfundai; profil concav; raport labial inversat, gnathion-ul normal situat; dimensiunea etajului inferior nemodificat.; n pseudo-prognaia mandibular (pseudo-progenia, retrognaia superioar), prin lipsa de dezvoltare a maxilarului superior, se observ de asemenea profilul concav i o inversare a treptei labiale (modificrile sunt ns mai puin accentuate). Punctul nazo-spinal i buza superioar (retrocheilie superioar) ocup o poziie posterioar n cadrul cmpului de profil facial, traducnd deficitul de dezvoltare a maxilarului superior. Gnathion-ul ocup o poziie relativ normal (adic n dreptul planului orbito-frontal i al planului central al cmpului de profil facial al lui Andressen). Dimensiunea etajului inferior al feei i deschiderea unghiului mandibular sunt puin modificate. Cnd cauza retrognatismului se datoreaz despicturii labio-maxilo-palatine, gravitatea modificrilor fizionomice este maxim, la tulburrile anterioare adugndu-se defeciuni ale aripii nazale. Aspect clinic: n ocluziile inverse frontale (generate fie de o conducere cuspidian, fie de o obinuin de natur articular) semnele faciale sunt asemntoare cu cele din prognaia mandibular cu macrognaie, dar sunt de intensitate mai redus. Profilul este drept sau uor concav, mentonul ocup o poziie anterioar; treapta buzelor este uor inversat,
42
STANDARD
STANDARD
dar unghiul mandibular nu este modificat, regiunea buzei superioare nu este nfundat. Etajul inferior al feei poate fi uor mrit, datorit poziiei anterioare a mandibulei. Cnd ocluzia invers frontal este rezultatul numai al modificrilor de ax ale dinilor anteriori, semnul facial caracteristic l constituie inversarea treptei labiale. nlimea etajului inferior al feei i unghiul mandibular nu sunt modificate, mentonul ocup o poziie normal n cadrul profilului. n angrenajul invers se pot observa uneori modificri uoare ale raportului inter-labial, cnd buza inferioar este mpins de vestibulo-poziia unor incisivi inferiori. Prin micarea buzelor devin vizibile malpoziiile incisive i angrenajul invers.
Recomandare: Investigarea atent a antecedentelor heredo-colaterale cu privire la existena n familie a unui tipar cranio-facial ce se coreleaz cu o malocluzie Clasa III.
Examenul funcional: aspectul facial este caracteristic i n anomaliile foarte accentuate, proeminena exagerat a mentonului, inversarea treptei labiale, uneori o distan sagital ntre ele, mrirea etajului inferior, toate acestea dau o nfiare particular. Testul de retropulsie mandibular: Test ( - ) Test parial (+) Test (+) angrenaj invers ocluzia invers ocluzia invers ocluzie invers frontal de conducere frontal de retrognaie maxilar cuspidian conducere prognaia mandibular prin macrognaie. condilian
Concluzie: Acest test servete pentru diferenierea tablourilor clinice produse prin poziionarea anterioar a mandibulei de restul anomaliilor din grupa prognaiilor. Examene paraclinice: I. Examenul fotostatic: dei acest examen complementar red n general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate s culeag date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluia sub tratament i rezultatele obinute. Fotografia de fa: poate releva asimetrie facial total, sau n unul din etaje; frecvent etajul inferior este mrit.
STANDARD
STANDARD
Fotografia de profil: medicul cerceteaz i identific urmatoarele elemente: profil concav (grade diferite de concavitate); poziia buzei superioare; poziia mentonului; treapta labial, unghi nazolabial.
II.Studiul de model: se constat aceleai modificri semnalate la examenul clinic: creterea dimensional exagerat a mandibulei n cele trei planuri. n cazul retrognatismului maxilar se constat modificri de dezvoltare ale arcadei alveolare n plan sagital i transversal. Modificri de ocluzie: ocluzie mezializat cu ocluzie invers frontal sau ocluzie invers total. Sistemul dentar: prognatismul mandibular anatomic: existena unor diasteme foarte mari n perioada dentiiei temporare la arcada inferioar; existena pe radiografie a unor distane mari ntre germenii dinilor permaneni de succesiune din zona de sprijin la arcada inferioar; erupia dinilor permaneni inferiori din sectoarele laterale ale arcadelor cu spaii ntre ei (inclusiv spaiul dintre canin i premolarul prim); prodenie cu diasteme; n dentiia mixt i dentaia permanent, cnd deficitul de dezvoltare a maxilarului superior este iniial, axul incisivilor superiori este normal sau adesea n prodenie, ca un fenomen
43
de compensare, pentru a se stabili contactul cu arcada antagonist; arcada superioar n ansamblu rmne scurtat; baza apical este micorat transversal (la nivelul boselor canine) i sagital (lungimea total alveolar); incisivii superiori sunt nclinai n retrodenie i pot prezenta suprafee de abrazie pe faa vestibular datorit frecrii cu incisivii inferiori; pseudo-prognatismul mandibular: n endoalveolia superioar se remarc palatinizarea incisivilor superiori, articularea molar mezializat datorndu-se pro-alunecrii mandibulei. Analiza dezvoltrii arcadei alveolare: n ocluziile frontale inverse de conducere articular, nu se pun n eviden modificri caracteristice ale arcadelor dentare; n ocluziile inverse de conducere cuspidian (ocluzii inverse forate) pot fi observate unele modificri la nivelul arcadelor: lipsa de abrazie a caninilor temporari, existena unor obturaii ocluzale n exces, migrarea vertical a unor dini. n angrenajele inverse conturul arcadelor este modificat n special prin malpoziiile incisivilor interesai n angrenajul anormal. Ocluzia dentar: progantismul mandibular anatomic: Modificrile ocluzale se evideniaz prin: rapoarte mezializate la nivelul molarilor, caninilor i ocluzie invers frontal; rapoarte de ocluzie invers lateral uni sau bilaterale cu instalarea ocluziei inverse totale (uneori apar laterodeviaii prin existena pantelor cuspidiene de conducere forat); rapoarte de ocluzie vertical prognaiile mandibulare pot prezenta o supraocluzie accentuat care se corecteaz dup tratament ortodontic i constituie un factor de stabilitate. Alteori se ntlnete ocluzie deschis, situaie greu de rezolvat, prognosticul este rezervat iar contenia nu poate fi asigurat pe ci naturale; ocluzia invers frontal poate fi fr sau cu un spaiu de inocluzie sagital. Ocluzia dentar: pseudo-prognatismul mandibular: n ocluziile inverse, produse prin modificri de ax ale incisivilor cnd tabloul clinic este cauzat de un deficit de dezvoltare a maxilarului superior, rapoartele sagitale de ocluzie la nivelul reperelor laterale sunt fie n limitele normale, fie foarte puin modificate, n ultima eventualitate ele indic de fapt rsunetul mai larg pe care-l au i aceste anomalii; angrenajul invers frontal intereseaz 1-2 incisivi alturai sau 2 dini simetrici; poate exista i o alternan de zone cu dini n rapoarte normale i dini n rapoarte inversate, dnd un aspect de ocluzie n zigzag. n aceast alternan pot fi cuprini uneori i caninul i premolarul prim. n angrenajele inverse, malpoziiile dinilor interesai sunt accentuate i blocajul ocluzal este foarte strns. Ortopantomografia: pe radiografiile cu film retro-alveolar sau pe radiografiile panoramice excesul de dezvoltare mandibular este pus n eviden prin existena unor distane, uneori foarte mari, ntre germenii dinilor succesori din zona de sprijin; starea evolutiv i topografic a molarului 3; tipul de rotaie mandibular: posterioar: unghi goniac deschis, condil gracil cu tip de crestere n sus i napoi, ram vertical scurt i ngust, ramul orizontal lat i abrupt, canalul dentar drept, ancoa preangular proeminent. Teleradiografia: prognatismul mandibular anatomic: spaieri ntre germenii dinilor permaneni; semne de cretere exagerat a mandibulei: mrirea ramurii orizontale a mandibulei n raport cu baza craniului (normal Gn ~ Go = S ~N+3mm); oblicitatea ramurii orizontale avnd drept consecin mrirea unghiurilor mandibulei: unghiul S Gn (axa Y) F (arat sensul creterii mandibulei). Normal valoarea este de 65o se reduce ca urmare a deplasrii n jos i nainte a punctului Gn; unghiul Schwarz (bazele maxilare Spna Spnp/ M). Valoarea normal 20o. Crete datorit oblicitii marginii inferioare a mandibulei; unghiul
44
STANDARD
STANDARD
STANDARD
STANDARD
STANDARD
Tweed (planul F / planul M). Normal 22o-25o. Perpendiculara de pe dreapta SN din punctul N formeaz cu planul mandibular un unghi cu o valoare normal de 60o. Valoarea unghiului scade ca urmare a oblicitii corpului mandibular; unghiul Goniac cu valoare normal de 110o-120o, crete pe msura oblicitii corpului mandibulei; semne ale deficitului de dezvoltare a maxilarului: micorarea unghiului SNA (valoare normal 85o dup Schwarz), SNB cu valoare crescut; baza maxilarului superior: distana dintre spina nazal anterioar i spina nazal posterioar este mai mic dect 7 / 10 din distana N ~ Se; modificri ale unghiurilor de profil: unghiul ANB are valori negative (< 2o) ca urmare a creterii mrimii unghiului SNB; unghiul de profil al feei, unghiul Nasion ~punctul A ~Pogonion este mai mic de 180o, (profil concav i unghiul de profil deschis nainte); unghiul de profil al mandibulei (perpendiculara din Nasion pe Nasion ~Sella) face un unghi mai mic de 60o cu planul bazal mandibular, din caza oblicitii marginii inferioare mandibulare; modificri ale axelor dinilor: axa incisivului central superior formeaz cu planul de la Frankfurt unghiul F cu valoarea de 105o-107o. Micorarea lui evideniaz o retrodenie; axa incisivului central inferior formeaz cu planul bazal mandibular unghiul IM cu valori normale ntre 90o (cu toleran de +/- 5o), valoarea lui crescnd n prodeniile inferioare; unghiul ANB mai mic de 2o sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180o cu deschidere anterioar. Teleradiografia: pseudo-prognatismul mandibular: n retrognatismul maxilar se constat: reducerea dimensional sagital a bazei alveolare (Spnp- Spna) n raport cu baza mandibulei (mai mic dect 2/3 din aceasta); unghiul SNA mai mic de 80o; unghiul SNB cu valoare normal; unghiul ANB mai mic de 2o sau valori (-); unghiul N~A~Pg mai mic de 180o cu deschidere anterioar; n prodenie inferioar cu ocluzie invers frontal rezult: creterea unghiului pe care-l face axul incisivilor inferiori cu planul bazal mandibular (unghiul IM > 95o); scderea unghiului pe care-l face axul incisivilor superiori cu planul Frankfurt (unghiul IF < 107o); unghiul interincisiv prezint o tendin de scdere Ii < 130o.
Prognatismul mandibular anatomic: diagnostic diferenial: prognaia mandibular funcional (drumul de nchidere este normal pn ntlnete contactul prematur, moment n care condilii se deplaseaz uni sau bilateral pentru a realiza ocluzia de obinuin); retrognaie maxilar determinat de hipodezvoltarea maxilarului n plan sagital i transversal (fa concav, fr pomei); retroalveolie superioar se caracterizeaz printr-o ocluzie invers frontal fr rsunet scheletal. Malocluzia este situat la nivelul arcadei alveolare (maxilare cu dimensiune normal); proalveolie inferioar este rezultatul presiunii linguale n timpul deglutiiei, versia incisivilor inferiori, sindromul Down; prodenie inferioar sau retrodenie superioar. Pseudo-prognatismul mandibular: retrognaia maxilar: diagnosticul diferenial se face cu: prognaia mandibular prin macrognaie; prognaia mandibular funcional; prodenia inferioar cu ocluzie invers frontal; retrodenie superioar (modificarea axului de nclinare a dinilor); prognaia mandibular funcional: diagnosticul diferenial se face cu: retrognaia maxilar; prodenia inferioar; retrodenia superioar; ocluzia invers frontal; prognaia mandibular adevrat (testul de retropulsie a mandibulei); prodenie inferioar cu ocluzie invers frontal: diagnosticul diferenial se face cu: prognaia funcional prin ocluzie terminal
STANDARD
STANDARD
45
mezializat, unde exist un contact precoce ntre dini, de obicei la canini, i unde se remarc o propulsie mezial a mandibulei n ocluzia terminal; retrognaia sau retro-alveolia superioar, unde retropoziia punctelor Spna i Prosthion fa de planul nazo-frontal sunt evidente. Prognosticul este dependent de: etiopatogenie, tiparul facial, tipul de cretere, factorii de mediu, vrsta la care este descoperit pacientul; cnd poziia condililor mandibulari este distal, unghiul goniac este obtuz, planul mandibular este nclinat n jos i napoi, prognosticul este nefavorabil; cnd condilii mandibulari au o poziie anterioar, unghiul goniac nu este mare, mandibula are tendine de orizontalizare, prognosticul este favorabil; proalveolia incisiv are un prognostic favorabil atunci cnd corecia este obinut fr a perturba rapoartele dintre axele incisivilor, fa de baza apical. n proalunecare prognosticul este favorabil.
STANDARD
Tratamentul profilactic: n cazurile cu macrogenie anatomic, ereditar terapia trebuie s nceap din timpul dentaiei temporare, prin aplicarea unei traciuni cranio-mentoniere pentru diminuarea i modificarea tiparului de cretere mandibular. Extracia n timp optim a unui incisiv temporar superior ce persist pe arcad peste vrsta normal de exfoliere mpiedic erupia spre palatinal a succesorului permanent i apariia unui angrenaj invers. n perioada dentiiei temporare (3-6 ani) i gsete indicaia tratamentul ortopedic. Se urmrete creterea propulsiei mandibulei, a prognaiei mandibulare i retrognaiei maxilare. La aceast vrst i gsete indicaia traciunea extra-oral cu capelin i brbi asociat sau nu cu plac mobilizabil. Dac terapia nu d rezultate dup 6 luni (corectarea ocluziei inverse) se impune schimbarea tratamentului. Retrognaia maxilar beneficiaz de tratament cu masc Delaire, traciuni elastice pe gutiere cimentate pe dinii arcadei superioare. Scopul profilaxiei este de a combate toi factorii favorizani: atitudini posturale vicioase (capul n hiperflexie); ticuri de propulsie a mandibulei; respiraie oral; micarea buzei superioare; prevenirea apariiei i desfiinarea contactelor premature; lefuiri selective ale dinilor ce depesc planul de ocluzie (n special caninii temporari); cicatrice retractile; fonaia la cei cu despicturi labio-maxilo-palatin; extracia dinilor temporari supraretenionai; aplicarea preventiv (2-3 nopi pe sptmn) a brbiei cu capelin la copii care provin din familii cu prognatism mandibular; exerciii cu spatula.
Terapia interceptiv Cu excepia macrogeniei anatomice ereditare, n celelalte forme clinice cuprinse n sindromul progenic tratamentul trebuie nceput nc n timpul dentiiei mixte, cel mai bine n timpul erupiei dinilor 1.1 i 2.1. Prin acesta se mpiedic apariia ocluziei inverse frontale, a blocajului articular, a tulburrilor parodontale. i n cazurile n care progenia se datoreaz deficitului de dezvoltare a maxilarului superior, trebuie intervenit ct mai devreme pentru a specula maxim creterea la nivelul suturilor maxilarului superior. Tratamentele interceptive urmresc: realizarea de rapoarte sagitale frontale normale, cu o supraacoperire incisiv, corect pentru o ghidare anterioar i suprimarea ticului de propulsie; modificarea rapoartelor maxilare prin terapie ortopedic i ortodontic, n sensul stimulrii avansrii anterioare a maxilarului superior, blocajul creterii condiliene i retropoziia mandibulei. Crossbite-ul trebuie tratat n dentaia temporar i n dentiia mixt. Amnarea tratamen-
46
STANDARD
STANDARD
tului poate avea repercusiuni ulterioare grave va reduce semnificativ opiunile de tratament i va determina crearea unor condiii nefavorabile pentru o cretere i dezvoltare normal a ADM. Temporizarea tratamentului va avea drept urmare reducerea spaiului necesar pentru erupia caninilor. Acest deficit de spaiu fiind determinat de retronclinarea incisivilor superiori, situaie frecvent ntlnit n pseudo-malocluziile de Clasa a III-a. Crossbite-ul anterior netratat poate determina instalarea urmtoarelor aspecte: nclinarea labial a incisivilor inferiori; inflamarea gingival; traum ocluzal; recesii ale esuturilor moi nconjurtoare; dezvoltarea unei masticaii patologice; probleme de deglutiie; dezvoltarea anormal a maxilarului i a mandibulei; instalarea unei relaii de Clasa a III-a permanente; disfuncie ATM.
Opiune: Alegerea dispozitivului ortodontic va fi facut de ctre medic n funcie de: - dezechilibrul existent (scheletal, dentar, muscular); - gradul de cooperare al pacientului; - condiiile socio-economice. Opiune: Medicul selecteaz dispozitivul necesar cazului clinic : Spatula; Planul Catalan; Planul Villan; Planul Katz; Placa palatinal; Placa palatinal cu semigutiere posterioare i arc vestibular inversat; Inelul ortodontic prelungit ca plan nclinat; Gutiera frontal inferioar cu plan nclinat;
Tratamentul ortodontic propriu-zis: tratamentul se aplic n dentiia mixt i n dentaia permanent. Obiectivele tratamentului se adreseaz att frnrii creterii i retropoziia mandibulei, ct i stimularea dezvoltrii maxilarului superior. n cazul depistrii i a unor nghesuiri a dinilor frontali superiori cu palato-poziia incisivilor laterali i a erupiei caninilor n vestibul, este absolut necesar s se intervin cu mijloace ortodontice cu sau fr extracii n scop ortodontic. i gsesc indicaia aparatele bimaxilare: plcile duble cu sistem de ghidaj (Schwarz); activatorul Wunderer; aparatul Reichenbach; kinetorul Stockfish.
Tratamentul n dentiia permanent: medicul va avea obiective: faciale; scheletale; dentare; funcionale; stabilitatea rezultatului. Opiunile de tratament vor fi: tratament nechirurgical; tratament chirurgical Tipul de tratament: tratament conservativ; tratament extracional Terapia adultului La pacientul adult exist dou variante de terapie: conservatoare i chirurgical. n perioada adolescenei se asociaz chirurgia ortognat cu terapia ortodontic. n perioada 12 15 ani tratamentul ortodontic d satisfacii dac se recurge la extracii dentare. Indicaiile se regsesc n cazul: ocluziei inverse frontale cu contact incisiv; alungirea mandibulei i decalaj mediu al bazelor osoase; incisivii inferiori fr linguo-versie accentuat; uoar prognaie i brahignaie.
47
Tehnicile ortodontice utilizate vor fi fixe i extraciile se vor practica dup trecerea vrfului de cretere puberal. Terapia adultului se va realiza prin: tratament ortodontic cu extracie; tratament chirurgical sau chirurgical-ortodontic; osteotomie sau nu de glosectomie; n acest caz contenia va dura n medie 1 2 ani, iar n caz de recidiv numai terapia chirurgical i mai gsete indicaia. n formele accentuate ale anomaliei terapia corectoare se realizeaz prin terapia fix. n varianta dento-alveolar se recomand extracia primului premolar mandibular pentru a uura lingualizarea incisivilor inferiori. n malocluziile de Clasa a III-a severe, cu o alungire a mandibulei se recomand extracia primilor premolari inferiori. Aparatul de elecie este aparatul fix. Tratamentul ortodontic n retrognaia maxilar: n cazul retruziei maxilare scheletale se impune ca terapie de elecie deplasarea maxilarului n poziie anterioar. La copii mici acest tratament se poate realiza cu masca Delaire care va aciona att asupra dinilor ct i asupra maxilarului, deplasndu-i anterior. Este esenial ca primii molari permaneni i incisivi centrali permaneni s fie erupi. De obicei, n aceste tulburri de cretere, se ntlnete i un deficit de cretere n plan vertical i antero-posterior ce impune ca direcia traciunii s fie uor spre interior. Odat cu aceast coborre se va influena i creterea nlimii feei i va impune mandibulei o rotaie n jos i napoi (cnd nlimea feei este mrit, traciunea n jos va fi contraindicat). Aparatele indicate n cazul retruziei maxilare vor fi cele funcionale cu mandibula n poziie corectat i rotat posterior. Rolul acestor aparate este de a corecta anomalia prin nclinarea vestibular a dinilor frontali superiori i lingualizarea celor inferiori n vederea obinerii unui raport mintal n plan sagital i o supraocluzie incisiv medie. Ele vor crea condiii pentru molarii superiori i se mezializeaz n timp ce molarii inferiori vor fi meninui att n plan vertical ct i antero-posteriori. Astfel, pentru formele uoare i medii se utilizeaz plci palatinale cu semigutiere, urub, arcuri de vestibularizare a frontalilor i asociat feei extraorale occipito-mentoniere. Pentru formele severe se recomand aplicarea mtii Delaire i traciuni orizontale prin maxilarul superior. Este absolut necesar ca la sfritul tratamentului s fie realizat saltul articular i realizarea asupra ocluziei incisive pentru a prevenii recidiva. Tratamentul ortodontic n proalveolia inferioar: corecia se poate obine spontan prin creterea maxilarului. n caz contrar se recomand reeducarea comportamentului lingual sau glosectomia. Tratamentul ortodontic n proalunecare: tratamentul const n lefuirea caninilor neabrazai la vrsta de 5-7 ani, realizndu-se astfel deblocarea mandibulei.
Tratamentul extracional Extracia ca i atitudine terapeutic n perioada dentaiei mixte, unu sau doi incisivi n angrenaj invers deseori se asociaz cu lipsa de spaiu la nivelul arcadei superioare. Deseori se indic extracia caninilor temporari superiori pentru a permite eliminarea temporar a nghesuirii frontalilor superiori. Corecia precoce poate fi important deoarece se realizeaz mai uor nainte ca erupia dinilor permaneni s determine alte obstacole. Frecvent, astfel de cazuri necesit extracia caninilor temporari inferiori pentru a permite o eliminare temporar a nghesuirii incisivilor inferiori, ce va ajuta orice corecie. Excesul de spaiu rezultat n urma extraciei din apropierea zonei frontale poate permite recidiva poziiei corectate a incisivilor i din acest motiv, extraciile primilor premolari trebuie luate n considerare numai atunci cnd lipsa de spaiu este sever. n cazurile ce prezint o
48
STANDARD
uoar lips de spaiu, extraciile premolarilor primi trebuie evitate. Uneori poate fi luat n considerare extracia molarilor secunzi superiori. Cnd la nivelul arcadei inferioare nghesuirea este sever, poate fi luat n considerare extracia premolarilor primi pentru a elimina nghesuirea canin i incisiv, dar n cazul nghesuirilor uoare, se indic aparatele fixe.
Recomandare: Decizia de extracie poate s vizeze i alte tipuri dentare, element ce ramne n responsabilitatea medicului. Argumentare: Starea de sntate odontal a pacientului impune maniera de raionament a medicului. Tratamentul extracional va fi urmat de regul de terapie ortodontic poliagregat fix. Tratamentul ortodontico - chirurgical (chirurgie ortognatic) Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenie n echipa interdisciplinar. Prognaia mandibular este anomalia pentru care se face, cel mai adesea, apel la o terapie chirurgical i au fost concepute numeroase procedee chirurgicale. Majoritatea autorilor (din cauza recidivelor) opteaz pentru efectuarea interveniei dup terminarea perioadei de cretere osoas. Osteotomiile se fac, cu predilecie, la mandibul i sunt bilaterale. Foarte puin se practic rezecia condilian (din cauza pericolului pentru apariia secundar a ocluziei deschise). Mai frecvent se fac rezecii la nivelul ramurii ascendente, care au de preferin un traseu orizontal supraspinos (pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos mandibular) i la nivelul ramurii orizontale, fie sub forma unei osteotomii verticale, cu rezecia unei zone din ramura orizontal, fie rezecia n scar. n ultimul timp, fie cu rol de tratament etiologic, fie pentru a preveni recidivele, se fac intervenii pe prile moi i anume: rezecii pariale de limb (n macroglosii) i modificarea zonelor de inserie muscular a maseterilor.
7. URMRIRE I MONITORIZARE: indiferent de tipul de tratament aplicat (interceptiv, curativ) pacientul va fi urmrit pe toat perioada de contenie, att pentru cea natural ct i pentru cea artificial; durata conteniei, dup tratamentul activ, va fi egal sau mai mare dect perioada de tratament propriu-zis; n functie de etapa la care se gsete pacientul, medicul urmrete fenomenele de dinamic evolutiv ale aparatului dento-maxilar intervenind la necesitate; dac n cazul unui angrenaj invers sau a unei ocluzii inverse funcionale se asigur la sfritul tratamentului o supraocluzie frontal suficient nu mai este necesar nici o contenie, supraocluzia fiind cea mai sigur contenie natural; n cazul unei micrognaii trebuie asigurat contenia pentru a preveni recidiva expansiunii sagitale i transversale; n cazurile cu tendine spre macrogenii trebuie asigurat o contenie ndelungat (pn la vrsta de 18-20 de ani), deoarece creterea continu a mandibulei predispune la recidiv. Contenia dup tratamentul malocluziilor de clasa a III-a Tratamentul malocluziilor de clasa a III-a la pacienii n cretere este singurul la care se impune supracorecia deoarece creterea post pubertal favorizeaz alungirea mandibulei n raport cu maxilarul. Ca atare, este bine ca raporturile la finele tratamentului s fie de clasa a II-a (cap la cap) cu o repoziionare adecvat a incisivilor care s asigure un ghidaj corect incisiv i meninerea rezultatelor. Dup tratamentul cu masca Delaire se indic aparate mobilizabile care s ajute la repoziionarea limbii ctre palat.
STANDARD
49
BIBLIOGRAFIE
1. ALTUNA G., WOODSIDE DG: Response of the midface to treatment with increasen vertical occlusal forces treatment ant posttreatment effects n monceys, Angle Orthod, 1985. 2. ANWAR M., HARRIS M.,: Model surgery for orthognatic planning, Brithish J. Oral. Max. Fax surg. 393-39, 1990. 3. ARDO CARANO DDS, MS Spec. Orthod, Mauro Lab. Tec. Virtual Journal of Orthodontics 2001. Aplicaii clinice ale dispozitivului Distal Jet n tratamentul anomaliilor de clasa a II-a. 4. BALTERS W.: Reprsentation figurative du principe du Bionator, Rev. Fr. Od. Stom. 1964, XI, 2p. 191-212. 5. BISHARA, SE. Facial and dental changes n adolescents and their clinical implications. Angle Orthod. 2000; 70: 471-483. 6. BOBOC GHEORGHE: Aparatul dento-maxilar, Formare i dezvoltare. Ediia a II-a, editura Medical, Bucureti, 1996. 7. BOBOC GHEORGHE: Aparatele Ortodontice pricipii i metode. Editura Medical, Bucureti, 1971. 8. BOBOC GHEORGHE: Anomaliile dento-maxilare. Editura Medical, Bucureti, 1974. 9. BOBOC LIDIA: Tratamentul anomaliilor dento-maxilare prin tehnica Edgewise. Editura Medical, Bucureti, 1997. 10. BRATU D., ROMNU M., MUNTEANU M.: Aparatul dento-maxilar, date de morfologie funcional clinic. 11. BRATU ELISABETA, GRIVU O., VOINEA CORINA: Erupia dentar normal i patologic. Ed.Helicon, Timioara, 1995. 12. BRATU ELISABETA, SCHILLER ELEONORA: Practica Pedodontic. Ediia a doua revizuit. Ed.Helicon, Timioara, 1998. 13. BRATU ELISABETA, GLVAN FLORICA: Practica Pedodontic. Ediia a treia revizuit. Ed.Helicon, Timioara, 2005. 14. BROADBENT JM.: Crossroads: acceptance or rejection funcional jaw orthopedics, Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 92-75, 1987. 15. BRUNELLE JA., BHAT M., LIPTON JA.: Prelevance and distribution of selected occlusal charactheristics n the US population, 1988-91. J. Dent Res. 75: 706-713, 1996. 16. BURGERDIJK, R.C.W., H.L.: Die vorzeitige Extraktion von Milchmolaren, Kariesprophylaxe. 17. BURGETT FG: Trauma for occlusion: periodontal concerns. Dent Clin NA 39: 301-311, 1995. 18. BURNS, F.N.M., KERR, W.J.S.: The impacted lower third molar and its relationship to tooth size and arch form. Eur. J. Orth. 8 (1986), 254. 19. CATALOGO OTRODONZIA 2002 Ventiduesima edizione. Leone S.p.a., Firenze Italia, www.leone.it. 20. CASTEIGT J.: Therapeutique chirurgicale des dymorphoses verticales, Orthod. Fr. 60 283-311, 1989. 21. CHATEAU M.: Ortopdie dento-faciale vol I, vol II. Edition Cdp, Paris, 1993. 22. CORRUCINI RS: Anthropogical aspects of orofacial and occlusal variations and anomalies. n Kelly MA, Larsen CS (editors), Advances n dental anthropology, New York, 1991, Wiley-Liss. 23. CREEK MORE T.D., and RADNEY L.J.: Frnkel appliance therapy: Orthopedic or Orthodontic? Am J. Orthod 83: 89-108, 1983. 24. COSTER T.: Etude coparative des criteres dèvalution cphalomtrique du profil cutane. Ortod. Fr. 62 559-572, 1991. 25. DARQUE J.: Le dossier orthodontique, Rev. ODF., 1982, 16: 253-266. 26. DELAIRE J.: The potential role of facial muscles n monitoring maxillary growth and morphogenesis. n Carlson DS., Mc Namara JA., Jr. Craniofacial Growth Series, Ann Arbor, Mich., 1978, Centre of Human Growth and Developement, University of Michigan. 27. DIETRICH P.: Haben sich Indikationen zur KFO-Behandlung bei vermehrter Prophylaxe verndert? Zahnrzt. Welt 94(1985), 720. 28. DIETRICH P.: Klinische Bruchhigkeit, Plackquebildung und Schmelzlsionen bei Bracketadhasivtechnik. Fortschr. Kieferorthop. 42(1981), 195. 29. DIETRICH P.: Parodontologische Aspekte n der Kieferorthopdie. Dstch. Zahnrztl. Z. 1986. 30. DISIMETRIE CRANIO-FACIAL, revue Dòrthopedic Dento-faciale 2/1999. 31. EL MANGOURY NH, MOSTAFA YA: Epidemiologic panorama of malocclusion, Angle 2 Orthod. 60: 207-214, 1990. 32. ENLOW D.: handbook of facial growth, ed.2, Philadephia, 1982, Saunders. 33. EPKER B.N., FISH C.: dento-facial deformities, integrated orthodontic n surgical correction, St. Luis, Mosby, 1986, 477. 34. Falconi P. Nidoli Gi., Palladini F.,Manuale di tehnica ortodontica. Edizioni Martina Bologna, 1994 35. FARKAS LG.: Antropometry of the Head and Face. 2nd edition New York, NY: Raven Press; 1994,. 36. FAROW AL., ZARINNIA K., KHOSROW A.: Bimaxillary protrusion n black Americans an esthetic evaluation and treatment considerations, Am. J. Ortod. Dentofac. Orthoped. 104: 240-250, 1993. 37. FLEISHER PETERS, A. ZCHIESHE: Ist Lutschen wirklich scdlich? Fortshhr. Kieferorthop. 38. FORSEBERH C. M. and ONDERICK L.: Skeletal and soft tissue response to activator treatment. Eur. J. Orthod. 3(4): 247-253, 1981. 39. FIRU P.: Stomatologie infantil. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. 40. FIRU P.: Introducere la studiul anomaliilor dento-maxilare. Ed. Acad. R.S.R., 1981.
50
41. FRNKEL R. and FRNKEL C.: A funcional approach to treatment of skeletal open bite. Am. J. Orthod. 84: 54-67, 1983. 42. FRNKEL R.: A funcional approach to orofacial orthopaedics, Br. J. Orthod. 7: 41, 1980. 43. FRANCHI, L, T BACCETTI, and JA Jr. McNAMARA. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2000; 118: 335-340. 44. Frans P.G.M.van der Linden, Facial Growth and facial orthopedics. Quintessence Publishing Co., Ltd. 1989 45. GAC INTERNATIONAL, Inc. : Catalog 11. 185 Oval Drive Islandia, NY 11749. www.gacintl.com 46. GIANELLY A A. Distal movements of maxillary molars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114; 66-72. 47. GLVAN FLORICA., IOAN POP, ESTELA BREBAN: Fore ortodontice, editura Waldpress, 1996. 48. GLVAN FLORICA: Ortodonie, editura Mirton 2001, Timioara. 49. Glossary of dentofacial orthopaedic terms, St. Luis, 1996, American Assotiation of orthodontists. 50. GROHMAN, J.C.: Lingual orthodontics. A status report. J. Clin. Ortodont. 4(1982). 51. GRABER M.T., RAKOSI T., PETROVIC A.G.: Ortopedia dentofacciale con dispositivi funzionale, Masson, 1998. 52. GRABER M.T.: Extra-oral force Facts and fallacies, Am. J. Orthod. 41(1) 490-505, 1995. 53. GREEN C.S.: Etiology of temporomandibular disorders, Seminars Orthod 1: 222-228, 1995. 54. GUY J.P.: Esthetique faciale et ortodontie. J. Edg. 20: 29-47, 1990. 55. HOLDAWAY R.A.: Soft tissue cephalometric analysis and its use n orthodontic treatment. Am. J. Orthod. 84: 1, 1983. 56. HOYER H.: Mongoemus und Kieferorthopdie: Frhe Behandlung its oft erfolgreich. Zahnrztl. Mitt. 76(1986), 1993. 57. HUNTER, W.S. BAUMRID S., MOYERS R.E.: An inventary of U.S. and Canadian growth record sets: Preliminary report. Am. J. Orthod. 103: 545-555, 1993. 58. ISMAIL SF,. MOSS J. P., HEMUSY R. Evaluarea tridimensional a efectelor extraciei i a nonextraciei asupra feei. Royal London Hospital, UK. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2002 pg. 244-256. 59. JANSON M.: Zhne und Zahnfleisch. Uber Zahnlockerungen und Zahnfleischentzundungen. Qiuntessenz, Berlin 1986. 60. KEELING, SD, C DOLCE, JE VAN SICKELS, RA BAYS, GM CLARK, and JD. RUGH. A comparative study of skeletal and dental stability between rigid and wire fixation for mandibular advancement. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2000; 117: 638-649. 61. LARSEN C.S.: Bioarchaeology: Interpreting behavior from the human skeleton, 1997, Cambridge, Mass., Cambridge University Press. 62. LAVERGNE J., PETROVIC A.: Discontinuities n occlusal relationship and the regulation of facial growth. A cybernetic view, Eur. J. Orthod. 5: 269, 1983. 63. Mc. NAMARA J.A., SELIGMAN D.A., OKESON J.P.: Occlusion, Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. J. Orthofacial Pain 9: 73-90, 1995. 64. MAJ G. BASSANI S.: Manual dòrthopedie dento-faciale, Patron, Bologna, 1991. 65. MILICESCU V.: Examenul clinic n ortodonie i ortopedia dento-facial. Editura Cerna Buc. 1997. 66. MUNTEANU M.: Implicaiile crestelor neurale prozencefalice n morfogeneza unor anomalii dento-maxilo-faciale. UMF Timioara, 1994. 67. MOYERS, R.E.: Handbook of Orthodontics, 4 edition, 1988. 68. MOYERS, R.E.: The role of musculature n orthodontic diagnosis and treatment planning, n Kraus B.S., Riedel R.A Vitas n Orthodontia. Philadelphia, Lea & Febiger, 1962. 69. Mc. NAMARA J.A. & HUGE S.A.: the Frnkel appliance (Fr.2): Model preparation and appliance construction. Am. J. Orthod. 80(5): 478-495, 1981. 70. MOSS M.L.: The funcional matrix hypothesis revisited. Am. J. Orthod. Dentofac. Ortoped. 112: 8-11, 221-226, 338-342, 410-417, 1997. 71. MOSS M.L., SALETIJN L.: the primary role of funcional matrices n facial growth. Am. J. Ortod. 55: 566, 1969. 72. NORDENVALL, K.J. BRNNSTRM, M. MALMGREN: Etching of deciduous teeth and young and hold permanent teth. Am. J. Ortod. 79(1980), 99. Oral physiology and occlusion. N.Y. Pergamon Press, 1978. 73. OSTLER S., KIYAK HA.: Treatment expectations of outcomes n orthognatic surgery patients. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg. 6: 247-256, 1996. 74. PELTOMAKI T., KYLAMARKULA S., VINKKA-PUHAKKAH.: Tissue separating capacity of cartilages. Eur. J. Orthod. 19: 473-481, 1997. 75. PETROVIC AG.: Auxologic categorization and chronologic specification for the choice of appropiate orthodontic treatment. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped. 105: 192-205, 1994. 76. PRINS P., VEERKAP J., HORST G.: Behavior of dentists and child patients during treatment. Community Dent Oral Epidemiology 15: 253-257, 1987. 77. PROFFIT WR., FIELDS HW., MORAY LJ.: Prelevance of malocclusion and orthodontic treatment need n the United States: estimates from the NHANES III survey. Int. J. Adult Orthod. Surg. 13: 97-106, 1998. 78. PROFFIT WR., FIELDS HW.: Contemporary Orthodontics, 2001 Mosby.
51
79. Philippe J. Recidive orthodontique et derive centripte. Rev Orthod Dento Faciale 1989; 23:317-28. 80. Philippe J. Le traitement de lencombrement par reduction proximale des couronnes. J Edgewise 1992; 25:35-49. 81. Philippe J. La rcidive et la contention post-orthodontiques.Paris: ditions S.I.D. 82. Philippe J. Les lastiques intermaxillaires dits de classe II. Orthod Fr 1995; 65:309-16. 83. Philippe J. La supraoclusion et ses traitements. Paris: d. S.I.D., 1995. 84. RAKOTSI T., JONAS I., GRABER TM.: Orthodontics Diagnosis Color Atlas of Dental Medicine, 1993, Thieme. 85. Revue dÒrthopdie Dento Faciale vol.32/1998. Edition Nationale. 86. RICHARDSON, ER. Atlas of Craniofacial Growth n American Descent. Ann Arbor, Mich: Center for Human Growth and Development; 1991. No. 26, Craniofacial Growth Series. 87. RICKETTS, RM., BENCH RW., GUGINO CF.: Bioprogressive Therapy. Denver, Colorado: Roky Mountain Orthodontics, 1979. 88. RICKETTS, RM. A statement regarding early treatment. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 2000; 117: 556-558. 89. ROSENBLUM RE.: Class II malocclusion: mandibular retrusion or maxillary protrusion? Angle Orthod. 65: 49, 1995. 90. ROSETEIN, S.W.: Die Orthopdische Behandlung von Spaltpatienten mit Hilfe der Edgewissetechnik. Fortschr. Kieferorthop. 48(1978), 1. 91. SAHM G., WITT E.: Long term results after childhood condylar fracture: a CT study. Eur. J. Orthod. 11: 154-160, 1990. 92. SANTROCK JW.: Life-span developement, Dubuque, Iowa, 1997, Brown and Benchmark. 93. SASSOUNI V.: A classification of skeletal facial types, Am. J. Orthod. 55: 109, 1969. 94. SCHMUT G.: Kieferorthopdie, Grundzge und Probleme. 2. Aufl. Thieme, Stuttgard, 1983. 95. SCHMUT G.: Kieferorthopdie II, 1988, Urban-Schwarzenberger, Mnchen Wien-Baltimore. 96. SCULLY, C.,& CAWSON, R.A. (1993). Medical problems n Dentristy, 3rd edition. Oxford: Wright. 97. SHATKIN, A.J. (1992). Bruxism and Bruxomania. Rhode Island Dental Journal 25(4), 7-10. 98. SMARANDA RODICA GOIA: Sistemul oro-facial, Noiuni de fiziologie. Editura Mirton Timioara, 2001. 99. STANCIU D., SCNTEI-DOROBAN: Ortodonie, editura Med. Buc., 2003. 100. STEEDLE J.R., PROFFIT W.R.: The patern and control of eruptive tooth movements. Am. J. Orthod. 87: 56-66, 1985. 101. STUZMANN, J. PETROVIC, A.: Die Umbaugeschwindingkeit des Alveolarknochens beim Erwachesenen vor und nach orthodontischer Behaldlung. Fortschr. Kieferorthop. 42(1981). 102. ST. HANKS. Herbst therapy; Trying to get out of the 20th century. 2003 103. ERBAN M., DORO G., BTNEA M.: Elemente de pediatrie pentru studenii facultii de stomatologie. Editura Brumar, Timioara 2001. 104. TENNEBAUM, H. FONTENELLE, A. MAILLARD, SALIN G.: Biologie de lòs adulte. Lòrthodontie Franaise 57(1986), 13. 105. THILAUDER B.: A longitudinal study of malocclusion n relation to sigus and symptoms of craniomandibular disorders n children and adolescentes. Eur. J. Orthod. 12: 399-407, 1990. 106. THOMPSON R.E., WAY D.C.: Enamel loss due to prophylaxis and multiple bond/debonding attachaments. Am. J. Orthod. 79(1981), 282. 107. UNSW Embryology Notes from the Embryology Program compiled and written by Dr Mark Hill. 108. URAM-UCULESCU SORIN, BRATU DORIN: Noiuni de ocluzologie (partea I). Editura Lito U.M.F.T. 2001. 109. VAN DER WAES HUBERTUS, STCKLI W. PAUL: Kinderzahnmedizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York. 2001. 110. VARDIMON A.D.: 3-D force and movement analysis of repulsive magnetic appliances to correct dentofacial vertical excess. J. Dent. Res. 73: 67-74, 1994. 111. WADSWORTH B.J: Piaget`s theory of cognitive and affective developement, New York, 1989, Longman. 112. WAREN D.W.: Aerodynamic Studies of upper aireway, Michigan center for human growth and Developement University of Michigan, 1979. 113. WEIL T.S., VAN SICKELS J.E., PAYNE C.J.: Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: preliminary report, J. Oral Maxillofac. Surg. 55: 953-960, 1997. 114. WIESLANDER L.: Long-term effects of treatment with the headgear-Herbst appliance n the early mixed dentition. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 104: 319, 1994. 115. WILSON W.L., WILSON R.C.: 3-D Instant space maintainer. J. Clinic. Orthodon. 18(1984). 116. WOODSIDE D.G.: Mandibular and maxillary growth after change mode of breathing. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 100(1): 1-18, 1991. 117. W.R.ROCK, M.C.GRUNDY, L.SCHAW: Wolfe Medical Publications Ltd. Diagnostic pictures tests n Paediatric dentistry. Department of children`s Dentistry and Orthodontics University of Birmingham, England, 1988. 118. YEN SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics, Seminars Orthod. 3: 275-283, 1997. 119. ZACHRISSON B.U.: Clinical experience with direct-bonded orthodontic retainer. Am. J. Orthod. 71(1977), 440. 120. ZARB G.H., CARLSSON G.E.: Physiologie und Pathologie des Kiefergelenkes, Berlin 1985.
52
UNIUNEA EUROPEAN
GUVERNUL ROMNIEI MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AMPOSDRU
Fondul Social European POSDRU 2007-2013
Instrumente Structurale 2007-2013
ORGANISMUL INTERMEDIAR REGIONAL PENTRU POS DRU REGIUNEA BUCURETI ILFOV
DENT - Dinamism, E cien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect co nanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!
www.sser.ro/dent
Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: septembrie 2012 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

Ghid de Ortodontie 2012-08-17

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid de Ortodontie 2012-08-17

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013.

ACTUALITI N ABORDAREA COMPLEX A ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

Ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial

Altur-te echipei SSER i te vei bucura

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ANOMALIA de Clasa I Angle

1.3. Conduit actual

1.4. Forme clinice 2. SCOP

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 4. STRUCTURA GHIDULUI

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

ANOMALIA DE CLASA II/1 ANGLE

1.INTRODUCERE 1.1 Definiie

1.3 Conduita actual

1.4 Forme clinice

Formele clinice ale Clasei II/1 din punct de vedere vertical

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 4. STRUCTURA GHIDULUI

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD STANDARD

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

STANDARD STANDARD STANDARD

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

Recomandare: Abordarea se va face de la diagnostic la contenie n echipa interdisciplinar.

ANOMALIA DE CLASA II/2 ANGLE

1. INTRODUCERE 1.1 Definiie

1935 1959 1960 1973 1973 1974 1979

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

1.3 Conduita actual

1.4 Forme clinice

3. METODOLOGIA DE ELABORARE A GHIDULUI 3.1 Principii de elaborare a ghidului 4. STRUCTURA GHIDULUI

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Aspect clinic: Clasa II/2 hipodivergent de form mai ptrat

faa musculatura esuturile moi

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

nlimea facial inferioar distana inter-canin

distana de la molari la planul jugal

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

ghid practic de ortodonie i ortopedie dento-facial 2012

Actualiti n abordarea complex a anomaliilor dento-maxilare

STANDARD STANDARD STANDARD