EVENTO ADVERSO APLICANDO EL PROTOCOLO DE LONDRES

JORGE MARIO ZULUAGA GARCIA

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA GARANTIA DE LA CALIDAD PEREIRA FEBRERO DE 2013

EVENTO ADVERSO APLICANDO EL PROTOCOLO DE LONDRES

JORGE MARIO ZULUAGA GARCIA

DOCENTE Luz Yaneth Lenis Prez

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA GARANTIA DE LA CALIDAD PEREIRA FEBRERO DE 2013

EVENTO ADVERSO APLICANDO EL PROTOCOLO DE LONDRES

1. Identificacin y decisin de investigar. Paciente que fallece en la sala de espera de un hospital como consecuencia de un infarto agudo del miocardio.

2. Seleccin del equipo investigador Al interior del Hospital, se tiene establecido el siguiente equipo de profesionales encargado de investigar un evento adverso en caso de que este se presente. Est conformado de la siguiente manera: Experto en investigacin y anlisis de incidentes clnicos. Miembro de Junta Directiva sin conocimiento mdico especfico Autoridad administrativa (Jefe de Enfermera) Subgerente asistencial Miembro de la unidad asistencial donde ocurri el incidente.

3. Obtencin y organizacin de informacin y Establecer cronologa del incidente. Es un paciente de 75 aos de edad, diabtico e hipertenso, obeso, quien hacia las once de la noche present dolor en el maxilar inferior. Los familiares relataron que el paciente, acompaado de su esposa y sus dos hijos adultos, lleg al hospital en taxi. Al solicitar atencin, fue orientado por un portero, quien le seal que la entrada a urgencias era por la otra reja, en la otra esquina. Cuando llegaron a la reja correcta, coincidieron con otro paciente que tena la cara ensangrentada por alguna lesin en la cabeza, por lo que el portero de la reja los dej afuera, mientras conduca al paciente del trauma en la cabeza directamente a urgencias. Cuando el portero volvi, se disculp. Les dijo que podan seguir, pero solamente el paciente con un acompaante. As, ingres con l el hijo mayor, mientras la esposa y el otro hijo se quedaron afuera. Al llegar a servicio de urgencias, la enfermera de triage y el portero estaban ayudando con la camilla del paciente con el trauma en la cabeza, de modo que debieron esperar un tiempo mientras el portero volvi a la puerta y los hizo seguir con la enfermera de triage. La enfermera le realiz una anamnesis rpida y registr paciente odontolgico, triage 2 o 3. Les dijo tanto al paciente como al acompaante que no saba si lo podan atender, porque es una institucin de alta complejidad y no haba un odontlogo de turno, pero que de todas formas iba a pasar la historia al mdico. El paciente esper sentado en la sala de espera junto con otros cuatro pacientes mientras el hijo se diriga a admisiones para el papeleo respectivo. Uno de los familiares de los pacientes en la sala de espera vio que el paciente se cay de la

silla, y llam a la enfermera de triage, quien al ver las condiciones del paciente, da la alarma. As, el equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la sala de procedimientos. La historia clnica registr: 1:30 a. m. Paciente quien ingresa con paro cardiorrespiratorio. Se inician maniobras de resucitacin y al no obtener respuesta despus de 15 minutos se abandonan. Se les informa a los familiares.

4. Identificar las acciones inseguras e Identifique los factores contributivos. No se encuentra sealizado adecuadamente el ingreso a urgencias. La valoracin del riesgo es realizada por personal de portera. Se encuentran restricciones al ingreso de los pacientes a la institucin. Se encuentran restricciones al ingreso de los pacientes al servicio de urgencias La clasificacin de triage se realiza con categoras sintomticas y por diagnsticos. No por gravedad. No hay seguimiento de los pacientes en la sala de espera.

5. Recomendaciones Sealizar el ingreso al servicio de urgencias. Avisos luminosos en la noche. Suprimir las restricciones al ingreso de pacientes y familiares. Implementar con el personal de vigilancia sistemas de comunicaciones y procedimientos de alarma, a fin de avisar al personal asistencial y a los equipos de salud. Entrenar al personal de portera para brindar servicios de orientacin a los pacientes. Modificar el sistema de categorizacin del triage, por gravedad.